NVE en KNGF. Vergelijking richtlijnen Beroerte

Transcriptie

1 Een vergelijking van de richtlijnen Beroerte Beroepsopdracht van: Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, januari 2007 J.W. Kramer & S.C. Putter Afdeling Revalidatie

2 Een vergelijking van de richtlijnen Beroerte Beroepsopdracht van: Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, januari 2007 J.W. Kramer & S.C. Putter Afdeling Revalidatie 2

3 Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding De opdracht Methode/werkwijze Context Omschrijving van de definities Behandelvisie Behandelvisie richtlijn beroerte van de NVE Algemene behandelvisie Behandelvisie in fases Behandelvisie op het te verwachten herstel Visie op evidence based handelen Visie op de te behandelen doelgroep Behandelvisie richtlijn beroerte van het KNGF Algemene behandelvisie Behandelvisie in fases Behandelvisie op het te verwachten herstel Visie op evidence based handelen Visie op de te behandelen doelgroep Waarin komen de behandelvisies ergotherapie en fysiotherapie overeen Waarin verschillen de behandelvisies ergotherapie en fysiotherapie Wetenschappelijke onderbouwing Wetenschappelijke aantoonbaarheid behandeleffecten Welke behandeleffecten in de NVE richtlijn zijn wetenschappelijk aangetoond Welke behandeleffecten in de KNGF richtlijn zijn wetenschappelijk aangetoond 19 5 Klinimetrie en meetinstrumenten Welke klinimetrie/ meetinstrumenten worden gebruikt in de NVE richtlijn Welke bewijskracht heeft elk meetinstrument Welke klinimetrie/ meetinstrumenten worden gebruikt in de KNGF richtlijn Welke bewijskracht heeft elk meetinstrument Waarin komen de richtlijnen overeen Waarin verschillen de richtlijnen van elkaar Neuromusculaire stimulatie Op welke manier wordt neuromusculaire stimulatie omschreven in de NVE richtlijn Op welke manier wordt neuromusculaire stimulatie omschreven in de KNGF richtlijn Waarin komen de richtlijnen overeen met elkaar Waarin verschillen de richtlijnen van elkaar Welke evidentie wordt er in de NVE richtlijn aangedragen Welke evidentie wordt er in de KNGF richtlijn aangedragen Samenvatting Discussie Conclusie Literatuurlijst Bijlage Bewijskracht meetinstrumenten NVE Bewijskracht meetinstrumenten KNGF Afdeling Revalidatie 3

4 Bijlage Overzichtstabellen Bijlage Contactadressen:...46 Afdeling Revalidatie 4

5 Voorwoord Multidisciplinair samenwerken wordt steeds belangrijker binnen de revalidatie na een Cerebro Vasculair Accident. Daarom is het belangrijk om op een eenduidige manier te werken. Wanneer er eenduidig gewerkt wordt gaat de efficiëntie en de effectiviteit van de behandeling omhoog. In het kader hiervan hebben wij in opdracht van het Westfries Gasthuis te Hoorn de richtlijnen Beroerte van het KNGF en van de NVE naast elkaar gelegd en vergeleken op een aantal vastgestelde items. Hierdoor hebben we zelf een beter inzicht gekregen in de verschillende richtlijnen en hebben we voor het Westfries Gasthuis een overzicht kunnen maken met de verschillen en overeenkomsten. We hebben met veel plezier gewerkt aan deze opdracht en willen de opdrachtgevers, Marja van Langen en Sanne Luken, in het bijzonder bedanken. Niet alleen voor het aanbieden van de opdracht vanuit het Westfries Gasthuis, maar ook vanwege de persoonlijke begeleiding tijdens de uitvoering van de opdracht. Tevens willen wij onze begeleidende docente, Francien van Hoeve, hartelijk bedanken voor de ondersteuning gedurende het uitvoeren van de opdracht. 3 e Jaars studenten Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Afdeling Revalidatie 5

6 1 Inleiding Het voor u liggend document is tot stand gekomen door een gegeven opdracht van het Westfries Gasthuis. Dit is uitgevoerd door twee studenten van de Hogeschool van Amsterdam. In deze inleiding wordt een korte omschrijving gegeven van de opdracht, de manier waarop de uitwerking tot stand is gekomen, en de wens van de opdrachtgever. Ook wordt er een uitleg van de verschillende gebruikte definities gegeven. Zodat vooraf duidelijk is welke termen gebruikt worden en waar deze voor staan. 1.1 De opdracht De opdracht is om een vergelijking te maken tussen een richtlijn van het KNGF en het NVE. Deze opdracht komt voort uit de wens om een eenduidig beeld te verkrijgen over de werkwijze van fysiotherapie en ergotherapie, welke beschreven wordt in de richtlijnen Beroerte van het KNGF en het NVE. De vergelijking in deze opdracht is opgedeeld in verschillende gebieden, te weten: - Behandelvisie - Wetenschappelijke onderbouwing behandelwijzen - Wetenschappelijke aantoonbaarheid behandeleffecten - Klinimetrie en meetinstrumenten - Neuromusculaire stimulatie 1.2 Methode/werkwijze De uitwerking is op de vijf verschillende gebieden gebeurd. Hiervoor zijn de richtlijnen eerst afzonderlijk bestudeerd en daarna naast elkaar gelegd om een vergelijking te maken. Na deze vergelijking kunnen conclusies getrokken worden in de vorm van overeenstemming of verschil. Door dit als laatste aan bod te laten komen hopen we dat het beeld verduidelijkt wordt. Tevens is er van deze overeenkomsten en verschillen een overzichtelijke tabel gemaakt. 1.3 Context De opdracht is opgesteld door de afdeling poliklinische revalidatie. Om een eenduidig beeld te creëren en meer inzicht te verkrijgen in de richtlijnen van verschillende disciplines. Het Westfries Gasthuis hoopt door de uitkomsten van de vergelijking een meer praktischer toepassing te bereiken op haar afdeling. Zij hopen een beter inzicht te krijgen in de overeenkomsten zodat daar effectiever gebruik van gemaakt kan worden. En de tegenstellingen aan te kunnen pakken om zo tot overeenstemming hierover te komen. 1.4 Omschrijving van de definities Nederlandse Vereniging Ergotherapie (NVE). De NVE heeft ruim 3000 (aspirant-) leden. De NVE informeert de leden over relevante ontwikkelingen op het vakgebied, de gezondheids- of welzijnszorg, politiek en wetgeving. De NVE adviseert de leden over arbeidsvoorwaarden en Afdeling Revalidatie 6

