Gastro-oesophageale reflux bij prematuren Fleur Camfferman VVK neonatologie - 17 januari 2014
2 GOR bij prematuren
Reflux versus refluxziekte Reflux (GOR) Onvrijwillige passage van maaginhoud naar de oesophagus. regurgiteren! Meerdere malen per dag, fysiologisch Kort, gelimiteerd, zonder klachten Doel: overdistensie van maag voorkomen Refluxziekte (GORD) indien geassocieerd met symptomen die de levenskwaliteit verminderen 3 GOR bij prematuren
GOR - mechanisme Transiente lage oesophageale sfincter relaxaties in 95% episodes GOR Prematuren en zuigelingen zelfde mechanisme Uitzetting maag verhoogt aantal sfincterrelaxaties Reflux als tijdens relaxatie sfincter onder water Omari et al. J Pediatr 1998; 133 (5): 650-654 4 GOR bij prematuren
Zuigeling meer gevoelig voor reflux Liggende positie Anatomisch Hoge volumes voeding Prematuur nog extra gevoelig: Zich nog ontwikkelende motiliteit Nasogastrische sonde Co-morbiditeit Medicatie 5 GOR bij prematuren
Symptomen reflux bij zuigelingen Regurgiteren/ braken Excessief huilen Slikken Grimassen Overstrekken Zuur ruiken Apnoes/ Bradycardieën Voedingsweigering Slecht slapen Sandifer-syndroom Failure to thrive Luchtwegproblematiek 6 GOR bij prematuren
Gedrag en GOR Geen verschil gedrag tijdens reflux of in rust Snel et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000 Jan; 30(1):18-21 7 GOR bij prematuren
Huilen en GOR < 50% van huilbaby s pathologische reflux Behandeling vermindert huilen niet Davidson et al. J Pediatr 2013; 163:692-698 8 GOR bij prematuren
Apnoes/ bradycardieën en GOR Beide frequent bij prematuur Apnoes frequenter postprandiaal Echter relatie apnoe en reflux onduidelijk Meeste studies tonen geen temporaal verband < 3% cardioresp. events voorafgegaan door GOR 9% GER episodes voorafgegaan door apnoe Behandeling leidt niet tot afname van alarmen Mogelijk zelfde risicofactoren, geen causaal verband Di Fiore et al. J Perinatol 2010 Oct; 30(10):683-687 9 GOR bij prematuren
Luchtwegproblematiek en GOR Bij oudere kinderen onzeker verband Bij prematuren onvoldoende evidence: Slechts 1 studie (Sindel et al; Am J Dis Child 1989) Minder reflux in bovenste oesophagus bij kinderen met bronchopulmonale dysplasie Wel meer GERD bij anatomische afwijkingen Poets et al. Pediatrics 2004; 113: e128-132 10 GOR bij prematuren
Maar hoe maken we nu onderscheid tussen normale reflux en pathologische reflux? 11 GOR bij prematuren
Diagnostiek mogelijkheden (1) Vragenlijsten weinig correlatie met ernst reflux Slikstudies/ Echografie Slechts momentopname Slikscintigrafie Eventuele aspiratie te zien Endoscopie + histologie Enige manier om oesophagitis te diagnosticeren Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241 Poets et al. Sem Fetal Neonatal Med 2011; 16: 259-263 Birch et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F379-F383 12 GOR bij prematuren
Diagnostiek mogelijkheden (2) ph metrie Meet ph ph< 4 gemeten Prematuren normaal zure reflux 1-10% Verlengde periodes van buffering Multichannel intraluminale impedantie Meet bolus Zure én niet zure reflux Vraag: niet-zure reflux belangrijk? Redelijk tijdsintensief om uit te lezen Normaalwaarden? 13 GOR bij prematuren
Diagnostiek - Andere mogelijkheden Therapeutische trial Echter: geen data bij kinderen Lipid-laden macrofagen Sensitiviteit en specificiteit (te) laag Pepsine in bronchiaal aspiraten Mogelijk beter, weinig data Bepaling van ph in mond bevredigende resultaten, meet alleen regurgitatie Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241 Poets et al. Sem Fetal Neonatal Med 2011; 16: 259-263 Birch et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F379-F383 14 GOR bij prematuren
Differentiaal diagnose Niet te vergeten! Bij neonaat < 3 weken: Cave (sub) obstructie!!! Koemelkeiwitallergie GOR en intolerantie voor koemelkeiwit in 50% 15 GOR bij prematuren
GOR - Moeten we behandelen? (1) Geen invloed op groei op lange termijn/ Psychomotore / Cognitieve uitkomsten Self-limiting in a terme populatie Hegar et al. Acta Paediatrica 2009; 98:1189-1193 16 GOR bij prematuren
GOR - Moeten we behandelen? (2) Waarschijnlijk benigne in deze populatie Echter: neonatoloog vindt t een probleem 25% ELBW naar huis onder reflux therapie! Golski et al. Pediatrics 2010; 125: 96-104 17 GOR bij prematuren
