Centralisatie van robotchirurgie

Stand van zaken Centralisatie van robotchirurgie Betere resultaten en besparing van kosten Pieter C. van der Sluis, Henk W.R. Schreuder, Bob T. Merks, Arto E. Boeken Kruger, René H.M. Verheijen en Richard van Hillegersberg + Gerelateerde artikelen Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5145, A5841 en A6365 K L I N I S C H E P R A K T I J K Binnen de disciplines Heelkunde, Gynaecologie en Urologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht worden wekelijks een breed scala aan robotgeassisteerde operaties uitgevoerd. De training voor het uitvoeren van robotgeassisteerde minimaal-invasieve operaties kan worden uitgesplitst in 2 delen: systeem- en proceduretraining. Na de oefenmodules opereert een ervaren robotchirurg mee met een medisch specialist in training, totdat ook deze zich de ingreep heeft eigengemaakt ( proctoring ). Centralisatie van robotchirurgie resulteert in hoog-volumecentra. Robotgeassisteerde operaties laten in deze centra een lager percentage postoperatieve complicaties zien, met als gevolg een kortere opnameduur en een reductie van de kosten. In hoog-volumecentra kan adequate systeem- en proceduretraining gegeven worden. Een goede training leidt tot een efficiënter gebruik van de operatietijd en kan bovendien de kosten van de leercurve van de chirurg verlagen. Voor de toekomst is het doel om alle technisch moeilijk uitvoerbare minimaal-invasieve operaties met een operatierobot te verrichten. Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht. Afd. Chirurgie: drs. P.C. van der Sluis, aios heelkunde en promovendus; prof.dr. R. van Hillegersberg, oncologisch chirurg. Afd. Voortplanting en Gynaecologie: dr. H.W.R. Schreuder en prof.dr. R.H.M. Verheijen, oncologisch gynaecologen. Afd. Urologie: drs. A.E. Boeken Kruger, uroloog. Medisch Centrum Haaglanden, afd. Urologie, Den Haag. Drs. B.T. Merks, uroloog. Contactpersoon: prof.dr. R. van Hillegersberg (r.vanhillegersberg@umcutrecht.nl). Laparoscopische chirurgie heeft een aantal belangrijke voordelen ten opzichte van open chirurgie: een kleiner chirurgisch trauma, minder bloedverlies, minder postoperatieve pijn, een korter postoperatief herstel en een beter cosmetisch resultaat. 1 Op chirurgisch-technisch vlak kent laparoscopische chirurgie echter diverse nadelen, zoals het 2-dimensionale zicht, de verstoorde ooghandcoördinatie en het verminderde aantal vrijheidsgraden. 2 Deze factoren hebben een langere leercurve en vaak een suboptimale ergonomische houding van de chirurg tot gevolg. Robotchirurgie is ontwikkeld om complexe minimaalinvasieve ingrepen te verrichten zonder bovengenoemde technische en ergonomische beperkingen ((figuur 1). De da Vinci-operatierobot (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, VS) geeft namelijk een 3-dimensionaal en 10 maal vergroot beeld van het operatiegebied. Doordat de chirurg direct in lijn met dit beeld de instrumenten kan bedienen, wordt een natuurlijke oog-handcoördinatie bewerkstelligd. De instrumenten van de operatierobot zijn voorzien van de EndoWrist-technologie (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, VS) die zorgt voor 7 vrijheidsgraden; in sommige bewegingen bijvoorbeeld een rotatie van 570 is deze technologie superieur aan het polsgewricht van de mens. Ook zijn de bewegingen van de NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5228 1