7 functiewaardering. Leden kunnen bij de NVE terecht met vragen en met individuele problemen op dit gebied. De Ergotherapierichtlijn Beroerte De doelen van de Ergotherapierichtlijn Beroerte zijn: Bevorderen van eenduidig en evidence based handelen. Bieden van concrete praktische handreikingen, gebaseerd op wetenschappelijke inzichten. Inzichtelijk maken van de mogelijkheden en inhoud van de ergotherapiebehandeling. Bieden van handreikingen voor de samenwerking met andere disciplines. De NVE richtlijn Beroerte is een leidraad voor de ergotherapeutische zorgverlening bij patiënten met een beroerte. Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). Het KNGF behartigt voor ruim aangesloten fysiotherapeuten de belangen op beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en economisch gebied. Een ander belang van het KNGF is het kwaliteitsbeleid. De ontwikkelde richtlijnen moeten aan een zekere mate van kwaliteit voldoen. Hiervoor wordt veel onderzoek gedaan naar verschillende onderwerpen en wordt de richtlijn regelmatig herzien. Al sinds 1889 fungeert het KNGF als beroepsorganisatie voor fysiotherapeuten uit diverse werkvelden. Het grootste aantal leden is in loondienst of vrijgevestigd; een kleine groep is student, waarnemer, werkzaam in het buitenland en nietpraktiserend. Leden kunnen bij het KNGF terecht met vragen en met individuele problemen op/of binnen het vakgebied. De KNGF richtlijn Beroerte De KNGF richtlijn Beroerte is een leidraad voor de fysiotherapeutische zorgverlening bij patiënten met een beroerte of een cerebrovasculair accident (CVA). De doelen van de Fysiotherapeutische richtlijn beroerte zijn: Een zo volledig mogelijke reflectie van het in de wetenschappelijke literatuur gepubliceerd effectonderzoek naar de meerwaarde van fysiotherapie bij CVApatiënten. Het is geen overzicht van alle verrichtingen die fysiotherapeuten in de dagelijkse praktijk uitvoeren. Evenmin zijn de aanbevelingen in de richtlijn bedoeld als panacee voor de behandeling van een patiënt met een CVA. De aanbevelingen zijn hooguit bedoeld om op basis van wetenschappelijke evidentie sturing te geven aan te nemen klinische beslissingen bij het behandelen van CVA-patiënten. In de praktijk kan het soms wenselijk zijn om van de richtlijn af te wijken, mits dit maar, met steekhoudende argumenten, steeds wordt gemotiveerd. CVA of Beroerte? Cerebro Vasculair Accident (CVA); is de medische term voor een ongeluk in de vaten van de hersenen: Een CVA wordt ook wel een beroerte of stroke genoemd. De diagnose CVA wordt gesteld volgens de criteria van de Wereld Gezondheids Organisatie (WHO), als er sprake is van: Plotseling ontstane klinische verschijnselen van een plaatselijke stoornis van de hersenfuncties met een duur Afdeling Revalidatie 7

8 van meer dan 24 uur of eindigend met de dood, waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een stoornis in de bloedvaten. In beide richtlijnen worden beide termen gebruikt voor het onderwerp. Er wordt gesproken over een CVA of een beroerte. Aangezien de scriptie door de opdrachtnemers geschreven wordt voor een multidisciplinair behandelteam worden de termen CVA en beroerte als synoniemen beschouwd. Patiënt of Cliënt? In de KNGF richtlijn wordt gebruik gemaakt van de term patiënt. Hiermee wordt de persoon aangeduid die het CVA doorgemaakt heeft. In de NVE richtlijn wordt gebruik gemaakt van de term cliënt. Hiermee wordt de persoon aangeduid die het CVA doorgemaakt heeft. Deze verschillen in benaming hebben wij in de vergelijking meegenomen. In de onderdelen over de NVE richtlijn zal gesproken worden over cliënt, in de onderdelen over de KNGF richtlijn wordt gesproken over patiënt. Afdeling Revalidatie 8

9 2 Behandelvisie Behandelvisie; de wijze waarop men de behandeling beoordeelt, beschouwt. Het is de zienswijze op de behandeling van de verschillende disciplines. De disciplines ergotherapie en fysiotherapie werken vanuit een bepaald perspectief, vanuit de manier waarop zij de benadering en behandeling van de patiënt/cliënt zien. Hierin komen een aantal zaken overeen, maar zijn ook verschillen te ontdekken, dit wordt in het volgende hoofdstuk nader uitgewerkt en toegelicht. 2.1 Behandelvisie richtlijn beroerte van de NVE Algemene behandelvisie Cliëntgerichte benadering: - Het behandelproces wordt vorm gegeven volgens de stappen van het Occupational Performance Proces Model (OPPM); - De Canadian Occupational Performance Measure (COPM) wordt gebruikt om de hulpvraag van de cliënt te verhelderen. Betekenisvolle activiteiten: - De behandeldoelstellingen worden geformuleerd in termen van betekenisvolle activiteiten (die belangrijk zijn) voor de cliënt. - De activiteiten worden getraind in een betekenisvolle context met betekenisvolle voorwerpen. Multidisciplinaire samenwerking: - Het verzamelen van gegevens wordt in overleg met het multidisciplinaire team gedaan, zodat de cliënt niet bij meerdere hulpverleners dezelfde test uit moet voeren. - Gegevens worden vastgelegd in rapportages die op het juiste tijdstip beschikbaar zijn voor het multidisciplinaire team. Naastbetrokkenen: - Tijdens het behandelproces is meerdere keren contact met de naasten van de cliënt, zowel voor het verkrijgen van informatie als het verstrekken van informatie (voorlichting); - De belangen, problemen en wensen van de cliënt na een beroerte en de naastbetrokkenen worden in samenhang met elkaar beschouwd. Transmurale zorg (Ketenzorg): - Zodra het mogelijk is wordt ergotherapie thuis gegeven Behandelvisie in fases De acute fase De ergotherapie gaat wanneer mogelijk binnen 72 uur (acute fase) starten met de revalidatie. (ibmg/imta, 2001) Dit onder de regie van de neuroloog. In alle fasen na een beroerte kan de ergotherapie ingeschakeld worden. Dit om de problemen van de cliënt tijdens activiteiten en participatie zo goed mogelijk te behandelen. Afdeling Revalidatie 9

