Samenvatting Doelstelling: Beoordelen van de diagnostische testen voor de meniscus op de validiteit en betrouwbaarheid. Door middel van een literatuurstudie van de recente literatuur. Methodes: Een digitale zoektocht naar artikelen werd uitgevoerd. De artikelen werden in- of excludeert waarna de artikelen beoordeelt werden op methodologische waardes. Sensitiviteit, specificiteit en likelihood ratios werden overgenomen uit de artikelen. Resultaten: Zes testen werden onderling vergeleken, Joint line tenderness, Apley, McMurray, Ege`s test en de Thessaly testen in vijf of twintig graden flexie. Uitvoering van de testen in de praktijk en afkappunten beïnvloeden de uitkomsten. Alle testen scoren hoog op specificiteit waarbij de combinatie van Joint line tenderness met de Apley of de McMurray diagnostisch het meest relevant lijkt. De overigens drie testen scoren hoog maar hebben kleine onderzoekspopulaties. De diagnostische waardes van alle testen dalen bij aanwezigheid van instabiliteit van de knie, door bijvoorbeeld een VKB ruptuur. Conclusie: Methodologie heeft invloed op de uitkomsten van de testen. Het is lastig een uitspraak te doen over de eerstelijn, de onderzoeken worden in de tweedelijn uitgevoerd. Er zou meer onderzoek moeten worden gedaan naar de vorming van clusters van testen. De gewichtsdragende testen moeten in grotere populaties onderzocht worden.
Inleiding De diagnostiek van de knie is voor fysiotherapeuten een complexe taak en knie problematiek komt veelvuldig voor in de praktijk. Differentiaal diagnostiek is echter lastig doordat vele aandoeningen soortgelijke symptomen hebben. In het proces wordt er gebruik gemaakt van anamnese en lichamelijk onderzoek met klinische testen. De klinische testen hebben als taak om het vermoeden van de voorlopig werkdiagnose te bevestigen of te ontkrachten. Om erachter te komen welke testen aanwezig zijn, wordt de literatuur geraadpleegd. De diagnostische waarden van verschillende testen worden onderling vergeleken waarna een uitspraak wordt gedaan over de accuratesse. Alleen met de diagnostische waarden is er nog te weinig informatie beschikbaar of de resultaten uit de studie bruikbaar zijn voor praktiserende therapeut. Wanneer men in de literatuur zoekt, moet de aandacht ook uitgaan naar de volgende punten: De test is onderzocht in een representatieve onderzoekspopulatie. De test is voldoende reproduceerbaar/betrouwbaarheid. De test kent een goede validiteit.(klinimetrische gegevens) De praktische uitvoering van de test is goed omschreven en duidelijk. 1 Gerard Koel heeft in 2008, in de schouder special van de Fysiopraxis, een suggestie gedaan om meer structuur aan te brengen in het diagnostische proces door een strategie te presenteren bij het gebruik van schoudertesten. Door bekende schoudertesten op te delen op basis van diagnostische waarden kan de test efficiënt en effectiever worden toegepast. Dhr. Koel suggereert een kwalitatief beter diagnostisch proces bij het gebruik van deze indeling. In zijn artikel stelt Dhr. Koel voor een overzicht van testen, ingedeeld in vijf categorieën. De vijf categorieën in het overzicht zijn: Screenende test, de test heeft een hoge sensitiviteit en een lage specificiteit voor die aandoening Validerende test, de test heeft een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit met LR+ > 5 voor die aandoening Excluderende test, meestal: de test heeft een hoge sensitiviteit voor een andere aandoening: soms: de test heeft een hoge specificiteit voor die aandoening Reductie test, de test reduceert de pijnscore bij actief bewegen of bij de weerstandstest Mechanisme test, de test onderzoekt het oorzakelijk of prognostische mechanisme 1 Omdat Dhr. Koel de schouder als voorbeeld gebruikte voor zijn overzicht is vanuit de opdrachtgever de vraag gekomen of een dergelijke overzicht mogelijk is voor een ander gewricht dan de schouder. Uiteindelijk is er gekozen om uit het kniegewricht de meniscus te nemen, waarop dit artikel zich zal richten. De incidentie van meniscuslaesie was 2 op de 1000 patiënten per jaar in Nederland in het jaar 2004. 