Oorspronkelijke stukken Spirometrisch onderzoek bij patiënten met chronisch obstructief longlijden in de huisartspraktijk en in een longfunctielaboratorium even betrouwbaar, maar niet onderling uitwisselbaar* t.r.j.schermer, h.t.m.folgering, j.e.jacobs, n.h.chavannes, j.hartman, c.van weel en b.j.a.m.bottema De afgelopen jaren is het gebruik van spirometrie in de eerstelijnsgezondheidszorg toegenomen. De richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) kennen aan spirometrie een centrale rol toe binnen de diagnostiek en de behandeling van patiënten met chronisch obstructief longlijden (COPD). 1 2 Er zijn aanwijzingen dat het toepassen van spirometrie in de huisartspraktijk het aantal personen met ongediagnosticeerde chronische luchtwegaandoeningen vermindert 3 en diagnostische misclassificatie voorkomt, 4-6 wat uiteindelijk tot een vermindering van het gezondheidsverlies door chronische luchtwegaandoeningen kan leiden. 5 Validiteit van spirometrietests is een voorwaarde voor het gebruik ervan bij diagnosticeren, monitoren en behandelen van luchtwegaandoeningen. 7 Ondanks het inmiddels wijdverspreide gebruik is er slechts weinig bekend over de betrouwbaarheid van spirometrietests in de eerste lijn. Eenderde van alle tests die in huisartspraktijken worden uitgevoerd, zou niet voldoen aan de kwaliteitscriteria die longfunctielaboratoria hanteren. 8 Scholing en instructie van huisartsen en verpleegkundigen lijken de kwaliteit slechts tijdelijk te verbeteren. 8 Eerdere studies wezen erop dat waarden van longfunctieparameters die zijn verkregen in huisartspraktijken systematisch lager zouden zijn dan de waarden van dezelfde parameters bepaald in een laboratorium; hetgeen suggereert dat de betrouwbaarheid van spirometrietests in huisartspraktijken onvoldoende is. 9-12 Wij onderzochten in welke mate de resultaten van spirometrietests uitgevoerd in huisartspraktijken overeenkomen met de resultaten van dezelfde tests uitgevoerd in gecertificeerde longfunctielaboratoria. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Thorax (2003;58:861-6) met als titel Validity of spirometric testing in a general practice population of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Universitair Medisch Centrum St Radboud, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Afd. Huisartsgeneeskunde: hr.drs.t.r.j.schermer en mw.drs.j.hartman, epidemiologen; hr.prof.dr.c.van Weel en hr.dr.b.j.a.m.bottema, huisartsen. Afd. Kwaliteit van Zorg: mw.drs.j.e.jacobs, medisch socioloog. Universitair Longcentrum Dekkerswald, Groesbeek. Hr.prof.dr.H.T.M.Folgering, klinisch fysioloog. Universiteit Maastricht, afd. Huisartsgeneeskunde, Maastricht. Hr.N.H.Chavannes, huisarts. Correspondentieadres: hr.drs.t.r.j.schermer (t.schermer@hag.umcn.nl). samenvatting Doel. Bepalen van de betrouwbaarheid van spirometrietests zoals uitgevoerd in huisartspraktijken. Opzet. Vergelijkend onderzoek van 2 diagnostische tests. Methode. Herhaalde binnenpersoonvergelijking werd verricht van spirometrietests uit huisartspraktijken met als standaardmeting spirometrietests uitgevoerd in een longfunctielaboratorium. 388 patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD) uit 61 huisartspraktijken werden geïncludeerd. Bij aanvang van het onderzoek volgden huisartsen en praktijkassistenten een spirometriecursus. Binnenpersoonverschillen tussen laboratorium- en huisartspraktijktests in het geforceerde expiratoire éénsecondevolume ( FEV 1 ) en de geforceerde vitale capaciteit ( FVC) werden berekend als primaire effectmaten (huisartspraktijk- minus laboratoriumwaarde). Na 1 jaar werden de metingen herhaald. Het percentage tests met een FEV 1 -verschil 5% en 200 ml werd beschouwd als kwaliteitsindicator. Resultaten. FEV 1 was gemiddeld 0,069 l (95%-BI: 0,054-0,084) en FVC 0,081 l (95%-BI: 0,053-0,109) in de eerstejaarsevaluatie. Dit duidde op consistent hogere waarden gemeten in de huisartspraktijken. Voor het tweede jaar waren de bevindingen vergelijkbaar. FEV 1 -waarden uit laboratoria en huisartspraktijken verschilden onderling tot maximaal 0,5 l, FVC-waarden tot maximaal 1,0 l. Het percentage niet-reproduceerbare tests