10 Wanneer de conditie van de cliënten zeer slecht is dan kan de ergotherapie op de volgende punten worden ingeschakeld: - Preventie en behandeling van complicaties - Begeleiding, advies en instructie aan verzorgenden en naasten - Adviseren ten aanzien van lig- en zithouding en transfers - Adviseren ten aanzien van een passende rolstoel - Adviseren ten aanzien van de ontslagbestemming In de revalidatiefase In de revalidatiefase (twee weken tot ongeveer zes maanden na een beroerte) is het hoofddoel van de ergotherapie het verminderen van de beperkingen tijdens activiteiten en participatie. Er kan aan dit doel gewerkt worden in de polikliniek van een ziekenhuis, verpleeghuis of in een revalidatiecentrum. Er wordt naar gestreefd dat de cliënt zo snel mogelijk terugkeert naar de oorspronkelijke leefomgeving om zo meteen te zien wat de belemmeringen zijn tijdens de dagelijkse activiteiten. Het thuis trainen van een cliënt na een beroerte kan meteen aansluiten op de behoefte en wensen van de cliënt/naastbetrokkenen. In de chronische fase In de chronische fase ligt voor de ergotherapie de nadruk vooral op het leren omgaan met de beperkingen tijdens de activiteiten en participatie. Dit geldt zowel voor de cliënt als voor de naastbetrokkenen. Er wordt dan ook vooral aandacht besteed aan het aanleren van compensatiestrategieën. Dit is van belang voor een zinvolle dagbesteding en dagindeling. Er kan hierbij gebruik gemaakt worden van hulpmiddelen. Er wordt hierbij dan ook niet alleen rekening gehouden met de cliënt, maar ook met de naastbetrokkenen. Er wordt vooral gelet op de naastbetrokkenen, en of deze niet overbelast raken. Mocht dit gaan gebeuren is dit een reden om de ergotherapie meer in te schakelen. Tijdens behandeling in een instelling is een ergotherapeut lid van het multidisciplinaire behandelteam. Hierin nemen idealiter een neuroloog, revalidatiearts in een revalidatiecentrum, verpleeghuisarts in het verpleeghuis, een verpleegkundige, transferverpleegkundige, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, neuropsycholoog, maatschappelijk werker en activiteitenbegeleider plaats. Door al deze disciplines deel te laten nemen aan een MDO omvat je ieder aspect van de dagelijkse activiteiten zowel voor de cliënt als voor de naastbetrokkenen. Tijdens het MDO kunnen ook makkelijk afspraken gemaakt worden over het onderzoek en de behandeling om dit zo efficiënt mogelijk te laten verlopen. De verkregen informatie moet dan ook meteen beschikbaar worden gemaakt voor ieder lid van het MDO. Over het algemeen heeft een behandeling thuis de voorkeur voor de ergotherapie, want thuis behandelen heeft een positief effect op het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten van de cliënt. Dit omdat de ergotherapeut meteen kan zien wat er voor aanpassingen nodig zijn. Het thuis trainen is daarom effectiever dan in een instelling. Bij thuis behandelen kan er tevens meteen gekeken worden naar de wensen en behoeften van de naastbetrokkenen. Afdeling Revalidatie 10

11 2.1.3 Behandelvisie op het te verwachten herstel In het EDISSE-onderzoek wordt op basis van de literatuur een concrete vertaalslag gemaakt naar criteria waaraan de zorg voor cliënten na een beroerte moet voldoen. Voor de ergotherapeutische behandeling wordt vroeg (binnen 72 uur) starten en intensieve gerichte training beschreven. Ook wordt doorgaan met de ergotherapeutische behandeling tot ongeveer zes maanden beschreven, eventueel ook nog daarna ter voorkoming van verdere achteruitgang, zowel intramuraal als in de thuissituatie. Afwijken van het criterium om binnen 72 uur te starten is acceptabel wanneer de cliënt een zeer slechte algemene toestand heeft (ibmg/imta 2001). Besluitvorming over de intensiteit en duur van de behandeling is mede afhankelijk van het fysieke uithoudingsvermogen, de aandacht en de wens van de cliënt (Gresham, Duncan et al. 1995). Ook zes maanden of meer na het doormaken van een beroerte kan een cliënt nog vooruitgang boeken in het functioneren. De beslissing wel of niet behandelen is bij het moment van de zorgvraag dus niet afhankelijk van het tijdstip waarop de beroerte doorgemaakt is Visie op evidence based handelen De Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie (NVE) kreeg signalen uit het werkveld dat er geen uniformiteit is in het handelen van ergotherapeuten bij cliënten na een beroerte. Dit leidde tot het voornemen om in navolging van de Revalidatierichtlijn Beroerte een specifieke Ergotherapierichtlijn Beroerte samen te stellen. Het ontwikkelen van richtlijnen past binnen het landelijke kwaliteitsbeleid zoals dat op de landelijke kwaliteitsconferenties (Leidschendam) de afgelopen jaren vorm heeft gekregen. Klinische richtlijnen worden beschreven als systematisch ontwikkelde aanbevelingen om zorgverleners en cliënten te helpen bij beslissingen over passende zorg in specifieke situaties. Deze hebben als doel invloed uit te oefenen op het handelen van clinici (Collaboration, WOK et al. 2001). Bij de ontwikkeling van de Ergotherapierichtlijn Beroerte is gebruik gemaakt van de kwaliteitseisen zoals deze beschreven staan in het het AGREE-instrument. Om goede en verantwoorde zorg te kunnen bieden, streeft de ergotherapeut naar behandeling die gebaseerd is op het beste beschikbare bewijs ( best practice ). De Ergotherapierichtlijn Beroerte geef de huidige stand van zaken aan ten aanzien van het beschikbare wetenschappelijke bewijs. De ergotherapeut streeft naar evidence based practice. Evidence based practice (EBP) is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele cliënten. De praktijk van EBP impliceert dat de ergotherapeut zijn individuele klinische deskundigheid integreert met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is en combineert dit met de waarden en voorkeur van de cliënt (Kuiper, Verhoef et al. 2004) Visie op de te behandelen doelgroep De Ergotherapierichtlijn Beroerte is te gebruiken bij alle cliënten die recent of in een langer verleden een beroerte hebben doorgemaakt en voor behandeling worden verwezen naar een ergotherapeut. Er zijn geen beperkingen voor wat Afdeling Revalidatie 11

