Ernstige zaken: STiP-5.1

Kenniscentrum, 16 maart 2017 Ernstige zaken: STiP-5.1 Theo Ingenhoven, psychiater Centrum voor psychotherapie t.ingenhoven@propersona.nl 1

t.ingenhoven@propersona.nl witwitwit Centrum voor Psychotherapie

Richtlijn psychiatrische diagnostiek Tweede herziene versie 2015 Vraagstelling en directe aanleiding!! Taxatie gevaar Speciële (hetero-)anamnese Algemene (tractus mentalis) anamnese Somatiek en medicatiegebruik Psychiatrische voorgeschiedenis Psychiatrische familieanamnese Sociale anamnese Biografische anamnese Ontwikkelingsanamnese

Richtlijn psychiatrische diagnostiek Tweede herziene versie 2015 Persoonlijkheidsdiagnostiek Ernst persoonlijkheidsproblematiek Persoonlijkheidsstoornis ja/nee? Primaire diagnose of nevendiagnose? Persoonlijkheidskenmerken Relatieproblemen Maatschappelijk functioneren Behandelrelatie

Richtlijn psychiatrische diagnostiek Tweede herziene versie 2015 Methoden/instrumenten Niveau persoonlijkheidsfunctioneren PID-5-NL Structurele Interview Ontwikkelingsprofiel STiP-5

APA 2012 Persoonlijkheidsstoornissen tekstvla DSM-IV Persoonlijkheidsstoornissen Aanhoudende kritiek op As-II: Grote overlap met As-I stoornissen Vaak meerdere classificaties tegelijk Extreme heterogeniteit binnen elke stoornis Geen ernstmaat, willekeurige cut-off Instabiel door de tijd heen Veelvuldige verlegenheidsdiagnose PS-NAO Slechte convergente validiteit tussen instrumenten Nauwelijks predictieve validiteit ten aanzien van keuze voor behandeling en voor het beloop (met of zonder behandeling) Theo Ingenhoven

DSM-IV Persoonlijkheidsstoornissen 2010 wat gaat er uit? As-II stoornis Cluster A stoornis Cluster B stoornis Cluster C stoornis Schizoide, paranoide, theatrale, narcistische en afhankelijke PS Passief-agressieve, zelfkwellende, depressieve PS Persoonlijkheidsstoornis NAO Theo Ingenhoven 7

Persoonlijkheidsstoornissen in DSM-5 tekstvla Deel II: DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen Deel III: Alternatieve model Theo Ingenhoven

Deel II: nieuwe vertalingen tekstvla Persoonlijkheidsstoornissen in DSM-5 Cluster A (vreemd-excentriek) Paranoïde-persoonlijkheidsstoornis Schizoïde- Schizotypische- (Ook bij: Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen) Cluster B (dramatisch-emotioneel) Antisociale- (Ook bij: Disruptieve, impulsbeheersings- en andere gedragsstoornissen) Borderline- Histrionische- (voorheen: Theatrale) Narcistische- Cluster C (zorgelijk-vreesachtig) Vermijdende- (voorheen: Ontwijkende) Afhankelijke- Dwangmatige- (voorheen: Obsessieve-compulsieve) Overigen Persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Theo Ingenhoven

DSM-5 Deel III Het alternatief DSM-5 model voor persoonlijkheidsstoornissen. Han Berghuis & Theo Ingenhoven PsyXpert, 1, 2015. Nummer 1

Alternatief DSM-5 model voor Persoonlijkheidsstoornissen Deel III 1. 5 niveau s van persoonlijkheidsfunctioneren (score 0 t/m 4) 2. Zes persoonlijkheidsstoornis typen 3. 25 persoonlijkheidstrekken (traits) verdeeld over vijf domeinen, t.b.v.: Trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Gedetailleerd trekkenprofiel indien wenselijk voor casus conceptualisatie (alle psychische stoornissen) 4. Nieuwe algemene definitie van persoonlikheidsstoornis