Behandelingsmogelijkheden Geruststelling ouders/ verzorgers Niet medicamenteus Houding Volumereductie/ frequenter voeden Verwijderen sonde, transpylorisch voeden Koemelkeiwitvrije voeding Indikken voeding Medicamenteus Antacida Prokinetica GABA receptor antagonisten 18 GOR bij prematuren
GOR - Niet-medicamenteuze behandeling Systematic review: Geen invloed Carroll et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 109-113 Wel enige invloed op regurgiteren/ onrust Linker zijligging en buikligging effectief Corvaglia et al. J. Pediatr 2007; 151: 591-596 Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241 19 GOR bij prematuren
GOR - Indikken van de voeding Enige invloed op regurgiteren Qality of life van verzorger verbetert Geen duidelijk effect op zure reflux Ook geen invloed op hoogte reflux Enige uitzondering: maiszetmeel Nadelen kolieken, diarree Mogelijk intestinale obstructie, allergie Bij jonge prematuren: risico op NEC (zeldzaam) Horvath et al. Pediatrics 2008; 122(6): e1268-e1277 20 GOR bij prematuren
GOR - Antacida Histamine 2 receptor antagonisten Rantidine Geen bewezen effect Bradycardie, sepsis, NEC, gynaecomastie Proton-pomp inhibitoren Pantoprazol, omeprazol,esomeprazol Adequate zuurremming, ook prematuren. - Cave dosis: metabolisatie via cytochroom P450 Geen bewijs van verbetering GOR klachten Botmetabolisme, infecties Davidson et al. J Pediatr 2013; 163:692-698 Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241 21 GOR bij prematuren
GOR - Alginaten (Gaviscon ) Met en zonder bicarbonaat Effect bij prematuren: Vermindering zure refluxen Geen invloed op apnoes Minder braken, betere gewichtsevolutie Bijwerkingen: aluminiumspiegels osteopenie, neurotoxiciteit magnesiumspiegels diarree Obstructie Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241 Vandenplas et al. Early Hum Dev 2005; 81: 1011-1024 22 GOR bij prematuren
GOR - Prokinetica Domperidon Geen evidence, mogelijk verhoogde reflux frequentie Qt interval, extrapyramidaal, galactorroe/ gynaecomastie Metoclopramide Zelfs bij gastroparese geen duidelijke verbetering Dyskinesieën, galactorroe Erythromycine Induceert migratory motor complexes Mogelijk sneller volledige voeding, geen invloed GER Pylorus stenose, sepsis/ NEC, arythmieën Koemelkeiwitvrije voeding? Schurr et al. Neonatal Network 2012 Jul/Aug; 31 (4): 229-241 23 GOR bij prematuren
GOR GABA receptor antagonist Baclofen Hogere tonus lage oesophageale sfincter minder TLESR s Veelbelovend in fase I en II trials Nog geen studies bij prematuren Echter: véél ernstige bijwerkingen sedatie, duizeligheid, geheugenverlies hallucinaties (bij abrupt stoppen) Lehmann et al. Adv Pharmacol 2010; 58: 287-313 Kawai et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38 (3): 317-323 24 GOR bij prematuren
Maar wat moeten we nu doen met de regurgiterende prematuur? 25 GOR bij prematuren
Gastro-oesophageale reflux Meestal fysiologisch Meestal beter met de tijd Weinig relatie symptomen en ernst GORD Medicatie belangrijke bijwerkingen Stapsgewijze aanpak om overmatige behandeling te voorkomen 26 GOR bij prematuren
No Regurgitation Age 4 regurgitations/day >3 weeks and < 12 months 2 2 regurgitations/day weeks 3 Age weeks of onset > 3 weeks or < 6 months Consensus voedingscel VVK voor regurgitatie bij a terme zuigelingen Consider other conditions Yes Evaluate and correct Evaluate Feeding and correct Feeding frequency/volume/technique Physiological regurgitation Reassure the parents, if necessary with ARformula Well-child monitoring appointment No Is there also: Nausea or vomiting? Irritability/crying? Fussiness? Arching (Sandifer)? Coughing fits? Failure to thrive? Yes Consider CMPA Trial (thickened) ehf 2-4 weeks Improvement? Yes No Challenge and follow-up according to CMPA Consider GERD, eosinophilic esophagitis, anatomical anomalies Consider consulting gastropediatrician GOR bij prematuren
Eventueel bij prematuren? Vermoeden GER Linker zijligging/ buikligging (monitor!) Langzame bolusvoeding/ continue voeding Vermindering hoeveelheid Hogere frequentie Indikken voeding Diagnostiek Aanwijzingen Koemelkallergie Oesophagitis of bewezen zure reflux Aanwijzingen trage maaglediging Trial koemelkeiwitvrije voeding Trial protonpomp inhibitor Trial koemelkeiwitvrije voeding 28 GOR bij prematuren
29 GOR bij prematuren