Prehospitale zorg bij kinderen: het letsel van de cervicale wervelkolom B.M. Gerritse, anesthesioloog UMC St Radboud, Mobiel Medisch Team Nijmegen Introductie Het letsel van de cervicale wervelkolom (verder genoemd cwk-letsel) bij kinderen komt zelden voor, maar heeft catastrofale gevolgen indien aanwezig. Uit onderzoek (1) bleek dat bij 1,6% van de multitrauma s bij kinderen cwk-letsel aanwezig is. Dit betekent dat aangezien de meeste prehospitale hulpverleners slechts zelden met een kind met een ernstig multitrauma geconfronteerd worden, de ervaring met cwk-letsel bij kinderen over het algemeen beperkt zal zijn. Traumazorg is nog te vaak zorg voor volwassenen, en ook protocollen en medische hulpmiddelen zijn niet optimaal voor kinderen, en bovendien niet altijd beschikbaar voor iedere leeftijdscategorie en ontwikkelingsfase. In dit artikel wordt toelichting gegeven over de prevalentie, onderzoek en immobilisatie van de cervicale wervelkolom bij kinderen. Tevens wordt aangegeven welke ongewenste neveneffecten kunnen ontstaan door immobilisatie. Prevalentie Analyse van 5 jaar gegevens van het National Pediatric Trauma Registry (1) in de Verenigde Staten gaf weer dat bij 1,6% van de multitrauma s bij kinderen cwk-letsel werd geconstateerd. Als cwk-letsel werd gedefinieerd dat bij een stomp trauma één van de volgende diagnoses werd gesteld: halswervelfractuur, halswervelverschuiving of myelumletsel zonder fractuur. Dit laatste beeld wordt ook SCIWORA genoemd: spinal cord injury without radiographic abnormality. Gemiddelde leeftijd van het kind met cwk-letsel is 10,5 jaar, bij 59% van de patiënten betreft dit het mannelijke geslacht. De mortaliteit van cwk-letsel varieert van 30-7% (afhankelijk van de leeftijd: minder bij oudere kinderen). Overlijden is sterk geassocieerd met het gelijktijdige voorkomen van schedelhersenletsel. Opvallend was dat bij 83% van de kinderen met wervelfracturen geen neurologisch letsel geconstateerd werd. De belangrijkste oorzaken van cwk-letsel bij jongere kinderen zijn: inzittende bij een autoongeval of aangereden worden als voetganger. Bij het oudere kind wordt cwk-letsel veroorzaakt door participatie in sport en door val van hoogte (2). Jonge kinderen (onder de 10 jaar) hebben vaker een hoge cwk-letsel (C1-C4) en kinderen in de tienerleeftijd vaak een lage cwk-letsel (C5-C7). Ook het type letsel verschilt, bij de jongere kinderen staan halswervelverschuiving en myelumletsel zonder fractuur op de voorgrond, bij het oudere kind komen weer vaker halswervelfracturen voor. Deze verschillen zijn uit te leggen doordat er biomechanische en anatomische verschillen zijn, afhankelijk van de groei en ontwikkeling van het kind: 1. Jonge kinderen hebben een proportioneel groter hoofd, met onderontwikkelde halsspieren, en zijn daardoor gevoeliger voor flexie en extensie letsel. 2. Doordat het hoofd relatief groter is, wordt energie bij jongere kinderen op een hoger punt van de halswervelkolom overgedragen. Bij adolescenten ligt dit punt lager, ter hoogte van C5-C6.
