Casus 19N Fase A Titel Knobbeltje in de borst Onderwerp Mammacarcinoom Inhoudsdeskundige Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Nieuwvormingen. Literatuur Harrison (ed). Principles of internal medicine. 15th edition 2001 Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Oncologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Op de mammapoli ziet u als dienstdoende chirurg mevrouw Vishoek, 68 jaar, naar u doorverwezen door de vervangende huisarts. Ze is twee maanden geleden bij haar eigen huisarts geweest omdat zij een knobbeltje in haar borst voelde. Aanvankelijk werd ze door haar huisarts gerustgesteld, maar na een maand merkte ze dat het knobbeltje groter werd en de vervanger van haar huisarts heeft haar alsnog doorgestuurd. Anamnestisch en bij het eerste lichamelijk onderzoek worden geen verdere bijzonderheden gevonden en er wordt besloten om met de triple-diagnostiek meer informatie over de aard van het knobbeltje te verzamelen. Bij palpatie wordt een 2x2 cm grote zwelling gevonden in het mediale onderkwadrant van de linkerborst. Mammografie laat geen evidentie voor maligniteit rechts zien; links wordt een kleine 1 cm grote spiculaire massa gevisualiseerd op 8.30 uur ongeveer 4 cm diep ter hoogte van de linkertepel. De spotcompressieve vergrotingsopname toont enkele begeleidende microcalcificaties. Een punctie mislukt en er wordt een echogeleide dikke naald biopsie verricht. Het PA-onderzoek laat een invasief ductaal type adenocarcinoom zien. Besloten wordt om na overleg met mevrouw Vishoek een borstsparende operatie (lumpectomie links) uit te voeren. Uit het PA-onderzoek van het operatiepreparaat blijkt echter dat de snijranden ten opzichte van de tumor te krap zijn en dat een ablatio met okselkliertoilet alsnog dient te worden gedaan. 1
Als nabehandeling wordt voorgesteld: radiotherapie met medicamenteuze ondersteuning (Tamoxifen), gevolgd door een chemotherapie. Mevrouw Vishoek stemt in met de eerste sessie radiotherapie maar ziet daarna af van verdere behandeling. Introductie U hebt dienst als chirurg op de mammapoli wanneer een vervangende huisarts mevrouw Vishoek, 68 jaar, naar u doorverwijst. Ze is twee maanden geleden bij haar eigen huisarts geweest omdat zij een knobbeltje in haar borst voelde. Toen is geen mammografie gemaakt en heeft de huisarts geconcludeerd dat de afwijking goedaardig was. De vervangende huisarts vertrouwt het niet omdat het knobbeltje inmiddels toch groter is geworden. Anamnese SCEGS Sociaal: Mevr. Vishoek is al 5 jaar weduwe. Ze is actief bij de bejaardengym. Cognitief: Ze heeft geen goed gevoel over het knobbeltje, ze denkt dat het tijd wordt om haar man weer te vergezellen. Emoties: Ze wordt begeleid door haar zoon, die in de verpleging werkt. Zijn aanwezigheid sterkt haar, anders zou ze gaan huilen. Gedrag: Mevrouw is zenuwachtig en spreekt zacht. Somatisch: Verwachtingen: Ze heeft geen hoge verwachtingen: denkt zelf dat haar tijd gekomen is. Hoofdklacht Knobbel in de borst Speciële anamnese Mevrouw Vishoek voelt sinds twee maanden een knobbeltje in de linker borst, dat sinds een maand wat groter geworden is. Ze maakt zich ernstig zorgen. Voorgeschiedenis Oncologische voorgeschiedenis: Bij patiënt is nooit eerder een oncologische afwijking geconstateerd. Cardiovasculair, pulmonaal en neurologisch: Blanco. Patiënte heeft nooit een beroep hoeven doen op de gezondheidszorg. Ze heeft vier zonen gekregen en de bevallingen zijn goed verlopen. Medicatie Patiënt gebruikt af en toe een pilletje tegen de hoofdpijn. Intoxicaties Patiënt heeft nooit gerookt. Alcohol: meestal 2 glaasjes wijn per avond. Menstruatie Patiënte menstrueert sinds haar 52ste niet meer. De periode was over het algemeen regelmatig. In de menopauze heeft mevrouw geen vaginaal bloedverlies meer gehad. Invloed van menstruatie Niet van toepassing Zwangerschap: Heeft vier zwangerschappen gehad: vier gezonde zonen; eerste zwangerschap stuitligging; laatste zwangerschap, bevalling ruim een maand te vroeg. Alle bevallingen thuis begeleid door huisarts, die bij de laatste zei: nu is het wel genoeg. En daar hebben ze zich aan gehouden! Knobbeltje in borst Ze is erg zenuwachtig over het feit dat ze een knobbeltje voelt in haar borst. Duur symptomen Het knobbeltje heeft patiënte ongeveer 2 maanden geleden ontdekt bij zelfonderzoek. Pijn borsten Patiënte heeft geen pijn aan beide borsten. Vochtafscheiding tepel Patiënte heeft nog nooit vochtafscheiding uit de tepels opgemerkt. 2