2 Hierin wordt geen onderscheid tussen de mediale of laterale meniscus gemaakt. Het gevolg van meniscuslaesies is een grotere kans op degeneratie van andere structuren in de knie. 2 De anamnese heeft een belangrijke positie binnen het cyclus van het klinisch redeneren, waarbij het op slot schieten van de knie en een klikkend of ploppend gevoel en pijn geassocieerd worden met meniscus betrokkenheid. 3,4 Bekende testen om de meniscus te testen zijn de Mc Murray, Apley en joint line tenderness. Deze veel gebruikte testen provoceren een deel of de gehele meniscus. Echter de validiteit en betrouwbaarheid van de testen zijn niet eenduidig beschreven in de literatuur en daardoor is er onduidelijk over de accuratesse van deze testen. De onzekerheid die hieruit voortvloeit kan een therapeut beïnvloeden bij de keuze voor één of meerdere van deze testen. In een poging deze onzekerheid op te heffen zal een literatuurstudie naar diagnostische studies worden gedaan. Deze diagnostische studies vergelijken indextesten tegenover een referentietest. De
referentietest is het onderzoek dat de werkelijke status en pathologie van de patiënt kan aantonen, ook wel bekend als de gouden standaard. In het geval van de meniscus is dit de arthroscopie, maar vanwege de ingrijpende aard van een dergelijke operatie word de MRI ook als referentietest gehanteerd. De MRI is minder accuraat t.o.v. arthroscopie, namelijk 85%. 5 Beide referentietesten hebben een hoge validiteit en betrouwbaarheid en kunnen de meniscuslaesie aan dan wel uitsluiten. De indextest is een te onderzoeken test in de desbetreffende studie. Derhalve is het belangrijk om de klinimetrische eigenschappen van deze diagnostische testen in kaart te brengen. Het ontbreken van een dergelijke invullen zorgt voor onzekerheid en kan invloed hebben op een eventuele behandeling van een behandelend professional. De onderzoekstelling is geworden: Wat is de validiteit en betrouwbaarheid van de veel gebruikte diagnostische testen in de fysiotherapeutische praktijk. Daarbij zal er aan de vraag van de opdrachtgever worden voldaan door de diagnostische testen te categoriseren in de vijf bovengenoemde categorieën. Methoden Zoekstrategie Een inventarisatie van klinische meniscus testen werd gemaakt van bestaande testen door te zoeken in de literatuur. Gevonden testen waren de Mc Murray test, joint line tendernes, Apley test en Steimann test. Er is gezocht naar studies m.b.t. klinische knietesten via de zoekmachines Pubmed, Cinahl en de Cochrane database. Deze zoekactie is door de twee projectleden uitgevoerd. De tijdsperiode waarin werd gezocht, was tussen 2002 en 2011. Er werd eerst gezocht naar het best beschikbare bewijs; richtlijnen, systematic reviews of meta-analyses. Indien niet aanwezig ging de zoektocht verder naar de gewone diagnostische (cross-sectionele) studies. De zoektermen bestonden uit testnamen en woorden welke gerelateerd waren aan diagnostische studies of klinisch onderzoek. Deze termen staan beschreven in het flow-schema in figuur 1. Studieselectie Potentiële studies, die na een algemene zoektocht via zoektermen uitgekomen zijn, werden aan de hand van in- en exclusie criteria gescreend of deze bruikbaar waren om vraagstelling te beantwoorden. De artikelen werden geïncludeerd wanneer de diagnostische waarden stonden beschreven in het onderzoek (sensitiviteit en specificiteit), één of meerdere klinische testen (apart of in cluster) voor de meniscus zijn onderzocht en MRI of arthroscopie als referentietest werd gebruikt. Studies werden geëxcludeerd wanneer het kavader studies betrof, studies waar patiënten onder narcose zijn getest of in een andere taal