was 16 voor de laboratorium- en 18 voor de huisartspraktijktests (p = 0,302) in het eerste jaar en 18 voor beide locaties in het tweede jaar (p = 0). Conclusie. Relevante spirometrische meetwaarden, door getrainde medewerkers in huisartspraktijken bepaald, waren marginaal (maar wel statistisch significant) hoger dan dezelfde waarden gemeten in een longfunctielaboratorium. Vanwege de beperkte overeenstemming tussen de spirometrietestuitslagen uit laboratoria en de huisartspraktijken kan het afwisselend gebruik van metingen uit deze verschillende locaties beter worden vermeden. De resultaten van dit onderzoek lijken een ondersteuning voor de inmiddels wijdverspreide ontwikkeling om spirometrie in eigen beheer van de huisartspraktijk uit te voeren. deelnemers en methode Onderzoeksopzet en deelnemers. De studie was een transversale binnenpersoonvergelijking van spirometrietests verricht in longfunctielaboratoria en huisartspraktijken op 2 tijdstippen. Vier longfunctielaboratoria (2 in academische en 2 in algemene ziekenhuizen) en 61 huisartspraktijken met 149 huisartsen en 185 praktijkassistenten werden in de studie betrokken. Op voorhand beschouwden wij de spirometrietests uit de laboratoria als de standaardmetingen, 13 waarmee de huisartsuitslagen werden vergeleken. 2280 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 13 november;148(46)
Huisartsen rekruteerden personen die aan de volgende criteria voldeden: leeftijd: 30-75 jaar; (ex-)roker; diagnose COPD gesteld door de huisarts; voldoen aan de klinische definitie van COPD ( toegenomen hoesten, sputumproductie en dyspnoe op de meeste dagen gedurende minimaal 3 maanden per jaar tijdens tenminste de afgelopen 2 jaar ); 14 geforceerde expiratoire éénsecondewaarde (FEV 1 ) na medicamenteuze bronchusverwijding 40-90% van de voorspelde waarde en/of de ratio FEV 1 /geforceerde vitale capaciteit (FVC) na bronchusverwijding 88% van de voorspelde waarde voor mannen en 89% voor vrouwen. Deelnemers met ernstige comorbiditeit, astma, allergische rinitis of atopisch eczeem werden geëxcludeerd. Voor de studie werd toestemming verkregen van de Commissie Mensgebonden Onderzoek regio Arnhem- Nijmegen; alle deelnemende patiënten gaven schriftelijke toestemming. Scholingsprogramma en uitvoering spirometrietests. Vóór de studie begon werd een nascholingsprogramma spirometrie voor huisartsen en praktijkassistenten ontwikkeld. De scholing bestond uit 2 sessies van 2,5 h, elk met een interval van 1 maand (de inhoud van het scholingsprogramma staat op www.thoraxjnl.com/ supplemental). Er werd nadrukkelijk aandacht besteed aan aspecten van spirometrie waarvan inmiddels bekend is dat ze in de huisartspraktijk verbetering behoeven. 815 Huisartspraktijken en laboratoria werden uitgerust met dezelfde spirometer (Microloop II; MicroMedical Ltd, Rochester, VK) en spirometriesoftware (Spirare; Diagnostica Ltd, Oslo, Noorwegen). De duurzaamheid van de turbinesensor van de Microloop is aangetoond acceptabel. 16 De gebruikte spirometriesoftware toont direct ( real-time ) flow-volumecurven, maar bevat geen ingebouwde kwaliteitsbewaking, dat wil zeggen geen controle op de duur en de continuïteit van de expiratie. Bij elke onderzoeksdeelnemer werden 2 spirometrietests uitgevoerd. De eerste test vond steeds plaats in het longfunctielaboratorium, de tweede in de huisartspraktijk van de betrokken deelnemer. Bij 30 dagen tussen de tests werden de gegevens van de deelnemer uit de analyse gelaten; bij een recente exacerbatie werd het meetschema 6 weken uitgesteld. Na 1 jaar werd de meetprocedure herhaald bij dezelfde patiënten. Deelnemers werden geïnstrueerd om in de uren vóór een test geen luchtwegverwijders te gebruiken. Postbronchodilatoire tests werden verricht 15 min na inhalatie van 400 µg salbutamol als dosisaërosol via een voorzetkamer. Voor een bruikbare test waren tenminste 3 acceptabele geforceerde blaaspogingen nodig. 