Hoofdpijn Sporadisch heeft patiënte wel eens last van hoofdpijn. Ziektes in de familie Voor zover patiënte weet komt er in de familie geen borst- of eierstokkanker voor. Lichamelijk onderzoek Inspectie mamma Aan beide borsten geen zichtbare zwellingen. Geen huidintrekkingen aan beide borsten. Geen schilfering van de tepels. Inspectie tepel De tepel is niet ingetrokken. De huid van de tepel is normaal van aspect, geen schilfering of andere tekenen van eczeem. Tepels zijn links en rechts gelijk van grote en aspect. Palpatie mamma U voelt een palpabele massa in de linker borst op 8 uur (onderste binnenste kwadrant), slecht afgrensbaar, geschat op 2x2 cm. Aan de rechter borst palpeert u geen zwellingen. U onderzoek in staande en liggende houding. Palpatie okselklieren In beide okselholten zijn de lymfeklieren niet palpabel. Aanvullend onderzoek Triple diagnostiek: Klinische beoordeling: Palpatie mamma en okselklieren, inspectie tepel Mammografie: Kleine 1 cm spiculaire massa wordt gevisualiseerd op 8.30 uur in de linkerborst ongeveer 4 cm. diep ter hoogte van de linkertepel. De spotcompressieve vergrotingsopnamen toont enkele begeleidende microcalcificaties. Echografie met het nemen van een punctie: Echografisch onderzoek toont een discrete massa in de 8.30 regio van de linkerborst. Er is een zone van architecturale verstoring met dorsaal akoestische schaduw die ongeveer 8 mm meet. Geen evidentie voor massa of architecturale verstoring rechts. Links enige pathologische microcalcificaties rond de discrete massa. Rechts geen microcalcificaties. Cytologische punctie mamma geeft onvoldoende materiaal voor classificerende diagnose. Dikke naald biopsie mamma volgt. Het biopt wordt opgestuurd naar de afdeling pathologie. PA biopsie Invasief ductaal type adenocarcinoom in linker borst. PA lubectomie Het blijkt dat de snijranden te krap zijn ten opzichte van het tumorweefsel. Dit betekent dat er alsnog een ablatio met okselkliertoilet moet plaatsvinden. Diastolische bloeddruk 80 mm Hg Gewicht 68 kg Lengte 1.70 cm Systolische bloeddruk 120 mm Hg Temperatuur rectaal 36.8 C Pols frequentie 72 Therapie Lumpectomie mamma links Mevrouw Vishoek ziet er tegenop om haar hele borst te moeten verliezen. Vandaar de keuze voor een borstsparende operatie. Uit het PA operatiepreparaat blijkt dat er geen mogelijkheid 3
is tot het sparen van de borst. Mevrouw Vishoek legt zich neer bij uw beslissing om een amputatie uit te voeren. Ablatio mamma (heroperatie) Okselklierdissectie is een onderdeel van de ablatio Wanneer u voor een amputatie van de mamma kiest zal automatisch de okselklierdissectie worden uitgevoerd Radiotherapie mamma Als vervolgbehandeling krijgt Mevrouw Vishoek radiotherapie. Chemotherapie Mevrouw Vishoek weigert chemotherapie. Tamoxifen U schrijft Tamoxifen tabletten voor 1 dd 20 mg. AC chemotherapie Mevr. Vishoek ziet af van deze behandeling. Nabespreking Mevrouw Vishoek, 68 jaar wordt op de mammapoli van het plaatselijke ziekenhuis, behandeld voor een knobbeltje in haar linkerborst. Anamnestisch zijn er geen bijzonderheden en lichamelijk onderzoek levert verder ook alleen het knobbeltje in haar linkerborst. Het is nu de bedoeling dat er aanvullend onderzoek wordt gedaan. Dit is triple-diagnostiek; klinische beoordeling (palpatie mamma, inspectie tepel), mammografie (rontgenfoto) en echografie met het nemen van een punctie (echografie mamma, cytologische punctie mamma, dikke naald biopsie mamma: als de punctie mislukt moet een biopsie gedaan worden, schildwachtklier onderzoek: kijken of de klieren zijn aangedaan). Bij patiente is punctie mislukt. Er wordt een biopsie gedaan. Daaruit is naar voren gekomen dat er een maligne proces gaande is. Er volgt een borstsparende operatie, want mevrouw Vishoek ziet er tegenop om haar hele borst te moeten verliezen: is er geen mogelijkheid om een deel van de borst te sparen?. Die mogelijkheid is er, u stelt een borstsparende operatie (lumpectomie links) voor. Mevrouw Vishoek is opgelucht dat ze haar borst kan behouden.. Uit het PA onderzoek van deze ingreep blijkt dat de snijranden te krap zijn ten opzichte van het tumorweefsel. Dit betekent dat er alsnog een ablatio met okselkliertoilet moet plaatsvinden. U stelt nogmaals voor de amputatie uit te voeren: Mevrouw Vishoek legt zich neer bij uw beslissing om een amputatie uit te voeren. Bij de vervolg behandeling gaat ze nog akkoord met radiotherapie en de medicatie, maar chemotherapie wijst ze af. Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese 1.knobbeltje in linkerborst 2.af en toe pilletje tegen hoofdpijn Lichamelijk onderzoek 3.2 cm grote knobbel in onderste binnenste kwadrant linkerborst Probleemlijst Actuele problemen Knobbel in de borst (1, 3) Niet actuele problemen Hoofdpijntablet (2) Probleemboom <Tekening invoegen vanuit DPS (eerst bouwen in casus!)> Diagnoses 1. Mammacarcinoom 2. (Koud) Abces in linkerborst 3. Mammacyste 4. Mastitis Technische opbouw casus Bij aanvullend onderzoek naar het knobbeltje in haar linkerborst wordt triple-diagnostiek (klinische beoordeling, mammografie en echografie met punctie) geduidt. Vervolgens wordt 4
een tijdlijn uitgezet die de behandeling van dit maligne proces weergeeft: borstsparende operatie, PA onderzoek, ablatio met okselkliertoilet. Bij radiotherapie en de nabehandeling stopt de casus. 5