Alternatief DSM-5 model voor Persoonlijkheidsstoornissen Deel III Algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis De essentiële kenmerken voor een persoonlijkheidsstoornis zijn: Matige of meer ernstige beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren: functioneren van het zelf en/of het interpersoonlijk functioneren. Een of meer pathologische persoonlijkheidstrekken. 12

Vijf niveaus van Persoonlijkheidsfunctioneren: Zelf: Identiteit: Eigen uniek zelf ervaren, en duidelijk begrensd zijn van de ander Eigenwaarde is stabiel met gepaste zelfwaardering Vermogen om een palet aan emoties te ervaren en te reguleren Zelfsturing: Nastreven van samenhangende en betekenisvolle doelen op korte en langere termijn Het gebruik van constructieve persoonlijke maatstaven voor gedrag Vermogen tot productieve zelfreflectie Interpersoonlijk: Empathie: Begrip en waardering voor andermans ervaringen en drijfveren Vermogen om uiteenlopende gezichtspunten te tolereren Inzicht in het effect van het eigen gedrag op anderen Intimiteit: Diepe en duurzame positieve verbondenheid met anderen Wens en vermogen tot nabijheid Wederkerig en respectvol interpersoonlijk gedrag 4 Elementen 12 Aspecten 13 13

DSM-5 Persooonlijkheidsstoornissen Stap 1: Niveau persoonlijkheidsfunctioneren Niveau 0: Geen of nauwelijks beperkingen Niveau 1: Lichte beperkingen Niveau 2: Matige beperkingen Niveau 3: Ernstige beperkingen Niveau 4: Extreme beperkingen Persoonlijkheidsstoornis Criterium A persoonlijkheidsstoornis: Matige of ernstigere beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren.. op twee of meer van de volgende vier terreinen: identiteit, zelfsturing, empathie, intimiteit. Theo Ingenhoven 14 14

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen STAP 2: Zes persoonlijkheidsstoornissen "typen"?? Antisociale Vermijdende Borderline Dwangmatige Schizotypische Narcistische Elk type is omschreven in kern-componenten (zelf en inter-persoonlijk functioneren) en met bijbehorende persoonlijkheidstrekken. Theo Ingenhoven 15

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen STAP 2: Zes persoonlijkheidsstoornissen "typen"?? Antisociale Vermijdende Borderline Dwangmatige Schizotypische Narcistische Elk type is omschreven in kern-componenten (zelf en inter-persoonlijk functioneren) en met bijbehorende persoonlijkheidstrekken. Trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis Persoonlijkheidsstoornis omschreven op basis van persoonlijkheidstrekken Theo Ingenhoven 16

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen STAP 3: Vijf domeinen persoonlijkheidstrekken Negatieve emotionaliteit (vs emotionele stabiliteit) Afstandelijkheid/Detachment (vs. extraversie) Antagonisme (vs. vriendelijkheid) Ongeremdheid (vs. consciëntieusheid) Psychoticisme (vc. Luciditeit) Theo Ingenhoven 17

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen STAP 3: Vijf domeinen: 25 persoonlijkheidstrekken (facetten) Negatieve affectiviteit: frequente en intense belevingen van emoties Emotionele labiliteit, ongerustheid, separatieangst, submissiviteit, vijandigheid, perseveratie, depressiviteit, achterdocht, (ontbreken van) ingeperkt affectiviteit Afstandelijkheid: teruggetrokken van mensen en sociale situaties Sociale teruggetrokkenheid, vermijding van intimiteit, anhedonie, depressiviteit, ingeperkte affectiviteit, achterdocht Antagonisme: gedrag in conflict met anderen Manipulatief gedrag, onbetrouwbaarheid, grandiositeit, aandacht zoeken, ongevoeligheid, vijandigheid Ongeremdheid: impulsief zonder reflectie (afwezigheid van dwangmatigheid) Onverantwoordelijk gedrag, impulsiviteit, afleidbaarheid, riskant gedrag, (ontbreken van) rigide perfectionisme Psychoticisme: ongebruikelijke en bizarre ervaringen Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele disregulatie Per trait dimensionele score 0, 1, 2 of 3 Theo Ingenhoven 18