3. Bij het jongere kind is het hogere deel van de halswervelkolom wat meer naar voren gebogen, daardoor ontstaat ook sneller een verschuiving naar voren van een halswervel. 4. De facetgewrichtjes tussen de halswervels zijn daarbij ook horizontaler, zodat ook op dit punt minder weerstand is tegen verschuiving. 5. Tenslotte zijn bij het jongere kind de interspinale ligamenten, het kraakbeen en het gewrichtskapsel elastischer en slapper. Door al deze factoren is het dan ook mogelijk dat bij het jongere kind bij een acceleratie/deceleratie trauma het myelum beschadigd kan raken zonder dat er botstructuur beschadigd is of verplaatst (SCIWORA) Lichamelijk en beeldvormend onderzoek bij de verdenking op cwk-letsel De klassieke symptomen bij cwk-letsel zijn plaatselijke drukpijn, spierspasme en verminderde bewegingsmogelijkheid van de nek. Soms klagen de patiënten ook over paresthesieën of spierzwakte (3). Het plotseling ontstaan van branderige handpalmen kan komen door een flexie/extensie trauma met daardoor beschadiging van de cervicale zenuwplexus. Letsel van de kin en de onderkaak moet de hulpverlener ook altijd wijzen op de mogelijkheid dat er krachtsoverdracht naar de cervicale wervelkolom heeft plaatsgevonden. Voor het adequate onderzoek van de nek moet de starre halskraag tijdelijk verwijderd worden. Ademstilstand of hypoventilatie kunnen door letsel van het myelum veroorzaakt worden, maar ook hypotensie, bradycardie kunnen door spinale shock ontstaan. Bij het neurologische onderzoek zullen de tonus, spierkracht, gevoel en reflexen in kaart worden gebracht. Bij kinderen met een stomp trauma kan het moeilijk zijn om door middel van lichamelijk onderzoek cwk-letsel uit te sluiten. Dit wordt zowel door de ontwikkelingverschillen als specifieke anatomie veroorzaakt. Bij een prospectief onderzoek (4) ondergingen alle kinderen met stomp letsel een volledig lichamelijk onderzoek vòòr het verrichten van radiologisch beeldvormend onderzoek. De aanwezigheid of afwezigheid van de volgende 5 factoren werden genoteerd: 1. drukpijn in het midden van de halswervelkolom 2. tekenen van gedaald bewustzijn 3. intoxicatie of anderszins onvermogen om te communiceren 4. neurologisch letsel 5. de aanwezigheid van pijnlijk letsel elders in het lichaam Vervolgens vond volledig radiologisch onderzoek plaats: X-cwk, CT-scan en MRI. Van de 3065 patiënten onder de 15 jaar werd bij 30 kinderen (1%) cwk-letsel geconstateerd. Vier van deze 30 kinderen waren jonger dan 9 jaar. Bij de patiënten met cwk-letsel was altijd een van de eerder genoemde 5 factoren positief. De 603 patiënten die geen van de genoemde 5 factoren hadden, bleken ook geen van allen halswervelkolom afwijkingen bij beeldvormende diagnostiek te hebben. Viccellio (4) gaf zelf al beperkingen aan betreffende dit onderzoek: een populatie van 80.000 kinderen met ernstig stomp letsel zou statisch hardere gegevens hebben geleverd. Voor de kwaliteit van dit onderzoek pleit zeker dat dit het grootste prospectieve onderzoek betreft dat ooit over cwk-letsel bij kinderen gedaan is. Ook uit andere wetenschappelijke publicaties blijken er geen beschreven gevallen te zijn waarbij alle bovengenoemde vijf factoren negatief waren, en er toch cwk-letsel werd geconstateerd. Röntgenfoto s van de halswervelkolom bij kinderen zijn relatief moeilijk te beoordelen (5). Dit vergt inzicht en ervaring, ondermeer door de aanwezigheid van groeikernen, normale anatomische varianten, en pseudo-verschuivingen, en dit alles in relatie tot de diverse
ontwikkelingsstadia van botvorming in het halswervels. Bij voorkeur zal er laagdrempelig moeten worden besloten tot beeldvormende diagnostiek door middel van CT-scan of MRI Immobilisatie Letsel van het myelum kan aanleiding geven tot ernstig en langdurend invaliderend letsel, met ingrijpende gevolgen voor de kwaliteit van leven. Om te voorkomen dat een instabiele wervelkolom de ernst van neurologisch letsel zal verhogen, zijn er een aantal stabilisatie strategieën in gebruik. Naast manuele stabilisatie, worden er diverse hulpmiddelen als wervelplank, vacuümmatras, halskraag, en headblocks gebruikt. Prehospitale stabilisatie van de wervelkolom heeft als doel dat de beweegbaarheid van de wervels beperkt wordt, en secundair letsel wordt voorkomen tijdens het uit het voertuig halen, stabilisatie en transport. Immobilisatie van de wervelkolom wordt routinematig toegepast en wereldwijd aanbevolen in diverse guidelines (6,7). Ondanks deze algemene toepassing, zijn er toch twijfels over het nut van immobilisatie. Waarschijnlijk wordt het letsel aan het myelum voornamelijk toegebracht op het moment van het trauma en niet in de fase daarna.