waren geschreven dan Engelse. Eerst werden er de limitaties toegepast in de zoekmachines op publicatiejaar voor 2002, alleen studies op mensen en schrijftaal Engels. Vervolgens werden de overige criteria getoetst door zowel het abstract of de gehele studie door te lezen. Wanneer een geïncludeerde systematic review diagnostische studies bevat die voor deze opdracht worden gebruikt, zullen de resultaten en conclusies overgenomen worden, mits de methodologische kwaliteit van de systematic review als voldoende is beoordeeld. We hebben hiervoor één uitzondering op gemaakt. Wanneer een studie een nieuwe test bevat, die niet is aangetroffen tijdens de inventarisatie, wordt er een uitzondering gemaakt. De studie wordt dan alsnog geïncludeerd. Methodologische beoordeling Om de methodologische kwaliteit en klinische toepasbaarheid van de artikelen te kunnen beoordelen, werden twee scoreformulieren gebruikt: het formulier van cross-sectionele diagnostische studies onderzoeken en diagnostische systematic reviews van het EBRO-platform. EBRO staat voor Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling. Het is een nationaal samenwerkingsverband van organisaties en verenigingen, waaronder de KGNF, die streven naar hoge kwaliteit van richtlijnen op basis van Evidence Based Medicine. Het formulier voor de cross-sectionele studies bestaat uit twaalf vragen en voor systematic reviews uit elf vragen. Wanneer alle vragen beantwoordt zijn, kan er een uitsprak gedaan worden over de
TEST bruikbaarheid en methodologie van de studie. De studie kan evenveel punten scoren als vragen. Er kan per vraag één punt worden gescoord. Scoort een artikel minder dan acht punten, dan wordt het niet opgenomen in het eindproduct. Elke studie worden door de twee projectleden apart van elkaar getoetst, waarnaar er gezamenlijk tot een consensus over de eindscore wordt gekomen. Diagnostische waarden Diagnostische waarden zoals de sensitiviteit, specificiteit en likelihood ratios zijn uit de oorspronkelijk studies gehaald of berekend uit de 2x2 tabel.. Niet in elke diagnostische studie wordt er een 2x2 tabel geplaatst waardoor likelihood ratios zijn een goed alternatief bij het ontbreken van de voorspellende waarden. Likelihood ratios worden uitgerekend met behulp van de sensitiviteit en specificiteit. Door middel van een 2x2 tabel kunnen deze termen simpel worden uitgelegd. Specificiteit = percentage terecht negatieven onder de niet-zieken. De formule die hiervoor gebruikt wordt is (T- D-) = d/(b+d) Sensitiviteit = percentage terecht positieven onder de zieken. De formule die hiervoor wordt gebruikt is (T+ D+) = a/(a+c) Positieve likelihood ratio = Het is de verhouding tussen de kans op een positieve testuitslag bij zieken en die bij niet-zieken. In dit geval tussen a en b. De formule die hiervoor wordt gebruikt is sensitiviteit/(1-specificiteit) Negatieve likelihood ratio = Het is de verhouding tussen de kans op een negatieve testuitslag bij zieken en die bij niet-zieken. In dit geval tussen c en d De formule die hiervoor wordt gebruikt is (1- sensitiviteit)/specificiteit DISEASE aanwezig afwezig positief negatief A: true positief (++) C: vals negatief (+-) B: vals Positive (+-) D: True negatief (--) Figuur 0: 2x2 tabel De likelihood ratio is een verhoudingsgetal tussen de positieve of negatieve testresultaten. De interpretatie ervan kan door sommige fysiotherapeuten als lastig worden ervaren. In de review Hing et al, 2009 heeft een schema gemaakt waarin de sterkte van deze waarden gemakkelijk zijn te snappen. Dit schema staat in figuur 4 in de discussie. Resultaten Uiteindelijk zijn 6 diagnostische studies en 3 systematic reviews in onze literatuur studie opgenomen. In tabel.. staan de omschrijving van de studies. Twee studies bevatten nieuwe testen, die niet waren aangetroffen tijdens de inventarisatie, en bevonden zich ook in 1 of meerdere geïncludeerde systematic reviews. Het ging om de Ege's test en Thessaly test. In dit hoofdstuk worden de resultaten van de cochrane lijst en gebruik van testprotocol beschreven. De diagnostische gegevens worden weergeven in tabel.. t/m