7 De meetwaarden van de poging met de hoogste som van FEV 1 en FVC werden gebruikt voor de analysen. Alle spirometers werden driemaandelijks op fouten en afwijkingen gecontroleerd met een ijkspuit van 3 l en een biologische controlemeting, dat wil zeggen een blaaspoging door een onderzoeksmedewerker; bij een volumeafwijking 3% of een afwijkende biologische controlemeting door een onderzoeksmedewerker werd de spirometer vervangen. Effectmaten en statistische analysen. De primaire effectmaten waren de binnenpersoonverschillen tussen de laboratorium- en huisartspraktijkspirometrie-uitslagen voor de FEV 1 en FVC, respectievelijk FEV 1 en FVC. Ruwe (ongecorrigeerde) gemiddelde FEV 1 en FVC werden berekend door voor iedere deelnemer de laboratoriumwaarde af te trekken van de waarde gemeten in de huisartspraktijk. FEV 1 en FVC werden uitgezet in een zogenaamde Bland-Altman-grafiek. 17 In een dergelijke grafiek wordt het gemiddelde van de 2 metingen (af te lezen op de x-as) uitgezet tegen het verschil van de metingen (op de y-as). Rondom het gemiddelde verschil is een gebied aan te geven tussen 2 SD en +2 SD, de zogenaamde overeenstemmingsgrenzen, waarin 95% van de verschillen liggen. Als de verschillen in dat gebied klinisch niet relevant zijn, kan de ene test in plaats van de andere worden gebruikt. Omdat de longfunctie gedurende de dag varieert, 18 werden tevens voor meettijdstip gecorrigeerde gemiddelde FEV 1 - en FVC-waarden berekend 19 om mogelijke verstoring door verschillen in meettijdstip tussen laboratorium- en huisartspraktijktests uit te sluiten. Overigens beschouwden wij de ongecorrigeerde waarden als de hoofdresultaten van het onderzoek. Het percentage tests met een verschil 5% en 200 ml tussen de 2 hoogste FEV 1 -waarden van de 3 geaccepteerde blaaspogingen werd beschouwd als een indicator van de testkwaliteit. 78 resultaten Kenmerken van de huisartspraktijken. Van de 61 betrokken huisartspraktijken waren er 21 (34%) solopraktijken, 35 (57%) duo- of groepspraktijken en 5 (8%) gezondheidscentra (tabel 1). Van de praktijken beschikten 40 (66%) vóór aanvang van de studie reeds over een spirometer. De opkomst bij de spirometrietrainingen was 57% voor de huisartsen (85/149) en 78% voor de praktijkassistenten (144/185). In 2 praktijken voerden de huisartsen zelf de spirometrietests uit, in de overige 59 namen de praktijkassistenten dit op zich. Onderzoeksdeelnemers en primaire effectmaten. Voor het eerste onderzoeksjaar waren van 388 deelnemers gepaarde waarnemingen van laboratorium- en huisartstests beschikbaar, voor het tweede jaar van 335 deelnemers. Het gemiddelde (SD) aantal dagen tussen de laboratorium- en huisartspraktijktest was 7,2 (7,8) voor de eerstejaarsevaluatie en 11,2 (8,1) voor de tweedejaarsevaluatie. Er was geen significante correlatie tussen het aantal dagen tussen de metingen en de primaire effectmaten ( FEV 1 : Pearson-r = 0,11; FVC: r = 0,13). In tabel 2 staan de resultaten op de primaire effectmaten. Correctie voor verschillen in tijdstip van uitvoering tussen de laboratorium- en de bijbehorende huisartstest had geen effect op de uitkomsten: de gecorrigeerde schattingen van de primaire effectmaten waren consistent en in geringe mate hoger dan de ongecorrigeerde schattingen (zie tabel 2). Zowel in het eerste als het tweede jaar waren de gemiddelde FEV 1 - en FVCwaarden hoger voor de huisartspraktijkmetingen. Deze bevinding was consistent voor elk van de betrokken Ned Tijdschr Geneeskd 2004 13 november;148(46) 2281
TABEL 1. Kenmerken van huisartspraktijken en onderzoeksdeelnemers bij aanvang van een onderzoek naar de betrouwbaarheid van spirometriemetingen in de huisarts- in vergelijking met de longfunctielaboratoriumpraktijk; getallen zijn gemiddelden (SD), tenzij anders staat aangegeven huisartspraktijken (n = 61) aantal huisartsen per praktijk 2,5 (1,4) werkervaring in jaren 14,3 (8,2) aantal praktijkassistenten per praktijk 3,1 (1,4) werkervaring in jaren 10,7 (7,4) praktijkgrootte: aantal patiënten per huisarts 1862 (771) aantal jaren sinds de introductie van spirometrie in de praktijk 4,3 (2,9) aantal spirometers aanwezig 1,8 (1,2) patiënten (n = 388) aantal mannen/vrouwen; n/n 266/122 leeftijd in jaren 59,6 (9,7) aantal huidige rokers (%) 228 (59) blootstelling aan sigarettenrook: aantal pakjaren per patiënt 28 (17) aantal met gebruik van inhalatiecorticosteroïden (%) 58 (15) aantal