Aanvraagformulier subsidie sportinvesteringen 2017 Het aanvraagformulier en overige bijlagen dienen aan de gemeente gezonden te worden. 1. Gegevens aanvrager Statutaire naam instelling: Correspondentieadres: Telefoonnummer: E-mail: IBAN: Kamer van Koophandelnummer: Gevraagd subsidiebedrag (incl. BTW): (Wij verzoeken u om eventuele tussentijdse wijzigingen in bovenstaande gegevens tijdig schriftelijk door te geven aan afdeling Samenlevingszaken van de gemeente Hellevoetsluis) Naam voorzitter: Adres: E-mail: Telefoonnummer: Naam secretaris: Adres: E-mail: Telefoonnummer:
Naam penningmeester: Adres: E-mail: Telefoonnummer: 2. Doelstelling vereniging / stichting / instelling 3. Uit te voeren activiteiten 4. Meetbare gegevens (zoals aantallen leden, bezoekers, activiteiten, etc.) 5. Doelgroep (voor wie wordt de activiteit georganiseerd?) *) De doelgroep dient overeen te komen met de in de voorgaande subsidiebeschikking opgenomen prestatie-eisen.
6. Investeringsbegroting Grondkosten Bouwkosten Sloopkosten Bouw-Woonrijp maken Honoraria en advies grond/sloop Bouwkosten Reservering meerwerk Bijkomende kosten Inventaris Aansluitkosten Honoraria Leges, kosten RO procedure Marketing / commerciele kosten Indirecte kosten Onvoorzien Inventaris Inventariskosten Buitenruimte Verharding (parkeerplaatsen, fietsenstalling, paden, etc.) Groenvoorziening Investeringskosten Totaal excl. BTW - BTW - Investeringskosten Totaal incl. BTW -
7. Exploitatiebegroting Kosten Kapitaallasten Energie 0,7% van de investeringskosten Schoonmaak 0,5% van de investeringskosten Onderhoud (groot en klein onderhoud) 1,75% van de investeringskosten Belastingen en verzekeringen: 0,5% van de investeringskosten Beheer Overige kosten Totaal kosten Baten Huuropbrengsten Overige opbrengsten Totaal baten Exploitatieresultaat excl. BTW - BTW - Exploitatieresultaat incl. BTW - *) Investerings- en exploitatiebegroting mogen ook als bijlage worden toegevoegd. 8. Ledenaantallen Totaal aantal leden Totaal aantal leden tot 12 jaar Totaal aantal leden van 13 tot 19 jaar Totaal aantal leden van 19 tot 55 jaar Totaal aantal leden van 55 jaar en ouder Leden (1) Hellevoetse leden (2) (1) Aantal betalende leden per 1 januari van het jaar waarin wordt aangevraagd (eventueel geregistreerde leden bij overkoepelende organisatie). (2) Aantal betalende Hellevoetse leden per 1 januari van het jaar waarin wordt aangevraagd.
10. Subsidieaanvraag bij derden Is er bij andere een andere instantie subsidie aangevraagd? Zo ja, welke instantie, welk bedrag en voor welk doel? 11. Overige bijlagen De volgende stukken dienen bij de aanvraag te worden gevoegd: a. Activiteiten- en investeringsplan met vermelding van nagestreefde doelen en de benodigde middelen; b. Investerings- en exploitatiebegroting; c. begrotingsposten dienen afzonderlijk van een toelichting voorzien te worden; d. oprichtingsacte, dan wel statuten; e. laatste jaarrekening dan wel balans, voorzien van een ondertekende controleverklaring van een onafhankelijk accountant*. Indien dit niet mogelijk is, kan volstaan worden met een concept jaarrekening. *) Een accountantsverklaring dient alleen aangeleverd te worden in geval van subsidies boven 50.000,00. U kunt uw aanvraag schriftelijk indienen bij het College van Burgemeesters en Wethouders van Hellevoetsluis (B&W). Dit kan gedurende het hele kalenderjaar. De aanvraag moet wel uiterlijk twee maanden voor het begin van de werkzaamheden verstuurd zijn. De aanvraagdocumenten dienen ondertekend te worden door de daarvoor statutair bevoegde bestuursleden. De aanvraag dienen verstuurd te worden naar het volgende adres: Aan het College van Burgemeester en Wethouders van Hellevoetsluis Afdeling Samenlevingszaken Postbus 13 3220 AA Hellevoetsluis
12. Ondertekening aanvrager Wij verzoeken u de aanvraag voor subsidie in behandeling te nemen en ons over uw besluit te berichten. Aldus naar waarheid ingevuld, Datum: Plaats: Naam: Handtekening: Het subsidieverzoek zal getoetst worden conform de geldende Algemene Subsidieverordening Hellevoetsluis en de Beleidsregels subsidieverstrekking Activiteiten Hellevoetsluis. Beide notities zijn op te vragen bij de gemeente Hellevoetsluis, afdeling Samenlevingszaken (gemeente@hellevoetsluis.nl) of via: www.hellevoetsluis.nl