12 betreft leeftijd, geslacht, klinisch beeld en co-morbiditeit. De cliënten kunnen zich in alle fasen van herstel (acute fase, revalidatie fase en chronische fase) bevinden en in alle mogelijke omgevingen (bijvoorbeeld ziekenhuis, revalidatiecentrum, verpleeghuis, verzorgingshuis, eerstelijns praktijk of thuis). Ook naastbetrokkenen (familie, begeleiders of verzorgers) kunnen cliënt van de ergotherapeut worden. 2.2 Behandelvisie richtlijn beroerte van het KNGF Algemene behandelvisie Elke patiënt dient binnen drie uur na het CVA voor nadere diagnostiek opgenomen te worden in een ziekenhuis stroke-unit, zodat in geval van een infarct trombolysetherapie overwogen kan worden. In de eerste dagen van deze fase kan de fysiotherapeutische zorgverlening per patiënt verschillen. Het streven is de fase van bedgebondenheid steeds zo kort mogelijk te houden en iedere patiënt binnen 72 uur na het ontstaan van het CVA te mobiliseren. Bij verminderd bewustzijn of bij sommige complicaties is een snelle mobilisatie van de patiënt niet wenselijk. Reactivering is tevens niet wenselijk bij intracraniale drukverhoging, zoals bij een hersenbloeding. Conform dit zorgbeleid wordt in de richtlijn onderscheid gemaakt tussen een fase van immobilisatie en een fase van mobilisatie Behandelvisie in fases Fase van immobilisatie Fysiotherapeuten hebben binnen deze fase, die primair gericht is op het voorkomen van complicaties een adviserende, controlerende en waar nodig een behandelende functie binnen het CVA-team. Hieronder valt: - het adviseren van een optimale lighouding die de patiënt tevens als comfortabel ervaart - het onderhouden van de mobiliteit van het bewegingsapparaat - het onderhouden en verzorgen van een optimale pulmonale ventilatie en sputumlozing - het opzetten en controleren van een adequaat wissellingsschema waarbij rekening gehouden wordt met de gewenste draaihoudingen en optimale positionering van de paretische schouder. Over een gunstige lighouding bestaat geen consensus, hierbij gaat het vooral om het vermijden van puntbelasting. Ten slotte heeft de fysiotherapeut een monitorende functie aangezien hij de mate van vooruitgang in lichamelijk en cognitief functioneren vaststelt en waar mogelijk naar het team rapporteert. Fase van mobilisatie Tijdens de fase van mobilisatie richt de fysiotherapeut zich vooral op het verbeteren van activiteiten, zoals: - het handhaven en veranderen van houdingen - het zelfstandig lopen, waarbij niet alleen binnen bedoelt wordt, maar allerlei verschillende soorten ondergronden - het verplaatsen met een hulpmiddel - het inzetten van de paretische arm - zelfverzorging en huishoudelijke activiteiten - besteding van vrije tijd en sport Afdeling Revalidatie 12

13 De fase van mobilisatie is aan de hand van de classificatie van het ICF opgedeeld in vier domeinen waarop fysiotherapie betrekking heeft: - loopvaardigheid en mobiliteitgerelateerde vaardigheden - arm- en handvaardigheid - vaardigheden van het ADL - cognitieve revalidatie Tijdens de revalidatie wordt ook in de richtlijn van het KNGF de naastbetrokkenen niet vergeten. Het is belangrijk om de naastbetrokkenen bij het bewegen te betrekken. Zodat deze ook thuis erop kan letten als de fysiotherapeut niet aanwezig is. Hierbij wordt dan niet alleen gelet op de belasting van de patiënt, maar ook op die van de naastbetrokkenen. Er kunnen bijvoorbeeld technieken aangereikt worden die de naastbetrokkenen kunnen gebruiken tijdens het verplaatsen van de patiënt Behandelvisie op het te verwachten herstel De mate van herstel van patiënten met een CVA varieert sterk. Sommige patiënten herstellen binnen enkele dagen volledig, terwijl andere gedurende meerdere maanden nauwelijks verbeteren in functionaliteit. Veel van het herstel vindt binnen de eerste drie maanden na het CVA plaats. Dit als gevolg van spontaan neurologisch herstel. Hoewel nog onduidelijk is welke biologische mechanismen verantwoordelijk zijn voor dit herstel wordt tegenwoordig aangenomen dat revalidatie het beloop in gunstige zin kan beïnvloeden. Revalidatie levert dus een belangrijke bijdrage aan het herstelproces dat voor een belangrijk deel als spontaan wordt beschouwd. In deze periode moet de patiënt dan ook het meest effectief worden behandeld. Tussen de drie en de zes maanden is het herstel minder dan in de eerste periode en na zes maanden zijn de verbeteringen niet meer opmerkelijk groot. Het onderdeel wat meestal nog wel iets verbeterd is de loopvaardigheid. Vaak worden therapieën gestopt na een periode langer dan zes maanden na het CVA Visie op evidence based handelen De richtlijn beschrijft de the state of the art van het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met een CVA. Op basis van de huidige inzichten in het wetenschappelijk onderzoek. Daarmee is zij dus slechts een reflectie van wat in de wetenschappelijke literatuur is gepubliceerd; zij is dus geen overzicht van wat de fysiotherapeut in de dagelijkse praktijk doet, dan wel een overzicht van alle handelingen die de fysiotherapeut als werkzaam zou kunnen ervaren. Voor revalidatie is een juiste inschatting van de functionele prognose een belangrijk onderdeel binnen het evidence based denken. Adequate prognostiek maakt het mogelijk in te spelen op de veranderingen die in de tijd zullen gaan plaatsvinden, een juiste inschatting te maken van de haalbaarheid van de behandeldoelen op korte en lange termijn, en correcte informatie te geven aan patiënt en partner. Afdeling Revalidatie 13

14 2.2.5 Visie op de te behandelen doelgroep In de opbouw van de KNGF richtlijn Beroerte is zoveel mogelijk rekening gehouden met de wetmatigheden die binnen het natuurlijk herstel van patiënten met een CVA te onderscheiden zijn. Omdat elke fase tijdens deze aandoening een ander zorgbeleid vraagt, met andere prioriteiten, wordt in de KNGF-richtlijn Beroerte, conform prospectief observationeel cohortonderzoek, onderscheid gemaakt tussen patiënten die zich in verschillende (tijds)fasen na ontstaan van het CVA bevinden. 2.3 Waarin komen de behandelvisies ergotherapie en fysiotherapie overeen De behandelvisies in de richtlijnen beroerte van de NVE en het KNGF komen in grote lijnen overeen. Zo wordt er in beide richtlijnen veel verwezen naar het multidisciplinaire samenwerken. Dit is ook de meeste effectieve en efficiënte manier van werken binnen een zorginstelling. Er wordt door beide disciplines veel aandacht besteed aan het revalideren op activiteiten- en participatieniveau en niet zozeer op stoornisniveau. Voor patiënten is het belangrijk om op deze niveaus goed te revalideren, omdat therapie vaak maar tot of net na zes maanden effect blijkt te hebben. De visies op het te verwachten herstel komen in beide richtlijnen overeen. Er wordt aangegeven zo snel mogelijk te starten met de therapie (het liefst binnen 72 uur) en dat er zoveel mogelijk verschillende activiteiten gedaan moeten worden, omdat het meeste herstel optreed binnen de eerste twee weken. Binnen de eerste drie maanden is de adaptatie van de prikkels het grootst. Tussen drie en zes maanden is de adaptatie minder dan in de eerste maanden na het CVA. Wanneer er geen adaptatie meer optreed, dus waarschijnlijk na zes maanden, moet er gezocht worden naar compensatiestrategieën. Dit kan zowel met speciale technieken als met hulpmiddelen gedaan worden. Dit is altijd afhankelijk van de zorgvraag van de patiënt. De NVE richtlijn geeft hierbij ook nog aan dat dit ook geldt voor cliënten die na zes maanden of meer, na het doormaken van een beroerte, een zorgvraag hebben. De beslissing wel of niet behandelen is niet afhankelijk van het tijdstip van doormaken van de beroerte maar van de zorgvraag. Ook de visies op de te behandelen doelgroep komen overeen. Er zijn geen beperkingen voor wat betreft leeftijd, geslacht, klinisch beeld en co-morbiditeit. De richtlijnen zijn beide ingedeeld in fases, en er wordt rekening gehouden met de wetmatigheden van natuurlijk herstel, de patiënten/cliënten kunnen zich in iedere fase bevinden. Beide richtlijnen zijn het met elkaar eens dat er tijdens het MDO alle beschikbare informatie uitgewisseld moet worden om zo de patiënt niet twee keer dezelfde onderzoeken te laten ondergaan. Tijdens het revalideren wordt er door beide disciplines veel gelet op de houdingen. Niet alleen tijdens het zitten of liggen, maar ook tijdens het gaan. Belangrijk binnen de richtlijnen is ook de omgeving. Het is noodzaak de naastbetrokkenen te betrekken binnen het revalidatieproces, zodat deze bijvoorbeeld niet overbelast raken. Afdeling Revalidatie 14