FIGUUR 1 Robotgeassisteerde chirurgie. trocarts niet gespiegeld aan de handbewegingen van de chirurg, zoals dit bij conventionele laparoscopische chirurgie het geval is, wordt de fysiologische tremor van de operateur gefilterd en maakt een optimale ergonomische houding achter de console langdurige operaties minder inspannend. Op 9 juni 2010 heeft het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) de derde generatie van de da Vincioperatierobot in gebruik genomen. De nieuwe robot is in alle opzichten verbeterd, met name wat betreft ergonomie, het bereik van de operatiearmen en het high-definition -beeldscherm waarop tijdens de operatie röntgen- en CT-opnamen van het operatiegebied bekeken kunnen worden. Ook kunnen 2 robotchirurgen tegelijkertijd achter 2 consoles opereren. Momenteel wordt de operatierobot door verschillende heelkundige disciplines in het UMCU ingezet bij gecompliceerde chirurgische ingrepen. In dit artikel geven wij een overzicht van de klinische toepassingen van de da Vinci-operatierobot en van de trainingsfaciliteiten die nodig zijn om arts-assistenten en medisch specialisten ervaring op te laten doen en vertrouwd te laten raken met de nieuwe operatietechniek. Daarnaast geven wij een pleidooi voor centralisatie van robotchirurgie. Urologie Prostatectomie Sinds 2001 worden in het UMCU robotgeassisteerde radicale prostatectomieën verricht. Inmiddels is dit in West-Europa en in de VS de meest uitgevoerde chirurgische behandeling van patiënten met prostaatcarcinoom. Deze ontwikkeling heeft geleid tot een doorbraak van de robotchirurgie in andere chirurgische disciplines. In een recente meta-analyse van 400 artikelen die verschenen in de periode 2002-2010 en die gezamenlijk 287.876 patiënten beschrijven, wordt de robotgeassisteerde radicale prostatectomie vergeleken met de conventionele laparoscopische radicale prostatectomie en met de open radicale prostatectomie. 4 Uit deze metaanalyse blijkt dat robotgeassisteerde operaties gepaard gaan met een hoger percentage radicale resecties dan de conventionele laparoscopische operaties. Vergeleken met de open radicale prostatectomie, leiden de beide andere ingrepen tot minder bloedverlies, minder bloedtransfusies en kortere ziekenhuisverblijven. Het percentage intra- en postoperatieve complicaties en het aantal heropnames waren significant het laagst bij patiënten die robotchirurgie ondergingen. Deze operatietechniek resulteerde bovendien in significant minder re-operaties en zenuw- en rectumletsel dan de conventionele laparoscopische techniek; vergeleken met de open radicale prostatectomie gaf de robotgeassisteerde radicale prostatectomie tevens significant minder ureter- en darmletsel. Het is bekend dat de laatstgenoemde operatietechniek een gunstige leercurve heeft. 5,6 Hoewel RCT s ontbreken is het naar onze mening ethisch niet verantwoord om dergelijke onderzoeken nog uit te 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5228

voeren, gezien het grote aantal robotgeassisteerde operaties dat al is verricht en het duidelijke voordeel van deze operatietechniek dat is gebleken. Nefrectomie In toenemende mate wordt de robotgeassisteerde laparoscopische partiële nefrectomie uitgevoerd. Hierbij wordt de A. renalis tijdelijk dichtgeklemd, zodat tijdens de resectie van de tumor het bloedverlies beperkt blijft. Het is van belang de zogenoemde warme ischemietijd tot een minimum te beperken om nierschade te voorkomen. Omdat de tumorresectie en het plaatsen van intracorporele hechtingen eenvoudiger is met de da Vinci-operatierobot, is de warme ischemietijd korter geworden. 7,8 Op oncologische uitkomsten als radicaliteit en overleving scoort de robotgeassisteerde partiële nefrectomie gelijk aan de conventionele laparoscopische operatie. 8 Overig De da Vinci-operatierobot wordt eveneens ingezet bij het verrichten van laparoscopische pyelumplastieken bij patiënten met een ureteropelvic junction -stenose. De resultaten hiervan zijn zeer goed en vergelijkbaar met die van conventionele laparoscopische operaties. 9 In de nabije toekomst zal bij een selecte patiëntengroep een radicale cystectomie met robotassistentie worden uitgevoerd. 10 Maag-, darm- en leverziekten Sinds 2003 worden patiënten met een oesofaguscarcinoom thoraco-laparoscopisch geopereerd met behulp van de da Vinci-operatierobot. 