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen STAP 3: Vijf domeinen: 25 persoonlijkheidstrekken (facetten) Negatieve affectiviteit: frequente en intense belevingen van emoties Emotionele labiliteit, ongerustheid, separatieangst, submissiviteit, vijandigheid, perseveratie, depressiviteit, achterdocht, (ontbreken van) ingeperkt affectiviteit Afstandelijkheid: teruggetrokken van mensen en sociale situaties Sociale teruggetrokkenheid, vermijding van intimiteit, anhedonie, depressiviteit, ingeperkte affectiviteit, achterdocht Antagonisme: gedrag in conflict met anderen Manipulatief gedrag, onbetrouwbaarheid, grandiositeit, aandacht zoeken, ongevoeligheid, vijandigheid Ongeremdheid: impulsief zonder reflectie (afwezigheid van dwangmatigheid) Onverantwoordelijk gedrag, impulsiviteit, afleidbaarheid, riskant gedrag, (ontbreken van) rigide perfectionisme Psychoticisme: ongebruikelijke en bizarre ervaringen Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele disregulatie Per trait dimensionele score 0, 1, 2 of 3 Theo Ingenhoven 19

Borderline-persoonlijkheidsstoornis A. Persoonlijkheidsfunctioneren: matige of ernstigere beperkingen (in twee of meer): Zelf: 1. Identiteit: zwak, slecht ontwikkeld, instabiel zelfbeeld; met excessieve zelfkritiek, chronisch leegte, dissociatie onder stress 2. Zelfsturing: instabiliteit in doelen, aspiraties, waarden of carrièreplanning. Interpersoonlijk functioneren: 3. Empathie: beperkt invoelingsvermogen; interpersoonlijke hypersensitiviteit met angst voor afkeuring of kleinering 4. Intimiteit: intense instabiele, conflictueuze hechte relaties; wantrouwen, angst om in de steek te worden gelaten; idealiseren en devalueren; afwisselend betrokken en zich terugtrekken B. Pathologische persoonlijkheidstrekken: vier of meer (waarvan minstens 5, 6 of 7) 1. Emotionele labiliteit 2. Ongerustheid 3. Separatieangst 4. Depressiviteit 5. Impulsiviteit 6. Riskant gedrag 7. Vijandigheid Negatieve affectiviteit Ongeremdheid Antagonisme C. Relatief inflexibel; pervasief aanwezig; in scala van persoonlijke en sociale situaties D. Relatief stabiel in de tijd; aanvang adolescentie/jonge volwassenheid E. Niet beter verklaard door andere psychische stoornis F. Niet tgv middel of somatische aandoening G. Niet normaal voor ontwikkelingsfase of social-culturele achtergrond Specificaties: Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren (Elementen en/of aspecten) Persoonlijkheidstrekken (Domeinen en/of facetten): b.v. cognitieve en perceptuele disregulatie (Psychoticisme) Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen (2014)

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen 2013 Alternatieve Hybride model (Deel III) 1. Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren 2. Zes persoonlijkheidsstoornis typen 3. Dimensionele domeinen van persoonlijkheidstrekken 4. Algemene definitie persoonlijkheidsstoornis (ja/nee) Theo Ingenhoven 22

