Dossieronderzoek volgens de EMGO+/NIVEL methode M. Langelaan
Voor een goed begrip
Uitkomstmaten in dossieronderzoek Zorggerelateerde schade Let op: vermijdbaar verwijtbaar Niet vermijdbare schade Vermijdbare schade Potentieel vermijdbare sterfte
Voorbeelden Zorggerelateerde schade, niet vermijdbaar Allergische reactie op medicatie. Vooraf was niet bekend dat de patiënt allergisch was Zorggerelateerde schade, potentieel vermijdbaar Delier als gevolg van medicatie, de klachten werden onvoldoende herkend Potentieel vermijdbare sterfte Suïcide door overdosis medicatie. 4
Drie metingen
Beoordeling - + Schade? Gezondheidsbeperking? Door de zorg? Vermijdbaar?
Doel intern dossieronderzoek Doel: 1. Cultuur verbeteren (meer uitkomst gericht) 2. Verbeteren patientveiligheid door inzicht in zorggerelateerde schade 3. Monitor omvang zorggerelateerde schade
Positieve PV cultuur Gebaseerd op: Onderling vertrouwen Open communicatie Niet straffende reacties Perceptie dat PV van groot belang is 8
Traject dossieronderzoek Beoordelingen Aanmelding ziekenhuis
Traject dossieronderzoek Beoordelingen
Beginpunt Overleg met/tussen Raad van bestuur Kwaliteitsmedewerker Archief ICT Coördinator benoemen Samenstellen commissie
Steekproef Welke patiënten selecteren? Overleden patiënten Meer zorggerelateerde schade à Meer kans op vinden verbetermogelijkheden Op basis van (H)SMR Op basis van specifieke aandachtsgebieden in ziekenhuis
Stappen Screening door verpleegkundige Beoordeling zorggerelateerde schade door arts Registeren van beoordeling op papier of PC Terugkoppeling naar kliniek, specialisten en verpleegkundigen - beperkt tot medische staf of breder? - Doel: constructief spreken over verbetermogelijkheden
14
Voorbeelden implementatie Ziekenhuis 1 dossieronderzoek Aselecte steekproef van overleden patienten Beoordelaars niet werkzaam in het ziekenhuis Rapport over resultaten geschreven en gepresenteerd aan medische staf Geen individuele terugkoppeling naar afdelingen of zorgverleners
Voorbeelden implementatie Ziekenhuis 2 dossieronderzoek Aselecte steekproef van overleden patienten Beoordelaars WEL werkzaam in het ziekenhuis Schriftelijke terugkoppeling naar betrokken hoofdbehandelaar Soms presentatie voor een vakgroep door de voorzitter van de beoordelingscommissie
Voorbeelden implementatie Ziekenhuis 3 dossieronderzoek Alle dossiers van overleden patienten worden kort na ontslag beoordeeld Adverse events worden in necrologiecommissie vastgesteld (breder dan beoordelaars; RvB vertegenwoordigd) Schriftelijke communicatie over adverse events naar hoofd vakgroep Vakgroep reageert schriftelijk Jaarverslag voor Raad van Bestuur
Aandachtspunten Randvoorwaarden Uniforme gestructureerde beoordeling (leercurve!!) Aansluiten bij VMS in ziekenhuis gebruik bestaande structuren / commissies Investeer in communicatie van de resultaten van dossieronderzoek Investeer in systematische verbeteracties
Conclusie Dossieronderzoek uitvoeren is zinvol, maar de organisatie ervan is vaak een enorm karwei vol (on)verwachte hobbels
20
Meer informatie Onderzoekscentrum Patiëntveiligheid EMGO+ / NIVEL Maaike Langelaan (NIVEL) 030-2729700 m.langelaan@nivel.nl