11 Daarmee is het mogelijk om een grondige lymfeklierdissectie te verrichten, zowel carinaal en paratracheaal als in het aortopulmonale venster. Mogelijk resulteert dit in minder recidieven en een langere overleving. 12 Inmiddels zijn er al meer dan 150 patiënten op deze wijze geopereerd. In een prospectief cohortonderzoek onder patiënten met een oesofaguscarcinoom is aangetoond dat de robotgeassisteerde thoraco-laparoscopische oesofagectomie resulteert in vergelijkbare oncologische uitkomsten als de open transthoracale oesofagectomie, maar met minder complicaties en morbiditeit. 13 Het is echter nog te vroeg om de robotchirurgie superieur te noemen aan de open chirurgie. In januari 2012 is de ROBOT-trial (NTR3291) gestart. In deze monocentrische RCT wordt robotgeassisteerde thoraco-laparoscopische oesofagectomie vergeleken met open transthoracale oesofagectomie bij de behandeling van patiënten met een resectabel oesofaguscarcinoom. Daarnaast wordt de da Vinci-operatierobot gebruikt voor low anterior -resecties, pancreasstaartresecties, hemithyreoïdectomieën, Heller-myotomieën, Nissenfundoplicaties en single port -cholecystectomieën. 13 Het ligt in de lijn der verwachtingen dat nog dit jaar zal worden gestart met robotgeassisteerde leverchirurgie. Het doel is om alle technisch moeilijk uitvoerbare minimaalinvasieve ingrepen in de toekomst met een operatierobot te verrichten. Gynaecologie Robotchirurgie is binnen de gynaecologie enorm in opkomst. 14 In 2003 werd in Nederland de eerste gynaecologische ingreep met robotassistentie uitgevoerd. Inmiddels worden wekelijks in verschillende centra robotgeassisteerde operaties verricht, met name in het kader van de chirurgische behandeling van patiënten met endometrium- of cervixcarcinoom waarbij voorheen grote laparotomische ingrepen noodzakelijk waren. Beide toepassingen worden ondersteund door een recente Cochrane-review. 15 Robotchirurgie vindt ook plaats bij het opheffen van verzakkingen (sacrocolpopexie), bij het verwijderen van vleesbomen (myomectomie) en bij de behandeling van patiënten met endometriose. 16 De rol van robotchirurgie bij deze benigne gynaecologische aandoeningen is echter nog niet geheel duidelijk. De laatste jaren zijn diverse kleine vergelijkende observationele studies verschenen, maar RCT s ontbreken nog vrijwel geheel. 17 De voordelen van robotassistentie bij de behandeling van patiënten met benigne gynaecologische aandoeningen lijken minder uitgesproken dan bij patiënten met gynaecologische maligniteiten. Recent hebben de gynaecologen die in ons land robotchirurgie verrichten zich verenigd in de Dutch Gynecological Robotic Society (DGRS). Ook werd de Society of European Robotic Gynaecologic Surgery (SERGS) opgericht. Het gevolg hiervan is niet alleen gemeenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit, de veiligheid en de kosten van robotchirurgie, maar ook het gezamenlijk uitwerken van nieuwe kwaliteitsindicatoren en trainingsprogramma s. Langs deze weg kan de robotchirurgie zich op een verantwoorde en veilige manier ontplooien binnen de gynaecologie. Trainingsprogramma Een adequaat trainingsprogramma is van groot belang voor het optimaliseren van de patiëntveiligheid, voor een efficiënter gebruik van de operatiekamer en voor een reductie van de kosten. 18 Investering in goede trainingsfaciliteiten verdient zich daarom waarschijnlijk al snel terug. Momenteel zijn deze faciliteiten in ons land nog onvoldoende gerealiseerd, met als gevolg dat velen de trainingen in het buitenland volgen. In de afgelopen jaren zijn verschillende consensusdocumenten over robotchirurgie verschenen. Hierin wordt de noodzaak van een trainingsprogramma onderstreept en worden verschillende aanbevelingen gedaan. 19,20 Uit een evaluatie van de introductie van robotchirurgie in K L I N I S C H E P R A K T I J K NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5228 3