(8). De hoeveelheid kracht die nodig is om cwk-letsel te veroorzaken, is van een heel andere grootte dan die toegediend wordt bij bewegingen van het hoofd in het kader van hulpverlening. Bovendien zal het overgrote deel van de traumapatiënten geen wervelkolomletsel hebben, en daardoor ook niet van immobilisatie profiteren. Toch worden alleen al in de Verenigde Staten meer dan 5 miljoen personen per jaar geïmmobiliseerd. In 2003 werd op verzoek van de World Health Organisation Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee een uitgebreid reviewartikel (9) gepubliceerd over alle wetenschappelijke publicaties betreffende immobilisatie van de wervelkolom bij volwassenen. In optimaal wetenschappelijk onderzoek zouden gerandomiseerd diverse behandelingen vergeleken moeten worden, zowel tussen de diverse technieken onderling, als met controlegroepen. Onder de 4453 publicaties die in diverse elektronische zoeksystemen werden aangetroffen, was er geen enkele die aan deze optimale wetenschappelijke kwalificaties voldeed. Er werden wel wat onderzoeken gevonden betreffende het vergelijken van verschillende immobilisatie technieken bij gezonde vrijwilligers. Het patiëntenonderzoek werd zonder uitzondering retrospectief gedaan. Als conclusie stelt Kwan (9) dat er nooit is aangetoond dat het prehospitaal immobiliseren van de wervelkolom een vermindering van neurologisch letsel geeft bij ongevalslachtoffers. Om medico-legale redenen wil deze auteur echter geen volledig negatief oordeel over het gebruik van immobilisatie uitspreken. Immobilisatie heeft wel degelijk ernstige bewezen neveneffecten. Niet alleen pijn, decubitus en verhoging van de intracraniële druk, maar ook aspiratie en respiratoir falen komen aantoonbaar vaker voor bij patiënten die immobilisatie ondergaan (10). Ook zullen personen die geïmmobiliseerd op een spoedeisende hulp komen alleen al daardoor meer röntgendiagnostiek ondergaan. Indien men geïmmobiliseerd op een spoedeisende hulp wordt binnengebracht, zal men langer in een ziekenhuis verblijven dan een persoon met vergelijkbare klachten die niet geïmmobiliseerd is. Indien men als hulpverlener met geïmmobiliseerde patiënten geconfronteerd wordt, moet men daarnaast nog de volgende zaken in acht nemen: 1. Geïmmobiliseerd zijn is een beangstigende ervaring, ongeacht of de patënt een kind of volwassene is. Ieders aandacht moet gericht zijn op uitleg aan en geruststelling van de patiënt
2. Bij het benaderen van de patiënt moet men van het voeteinde af in het gezichtsveld komen, bij benadering van het hoofdeinde af zal de patiënt zijn hoofd naar achter proberen te buigen 3. Door het plaatsen van de headblocks zal de patiënt slecht horen, nog afgezien van het lawaai waarmee traumazorg gebruikelijk gepaard gaat. 4. Indien immobilisatie ernstige motorische onrust bij de patiënt teweeg brengt, kan de immobilisatie beter worden opgeheven. 5. Een starre halskraag die comfortabel zit is niet goed geplaatst Bij kinderen is wetenschappelijke onderbouwing van de toepassing van immobilisatie van de wervelkolom nog veel beperkter. Bij kinderen is het verkrijgen van de juiste anatomische stand van de cervicale wervelkolom moeilijker. Aangezien de omtrek van het hoofd een logaritmische groei doormaakt, en de omtrek van de borstkas een lineaire groei (11), zal de ideale positie van het hoofd per leeftijd verschillen. Bij jongere kinderen zal het plat op een wervelplank liggen vooral een naar voren verplaatsing van het bovenste deel van de halswervelkolom geven. De optimale stand van de halswervelkolom wordt verkregen door het hoofd in een relatieve extensie te brengen, en door onder de romp verhogend materiaal te positioneren. De 10 kinderen onder de 7 jaar met cwkletsel in de publicatie van Herzenberg (11) waren in dit opzicht geen van allen correct gepositioneerd op de wervelplank. Bij een andere publicatie (12) werd bij 71 van de 118 geïmmobiliseerde kinderen een suboptimale positionering op de wervelplank gemeten, zonder dat trouwens hierbij neurologische schade werd waargenomen. Vanwege voorgaande constatering, en ook ter preventie van decubitus, zou positionering op een vacuümmatras de voorkeur genieten. Het immobiliseren heeft een negatief effect op de respiratoire