KNGF-richtlijn Beroerte 2014

KNGF-richtlijn Beroerte 2014 De Highlights Prof.dr. Gert Kwakkel Hoogleraar neurorevalidatie g.kwakkel@vumc.nl Janne Veerbeek, MSc Fysiotherapeut, klinisch gezondheidswetenschapper j.veerbeek@vumc.nl NVFG-symposium, 19-09-2014

Disclosure of speaker s interest No (potential) conflict of interests No relations that could be relevant for the meeting

Specificiteit Functionele prognose Intensiteit Gericht gebruik klinimetrie Evidentie voor interventies Expertise fysiotherapeut

Veerbeek et al. 2014 Te downloaden op: https://www.fysionet-evidencebased.nl/

Subsidiegever Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie Stuurgroep J.M. Veerbeek, MSc Dr. E.E.H. van Wegen Dr. R.P.S. van Peppen Dr. P.J. van der Wees Dr. H.J.M. Hendriks Drs. M.B. Rietberg Drs. K. Heijblom Prof.dr. G. Kwakkel (voorzitter) 1 e kring A.A.G. Goos W.O. Hanssen B.C. Harmeling-van der Wel L.D. de Jong, MSc J.F. Kamphuis, MSc M.M. Noom R. van der Schaft C.J. Smeets, T.P.M.M. Vluggen, MSc D.R.B. Vijsma C.M. Vollmar Andere betrokkenen Afdeling revalidatiegeneeskunde, sectie neurorevalidatie van VUmc Edwin van der Sar Foundation Hersenstichting Nederland Hogeschool van Amsterdam (HvA) Nederlandse Hartstichting J.C.F. Ket (medische bibliotheek VUmc) Mw. W. Kruijk (secretariaat afdeling revalidatiegeneeskunde VUmc) 2 e kring Ir. K.T. Idema (De Hart&Vaatgroep) Dr. E.M.J. Steultjens (Ergotherapie Nederland) T. van der Laar (Kennisnetwerk CVA Nederland) E. van Gorp-Cloin (De Nederlandse CVA-vereniging Samen Verder ) Drs. S. Cox, Drs. K.M.T. Dermout, Drs. M.E. van Houten (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie) Dr. H. Kalf (Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie) Prof.dr. M. Limburg (Nederlandse Vereniging voor Neurologie) Prof.dr. C. van Heugten (Nederlandse Vereniging voor Neuropsychologie; Nederlands Instituut van Psychologen, sectie Revalidatie) Dr. G.H.M.I. Beusmans (Nederlands Huisartsen Genootschap) Dr. K.N.J.A van Braeckel, Dr. J.L. Mulder (Nederlands-Vlaamse Beroepsvereniging voor Neuropsychologen) Drs. T. Krikke-Sjardijn (Verenso specialisten in ouderengeneeskunde) Dr. J.M. de Man-van Ginkel (Verpleegkundingen & Verzorgenden Nederland, afdeling Neuro & Revalidatie) Prof.dr. J.M.A. Visser-Meily (Werkgroep CVA Nederland; Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen)

A. Introductie B. Algemene (behandel)principes en uitgangspunten fysiotherapie Identificeer probleem/ hulpvraag patiënt Formuleer klinisch relevante vraag C. Diagnostisch proces D. Prognosticeren van het functioneren Maak valide (functionele) prognose Selecteer meest geschikte therapie Evalueer uitkomst met valide instrumenten E. Fase van pre-mobilisatie F. Fase van mobilisatie: loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden arm-handvaardigheid ADL-vaardigheden G. Cognitieve revalidatie H. Rapportage, verslaglegging en afsluiting

Tijd besteed in oefentherapie Intensiteit van oefentherapie Additionele oefentherapie c.q. behandelcontrast Co Exp - reguliere oefentherapie - zonder speciale uitrusting - BE/OE Veerbeek et al. 2014

Intensief oefenen is effectief Uitkomstmaat SES [95% CI] Comfortabele loopsnelheid 0.289 [0.169, 0.410] Maximale loopsnelheid 0.384 [0.135, 0.633] Loopafstand 0.427 [0.082, 0.771] Gedissocieerd bewegen bovenste extremiteit 0.207 [0.022, 0.393] Gedissocieerd bewegen onderste extremiteit0.613 [0.411, 0.815] Weerstand passief bewegen 0.294 [0.056, 0.531] Zit- en stabalans 0.257 [0.001, 0.513] Basis ADL-vaardigheden 0.217 [0.094, 0.339] Kwaliteit van leven 0.416 [0.269, 0.562] Depressie en angst 0.412 [0.134, 0.690] Omgerekend, bijvoorbeeld: ADL-zelfstandigheid 3 procent ( 1 punt BI) Comfortabele loopsnelheid 0.08 m/s (10MWT) Maximale loopsnelheid 0.17 m/s (10MWT) Veerbeek et al. 2014