met gebruik van luchtwegverwijders (%) 285 (73) FEV 1 in l* prebronchodilatoir 1,80 (0,66) als % van voorspeld 60,3 (18,2) postbronchodilatoir 2,00 (0,66) als % van voorspeld 66,7 (17,4) FEV 1 /FVC in %* prebronchodilatoir 61,9 (11,7) als % van voorspeld 80,5 (14,8) postbronchodilatoir 62,6 (11,6) als % van voorspeld 81,3 (14,8) reversibiliteit van de FEV 1 (%) 6,8 (6,2) FEV 1 = geforceerde expiratoire éénsecondewaarde; FVC = geforceerde vitale capaciteit. *Gebaseerd op de spirometrietests van de longfunctielaboratoria in het eerste jaar. Postbronchodilatoire FEV 1 als % van voorspeld minus prebronchodilatoire FEV 1 als % van voorspeld. longfunctielaboratoria (tabel 3). De spreiding van de FEV 1 - en de FVC-waarden varieerde niet systematisch over het bereik van de metingen: de puntenwolk was nagenoeg even breed over het gehele horizontale traject (figuur 1 en 2). In beide onderzoeksjaren was het interval tussen de overeenstemmingsgrenzen wijd bij zowel de FEV 1 als de FVC; dit geeft aan dat er substantiële discrepanties konden bestaan tussen de uitkomsten van de laboratoriumtest enerzijds en de huisartspraktijktest anderzijds. Kwaliteit van de uitvoering van de spirometrietests. Vanwege storingen in de gegevensoverdracht tussen spirometer en software ontbrak voor 12 ( 1%) laboratorium- en 89 (3%) huisartspraktijktests informatie over het aantal geforceerde blaaspogingen en de reproduceerbaarheid van de FEV 1 binnen een test. Van alle tests met volledige informatie was er bij geen enkele test sprake van minder dan 2 blaaspogingen, in de laboratoria noch in de huisartspraktijken. Het percentage niet-reproduceerbare tests, dat wil zeggen met een FEV 1 -verschil 5% en 200 ml, bedroeg in het eerste onderzoeksjaar 16% voor de laboratoria en 18% voor de huisartspraktijken (toets van McNemar; p = 0,302). De overeenkomstige getallen voor het tweede onderzoeksjaar waren respectievelijk 18% en 18% (p = 0). Voor de samengevoegde data van het eerste en het tweede jaar varieerde het aantal niet-reproduceerbare tests in de huisartspraktijken van 4% in de best presterende tot 35% in de slechtst presterende praktijk. Voor de 4 longfunctielaboratoria lag het percentage niet-reproduceerbare tests tussen de 13 en 20. beschouwing De resultaten van dit onderzoek duiden erop dat gemiddeld genomen de betrouwbaarheid en de kwaliteit van spirometrietests in de Nederlandse huisartspraktijk bevredigend zijn in vergelijking met de standaardprocedure, een spirometrietest uitgevoerd in een longfunctielaboratorium. Zowel in het eerste als in het tweede onderzoeksjaar waren de gemiddelde verschillen in de primaire effectmaten steeds ten gunste van de tests uit de huisartspraktijken die gaven de hoogste waarden, tegen onze op eerdere studies 9-12 gebaseerde verwachting in en was het percentage niet-reproduceerbare tests vergelijkbaar voor beide meetlocaties. De overeenstemming tussen de feitelijke laboratorium- en huisartspraktijkmetingen was echter beperkt (zie figuur 1 en TABEL 2. Verschillen ( ) tussen spirometrische schattingen verkregen in huisartspraktijken en longfunctielaboratoria, wel en niet gecorrigeerd voor het meettijdstip op de dag, weergegeven als gemiddelde (95%-BI)* eerste jaar tweede jaar (n = 388) (n = 335) ongecorrigeerd gecorrigeerd ongecorrigeerd gecorrigeerd FEV 1 in l prebronchodilatoir 0,079 (0,057-0,101) 0,085 (0,063-0,107) 0,065 (0,044-0,087) 0,072 (0,051-0,094) postbronchodilatoir 0,058 (0,039-0,078) 0,065 (0,045-0,085) 0,050 (0,029-0,071) 0,057 (0,036-0,079) samengevoegd 0,069 (0,054-0,084) 0,076 (0,061-0,091) 0,058 (0,043-0,073) 0,065 (0,050-0,080) FVC in l prebronchodilatoir 0,103 (0,062-0,143) 0,104 (0,064-0,144) 0,091 (0,049-0,133) 0,096 (0,054-0,138) postbronchodilatoir 0,056 (0,017-0,095) 0,061 (0,022-0,100) 0,068 (0,028-0,107) 0,074 (0,035-0,113) samengevoegd 0,081 (0,053-0,109) 0,084 (0,056-0,112) 0,079 (0,051-0,108) 0,085 (0,056-0,114) FEV 1 = geforceerde expiratoire éénsecondewaarde; FVC = geforceerde vitale capaciteit. *De gemiddelde huisartspraktijkwaarden waren hoger dan de gemiddelde laboratoriumwaarden. Gemiddelde van alle pre- en postbronchodilatoire metingen in het betreffende onderzoeksjaar voor de betreffende longfunctiewaarde. 2282 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 13 november;148(46)