functie bij kinderen, in het bijzonder bij spontane ademhaling. Bij gezonde vrijwillige kinderen bleek zelfs dat de FVC (forced vital capacity) bij liggende immobilisatie 41-90% bedraagt van de FVC liggend zonder immobilisatie (13). Opheffen van de immobilisatie Traumazorg is multidisciplinaire zorg, en dat komt ook bij uitstek naar voren bij het verwijderen van de immobilisatie. Hiervoor zijn protocollaire afspraken nodig, per organisatie of ziekenhuis tussen alle betrokken disciplines: orthopedisch chirurgen, kinderchirurgen, radiologen, anesthesiologen, verpleegkundigen van de ambulancedienst, SEH en intensive care. Allen zullen moeten bijdragen aan het rationeel omgaan met wervelimmobilisatie, en het streven moet zijn dat op basis van heldere criteria de hals zo snel mogelijk moet worden vrijgegeven. Indien er heldere criteria zijn omtrend de vereiste (hetero)anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvormende diagnostiek, kan er een sterke reductie van de tijdsduur van wervelimmobilisatie plaatsvinden (14). Kinderzitjes en stoelverhogers Door Sherwood (15) zijn ongevallen bestudeerd waarbij het kind overleed ondanks het gebruik van gordels en kinderzitjes. Door gedetailleerde verslaggeving van 92 fatale ongevallen bij kinderen jonger dan 5 jaar, bleek dat bij bijna de helft een dermate vervorming van het voertuig was, dat overleven onmogelijk was. Bij 12% van de ongevallen was het overlijden veroorzaakt door een verkeerd gebruik van het zitje of de gordel. Bij 40% van de ongevallen werd het overlijden veroorzaakt door een zijwaartse impact, waarbij in alle gevallen een ander voertuig of voorwerp tot in de zitplaats van het kind binnendrong. Is er een relatie tussen cwk-letsel en het type zitplaats van het kind bij een auto-ongeval?
Bij onderzoek door Zuckerbraun (16) bleek dat bij 5 van de 6 jongere patiënten met cwk-letsel het slachtoffer wel op correcte wijze in het voertuig en in een passende gordel zat. Oudere kinderen met cwk-letsel bleken veel vaker niet goed in de gordel te zitten. Bij een onderzoek tussen slachtoffertjes die kinderzitjes of in stoelverhogers zaten tijdens het ongeval, bleken de laatsten significant meer letsel te hebben (17). Door het gebruik van een stoelverhoger is er een sterk verhoogde kans op hoofd- en borstkas-letsel. Door het ontbreken van hoofd/hals stabilisatie zou bij stoelverhogers ook mogelijk meer kans op cwk-letsel zijn. In de paragraaf prevalentie zijn vijf biomechanische en anatomische factoren benoemd, die leeftijdsspecifiek cwk-letsel veroorzaken. Waarschijnlijk wordt door deze factoren ook het verschil tussen letsel met kinderzitje en letsel met stoelverhoger verklaard. Conclusie Voor het gebruik van immobilisatie technieken blijken weinig wetenschappelijk onderbouwde argumenten te zijn (18). Op grote schaal worden volwassen ongevalslachtoffers geïmmobiliseerd, zonder adequate differentiatie naar gelang de klachten en het ongevalmechanisme. Bij kinderen worden ook in dit opzicht nog te vaak procedures uit de volwassenen geneeskunde toegepast, zonder specifieke validering. In het bijzonder bij het letsel van de cervicale wervelkolom bestaan er aanmerkelijke verschillen betreffende anatomie, mechanica en ongevalletsel gerelateerd aan de diverse ontwikkelingsfases van het kind. Het correct uitvoeren van de (hetero)anamnese en het lichamelijk onderzoek zal waardevolle informatie opleveren. Slechts als minstens één van de volgende factoren van toepassing is, is immobilisatie rationeel: 1. drukpijn in het midden van de halswervelkolom 2. tekenen van gedaald bewustzijn 3. intoxicatie of anderszins onvermogen om te communiceren 4. neurologisch letsel 5. de aanwezigheid van pijnlijk letsel elders in het lichaam In alle andere gevallen is de toepassing van immobilisatie slechts procedureel. De auteur van dit artikel pleit er nadrukkelijk voor dat er zowel prehospitaal als intrahospitaal aandacht is voor het specifieke ongevalmechanisme en het type zitplaats van het kind in het voertuig. Het maken van foto s op de ongevallocatie kan vaak informatie opleveren over het te verwachten letsel. Bij ieder kind dat geïmmobiliseerd op een SEH binnenkomt, moet zo snel mogelijk door lichamelijk en beeldvormend onderzoek multidisciplinair beleid worden gemaakt (19). Het (onnodig) op een wervelplank plaatsen van een patiënt kan naast de al eerder genoemde ernstige lichamelijke bijwerkingen, ook in psychische zin traumatiserend zijn.