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen STAP 1: Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren 0 = Geen beperkingen/tekortkomingen Zelf: Identiteit: - Aanhoudend bewustzijn van eigenheid; handhaven rol-adequate grenzen - Consistent en zelf gereguleerd positieve eigenwaarde, gepaste zelf-waardering - In staat breed palet aan emoties te ervaren, te verdragen en te reguleren Zelfsturing: - Redelijke doelen stellen; realistische inschatting eigen capaciteiten - Reële wijze van werken, verwezelijking van uiteenlopende doelen - Reflecteren op innerlijke ervaringen, betekenisverlening Interpersoonlijk: Empathie: - Passend begrip van andermans ervaringen en motieven in uiteenlopende situaties - Begrijpt en waardeert andersmans gezichtspunt, zelfs indien dat verschilt - Bewust van effect van eigen gedrag op anderen Intimiteit: - Meerdere bevredigende langdurige relaties in persoonlijk en maatschappelijk leven - Verlangt naar, en realiseert zorgzame, intieme en wederkerige relaties - Streeft naar samenwerking en wederzijds voordeel en reageert flexibel op een scale van andermans ideeën, gevoelens en gedragingen Theo Ingenhoven 24

DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen STAP 1: Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren 4 = Ernstige beperkingen/tekortkomingen Zelf: Identiteit: - Eigenheid/autonomie/zelfdeterminatie nagenoeg afwezig; begrenzing ontbreekt - Zwak/verwrongen zelfbeeld, negatieve/verwarrende zelfwaardering - Inadequate emoties; haat en agressie Zelfsturing: - Onvermogen doelen te stellen; onrealistische of onhaalbare plannen - Ontbreken van normen; onrealistische strevingen - Onvermogen te reflecteren, geen persoonlijke motieven Inter-persoonlijk: Empathie: - Onvermogen andermans ervaringen te doorgronden - Geen perspectief vanuit de ander - Sociale interacties verwarrend; gedesoriënteerd Intimiteit: - Desinteresse in verbondenheid; achterdochtig en afstandelijk; negatief - Gericht op eigen behoeftebevrediging of afstraffingander - Geen wederkerigheid in relaties Theo Ingenhoven 25

Structural Interview Kernberg (Realiteits toetsing; afweer; identiteits diffusie) Persoonlijkheidsorganisatie Neurotische PO Borderline PO: - High level - Low level Psychotische PO Theo Ingenhoven 26

Personality organizations (Kernberg) gestoorde realiteits toetsing Primitieve afweer Identiteits diffusie NPO - - - BPO - ++ ++ PPO ++ ++ ++ Low level: beperkte impulscontrole en realiteitstoetsing High level: enige wederkerigheid in (object)relaties Theo Ingenhoven 27

Ontwikkelingsprofiel een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid Prof. Dr. Robert E. Abraham (1997, 2005) Ontwikkelingspsychologisch referentiekader Semigestructureerd interview Focus op toen en daar (laatste 10 jaar) Scorings protocol Hiërarchisch overzicht ( kruisjesschema ) Sterktezwakte analyse voor indicatiestelling Ontwikkelingsniveauspecifieke therapeutische interventies Research naar betrouwbaarheid en validiteit Overige klinische toepassingen Theo Ingenhoven 28

Ontwikkelingsprofiel (Abraham) Ontwikkelingslijnen (horizontaal) Rijpheid Generativiteit Verbondenheid Individuatie Rivaliteit Verzet Symbiose Egocentriciteit Fragmentatie Structuurloosheid Adaptieve functioneren Neurotisch Primitief Theo Ingenhoven 29