Zoekstrategie via Pubmed, Cinahl en de Cochrane database met de zoektermen: Knee, meniscus, meniscus tears diagnostic study, clinical test, accuracy, Mc Murray, Steinmann test, Ege`s test, joint line tendernes, thessaly test = 536 artikelen Potentiële studies die gescreend worden op de overige in- en exclusie criteria door ze volledig door te lezen = 23 artikelen Geëxcludeerd na toevoegen van limitaties op de zoektermen: publicatiejaar voor 2002, studies op mensen en schrijftaal Engels = 514 artikelen Uiteindelijk 9 artikelen, waarvan 3 systematic reviews, worden in onze literatuur studie opgenomen. 2 artikelen bevatten nieuwe testen en bevonden zich ook in 1 van de systematic reviews Geëxcludeerd naar aanleiding van inclusie en exclusie criteria = 16 artikelen Figuur 1: flow-schema van zoekstrategie en studieselectie
Tabel 1 Studieomschrijving diagnostische studies Eerste auteur Aantal Leeftijd Setting Gem. duur Aantal Referentie test met referentie testpersonen klachten testers Akseki, 2004 150(110M + 40V) 35.7 2e lijn 32 maanden nb Arthroscopie (17-73) (4 weken - 180 maanden) Karachalios, 2005 410(301M + 109V) 30 2e lijn > 4 weken 2 MRI (18-56) Lowery, 2006 576(314M + 262V) 45.3 2e lijn nb nb Arthroscopie (12-83) Dhavalakumar, 2009 28(28M) 26.2 2e lijn nb nb Arthroscopie (17-35) Konan, 2009 109(80M + 29V) 39 2e lijn nb 1 Arthroscopie (16-56) Mirzatolooei, 2009 80(76M + 4V) 26.62 2e lijn nb 2 Arthroscopie (17-40) Tabel 2 Studieomschrijving systematic reviews Eerste auteur Aantal studies Aantal Onderzochte testen Referentie test met referentie testpersonen Hegedus 2007 18 2670 JLT, Mc Murray, Apley, Thessaly, Arthroscopie, MRI varianten Mc Murray Brent 2008 11 1764 JLT, Mc Murray, Apley, Thessaly, Arthroscopie varianten Mc Murray Hing 2009 11 1578 Mc Murray en varianten Mc Murray Arthroscopie, MRI
Cochrane beoordeling Er zijn 9 studies beoordeeld op de methodologische kwaliteit: 3 reviews en 6 losse studies. In figuur 2 en 3 staan de uitkomsten van de beoordeling voor de studies. Op basis van deze beoordeling zijn twee studie afgevallen vanwege een te lage score. Dit waren respectievelijk Lowery et al, 2006 6, en Dhavalakumar et al, 2009 7 In deze studies werd niet beschreven of de index- en referentietest geblindeerd van elkaar was beoordeelt en kon niet worden vastgesteld of de beoordeelaars in die studie relevante informatie over de patiënten hadden, die betrekking op de werkelijk gezondheidstoestand (review bias). Lowery et al, 2006 heeft als studiedesign een patiënt controle onderzoek uitgekozen en roept hiermee beperkingen op. Het heeft een brede onderzoekspopulatie, maar door het design van de studie was patiëntenkarakteristieken slecht beschreven. Daarnaast was niet duidelijk wie de testen hadden afgenomen. Dhavalakumar et al, 2009 includeerde patiënten die nadat fysiotherapie behandelingen geen effect hadden, een voorste kruisband plastiek ondergaan. De patiëntenpopulatie was slecht beschreven en bovendien klein (n=28). De drie systematic reviews hadden allen een incomplete vraagstelling geformuleerd. Er werd geen doelpopulatie beschreven. De zoekstrategieën met de bijbehorende selectie van de artikelen was transparant bij twee reviews 4,8. Bij Hing et al, 2009 ontbrak de reden voor het excluderen van artikelen. Slecht 1 review 9 beschreef de patiëntenkarakteristieken van originele studies. Kwaliteitsbeoordelingen werden uitgevoerd met de STARD 9, QUADAS 4 en Cochrane Methode Group on systematic Review of Screening and Diagnostic Tests 9. Alle originele studies gebruikten arthroscopie als referentietest met uitzondering van één studie 10, die MRI gebruikte. Bij