Literatuur 1. Kokoska E, Keller MS, Rallo MC, Weber TR. Characteristics of pediatric spine injuries. Journal of Pediatric Surgery 2001;36:100-105. 2. Cirak B, Ziegfeld S, Knight VM, Chang D,e.a. Spinal injuries in children. Journal of pediatric surgery 2004;39:607-612. 3. Caviness AC. Evaluation of cervical spine injuries in children. UpToDate; www.uptodate.com 2003:12.1. 4. Viccellio P, Simon H, Pressman BD, Shah MN, e.a. A prospective multicenter study of cervical spine injury in children. Pediatrics 2001;108:1-6. 5. Lustrin ES, Karakas SP, Ortiz AO, Cinnamon J, Castillo M,e.a. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma. Radiographics 2003;23:539-560. 6. Jewkes F, Lubas P, McCusker K. Pre-Hospital Paediatric Life Support, the Practical Approach,third ed., London: BMJ Books, 2002. 7. Turner NM, Vught AJ. Advanced Paediatric Life Support, de Nederlandse editie. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2004. 8. Yoganandan N, Kumaresan S, Pintar F. Biomechanics of the cervical spine part 2. Cervical spine soft tissue responses and biomechanical modelling. Clinical biomechanics 2001;16:1-27. 9. Kwan I, Bunn F, Roberts I. Spinal immobilisation for trauma patients. The Cochrane Library 2004; 1. 10. Totten VY, Sugerman DB. Respiratory effects of spinal immobilization. Prehospital Emergency Care 1999;4:347-352. 11. Herzenberg JE, Hensinger RN, Dedrick DK, Philips WA. Emergency transport and positioning of young children who have an injury of the cervical spine. Journal of Bone Joint Surgery of America. 1989;71:15-22. 12. Curran CBS, Dietrich AM, Bowman MJ, Ginn-Pease ME, e.a. Pediatric cervical-spine immobilization: achieving neutral postion? Journal of Trauma 1995; 39:729-732. 13. Schafermeyer RW, Ribbeck RM, Gaskins J, e.a. Respiratory effects of spinal immobilisation in children, Annals of Emergency Medicine 1991; 20:1017-19. 14. Lee SL, Sena, Greenholz, Fledderman M. A multidisciplinary approach to the development of a cervical spine clearance protocol: process, rationale, and initial results. Journal of Pediatric Surgery. 2003;38:358-362. 15. Sherwood CP, Ferguson SA, Crandall JR. Factors leading to crash fatalities to children in child restraints. Annu Proc Assoc Adv Automot Med 2003;47:343-359. 16. Zuckerbraun BS, Morrison K, Gaines B, Ford HR, e.a. Effect of age on cervical spine injuries in children after motor vehicle collisions: effectiveness of restraint devices. Journal of Pediatric Surgery.2004;39:483-486. 17. Edgerton EA, Orzechowski KM, Eichelberger MR. Not all child safety seats are created equal, the potential dangers of shield booster seats. Pediatrics 2004;113: 153-158. 18. Hauswald M, Braude D. Spinal immobilization in trauma patients: is it really necessary? Current Opinion in Critical Care 2002;8:566-570. 19. McCarthy C, Oakley E. Management of suspected cervical spine injuries the paediatric perspective. Accident and Emergency Nursing 2002;10:163-169.