TABEL 3. Verschillen ( ) tussen spirometrische uitslagen in de huisartspraktijk en in een longfunctielaboratorium bij 388 deelnemers die in 2 jaren werden onderzocht, uitgesplitst naar de 4 longfunctielaboratoria; weergegeven zijn gemiddelde waarden (SD)* laboratorium p 1 2 3/4 (n = 218) (n = 131) (n = 39) eerste jaar FEV 1 in l 0,078 (0,20) 0,053 (0,21) 0,078 (0,22) 0,286 FVC in l 0,079 (0,36) 0,095 (0,44) 0,046 (0,39) 0,636 tweede jaar FEV 1 in l 0,082 (0,21) 0,016 (0,19) 0,036 (0,13) 1 FVC in l 0,086 (0,36) 0,095 (0,42) 0,016 (0,25) 0,115 FEV 1 = geforceerde expiratoire éénsecondewaarde; FVC = geforceerde vitale capaciteit. *De waarden zijn gecombineerde resultaten van pre- en postbronchodilatoire meetwaarden en ze werden niet gecorrigeerd voor het meettijdstip op de dag. De gemiddelde huisartspraktijkwaarden waren hoger dan de gemiddelde laboratoriumwaarden. Waarde van p bij toetsing van het verschil tussen de 3 laboratoria met variantieanalyse. Vanwege het geringe aantal deelnemers (n = 7) werden de resultaten van laboratorium 4 bij de resultaten van laboratorium 3 gevoegd. 2), hetgeen aangeeft dat meetwaarden uit spirometrietests afkomstig uit laboratoria en praktijken kennelijk niet zonder meer uitwisselbaar zijn. In dit onderzoek streefden wij ernaar zo strikt mogelijk de meetprestaties in de huisartspraktijken en longfunctielaboratoria te vergelijken. Deze prestaties hangen onder andere af van factoren die gerelateerd zijn aan de testuitvoerder, zoals de intensiteit van aanmoedigen tijdens blaaspogingen, de kritische beoordeling van iedere afzonderlijke blaaspoging en de reproduceerbaarheid van de test. 20 Het prestatieniveau van het laboratoriumpersoneel kan ook een verklaring zijn voor de gemiddeld hogere waarden in de huisartspraktijken. Er kan namelijk de nodige variatie bestaan tussen laboratoria onderling, 21 hetgeen zou kunnen betekenen dat wij in sommige gevallen geen gouden, maar eerder een vergulde standaard hebben gebruikt. Turbinespirometers zoals die in dit onderzoek werden gebruikt, zijn niet gangbaar in longfunctielaboratoria. FEV 1 - en FVC-waarden die met deze apparaten gemeten worden, kunnen afwijken van dezelfde meetwaarden die worden bepaald met de geavanceerdere apparatuur waarmee in de laboratoria doorgaans de spirometrie wordt verricht. 22 Hoewel dit afwijkt van de werkelijke situatie in de longfunctielaboratoria, werden om de vergelijking in het onderzoek zo zuiver mogelijk te houden zowel de huisartspraktijken als de laboratoria met dezelfde apparatuur (turbinespirometers) uitgerust en werden de meters op beide locaties in dezelfde frequentie gecontroleerd. Methodologisch gezien zou randomisatie van de volgorde waarin laboratorium- en huisartspraktijktests plaatsvonden te verkiezen zijn geweest. Doordat de meeste patiënten deelnamen aan een klinisch experiment, 23 werd de volgorde van de tests echter door dat onderzoeksprotocol bepaald. Een systematische vertekening ten gunste van de huisartspraktijktests of juist van de laboratoriumtests door de natuurlijke variatie in longfunctie kan hierdoor niet volledig worden uitgesloten: binnenpersoonvariatie als gevolg van hyperreactiviteit 20 of dagritme 18 kon van invloed zijn op de resultaten. De resultaten waren echter niet verschillend na correctie in de analyse voor de invloed van het dagritme. Hoewel ook een leereffect door het herhalen van de tests binnen een korte tijdspanne 24 niet kan worden uitgesloten, zijn er 3 argumenten tegen een relevante invloed hiervan: (a) bij de meeste deelnemers was de COPD reeds gediagnosticeerd, waardoor zij veelal al ervaring met spirometrisch onderzoek hadden voordat zij in de studie werden geïncludeerd; (b) de deelnemers ondergingen enkele weken vóór de eerste laboratoriummeting een spirometrietest bij de huisarts om vast te stellen of zij voor het onderzoek in aanmerking kwamen; zij konden daardoor nooit volledig onervaren zijn in het ondergaan van spirometrie voordat de feitelijke evaluatiemetingen werden uitgevoerd; (c) de verschillen ten gunste van de huisartspraktijktests bleven bestaan na een jaar van regelmatig monitoren van de longfunctie; individuele leereffecten zouden in die periode weggeëbd moeten zijn. Onze bevindingen komen niet overeen met resultaten uit eerdere studies naar de betrouwbaarheid van spirometrietests in de huisartspraktijk. 