Nederland bleek dat dit op een aantal punten beter had gekund. 21 Het aanleren van robotchirurgie kan grofweg worden uitgesplitst in 2 delen: (a) het opzetten en bedienen van het robotsysteem (systeemtraining); en (b) het eigen maken van de operatie (proceduretraining). 22 In de tabel zijn richtlijnen weergegeven voor een trainingsprogramma. De ontwikkeling van trainingsmethoden is inmiddels volop in ontwikkeling. Er wordt gebruik gemaakt van online kennismodules, video-evaluaties en skills lab - trainingen, zowel droog als op kadavers. Het gebruik van virtual reality -simulatoren, waaronder stand-alone - simulatoren, neemt snel toe en dit lijkt veel belovend (figuur 2). Net als in de luchtvaart zal een chirurg eerst een bepaald niveau met de simulatoren moeten halen, alvorens hij of zij patiënten mag opereren. Het is raadzaam om het aanleren van ingrepen stapsgewijs te reguleren, waarbij de stappen op basis van competentie in opeenvolgende moeilijkheidsgraad worden doorlopen. Tot slot is een klinisch supervisieprogramma ( proctoring ) van groot belang. Hierbij opereert een ervaren robotchirurg mee met een specialist in training, totdat de specialist zich de robotgeassisteerde procedure voldoende heeft eigen gemaakt. 22 TABEL Richtlijnen voor een trainingsprogramma voor robotgeassisteerde chirurgie, uitgesplitst naar training met het robotsysteem en training in de operatieprocedure aspect training uitvoering systeemtraining didactische training skills lab -training virtual reality -simulatie dierenlaboratorium kadavertraining proceduretraining didactische training live observaties en videoopnamen skills lab -training virtual reality -simulatie dierenlaboratorium kadavertraining patiënten follow-up kennis van de operatierobot en het instrumentarium toetsen van het kennisniveau (examen) gebruik van de robotconsole gebruik van de camera en het instrumentarium gereed maken van het systeem (afdekken, set-up ) oplossen van systeemproblemen oefening van gevalideerde basale vaardigheden (competentiegericht) vaardigheidsoefeningen (examen) interactieve systeemtraining oefenen van gevalideerde basisvaardigheden (competentiegericht) oefenen van procedurespecifieke vaardigheden (competentiegericht) teamtraining (chirurg en assistent) teamtraining (chirurg en assistent) indicaties en patiëntselectie positionering van de patiënt, trocarts en de operatierobot complicaties en de behandeling daarvan testen kennisniveau (examen) observatie van operaties samen met een mentor tips, trucs en complicatiemanagement oefenen van gevalideerde gevorderde vaardigheden (competentiegericht) oefenen van procedurespecifieke vaardigheden (competentiegericht) oefenen van procedurespecifieke vaardigheden (competentiegericht) oefenen van procedurespecifieke vaardigheden (stappen van de operatie) oefenen procedurespecifieke vaardigheden (stappen van de operatie) eerst fungeren als assistent stapsgewijze aanpak van de procedures pas volgende stap doen na correct uitvoeren voor voorgaande stap opereren met een ervaren robotchirug ( proctor ) (minimaal 10 operaties) evaluatie van de operaties met collega-chirurgen evaluatie van patiëntenresultaten (kwaliteitsparameters) 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5228

FIGUUR 2 Virtual reality -simulator. Kosteneffectiviteit en centralisatie Robotchirurgie brengt vooralsnog hoge kosten met zich mee. De aanschafkosten van een robotsysteem bedragen circa 1,8 miljoen euro; de onderhoudskosten van de robot bedragen jaarlijks ongeveer 10% van de aanschafwaarde. De kosten van het instrumentarium zijn vergelijkbaar met de kosten van de instrumenten die bij conventionele laparoscopische ingrepen worden gebruikt. Een deel van bovengenoemde kosten kan gecompenseerd worden door de verminderde postoperatieve kosten en een sneller patiëntherstel waardoor patiënten mogelijk eerder terugkeren op de arbeidsmarkt. 