Klinische vertaalslag Functionele / taakgeoriënteerde oefentherapie Behandelcontrast 17 uur in 10 weken Geldt voor alle fases Afhankelijk van de belastbaarheid en leerbaarheid van de patiënt: Bijvoorkeur meerdere malen per dag behandelen Ook buiten de vastgestelde therapietijden oefenen Doelmatige interventies: Groepstraining, circuit class training (CCT) Betrekken verpleegkundigen, mantelzorger Optimale intensiteit onbekend Veerbeek et al. 2014

D. Prognosticeren van het functioneren Loopvaardigheid Arm-handvaardigheid Basale ADL-vaardigheden Vervolgtraject Behandeldoelen Selecteren interventie Informeren patiënt EPOS-data; Langhorne et al. 2011

RECOVERY OF BODY FUNCTIONS AND ACTIVITIES Eerste 6 maanden Potentieel (functioneel) herstel STROKE ONSET SPONTANEOUS NEUROLOGICAL RECOVERY (hyper)acute (revalidatie)fase Vroege revalidatiefase Late revalidatiefase Revalidatie in de chronische fase 0-24 h Days Weeks Month 3 Months 6 Months TIME Langhorne Lancet 2012

Prognose functioneren 6 maanden Domein Dag 2 gemeten Loopvaardigheid (FAC 4) Zitbalans (TCT ) & Spierkracht been (MI) (25 punten) & ( 25 punten) (<25 punten) en/of (<25 punten) Arm-handvaardigheid (ARAT 10) Vingerextensie (FMA) & Schouderabductie (MI) ( 1 punt) & ( 9 punten) (0 punten) en/of (<9 punten) ADL-vaardigheden (BI 19) ADL functioneren (BI) [eind 1 e week] ( 7 punten) (<7 punten) Functioneren evalueren a.d.h.v. doelen Monitoren eventuele terugkeer determinanten Wekelijks (0-4 wk) Maandelijks (1-6 mnd) * * Prognose minder gunstig dan <4 weken!

RECOVERY OF BODY FUNCTIONS AND ACTIVITIES >6 maanden at risk functionele verslechtering/ verbetering STROKE ONSET SPONTANEOUS NEUROLOGICAL RECOVERY (hyper)acute (revalidatie)fase Vroege revalidatiefase Late revalidatiefase Revalidatie in de chronische fase 0-24 h Days Weeks Month 3 Months 6 Months TIME Langhorne Lancet 2012

& Meetmomenten Meetinstrumenten Implicaties

Evaluatie (risico op verslechtering in) functioneren in chronische fase (1) Loopvaardigheid Wel loopvaardig Niet loopvaardig 10MLT comf, overweeg 6MWT 10MLT 6-maandelijks, hulpmiddelen, valincidenten Objectiveer verplaatsen 6-maandelijks; hulpmiddelen, actieradius, zelfstandigheid, veiligheid Bij veranderingen in functioneren zo nodig herstarten of continueren fysiotherapie, of consulteer discipline met expertise op betreffende gebied * * Let op: De behandeling is eindig

Evaluatie (risico op verslechtering in) functioneren in chronische fase (2) Arm-handvaardigheid Incompleet herstel (FAT 1-4), somatosensorische functiestoornissen en/of neglect; overweeg ARAT Compleet herstel (FAT 5), afwezigheid somatosensorische functiestoornissen en/of neglect Objectiveer arm-handvaardigheid 6-maandelijks I.p. geen actie, tenzij aanwijzingen dreigende verslechtering Bij veranderingen in functioneren zo nodig herstarten of continueren fysiotherapie, of consulteer discipline met expertise op betreffende gebied * ADL-vaardigheden & Psychosociaal functioneren en leefstijl [in richtlijn verder uitgewerkt] * Let op: De behandeling is eindig

Diagnostisch proces Werkkaart aanvullend onderzoek Klinimetrie staat den dienste van het klinisch redeneren Basismeetinstrumenten (7) Aanbevolen meetinstrumenten (21) Niet alle metingen hoeven in een keer afgenomen z.n. gefaseerd De fysiotherapeut verricht niet altijd zelf alle gewenste metingen

Basismeetinstrumenten 1) Spierkracht 2) Rompactiviteit 3) Balans 4) Loopvaardigheid 5) Loopsnelheid 6) Arm-handvaardigheid 7) Basale ADL Motricity Index Trunk Control Test Berg Balance Scale Functional Ambulation Categories Tien-meter looptest (comfortabel) Frenchay Arm Test Barthel Index diagnostisch proces einde behandelperiode/overdracht eind week 1 3 maanden 6 maanden Naar inzicht: voor MDO, samenhangend hulpvraag/behandeldoelen