15 Hierbij moet tijdens de chronische fase ook veel aandacht aan besteed worden, omdat er dan geleefd moet gaan worden met de mogelijke aanpassingen. In beide richtlijnen wordt melding gemaakt van het feit, dat wanneer er een argument bestaat om van de richtlijn af te wijken deze goed onderbouwd moet zijn. In dat geval kan en mag er afgeweken worden van de richtlijn. De richtlijn is geen verplicht te volgen traject, maar een leidraad in het revalidatieproces. 2.4 Waarin verschillen de behandelvisies ergotherapie en fysiotherapie De richtlijnen verschillen op een manier waarop de disciplines ook verschillen. Zo besteedt de fysiotherapie meer aandacht aan het bewegingsapparaat en besteed de ergotherapie meer aandacht aan het leren omgaan met beperkingen en het zoeken naar aanpassingen in de omgeving. Wat de plaats van de therapie betreft verschillen de richtlijnen; het is voor de ergotherapie beter en effectiever wanneer de patiënt thuis is en niet in een zorginstelling. Thuis kan er meteen gekeken worden naar wat er allemaal goed en/of fout gaat in de thuissituatie. Hierbij kunnen dan meteen compensatiestrategieën aangeleerd of aanpassingen gedaan worden. Wij zijn van mening dat het voor een fysiotherapeut effectiever is om in een instelling te oefenen waarbij de fysiotherapeut beschikt over verschillende apparatuur waarmee bijvoorbeeld de conditie verbeterd kan worden. Ook kan er op die manier vaker contact met de patiënt plaatsvinden. Wanneer de therapeut aan huis moet komen kost dit meer tijd. En binnen de huidige zorgverzekering is tijd ook geld. 3 Wetenschappelijke onderbouwing Wanneer behandelvisie en behandelmethode samengevoegd worden, wordt er gekomen tot een behandelwijze. De wetenschappelijke onderbouwing hiervan wordt hierna beschreven. Er wordt in de richtlijnen gebruikt gemaakt van verschillende niveaus van bewijskracht. Indeling van onderzoeksresultaten naar bewijskracht voor interventiestudies: - A1: Systematische reviews die ten minste enkele RCT s van A2 niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. - A2: RCT s van goede methodologische kwaliteit en voldoende omvang en consistentie (met een PEDro-score van vier punten of hoger). - B: RCT s van mindere methodologische kwaliteit en quasiexperimenteel onderzoek (met een PEDro-score van drie punten of minder). - C: Niet-vergelijkend onderzoek; pre-experimenteel onderzoek. - D: Niet ondersteund door onderzoek. Mening van deskundigen. Afdeling Revalidatie 15

16 Gehanteerd taalgebruik in de aanbeveling voor de praktijk: Niveau van bewijs: 1. Indien ondersteund door tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A (bijvoorbeeld: het is aangetoond dat.men dient.) 2. Indien ondersteund door tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B ( bijvoorbeeld: het is aannemelijk dat.men zou moeten ) 3. Indien niet ondersteund door onderzoek van niveau A of B ( bijvoorbeeld: er zijn aanwijzingen dat..men kan.) 4. Op grond van mening van de werkgroepleden (bijvoorbeeld: de werkgroep is van mening dat.) 4 Wetenschappelijke aantoonbaarheid behandeleffecten Verschillende onafhankelijk uitgevoerde systematische reviews tonen aan dat fysiotherapie en ergotherapie een intensiteit-effectrelatie kent in de eerste zes maanden na het ontstaan van het CVA. Hierbij leiden meer uren therapie tot grotere behandeleffecten. In de praktijk betekent dit dat, afhankelijk van de belastbaarheid en trainbaarheid van de patiënt, CVA-patiënten in de eerste maanden na het ontstaan van het CVA bij voorkeur meerdere malen per dag dienen te worden behandeld. Onderzoek wijst uit dat er minimaal twee keer per dag een behandeling plaats moet vinden om de effecten zo groot mogelijk te laten zijn. Hoe vaak er behandelt en geoefend kan worden is echter wel afhankelijk van de belasting en belastbaarheid van de patiënt. Bovendien dienen patiënten in gelegenheid te worden gesteld om ook buiten de vastgestelde therapietijden te oefenen. 4.1 Welke behandeleffecten in de NVE richtlijn zijn wetenschappelijk aangetoond Evaluatie van de effecten van de ingezette behandeling is een onlosmakelijk onderdeel van het behandelproces. Een regelmatige evaluatie van de bereikte resultaten is zowel zinvol voor het leerproces van de cliënt en zijn naasten als voor het bijstellen van de ingezette behandeling. De mening van zowel de cliënt, zijn sociale omgeving als die van de behandelaar speelt een rol bij het vaststellen of de in gezamenlijkheid vastgestelde behandeldoelen behaald zijn. Het afnemen van meetinstrumenten, zoals beschreven in het hoofdstuk klinimetrie, kan extra inzicht geven in het niveau van handelen dat bereikt is. Verder zijn de volgende behandeleffecten aangetoond middels wetenschappelijk onderzoek: Ergotherapie thuis Het is aangetoond dat ergotherapie thuis een positief effect heeft op het kunnen uitvoeren van dagelijkse activiteiten van cliënten na een beroerte. (Logan, Ahern et al. (1997); Walker, Gladman et al. (1999); Gilbertson, Langhorne et al. (2000)) Afdeling Revalidatie 16