23 De gemiddelde additionele kosten voor robotgeassisteerde procedure ten opzichte van een open chirurgische procedure bedragen 1250 euro; dit correspondeert met een toename van 6%. Als hierin de aanschafkosten van het robotsysteem ook worden meegenomen, dan nemen de gemiddelde additionele kosten met 12% toe tot circa 2500 euro. De verwachting is dat deze kosten lager zullen uitvallen zodra er meer operatierobots op de markt komen. 23 Voor de robotgeassisteerde radicale prostatectomie is het meeste wetenschappelijk bewijs beschikbaar dat deze superieur is aan de conventionele laparoscopische en open chirurgische prostatectomie. Centralisatie van robotgeassisteerde prostatectomieën in hoog-volumecentra laat naast een afname van het aantal postoperatieve complicaties ook een reductie zien van de mediane kosten per procedure (9920 versus 6706 euro). 24 Wij verwachten dat de resultaten van de robotgeassisteerde prostatectomie te extrapoleren zijn naar andere robotgeassisteerde procedures. Wij pleiten daarom voor centralisatie van robotchirurgie. Conclusie Binnen de disciplines Heelkunde, Gynaecologie en Urologie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht worden wekelijks een breed scala aan robotgeassisteerde operaties uitgevoerd. De meeste literatuur over het toepassen van operatierobots is beschikbaar voor de radicale prostatectomie. Uit een recente meta-analyse is gebleken dat robotchirurgie gepaard gaat met minder intra- en postoperatieve complicaties, met minder heropnames en met op zijn minst vergelijkbare oncologische uitkomsten als conventionele laparoscopische en open chirurgische operatietechnieken. Ook zijn ergonomische voordelen voor de operateur een groot voordeel van robotchirurgie. De meerwaarde van de operatierobot komt vooral naar voren bij een technisch complexe minimaal-invasieve ingreep. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5228 5

Leerpunten Robotchirurgie is ontwikkeld om complexe minimaalinvasieve ingrepen te verrichten zonder de technische en ergonomische beperkingen die zich bij conventionele laparoscopische en open chirurgische ingrepen voordoen. De robotgeassisteerde radicale prostatectomie gaat gepaard met minder complicaties en heropnames dan de conventionele laparoscopische en de open radicale prostatectomie, met vergelijkbare oncologische uitkomsten. Wij zijn van mening dat de gunstige resultaten van de robotgeassisteerde radicale prostatectomie geëxtrapoleerd kunnen worden naar andere robotgeassisteerde ingrepen. Centralisatie van robotchirurgie resulteert in hoog-volumecentra. Robotgeassisteerde operaties laten in dergelijke centra een lager percentage postoperatieve complicaties zien, met als gevolg een kortere opnameduur en een reductie van de kosten. Het aanleren van robotchirurgie vereist systeem- en proceduretraining. Daarnaast is een klinisch supervisieprogramma ( proctoring ) van groot belang. postoperatieve complicaties ook een reductie zien van de mediane kosten per procedure. Wij zijn van mening dat de gunstige resultaten van de robotgeassisteerde radicale prostatectomie geëxtrapoleerd kunnen worden naar andere robotgeassisteerde ingrepen. Wij pleiten daarom voor centralisatie van robotchirurgie, wat zal resulteren in zogenoemde hoog-volumecentra met gespecialiseerde operatieteams. Zodoende kan de chirurg voldoende ingrepen verrichten, waardoor operatievaardigheden en patiëntenuitkomsten zullen verbeteren. Ook kunnen de kosten per ingreep hierdoor gereduceerd worden. In hoog-volumecentra kan tevens adequate training gegeven worden, wat leidt tot een efficiënter gebruik van de operatietijd en tot een reductie van de aanzienlijke kosten van de leercurve van de chirurg. Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A5228; klik op Belangenverstrengeling ). Aanvaard op 21 januari 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5228 Centralisatie van robotgeassisteerde prostatectomie in hoog-volumecentra laat naast een afname van het aantal > Kijk ook op www.ntvg.nl/klinischepraktijk Literatuur 1 Bolla G, Tuzzato G. Immunologic postoperative competence after laparoscopy versus laparotomy. Surg Endosc. 