Bronchoscopie: voorbereiding en nazorg Ingel Demedts, MD, PhD Longarts, Dienst Longziekten UZ Gent Eindejaarsmeeting BVP La Hulpe, 30 november 2008
Inleiding 1. Wat is bronchoscopie? 2. Evidentie 3. Veiligheid patiënt 4. Comfort van de patiënt 5. Veiligheid personeel 6. Conclusie
Wat is bronchoscopie? Gustav Killian, 1897
Wat is bronchoscopie? Rigide Fiber Video EBUS Autofluorescentie
Inleiding 1. Wat is bronchoscopie? 2. Evidentie 3. Veiligheid patiënt 4. Comfort van de patiënt 5. Veiligheid personeel 6. Conclusie
Evidentie en aanbevelingen Graad A: 1 gerandomiseerde, gecontroleerde studie ( RCT ) van goede kwaliteit Graad B: Goed uitgevoerde klinische studies, evenwel geen RCT Graad C: Geen goede studies beschikbaar. Evidentie afkomstig van expert opinions, klinische ervaring
Inleiding 1. Wat is bronchoscopie? 2. Evidentie 3. Veiligheid patiënt 4. Comfort van de patiënt 5. Veiligheid personeel 6. Conclusie
Veiligheid patiënt Primum non nocere
Veiligheid patiënt Flexibele bronchoscopie is veilig mits in acht name basisvoorzorgen Mortaliteit 1-4 per 10.000 procedures Complicaties 8-80 per 10.000 procedures
Complicaties bronchoscopie Majeur (0,5%) 1. Respiratoire depressie 2. Pneumonie 3. Pneumothorax 4. Luchtwegobstructie 5. Cardiorespiratoir arrest 6. Ritmestoornissen 7. Longoedeem Mineur (0,8%) 1. Vasovagale reactie 2. Koorts 3. Ritmestoornissen 4. Bloeding 5. Luchtwegobstructie 6. Pneumothorax 7. Nausea/braken
Complicaties bronchoscopie Pue A et al, Chest 1995
Pneumothorax 3-4% na transbronchiale biopten Soms asymptomatisch Biopsietang en plaats van biopt: geen effect Aantal biopten: wel effect
Pneumothorax: Voorzorgsmaatregelen RX thorax 1 uur na bronchoscopie bij perifere biopten Perifere biopten onder scopie: niet aanbevolen Geef patiënt advies mee over mogelijkheid pneumothorax
350 patiënten met transbronchiale biopten 10 ptn pneumothorax waarvan 3 asymptomatisch, met spontane resolutie Conclusie auteurs: enkel RXth bij symptomen (hoest, dyspnoe, ) na TBB
Bloeding: Voorzorgsmaatregelen controle stollingsparameters: bij biopten en bij risicoptn (nierinsufficiëntie, leverlijden, ) Stop po antico 3 dagen vooraf of Vitamine K toedienen LMWH: ochtenddosis overslaan Clopidogrel (Plavix): stop 5 dagen voor procedure Aspirine en NSAID dienen niet gestopt te worden Thrombopenie: Bloedplaatjes > 60.000: OK voor biopten, > 40.000: enkel BAL. Opgelet bij VCS-syndroom, uremie
Herth F et al, Chest 2002 Ernst A et al, Chest 2006
Hypoxemie: Voorzorgsmaatregelen Spirometrie bij vermoeden COPD Arterieel bloedgas bij ernstig COPD Bronchodilatatie bij astma patiënten Monitoring van de saturatie O 2 toedienen tijdens procedure O 2 toedienen na procedure bij ptn met slechte longfunctie en ptn met sedatie Sat 90% om ritmestoornissen te vermijden Vermijd sedatie bij CO 2 retentie
Hypoxemie tijdens bronchoscopie Matsushima Y et al, Chest 1984 Soms ook ernstige daling van de O 2 -saturatie bij goede longfunctie: ALTIJD monitoring O 2 -saturatie Jones A al, Chest 2001
Bronchodilatatie en bronchoscopie Stolz D et al, Chest 2007 Bronchodilatatie NIET aangewezen bij COPD
Preventie infectie Materiaal: Reinigen scoop Desinfectie (glutaaraldehyde, ethyleen oxide, ) Bij voorkeur machinaal Zoveel mogelijk disposables gebruiken Biopsietang, : steriliseren Patiënt: Endocarditis profylaxie te overwegen bij hoog risico ptn (kunstkleppen VG van endocarditis complex cyanotisch hartlijden chirurgisch aangelegde shunts) (amoxy 2gr po 2u vooraf)
Infectie NEJM 2003
Ritmestoornissen: Voorzorgsmaatregelen O 2 toedienen tijdens en na procedure ECG monitoring bij hypoxemie en/of ernstig hartlijden Reanimatie set ALTIJD beschikbaar IV lijn Geen bronchoscopie 6 weken na AMI Lidocaïne: max 8,2 mg/kg, zo weinig mogelijk
Acuut myocardinfarct na bronchoscopie Coronair spasme na lokale verdoving met cocaïne
Inleiding 1. Wat is bronchoscopie? 2. Evidentie 3. Veiligheid patiënt 4. Comfort van de patiënt 5. Veiligheid personeel 6. Conclusie
Patiëntcomfort Geïnformeerde patiënten verdragen procedure beter Nuchter 4-6 uur vóór procedure Sedatie: controversieel Lokale anaesthesie met lidocaïne 2-10% (cave epilepsie, hypotensie, bradycardie) Lidocaïne gel beter dan spray voor nasale anaesthesie Atropine: niet routinematig gebruiken
Williams T et al, Chest 1998 Atropine?
Inleiding 1. Wat is bronchoscopie? 2. Evidentie 3. Veiligheid patiënt 4. Comfort van de patiënt 5. Veiligheid personeel 6. Conclusie
Veiligheid personeel Hepatitis B vaccinatie Masker (<1 µm bij vermoeden TBC) Handschoenen Bril Schort
Materiaal
Conclusie: voorbereiding Patientinformatie COPD: longfunctie Astma: bronchodilatatie Medicatie check Stollingstesten bij risicopatiënten/ biopten Pt nuchter 4-6 uur vóór procedure IV lijn bij alle patiënten? Sedatie aangewezen? Atropine niet aangewezen Antibiotica profylaxie op indicatie
Conclusie: tijdens bronchoscopie Monitoring saturatie ECG monitoring bij cardiale antecedenten/hypoxemie O 2 toediening (Sat 90%) Totale dosis lidocaine max 8,2 mg/kg LG Sedativa te titreren Minstens 2 endoscopie assistenten Reanimatie set ALTIJD beschikbaar
Conclusie: nazorg O 2 toediening bij slechte LF en na sedatie RX thorax na transbronchiale biopten (?) Patiënt informeren over risico pneumothorax Na sedatie: geen voertuigen besturen! 2u nuchter blijven na procedure Observatie 30 tot 90 min
Conclusie: veiligheid personeel Hepatitis B vaccinatie Beschermende kledij (handschoenen, schort, masker, bril) Eendebekmasker bij vermoeden TBC Geen gepoederde latex handschoenen Cave gebruik aldehyde voor desinfectie