effec$eve ouderenzorg: wanneer behandelen, behouden of berusten? Sophia de Rooij internist- ouderengeneeskunde & klinisch geriater UMCG & AMC sejaderooij@gmail.com
conclusie
- inhoud- 1 dokter 4 mensen 3 oplossingsrich$ngen 2+2 projecten 1 conclusie
disclaimers
mijn dagelijkse leven
uitdaging 50% van de ziekenhuisbedden is in gebruik door 65- plussers 30% van acuut opgenomen ouderen sterr binnen 3 maanden 1/3 van de 85- plussers wordt jaarlijks opgenomen in het ziekenhuis pa$enten met een delier liggen 5 dagen langer in het ziekenhuis ouderen in zks hebben ziekten & problemen
en wat komen gaat
change
Dien, 92 jr
ik wil niet naar het ziekenhuis, daar kom je op mijn leerijd nooit beter uit Eric van den Elsen
Dien na een griepje van een paar dagen valt ze de waarnemend huisarts constateert een longontsteking Dien wordt met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht behandelkeuze?
Dhr Kruitberg, 85 jaar
Dhr Kruitberg oud- bestuurder universiteit woont zelfstandig thuis heer 5 ziekten en bezoekt 5 medisch specialisten coordina$e & zelfzorg & func$ebehoud
Dhr Demir, 73 jaar
Dhr Demir sprong in het water om een kleuter van 5 jr te redden die [ook] niet kon zwemmen kreeg zelf helaas hartritmestoornissen en een longontsteking waarvoor kortdurende IC opname en intuba$e op de ICU was hij wakker, maar leek hij heel angs$g en keerde hij zijn dag nacht ritme om analfabeet & transmurale zorg & health illiteracy
Dhr Bart, 69 jaar opgenomen via GIOCA ivm behandeling en opera$e van slokdarmkanker gebruikt dagelijks > 3 eenheden alcohol en >15 sigarecen na de opera$e helaas naadlekkage en langdurig beloop oa met delier en immobiliteit volgens zijn echtgenote had hij al lichte vergeetach$gheid func$ebehoud & transmurale zorg
erysipelas, ulcus cruris, trombosebeen
Fried TR JAMA 2012 wat willen ouderen zelf?
wat is het doel van zorg? à behandelen- behouden- berusten ß
wat is het doel van de oudere? à behandelen- behouden- berusten ß
r.de jong
effec$eve ouderenzorg gaat uit van het doel van de oudere
wat kunnen we doen voor Dien? beter zicht op gehele behandeltraject afstemming tussen huisarts en specialist in ziekenhuis afstemming tussen specialisten in ziekenhuis
de weg vinden in het zorglandschap
wie krijgt functieverlies?
change: 4 projecten proac$eve ouderenzorg thuis : Func$ebehoud In Transi$e: FIT vloeiende overdracht tussen zks en thuis: Transmurale Zorg Brug: TZB zelfzorg thuis: Vitaliteitswijzer ziekenhuisverplaatste zorg thuis: Hospital At Home: H@H
tijdens verblijf zks komt wijkvpk kennismaken en neemt patient met warme overdracht mee naar huis: TZB De Vitaliteitwijzer : hoe fit ben ik? Test het zelf: www.ouderenacademie.nl na bezoek SEH krijgt patient thuis ziekenhuiszorg van wijkvpk en arts: Hospital At Home De wijkverpleegkundige beoordeelt met de patient diens situatie; de patient prioriteert; de huisarts en wijkvpk maken ZBP: FIT
coherente zorg & welzijn in de wijk FIT : FUNCTIEBEHOUD IN TRANSITIE
onderzoeksvraag FIT HeeR een proac$eve benadering van oudere met verhoogd risico op func$everlies (ISAR- PC) door wijkverpleegkundige 1. effect op fysiek func:oneren, sociaal par$ciperen en QoL? 2. effect op zorgconsump:e?
Func$ebehoud In Transi$e 12.000 pa$enten >70 jaar met hoog risico op func$everlies [ISAR- PC] thuiswonende ouderen regio NK 50% gebruikelijke zorg, 50% wordt begeleid door de wijkverpleegkundige max 6 thuisbezoeken, 2 jaar gevolgd resultaten na 2 jaar: func$ebehoud [voorl.resultaten]
waar is FIT? 130 huisartsen N- Kennemerland zorggroep Almere regio Apeldoorn Noord- Limburg regio s in Amsterdam
veilig vanuit het ziekenhuis weer naar huis TZB: DE TRANSMURALE ZORGBRUG
onderzoeksvraag TZB HeeR een warme overdracht door geriatrieteam aan wijkverpleegkundige 1. effect op sterfe na zks- ontslag, kwaliteit van leven, cogni$ef func$oneren, 2. effect op zorgconsump:e na zks ontslag?
Transmurale Zorgbrug 674 pa$enten >65 jaar met hoog risico op func$everlies [ISAR- HP] acute opname in 3 ziekenhuizen in zks begeleid door geriatrieteam bij ontslag: 50% gebruikelijke zorg, 50% wordt opgehaald door de wijkverpleegkundige 4 thuisbezoeken
digitale zelfzorg via de ouderenacademie DE VITALITEITSWIJZER
de Ouderenacademie s$muleert nadenken over zelfzorg s$muleert het gesprek aangaan met professionele hulpverleners biedt betrouwbare adviezen ontzorgt
ziekenhuisverplaatste zorg thuis HOSPITAL AT HOME
GRIJZE GOLF Hospital At Home alterna$ef voor ziekenhuisopname beproefd concept: Johns Hopkins- Bruce Leff uitgevoerd in VS,UK en Italie wetenschappelijk onderzocht: minder kosten gelijkblijvende mortaliteit meer kwaliteit van leven
hoe werkt HAH in VS? 8 zorgprogramma s ziekenhuiszorg thuis: vpk & medisch E- health agenda domo$ca financien : shared savings
zorgprogramma s exacerba$e harsalen exacerba$e COPD ongecompliceerde pneumonie / urineweginfec$e cura$ef uitbehandelde maligniteit [pallia$ef zorg traject]..celluli$s
effec$eve ouderenzorg berusten? behouden? behandelen?
vloeiende zorg in samenhang tussen 1 e en 2 e lijn Één methodiek voor opsporen en overdracht: FIT Begeleiding Bespreken welzijn, zorg en wensen levenseinde Acute situa$e: huisarts en vpk overleggen Info van thuis komt mee Update CGA Doelen CGA of welzijnsvraag Thuis Oudere en mantelzorger Ziekenhuis Begeleiding door geriatrieteam Huisarts of verpleegkundige belt ziekenhuis voor overdracht Bij bereiken van 75- jaar en daarna 2- jaarlijks wordt contact gezocht met oudere. Vanuit HA/SOG of gemeente Oudere komt thuis, er is aandacht voor herstel Nazorg wordt geregeld door wijkverpleegkundige wijkverpleegkundige bezoekt oudere in ziekenhuis Één aanspreekpunt voor oudere: binnen zorg of welzijn
team Ameen Abu Hanna Eric Moll van Charante Bianca Buurman Juliece Parlevliet Jacqueline Suijker Marjon van Rijn Guido Verasdonck HONK- Zorggroep Almere Cordaan- Buurtzorg- Evean OLVG- Flevozks- AMC onze ouderenmonitoren!
vragen? Informa$e: www.effec$eveouderenzorg.nl www.ouderenacademie.nl Contact: sejaderooij@gmail.com