Ontwikkelingsprofiel Man 50 jaar Score: T. Ingenhoven Oktober 2009 SOCIAAL RELATIES ZELFBEELD NORMEN BEHOEFTEN COGNITIES PROBLEEMOPLOSSEND GEDRAG DIVERSE GEDRAG (denken en voelen) handelen THEMA S 90. RIJPHEID 91. Terugtreden 92. Altruïsme 93. Authentiek zelfbeeld existentieel 94. Authentieke normen existentieel 95. Zingeving 96. Metacognities. 97. Synthese 98. Herstructureren 99. Sterven 80. GENERATI- VITEIT 81.Verantwoordelijkheid 82. Zorg 83. Authentiek zelfbeeld sociaal x 84. Authentieke normen sociaal x x x x x 70. VERBON- DENHEID 71. Samenleven 72. Maat 73. Authentiek zelfbeeld relationeel 74. Authentieke normen relationeel x 85. Integriteit 86. Context gerelateerde cognities 87.Respecteren controversiële (sub)culturen 75. Intimiteit 76. Empathie 77. Respecteren controversiële ander xx xx x x xx x 60. INDIVI DUATIE 61. Productiviteit 62. Gelijke 63. Authentiek zelfbeeld individueel 64. Authentieke normen individueel 65. Identiteit 66. Zelfbeschouwing 67. Respecteren controversiële zelf xx xx - xx xx - - 50.RIVALITEIT 51. Status 52.Onbereikbare liefde 53. Idealen gerelateerd zelfbeeld 54. Overmatige idealen 55. Triomferen 56. Theatrale cognities 88. Reorganiseren 89. Rouwen 78. Alliëren 79. Collectiviteit 68. Assertiviteit 69. Primair proces belevingen 57. Omkeren 58. Pretenderen 59. Seksuele insufficiëntie gevoelens xxx xx xx xx x xxx 40.VERZET 41.Opstandigheid 42.Overheerser 43. Normen gerelateerd zelfbeeld 44. Overmatige normen 45. Domineren 46. Objectiverende cognities 47. Wegwerken 48. Defensiviteit 49. Moreel masochisme xx xx xx xx 30.SYMBIOSE 31Afhankelijkheid 32. Ouder 33. Extern zelfbeeld 34. Externe normen 35. Passieve liefdesbehoefte 36. Suggestieve cognities 37. Onthechten 38. Opgeven 39.Ontbreken van basisvertrouwen xx - xxx x xx 20. EGOCEN- TRICITEIT 10. FRAGMEN- TATIE 21. Solist 22. Leverancier 23.Overwaardig zelfbeeld 11. Wisselvalligheid 12. Kader 13. Vaag zelfbeeld 24. Zelfzuchtige normen 14. Dichotome normen 25. Spiegelen 26. Zelfbeperkte cognities 15.Prikkelhonger 16. Niet persoonlijkheidsgerelateerde cognities 27. Verwerpen 28.Zelfoverschatting x 17. Primitieve externalisatie x x x x 00 SRUCTUUR- LOOSHEID 01. Bizar gedrag 02. Ontbreken van affectiviteit 03. Ontbreken van een zelfbeeld 04. Ontbreken van normen 05. Primaire behoeftebevrediging 06. Ontbreken van psychische fenomenen x 07. Vervalsen 08. Impulsief gedrag 29. Kilheid 18. Acting out 19. Dissociatie 09. Ontbreken van ordening Theo Ingenhoven 30

STiP-5.1 Semi-gestuctureerd Interview voor persoonlijkheidsfunctioneren (Semi structured Interview for Personality functioning DSM 5) Joost Hutsebaut, Han Berghuis, Ad Kaasenbrood, Hilde de Saeger, Theo Ingenhoven Podium DSM-5 www.kenniscentrumps.nl 31

STiP-5 Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren (DSM-5) Semi-gestructureerd interview Niet te lang (drie kwartier) Niet te moeilijk (voor brede groep klinici) Eenvoudig trainbaar (korte cursus) Onderzoekbaar (betrouwbaarheid en validiteit) Voor klinische diagnostiek Voor wetenschappelijk onderzoek 32

Stip 5.1 DSM-5 niveau van persoonlijkheidsfunctioneren Identiteit en zelfsturing Empathie en intimiteit Beschrijven eigen persoon, consistentie in tijd Begrenzing, emoties, emotieregulatie Gevoel van eigenwaarde Passende doelen, realisatie Scoring DSM-5: Niveau van Interview vragen Persoonlijkheidsfunctioneren 4x3 aspecten Score: 0, 1, 2, 3, 4 Belang van relaties, intimiteit en conflicten Reguleren van afstand en nabijheid Wijze van samenwerken Inlevingsvermogen 34