17 Het is aangetoond dat ergotherapiebehandeling in de thuissituatie gericht op het verbeteren van de mobiliteit buitenshuis effectief is. (Gilbertson, Langhorne et al. (2000); Logan, Gladman et al. (2004)) Niveau 2: Het is aannemelijk dat ergotherapie thuis een positief effect heeft op het welbevinden en de ervaren belasting van de centrale verzorger. (Logan, Ahern et al. (1997); Walker, Gladman et al. (1999)) Behandeltermijn Het is aangetoond dat vroegtijdig (binnen 72 uur) inzetten van intensieve revalidatie een gunstig effect heeft op het herstel van functies. (CVA-revalidatie (2001)) Het is aangetoond dat het intensiever (langduriger en vaker) trainen van cliënten met een beroerte ten goede komt aan het herstel van de hemiparese en ADL-zelfstandigheid. (Kwakkel, Peppen et al. (2004)) Activiteiten Het is aangetoond dat de ergotherapiebehandeling het uitvoeren van betekenisvolle dagelijkse activiteiten verbetert. Dit geldt zowel voor primaire activiteiten, gebieden zoals zelfzorg en mobiliteit, als voor de complexere activiteiten op het gebied van huishouden, werk en hobby s. (Steultjens, (2003)) Het is aangetoond dat het specifiek oefenen van verstoorde zelfzorgactiviteiten (aankleden, persoonlijke hygiëne etc.) nodig is om deze taken weer zelfstandig uit te kunnen voeren. (Ma and Trombly, (2002); Walker (2004)) Het is aangetoond dat het gebruik van, voor de cliënt, betekenisvolle activiteiten als therapiemiddel bijdragen aan het verbeteren van zowel ADLvaardigheden als de sociale participatie. (Steultjens, (2003)) Het is aangetoond dat training van specifieke taken tijdens de therapie nauwelijks generaliseert naar andere niet direct in de therapie getrainde taken. (CVA-Revalidatie (2001); Wagenaar and Meijer (1991)) Het is aangetoond dat strategietraining gericht op het compenseren van beperkingen in het handelen ten gevolge van apraxie het uitvoeren van activiteiten verbetert. (Steultjens (2003; Donkervoort (2002)) Het is aangetoond dat het naar tevredenheid uitvoeren van hobby s alleen verbetert indien deze activiteiten specifiek getraind worden. (Trombly and Ma (2002); Walker, Leonardi-Bee et al. (2004)) Het is aangetoond dat training volgens de aanbevelingen van de Apraxierichtlijn (strategietraining) een positief effect heeft op het zelfstandig uitvoeren van activiteiten. (Steultjens, (2003)) Afdeling Revalidatie 17

18 Niveau 2: Het is aannemelijk dat arm-/handmotoriek trainen met gebruik van betekenisvolle voorwerpen in een betekenisvolle context met een functioneel doel de kwaliteit van bewegen meer bevordert dan training zonder gebruik van betekenisvolle voorwerpen en context. (Ma and Trombly (2002)) Niveau 3: Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van, voor de cliënt, betekenisvolle activiteiten als therapiemiddel een positief effect heeft op de motivatie tot oefenen van de cliënt. (Ma and Trombly, (2002)) Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van, voor de cliënt, betekenisvolle activiteiten als therapiemiddel een positief effect heeft op het uithoudingsvermogen van de cliënt. (Ma and Trombly, (2002)) Participatie Het is aangetoond dat ergotherapiebehandeling de sociale participatie van de cliënt bevorderd. (Steultjens, (2003)) Het is aangetoond dat het gebruik van, voor de cliënt, betekenisvolle activiteiten als therapiemiddel bijdragen aan het verbeteren van zowel ADLvaardigheden als de sociale participatie. (Steultjens, (2003)) Het is aangetoond dat training gericht op het verbeteren van zelfredzaamheidactiviteiten niet generaliseert naar hobby-activiteiten. (Steultjens, (2003)) Persoonsfactoren Het is aangetoond dat de ergotherapiebehandeling een bijdrage kan leveren aan het verminderen van depressieve klachten bij cliënten die een beroerte hebben doorgemaakt. (Steultjens, (2003)) Naast betrokkenen Het is aangetoond dat over de effectiviteit van de interventie educatie aan de familie of primaire verzorgers van een cliënt na een beroerte geen uitspraken gedaan kunnen worden bij gebrek aan studies over dit onderwerp. (Steultjens 2003)) Niveau 2: Het is aannemelijk dat ergotherapie thuis gericht op zelfstandigheid bij persoonlijke verzorging en andere dagelijkse activiteiten (ADL) een positief effect heeft op de ervaren belasting van de centrale verzorger. (Logan, Ahern et al. 1997; Walker, Gladman et al. 1999)) Afdeling Revalidatie 18

19 Het is aannemelijk dat training van de mantelzorgers ten aanzien van praktische vaardigheden bij de verzorging van de naaste met een beroerte leidt tot een afname van de gezondheidskosten en belasting van de mantelzorger en verbetering van het psychosociaal functioneren van cliënten en mantelzorgers na een jaar. (Kalra, Evans et al. 2004)) 4.2 Welke behandeleffecten in de KNGF richtlijn zijn wetenschappelijk aangetoond Training van patiënten met een CVA blijkt taakspecifiek te werken en generaliseert nauwelijks naar andere (niet direct getrainde) vaardigheden. Na analyse van meer dan 150 gepubliceerde RCT s valt te constateren dat er nauwelijks studies bestaan waarbij de effecten van de behandeling generaliseren naar een vaardigheid die niet direct in de behandeling getraind is. De bevindingen suggereren dat de training zoveel mogelijk gericht moet zijn op het (her-)leren van vaardigheden die voor het dagelijkse leven van de patiënt relevant zijn. Er is evidentie met de hoogste bewijskracht gevonden voor: Balans Niveau1: De zitbalans; Het is aangetoond dat reiken met de niet-paretische hand in zittende positie bijdraagt tot een betere controle over het behouden van de symmetrie in zit. Houdingscontrole Het opstaan en gaan zitten; Het is aangetoond dat het specifiek trainen van het opstaan en gaan zitten een positief effect heeft op de links-rechtssymmetrie van verdeling van het gewicht over beide voeten. Deze effecten worden zowel in de postacute als chronische fase na een CVA gevonden Houdingscontrole tijdens het staan; het is aangetoond dat het trainen van houdingscontrole tijdens het staan op een balansplatform ( force-plates ) of vormen van visuele feedback (bijvoorbeeld weegschalen) een positief effect heeft op stabalans. Spierkracht en uithoudingsvermogen Spierkracht en uithoudingsvermogen; Positieve effecten van spierversterken (krachttraining) zijn aangetoond voor spierkracht van het paretische been en comfortabele snelheid van het lopen. Duurtraining is een trainingsvorm waarbij primair het uithoudingsvermogen getraind wordt. Doorgaans wordt deze trainingsvorm gegeven met behulp van een loopband, roei- of fietsergometer. Vaak wordt dit aangevuld met ADL-gerichte oefenvormen, waarbij herhalingsfrequentie centraal staat. Na analyse van de interventies die duurtraining bestudeerd hebben is een trend zichtbaar die wijst op een verbetering van zowel het uithoudingsvermogen, gemeten met de 6 minuten looptest of met een VO2 max.- meting, als van de comfortabele snelheid van lopen. Afdeling Revalidatie 19