Functies Activiteiten Participatie Externe factoren Loopsnelheid (maximiaal) Gedissocieerd bewegen Loopafstand, functioneel UHV * Pijnbeleving Self-efficacy bij balanshandhaving Vermoeidheid * Angst en depressie * Neglect * Cognitieve functies * Bewegingsuitslag Weerstand tegen passief bewegen Somatosensoriek Neurologische stoornissen * Multimorbiditeiten * Zitbalans Loopvaardigheid Arm-handvaardigheid (2x) Functionele status Bijzondere ADL-vaardigheden Kwaliteit van leven * Belasting van mantelzorger * Gebruiken wanneer daartoe aanleiding is Verwijderd: FAI, TBT, WBM, HZ, RMI

Interventies Level 1 en 2 evidentie 2004: 123 RCT s 2014: 467 RCT s

Interventies Level 1 en 2 evidentie Loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde functies en vaardigheden Arm-handvaardigheid Level 1: 24 interventies Level 2: 10 interventies 467 RCTs (N = 25 373) Level 1: 14 interventies Level 2: 4 interventies ADL-vaardigheden Level 1: 2 interventies Level 2: 1 interventie

Loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden Welke interventie(s) is/zijn het meest effectief?

Loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden (niveau 1) Lichaamsfuncties Activiteiten en participatie Vroegtijdige mobilisatie uit bed Oefenen van het evenwicht in zit Oefenen van het opstaan en gaan zitten Oefenen van het evenwicht in stand zonder visuele feedback Houdingscontrole in stand met visuele feedback Oefenen van het venwicht tijdens verschillende activiteiten Loopbandtraining met gewichtsondersteuning Robotgeassisteerde looptraining (niet-zelfstandig lopende patiënten) Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning Looptraining over een vaste ondergrond Loopvaardigheid en aan mobiliteit gerelateerde vaardigheden Sterk bewijs voor + effect 15 / 24 interventies voor 1 of meer uitkomsten Met name taak-/functiespecifieke effecten Looptrainig met externe auditieve ritmen Looptraining in een openbare ruimte Training van de mobilteit in een virtuele omgeving Groepstraining met werkstations Oefenen met een mantelzorger Spierkrachttraining paretische been Aerobe training Gecombineerde spierkracht- en aerobe training Training in het water Interventies voor somatosensorische functies TENS paretische been NMS paretische been EMG-NMS paretische been EMG-biofeedback paretische been

Arm-handvaardigheid Welke interventie(s) is/zijn het meest effectief?

Arm-handvaardigheid (niveau 1) Lichaamsfuncties Activiteiten en participatie Therapeutisch positioneren paretische arm Reflex-inhiberende houdingen/immobilisatietechnieken pols/hand Ondersteunende technieken/hulpmiddelen GHS en/of HSP Bilaterale armtraining Originele CIMT Hoge intensiteit mcimt Lage intensiteit mcimt Immobilisatie paretische arm zonder specifieke training (i.e. forced use) Arm-handvaardigheid Robot-geassisteerde training schouder-elleboog - unilateraal Sterk bewijs voor + effect 13 / 23 interventies voor 1 of meer uitkomsten Met name taak-/functiespecifieke effecten Robot-geassisteerde training elleboog-pols - bilateraal Robot-geassisteerde training arm-hand Spiegeltherapie paretische arm Training paretische arm in een virtuele omgeving TENS paretische arm NMS paretische pols-/vingerextensoren NMS paretische pols-/vingerextensoren/-flexoren NMS paretische schouder EMG-NMS paretische pols-/vingerextensoren EMG-NMS paretische pols-/vingerextensoren/-flexoren EMG-biofeedback paretische arm Spierkrachttraining paretische arm Fixatie romp tijdens training paretische arm Interventies somatosensorische functies arm

ICF-domeinen Interventies

KNGF-richtlijn Beroerte Vertaalslag naar de geriatrische patiënt?!

Van richtlijn naar praktijk Klinisch redeneren individuele patiënt Klinische expertise KNGF-richtlijn Beroerte Best available research evidence Evidence-based practice Voorkeuren en wensen patiënt

Complexiteit CVA Complexiteit CVA + omvang evidence + dynamiek expertise fysiotherapeut

Expertise fysiotherapeut Expert?! Postinitiële scholing (theoretisch en praktisch) Praktijkervaring Participatie regionaal CVA-netwerk deskundigheid uitwisselen taken en verantwoordelijkheden afstemmen kwaliteit en continuïteit van zorg waarborgen

Take home messages Richtlijnen zijn meer dan alleen kennis over evidentie van werkzame therapieën Richtlijnen zijn slechts een onderdeel van het nemen van klinische beslissingen Kennis van richtlijnen is alleen zinvol wanneer men ook in staat is klinisch te redeneren

Dank voor uw aandacht