Hoe is het zo gelopen: 2010 Opening kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen Vertaling Alternatieve model APA Onderzoeksideeën Viersprong 2011 Maart: Podium DSM-5 Update Alternatief model: tweede vertaling 2012 Livesley & Verheul uit werkgroep Eerste oefenversie STiP-5.0 Derde vertaling Eerste presentaties in Nederland 2013 Nog tien oefenversies; presenties op APA, ISSPD.. Komst DSM-5 in San Francisco; Vierde vertaling (Boom) Kenniscentrum: presentatie STiP-5: 10 GGz-instellingen 2014 Trainingen; onderzoeksbijeenkomst, ESSPD 2015 STiP-5.1; op website; handleiding; onderzoek Viersprong 2016 Vertalingen Engels, Deens, Ests, Turks, Duits, Frans, Italiaans Theo Ingenhoven 35

Stip 5.1 DSM-5 niveau van persoonlijkheidsfunctioneren 37

Results: Inter-rater reliability Scale Clinical (n=40) Total (n=58) STiP-5.1 total score 0.71 0.89 Domain Self-functioning 0.78 0.91 Element Identity 0.76 0.90 Experience of oneself as unique 0.79 0.91 Self-esteem 0.77 0.89 Emotions 0.66 0.87 Element Self-direction 0.64 0.90 Goals 0.65 0.86 Norms 0.65 0.85 Self-reflection 0.58 0.85 Domain Interpersonal functioning 0.79 0.91 Element Empathy 0.79 0.87 Understanding others 0.67 0.86 Perspectives 0.69 0.81 Impact 0.58 0.81 Element Intimacy 0.80 0.92 Connection 0.82 0.88 Closeness Mutuality 0.60 0.80 0.88 0.89 Table 1. ICC STIP-51.: facets, elements, domains (Self/ Interpersonal), and total score, N= 40.

Internal structure STiP- 5.1 Total Selffunctioning Identity Selfdirection Interpersonal Empathy Self-functioning 0.90** Identity 0.88**.89**. Self-direction 0.88**.89** 0.80** Interpersonal 0.89** 0.87** 0.84** 0.83** functioning Empathy 0.88** 0.87** 0.83** 0.79** 0.88** Intimacy 0.88** 0.86** 0.81** 0.81** 0.95** 0.85**

Clinical versus HC, PD versus No-PD M SD ES Clinical 2,63 0,66 3,27** Normal 0,56 0,51 Clinical PD 2,8 0,54 1,53** Clinical No PD 1,94 0,68

Associations with SCID-I and SCID-II measures STiP-5.1 Total Interpersonal Self Interpersonal functioning 0.89** Self-functioning 0.90** 0.87** Number of PDs 0.56** 0.52** 0.39** Number of PD traits 0.54** 0.45** 0.48** Number of Axis I diagnoses 0.10 0.02 0 Lifetime Axis I diagnoses 0.10 0.15 0.09 Avoidant PD (n=11) 0.01-0.09-0.03 Narcissistic PD (n=5) 0.15 0.17 0.08 Borderline PD (n=22) 0.44** 0.29** 0.33** PDNOS (n=27) 0.01 0.17-0.02

Conclusies en eerste indrukken: NPF geeft een essentiele, maar slechts globale indruk van de ernst van persoonlijkheidsproblematiek NPF s 4 elementen en 12 aspecten waaieren uiteen Naast één gobale maat kan, indien nodig, een meer gedetailleerd profiel worden verkregen NPF kan vermoedelijk eenvoudig worden getraind en betrouwbaar worden afgenomen Maar de validiteit ervan zal moeten worden aangetoond Andere diagnostische methoden zijn noodzakelijk voor een meer gedetailleerde en gedegen casus-conceptualisatie Theo Ingenhoven 42

Podium Persoonlijkheidsdiagnostiek DSM-5 www.kenniscentrumps.nl