20 Loopbandtraining met gewichtsondersteuning; Het is aangetoond dat loopbandtraining met gewichtsondersteuning, Body Weight Supported- Treadmill Training (BWSTT), van 0 tot 30% lichaamsondersteuning een positief effect heeft op het uithoudingsvermogen van patiënten met een CVA. De effecten van BWSTT zijn vooralsnog alleen aangetoond voor patiënten in de subacute en postacute fase die nog niet in staat zijn zelfstandig te lopen Loopbandtraining zonder gewichtsondersteuning; In de postacute fase is aangetoond dat deze manier van loopbandtraining een positief effect heeft op loopvaardigheid. Bovendien zijn er aanwijzingen dat loopsnelheid het geven van loopbandtraining kan verbeteren indien hierop specifiek getraind is. Neuromusculaire stimulatie Transcutane elektrostimulatie (TENS) van de paretische arm; Het is aangetoond dat TENS een reducerend effect heeft op de stijfheid van de spastisch paretische arm bij passief bewegen, indien de elektroden hierbij geplaatst worden ter hoogte van de antagonistische musculatuur. Neuromusculaire stimulatie (NMS) bij glenohumerale subluxatie (GHS); Het is aangetoond dat NMS bij patiënten met GHS van de paretische arm, enerzijds een reducerend effect van 5 mm op de mate van diastase in caudale richting en anderzijds leidt tot een toename van ongeveer 13 graden van de passieve bewegingsuitslag in exorotatie richting van de schouder. Cognitieve revalidatie Cognitieve revalidatie gericht op aandachtsproblemen; Het is aangetoond dat training van aandacht een positief effect heeft op de reactiesnelheid en patroonherkenning van patiënten met een CVA in de postacute fase. Cognitieve revalidatie gericht op neglect; Het is aangetoond dat gedurende enkele weken dagelijks minuten behandelen van neglect bij patiënten met een CVA in de rechterhemisfeer een positief effect heeft op aandacht voor de verwaarloosde zijde, gemeten met een visuele scanningstest. 5 Klinimetrie en meetinstrumenten Het adequaat inschatten en bijsturen van de gestelde functionele doelen ( goal setting ) is alleen mogelijk bij regelmatig gebruik van betrouwbare en valide meetinstrumenten, die voldoende gevoelig zijn voor het betrouwbaar objectiveren van verandering. Bovendien maakt eenduidig gebruik van meetinstrumenten binnen een zorgketen de communicatie met collega s en andere disciplines gemakkelijker. Metingen worden uitgevoerd aan het eind van de eerste week na de beroerte, drie maanden na de beroerte en zes maanden na de beroerte. (van Peppen, Kwakkel et al 2004) Afdeling Revalidatie 20

21 5.1 Welke klinimetrie/ meetinstrumenten worden gebruikt in de NVE richtlijn Diagnostiek en evaluatie van de betekenis van de beperkingen voor de cliënt COPM kan in alle fasen en in alle settingen na de beroerte gebruikt worden. OPHI-II kan vooral in de chronische fase gebruikt worden. OSA vooral in chronische fase Diagnostiek en evaluatie van activiteiten AMPS valide en betrouwbare maat voor zelfstandigheid efficiëntie en veiligheid van het ADL van cliënten na een beroerte. A-ONE het activiteitenniveau en de hieraan gerelateerde gedragsneurologische stoornissen (lichaamfunctieniveau) geven richting aan het behandelplan. Apraxie- valide en betrouwbaar voor bepalen van de zelfstandigheid in het richtlijn uitvoeren van ADL. PRPP Bepalen niveau insteek behandeling t.a.v. instructie, begeleiding en feedback valide en betrouwbaar om cognitieve informatieverwerking in uitvoer van routineactiviteiten vast te leggen. Diagnostiek en evaluatie van de dagbesteding en dagindeling COPM kan als hulpmiddel gebruikt worden om te zien of er problemen zijn in de gebieden arbeid en vrije tijd. Handelings- bruikbaar om inzicht te krijgen in dagbesteding en mogelijke Profiel/ aangrijpingspunten voor behandeling. Activiteiten- Profiel Rollenlijst inzicht in rollen uit verleden,heden,toekomst die voor cliënt belangrijk zijn. WRI gebruikt bij cliënten waarbij terugkeer naar werk aandachtspunt is. Interesselijst inzicht verkrijgen in interessen in het verleden,heden en wensen voor de toekomst. Diagnostiek en evaluatie van lichaamsfuncties De NVE-richtlijn-werkgroep is van mening dat het meten van lichaamsfuncties bij voorkeur in samenwerking met de andere leden van het multidisciplinaire team gedaan moeten worden. Bijvoorbeeld door de fysiotherapeut, logopedist en/of neuropsycholoog. Diagnostiek en evaluatie van sensorische functies Sensibiliteit moet onderzocht worden in een prikkelarme omgeving op een moment dat de cliënt uitgerust en alert is. Het onderzoek moet bestaan uit: - tast aanrakingszin - tactiele inattentie of extinctie - houdings- en bewegingsgevoel Afdeling Revalidatie 21

22 Diagnostiek en evaluatie van motorische functies De NVE-richtlijn-werkgroep is van mening dat het meten van motorische functies met bijvoorbeeld de Motricity Index bij voorkeur door of in overleg met de fysiotherapeut gedaan moet worden. FAT/UAT Jebsen-test ARA NHPT betrouwbaar en valide screening van de arm- handfunctie in korte tijd. betrouwbaar en valide test voor evaluatie van armhandvaardigheid. betrouwbaar en valide uitgebreide evaluatie van de handvaardigheid. betrouwbaar en valide test voor evaluatie arm- handfunctie en handvaardigheid Diagnostiek en evaluatie van cognitieve functies AMPS valide en betrouwbare maat voor zelfstandigheid efficiëntie en veiligheid van het ADL van cliënten na een beroerte. A-ONE het activiteitenniveau en de hieraan gerelateerde gedragsneurologische stoornissen (lichaamfunctieniveau) geven richting aan het behandelplan. Apraxie- valide en betrouwbaar voor bepalen van de zelfstandigheid in het richtlijn uitvoeren van ADL. PRPP bepalen niveau insteek behandeling t.a.v. instructie, begeleiding en feedback valide en betrouwbaar om cognitieve informatieverwerking in uitvoer van routineactiviteiten vast te leggen. ACLS valide en betrouwbaar om het functioneren en de ernst van problemen in het functioneren te screenen. ONO test die wordt afgenomen als de bovenstaande testen niet afgenomen kunnen worden. NPFS ongeschikt om cognitieve functies in relatie tot handelen op betrouwbaar en valide wijze te onderzoeken. CMT screeningsinstrument voor de aanwezigheid en het inzicht van de cliënt in geheugenproblemen en het gebruik van geheugenstrategieën. Diagnostiek en evaluatie van complicaties De NVE-richtlijn-werkgroep is van mening dat bij complicaties zoals de oedemateuze hand en schouderpijn nadere diagnostiek nodig is. De mate van oedeem kan vastgesteld worden met de Volumeter. Diagnostiek en evaluatie van omgevingsfactoren Uitvoeren van ADL is altijd contextgebonden. Omgeving heeft altijd invloed op handelen. Het in kaart brengen van omgevingsfactoren is een essentieel onderdeel van de diagnostiek. Zowel een analyse van de invloed van de huidige omgeving als de toekomstige omgeving. Afdeling Revalidatie 22