2003;17:1247-50. 2 Ruurda JP, van Vroonhoven TJ, Broeders IA. Robot-assisted surgical systems: a new era in laparoscopic surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2002;84:223-6. 3 Boone J, Borel Rinkes IH, Broeders IA, van Hillegersberg R. Robotsystemen in de oncologische chirurgie. Ned Tijdschr Oncol. 2006;3:231-7. 4 Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, et al. Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic and robotic prostatectomy. Eur Urol. 2012;62:1-15. 5 Xylinas E, Ploussard G, Durand X, de la Taille A. Robot-assisted extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy: a review of the current literature. Urol Oncol. 2013;31:288-93. 6 Patel VR, Palmer KJ, Coughlin G, Samavedi S. Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: perioperative outcomes of 1500 cases. J Endourol. 2008;22:2299-305. 7 Benway BM, Bhayani SB, Rogers CG, et al. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative outcomes. J Urol. 2009;182:866-72. 8 Lane BR, Gill IS. 7-year oncological outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy. J Urol. 2010;183:473-9. 9 Bird VG, Leveillee RJ, Eldefrawy A, Bracho J, Aziz MS. Comparison of robot-assisted versus conventional laparoscopic transperitoneal pyeloplasty for patients with ureteropelvic junction obstruction: a singlecenter study. Urology. 2011;77:730-4. 10 Richards KA, Hemal AK. Current status and outcomes of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy and urinary diversion. Curr Urol Rep. 2011;12:107-14. 11 Van Hillegersberg R, Boone J, Draaisma WA, et al. First experience with robot-assisted thoracoscopic esophagolymphadenectomy for esophageal cancer. Surg Endosc. 2006;20:1435-9. 12 Boone J, Schipper ME, Moojen WA, et al. Robot-assisted thoracoscopic oesophagectomy for cancer. Br J Surg. 2009;96:878-86. 13 Zimmern A, Prasad L, Desouza A, et al. Robotic colon and rectal surgery: a series of 131 cases. World J Surg. 2010;34:1954-8. 14 Holloway RW, Patel SD, Ahmad S. Robotic surgery in gynecology. Scand J Surg. 2009;98:96-109. 15 Lu D, Liu Z, Shi G, Liu D, Zhou X. Robotic assisted surgery for gynaecological cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD008640. 16 Weinberg L, Rao S, Escobar PF. Robotic surgery in gynecology: an updated systematic review. Obstet Gynecol Int. 2011;2011:852061. 17 Liu H, Lu D, Wang L, Shi G, Song H, Clarke J. Robotic surgery for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD008978. 18 Steinberg PL, Merguerian PA, Bihrle W 3rd, Seigne JD. The cost of learning robotic-assisted prostatectomy. Urology. 2008;72:1068-72. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5228

19 Valvo JR, Madeb R, Gilbert R, et al. Policy guidelines suggested for robotassisted prostatectomy. J Robot Surg. 2007;1:173-6. 20 Herron DM, Marohn M, SAGES-MIRA Robotic Surgery Consensus Group. A consensus document on robotic surgery. Surg Endosc. 2008;22:313-25. 21 Inspectie voor de Gezondheidszorg. Onvoldoende zorgvuldigheid bij introductie operatierobots. Utrecht: IGZ; 2010. 22 Schreuder HW, Wolswijk R, Zweemer RP, Schijven MP, Verheijen RH. Training and learning robotic surgery, time for a more structured approach: a systematic review. BJOG. 2012;119:137-49. 23 Barbash GI, Glied SA. New technology and health care costs--the case of robot-assisted surgery. N Engl J Med. 2010;363:701-4. 24 Yu H, Hevelone ND, Lipsitz SR, et al. Hospital volume, utilization, costs and outcomes of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Urol. 2012;187:1632-7. 25 Coelho RF, Rocco B, Patel MB, et al. Retropubic, laparoscopic, and robotassisted radical prostatectomy: a critical review of outcomes reported by high-volume centers. J Endourol. 2010;24:2003-15. K L I N I S C H E P R A K T I J K NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5228 7