9-12 Deze studies rapporteerden consequent lagere gemiddelde FEV 1 - en FVC-waarden voor spirometrietests uit de huisartspraktijken, met verschillen van 70 tot 280 ml voor de 912 FEV 1 en 360 ml voor de FVC. 9 De aan- of afwezigheid van factoren die de kortetermijn-binnenpersoonvariatie in longfunctie veroorzaken, zoals hierboven besproken, zouden het verschil tussen de studies kunnen verklaren. Ook de uiteenlopende onderzoekspopulaties die zijn bestudeerd, kunnen de verschillen tussen de onderzoeken deels verklaren; het gaat om astmapatiënten, 9 personen met luchtwegsymptomen, 11 volwassen patiënten met luchtwegobstructie, 12 of ernstige COPD, 10 en een heterogene groep COPD-patiënten in de onderhavige studie. Er zijn verschillende redenen waarom wij denken dat dit onderzoek de werkelijke betrouwbaarheid van spirometrie in de huisartspraktijk weerspiegelt. Ten eerste was onze nascholing waarschijnlijk gerichter dan die in eerdere studies, omdat wij specifiek de nadruk legden op elementen van de testuitvoering waarvan inmiddels bekend is dat ze vaak onvoldoende aandacht krijgen in de huisartspraktijk. 815 Dit toegesneden programma kan de praktijkassistenten en huisartsen beter hebben voorbereid op hun taak. Verder hebben, voorzover uit de gepubliceerde artikelen valt af te leiden, de eerdere studies geen spirometers gebruikt die flow-volumecurven weergeven. Onmiddellijke feedback van informatie uit deze flow-volumecurven kan leiden tot verbeterde uitvoering van spirometrietests. 25 Een laatste punt kan zijn dat in onze studie, in tegenstelling tot in de eerdere studies, 912 de meeste spirometrietests werden uitgevoerd door praktijkassistenten en niet door huisartsen. Omdat praktijkassistenten doorgaans meer tijd beschikbaar hebben, nemen zij wellicht ook meer tijd om een optimaal test- Ned Tijdschr Geneeskd 2004 13 november;148(46) 2283
1,50 1,50 0,50 0,50 0,50 0,50 1,50 1,50 2,00 3,00 4,00 5,00 2,00 3,00 4,00 5,00 a gemiddelde van laboratorium- en huisartsuitslag (in l) b gemiddelde van laboratorium- en huisartsuitslag (in l) figuur 1. Geforceerde expiratoire éénsecondewaarde (FEV 1 ) in een onderzoek naar verschillen tussen spirometrische uitslagen in de huisartspraktijk en in een longfunctielaboratorium, weergegeven in een zogenaamde Bland-Altman-grafiek: 17 per patiënt zijn aangegeven prebronchodilatoire waarden (zwarte bolletjes) en postbronchodilatoire (groene), in het 1e jaar (a; n = 730) en in het 2e jaar (b; n = 656); de gestippelde horizontale lijnen geven de overeenstemmingsgrenzen van de laboratorium- en de huisartsuitslagen aan: 2 SD boven en onder het gemiddelde verschil tussen laboratorium- en huisartswaarden. 3.00 3.00 2,00 2,00 2,00 2,00 a 3,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 gemiddelde van laboratorium- en huisartsuitslag (in l) 3,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 gemiddelde van laboratorium- en huisartsuitslag (in l) figuur 2. Geforceerde vitale capaciteit (FVC) in een onderzoek naar verschillen tussen spirometrische uitslagen in de huisartspraktijk en in een longfunctielaboratorium, weergegeven in een zogenaamde Bland-Altman-grafiek: 17 per patiënt zijn aangegeven prebronchodilatoire waarden (zwarte bolletjes) en postbronchodilatoire (groene), in het 1e jaar (a; n = 730) en in het 2e jaar (b; n = 656); de gestippelde horizontale lijnen geven de overeenstemmingsgrenzen van de laboratorium- en de huisartsuitslagen aan: 2 SD boven en onder het gemiddelde verschil tussen laboratorium- en huisartswaarden. b resultaat te bereiken. In onze optiek zouden overigens ook elders vergelijkbare resultaten behaald kunnen worden, zolang de scholing van medewerkers die spirometrietests uitvoeren van voldoende kwaliteit en intensiteit is. conclusie Wij concluderen dat de longfunctiewaarden (FEV 