23 Omgevingsfactoren uit Minimum Eisen Verslaglegging. (NVE 2000) De Standaard Huisbezoek (NVE 2001) Zoals in de aanbevelingen staat aangegeven zijn beide lijsten bruikbaar als leidraad of checklist. Het is niet zo dat altijd alle items onderzocht moeten worden. Diagnostiek en evaluatie van de sociale omgeving; de naastbetrokkenen Bij de ergotherapeutische diagnostiek moet ook een probleeminventarisatie gedaan worden bij de naastbetrokkenen. CSI/ SRB bruikbaar om in korte tijd na te gaan of er problemen zijn bij de zorg voor de naastbetrokkenen. Diagnostiek en evaluatie van culturele invloeden Informatie over de normen en waarden van een cliënt en zijn naasten is onlosmakelijk verbonden met de diagnostiek naar problemen in het handelen. De ergotherapeut moet de cliënt tijdens het observeren van activiteiten altijd de gelegenheid bieden om te handelen volgens zijn gewoontes. Standaard Ergotherapie en Kwaliteitszorg in een multiculturele samenleving (NVE 2000) Diagnostiek en evaluatie van persoonlijke factoren Diagnostiek van psychosociale problemen. Handleiding Observatie Wil-Subsysteem (of HOW) 5.2 Welke bewijskracht heeft elk meetinstrument Meetinstrumenten met bewijskracht van niveau 2 Jebsen-test Apraxierichtlijn ARA PRPP NHPT ACLS AMPS CSI/SRB A-ONE Meetinstrumenten met bewijskracht van niveau 3 COPM CMT OPHI-II Volumeter FAT/UAT Meetinstrumenten met bewijskracht van niveau 4 OSA Handelingsprofiel/ NPFS Activiteitenprofiel Rollenlijst WRI Interesselijst ONO Diagnostiek en evaluatie van lichaamsfuncties HOW Diagnostiek en evaluatie van motorische functies Diagnostiek en evaluatie van complicaties. Diagnostiek en evaluatie van sensorische functies Bijlage Omgevingsfactoren uit Minimum Eisen Verslaglegging. (NVE 2000) Afdeling Revalidatie 23

24 De Standaard Huisbezoek (NVE 2001) Standaard Ergotherapie en Kwaliteitszorg in een multiculturele samenleving (NVE 2000) De uitwerkingen van de meetinstrumenten zijn te vinden in bijlage 1: Bewijskracht per meetinstrument. 5.3 Welke klinimetrie/ meetinstrumenten worden gebruikt in de KNGF richtlijn Een fysiotherapeut kan in de praktijk gebruik maken van verschillende meetinstrumenten, waaronder een aantal basismeetinstrumenten en aanbevolen meetinstrumenten. Basismeetinstrumenten Motricity Index (MI) Trunk Control Test (TCT) Berg Balance Scale (BBS) Functional Ambulation Categories (FAC) Tien-meter Looptest (TML) Frenchay Arm Test (FAT) Barthel Index (BI) inzicht in willekeurige bewegingsactiviteit evaluatie voor rompstabiliteit evalueert het evenwicht zelfstandigheid van lopen zelfstandigheid van lopen evalueert de handvaardigheid zelfstandigheid van ADL geëvalueerd Aanbevolen meetinstrumenten Modified Ashworth Scale (MAS) instrument om de stijfheid van een gewricht te bepalen. Neutrale-O-Methode (NNM) methode om de bewegingsuitslag in een gewricht te meten. Numeric Pain Rating Scale (NPRS) schaal om de pijnbeleving aan te geven (te vergelijken met VAS) Het testen van hersenzenuwen uitvoering door neuroloog. Waterbakmethode (WBM) methode om het volume van de hand te meten. (oedeem) Modified Nottingham Sensory Assessment (NSA) test voor de tastzin en propriocepsis. Brunnstrom Fugl-Meyer Assessment (BFM) test waarin de mate van synergie geëvalueerd wordt. Trunk Impairment Scale (TIS) test waarin het statisch en dynamisch evenwicht tijdens het zitten wordt geëvalueerd. Falls Efficacy Scale (FES) schaal om de zekerheid tijdens ADL activiteiten te meten. Rivermead Mobility Index (RMI) vragenlijst over de transfers. Timed Up&Go Test (TUG) test om de snelheid te meten tijdens transfers. Afdeling Revalidatie 24

25 Timed Ballance Test (TBT) Zes-minuten Looptest (6MLT) Action Research Arm Test (ARAT) Nine Hole Peg Test (NHPT) Modified Rankin Scale (MRS) Frenchay Activities Index (FAI) Nottingham extended ADL Index (NEADL) test voor het evenwicht tijdens bilateraal staan. test om het uithoudingsvermogen te evalueren. evalueert de handvaardigheid. instrument waarmee de snelheid en fijne handmotoriek geëvalueerd kan worden. test waarin de mate van afhankelijkheid van derden kunnen vastgelegd worden. evalueert de activiteiten die de patiënt de afgelopen 3-6 maanden zelf heeft gedaan. test evalueert de bijzondere ADL-vaardigheden. De aanbevolen meetinstrumenten zijn onder te verdelen in een aantal verschillende onderdelen. Generieke meetinstrumenten Modified Rankin Scale (MRS) Neutrale-O-Methode (NNM) Modified Ashworth Scale (MAS) Het testen van hersenzenuwen Brunnstrom Fugl-Meyer Assessment (BFM) Meetinstrumenten voor de loopvaardigheid en mobiliteitsgerelateerde vaardigeden Trunk Impairment Scale (TIS) Falls Efficacy Scale (FES) Timed Up&Go Test (TUG) Timed Ballance Test (TBT) Rivermead Mobility Index (RMI) Zes-minuten Looptest (6MLT) Meetinstrumenten voor de handvaardigheid Modified Nottingham Sensory Assessment (NSA) Numeric Pain Rating Scale (NPRS) Waterbakmethode (WBM) Action Research Arm Test (ARAT) Nine Hole Peg Test (NHPT) Meetinstrumenten voor de ADL-vaardigheden Nottingham extended ADL Index (NEADL) Frenchay Activities Index (FAI) Afdeling Revalidatie 25