1, FVC) die gemeten werden in huisartspraktijken waarvan de betrokkenen hiervoor getraind waren, marginaal hoger waren dan die gemeten in gecertificeerde longfunctielaboratoria. De kwaliteit van de spirometrie in termen van testreproduceerbaarheid was vergelijkbaar voor laboratoria en huisartspraktijken. Omdat de overeenstemming tussen de spirometrietests uit de laboratoria en de huisartspraktijken beperkt was, kan afwisselend gebruik van meetwaarden uit tests die op verschillende locaties zijn verricht beter worden vermeden. De resultaten van dit onderzoek lijken ondersteuning te bieden voor de huidige ontwikkeling dat huisartsen spirometrie in eigen beheer uitvoeren, hoewel andere mogelijkheden om spirometrie in de eerste lijn te organiseren, 26 bijvoorbeeld in een eerstelijns diagnostisch centrum, niet uit het oog moeten worden verloren. 2284 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 13 november;148(46)
Aan dit onderzoek werd bijgedragen door de medewerkers van de betrokken huisartspraktijken en van de longfunctielaboratoria van het Universitair Longcentrum Dekkerswald in Groesbeek, het Academisch Ziekenhuis Maastricht, het St. Maartens Gasthuis in Venlo, het Catharina Ziekenhuis/Diagnostisch Centrum in Eindhoven. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: dit onderzoek werd gefinancierd door het Nederlands Astma Fonds (project 98.50). De ontwikkeling van het gebruikte spirometriescholingsprogramma werd mogelijk gemaakt door de firma Boehringer Ingelheim BV. abstract Spirometric tests on patients with chronic obstructive pulmonary disease just as reliable in the general-practice setting as in a pulmonary-function laboratory, but not interchangeable Objective. To investigate the reliability of spirometric tests performed in general practice. Design. Comparison of two diagnostic tests. Method. A repeated within-subject comparison of spirometric tests was performed on 388 subjects with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) from 61 general practices and 4 laboratories. The standard was a test performed in a pulmonary function laboratory. General practitioners and practice assistants undertook a spirometry training programme at the start of the study. Within-subject differences in forced expiratory volume in 1 second and forced vital capacity ( FEV 1 and FVC) between laboratory and general practice tests were measured as primary outcomes (practice minus laboratory value). The tests were repeated after one year. The proportion of tests with an FEV 1 difference 5% and 200 ml served as a quality marker. Results. Mean FEV 1 was 0.069 l (95% CI: 0.054-0.084) and FVC 0.081 l (95% CI: 0.053-0.109) in the first-year evaluation, indicating consistently higher values for general practice measurements. Second-year results were similar. Laboratory and general practice FEV 1 values differed by up to 0.5 l, FVC values by up to 1.0 l. The proportion of non-reproducible tests was 16% for laboratory tests and 18% for general practice tests (p = 0.302) in the first-year evaluation, and 18% for both in the second-year evaluation (p = 1.000). Conclusion. Relevant spirometric indices measured by trained general-practice staff were marginally (but statistically significantly) higher than those measured in pulmonary-function laboratories. Because of the limited agreement between laboratory and general-practice values, the interchangeable use of measurements from these two different locations is best avoided. As long as the practice staff receives sufficient training, the current practice of performing spirometric tests in the primary-care setting seems to be justifiable on the basis of this study. literatuur 1 Geijer RMM, Thiadens HA, Smeele IJM, Sachs APE, Bottema BJAM, Hensbergen W van, et al. NHG-standaard COPD en astma bij volwassenen: diagnostiek. Huisarts Wet 2001;44:107-17. 2 Geijer RMM, Schayck CP van, Weel C van, Sachs APE, Bottema BJAM, Smeele IJM, et al. NHG-standaard COPD: behandeling. Huisarts Wet 2001;44:207-19. 3 Boom G van den, Schayck CP van, Mollen MP van, Tirimanna PR, Otter JJ den, Grunsven PM van, et al. Active detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Results and economic consequences of the DIMCA program. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1730-8. 4 Pinnock H, Carley-Smith J, Kalideen D. Spirometry in primary care: an analysis of the first 100 patients referred in one general practice. Asthma Gen Pract 1999;7:23-4. 5 Spann SJ. Impact of spirometry on the management of chronic obstructive airway disease. J Fam Pract 1983;16:271-5. 6 Griffiths C, Feder G, Wedzicha J, Foster G, Livingstone A, Marlowe GS. Feasibility of spirometry and reversibility testing for the identification of patients with chronic obstructive pulmonary disease on asthma registers in general practice. Respir Med 1999;93:903-8. 7 American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-36. 8 Eaton T, Withy S, Garrett JE, Mercer J, Whitlock RM, Rea HH. Spirometry in primary care practice: the importance of quality assurance and the impact of spirometry workshops. Chest 1999;116: 416-23. 9 Mulder HH, Molen T van der, Postma DS. Measuring FEV1 in general practice. Eur Respir J 1996;9:121s. 10 Woolhouse I, O Hickey SP. Accuracy of spirometry measured in general practice compared to a hospital pulmonary function laboratory. Eur Respir J 1999;14(Suppl 30):273s. 11 Otter JJ den, Bruyn-Schmidt M de, Peters LGM, Schayck CP van, Weel C van, et al. Microplus, a fancy or fantastic instrument for general practice? Eur Respir J 1994;7:53s. 12 Ponsioen BP, Bohnen AM, Martha I. Measurement of FEV1 and FVC with a hand held spirometer by GPs: feasibility and validity. Primary Care Respir J 2000;11:68-9. 13 Knottnerus JA, Weel C van, Muris JW. Evidence base of clinical diagnosis: evaluation of diagnostic procedures. Br Med J 2002;324: 477-80. 14 Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J, Howard P, et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995;8:1398-420. 15 Otter JJ den, Knitel M, Akkermans RP, Schayck CP van, Folgering HTM, Weel C van. Spirometry in general practice: the performance of practice assistants scored by lung function technicians. Br J Gen Pract 1997;47:41-2. 16 Dirksen A, Madsen F, Pedersen OF, Vedel AM, Kok-Jensen A. Long-term performance of a hand held spirometer. Thorax 1996; 51:973-6. 17 Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1986;i:307-10. 18 Borsboom GJ, Pelt W van, Houwelingen HC van, Vianen BG van, Schouten JP, Quanjer PH. Diurnal variation in lung function in subgroups from two Dutch populations: consequences for longitudinal analysis. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(4 Pt 1):1163-71. 19 Schermer TRJ, Jacobs JE, Chavannes NH, Hartman J, Folgering HTM, Bottema BJAM, et al. Validity of spirometric testing in a general practice population of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax 2003;58:861-6. 20 Enright PL, Connett JE, Kanner RE, Johnson LR, Lee WW. Spirometry in the Lung Health Study: II. Determinants of shortterm intraindividual variability. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(2 Pt 1):406-11. 21 Dowson LJ, Mushtaq M, Watts T, Shurvinton J, Gooch R, Hayton R, et al. A re-audit of pulmonary function laboratories in the West Midlands. Respir Med 1998;92:1155-62. 22 Rebuck DA, Hanania NA, D Urzo AD, Chapman KR. The accuracy of a handheld portable spirometer. Chest 1996;109:152-7. 23 Chavannes NH, Schermer TRJ, Wouters EF, Weel C van, Schayck CP van. Treatment of COPD in general practice: the COOPT study. Eur Respir J 2001;18(Suppl 33):348S. 24 Madsen F, Ulrik CS, Dirksen A, Hansen KK, Nielsen NH, Frolund L, et al. Patient-administered sequential spirometry in healthy volunteers and patients with alpha 1-antitrypsin deficiency. Respir Med 1996;90:131-8. 25 Schermer TRJ, Hartman J, Lauwers C, Folgering H, Jacobs A, Bottema B, et al. Feedback information from flow volume curves to the practice assistant improves spirometry test quality in general practice. Prim Care Respir J 2001;10:4-7. 26 Schermer TRJ, Eaton T, Pauwels R, Weel C van. Spirometry in primary care: is it good enough to face demands like World COPD Day? Eur Respir J 2003;22:725-7. Aanvaard op 23 juni 2004 Ned Tijdschr Geneeskd 2004 13 november;148(46) 2285