alle studies op Karachalios et al, 2005 na is er sprake van partiële verificatie bias. Patiënten die een negatieve uitslag hadden op meniscus laesie na lichamelijk onderzoek werden niet blootgesteld aan de referentietest. Behandelingsparadox was niet relevant voor dit onderwerp, omdat de behandeling de referentietest is. Karachalios et al 2005 gebruikte men echter MRI en heeft niet vermeldt of er een behandeling gestart is. De onderzoekspopulatie in de studies waren vaak een afgebakende populatie waarbij er gefilterd werd op patiënten zodat de test kon worden uitgevoerd of met als doel weinig tot geen comorbiditeiten naast meniscus laesies(spectrum bias). Opvallend was de manier gebruikt door Konan et al, 2009. Men includeerde d.m.v. het diagnostisch proces (anamnese en lichamelijk onderzoek) op symptomen die gerelateerd zijn aan meniscus laesies. Slechts twee studies 10,11 hebben een volledige beschrijving gegeven van de indextest met de bijbehorende afkappunt. Drie andere studies 3,6,11 verwezen naar oorspronkelijk artikelen waarin de test is geïntroduceerd. In alle studies 3,6,7,10-12 zijn resultaten beschreven, d.m.v. 2x2 tabel of de diagnostisch waarden in een tabel, en zijn deze bruikbaar in de Nederlandse gezondheidszorg. Joint line tenderness De Joint line tenderness test maakt gebruik van palpatie waarbij de mediale of laterale gewrichtsspleet wordt gepalpeerd op gevoeligheid. Door middel van endorotatie wordt de mediale meniscus prominenter te palperen en bij exorotatie kan de nadruk makkelijker op de laterale meniscus worden gelegd. De test is positief wanneer er tijdens de palpatie een gevoelige of pijnlijke plek wordt aangegeven door de testpersoon. 12 De Joint line tenderness test wordt in één artikel 3 beoordeelt en in twee systematic reviews 4,8. Konan et al, 2009 verwijst voor de beschrijving van de test naar andere artikelen 13,14, één van deze artikelen is opgenomen in de systematic reviews. In de systematic reviews 4,8 wordt geen beschrijving van de test gegeven. Apley De Apley test word uitgevoerd door één voet in iedere hand te nemen waarbij de beide benen tot de maximale exorotatie worden gebracht, vervolgens worden de knie maximaal door de tester geflecteerd. Vervolgens worden de benen naar maximale endorotatie gebracht en maximaal geëxtendeerd. Gedurende de gehele test bevind de patiënt zich in buiklig. Vervolgens plaatst de tester zijn been op de dij van de testpersoon, waarbij hij hetzelfde been op de dij plaatst als het been dat getest wordt. Het onderbeen wordt in een hoek van 90 graden ten opzichte van het bovenbeen gezet
waarna de tester tractie geeft aan het onderbeen en naar maximale exorotatie draait. Vervolgens wordt dit gedeelte van de test opnieuw gedaan alleen gebruikt de tester in plaats van tractie nu compressie door zijn lichaamsgewicht axiaal op het onderbeen te zetten. Hierbij wordt er wederom naar exorotatie gedraaid. De test is positief wanneer de test met compressie pijnlijker is dan de test met tractie. 13 Het enige artikel 3, buiten de systematic reviews,geeft ter beschrijving van de test een verwijzing naar een artikel 15 uit 1947 waarin de Apley test voor het eerst word beschreven. Het afkappunt word in niet genoemd. De systematic reviews geven geen uitleg over uitvoering of afkappunt van de test 4,8 Mc murray De omschrijving van de Mc murray test volgens het originele artikel van TP Murray uit 1942 is als volgt 16 : De patiënt bevindt zich in ruglig waarbij de knie in meer dan 90 graden wordt geflecteerd. De tibia wordt volledig gëendotoreert over het femur voor de laterale meniscus en volledige geëxoroteerd voor de mediale meniscus. Er wordt geen varus of valgus druk aangebracht tijdens de test. De test is positief wanneer er een tik of klik aanwezig is die soms kan worden gehoord, maar altijd wordt gevoeld. De Mc Murray test is in drie artikelen gebruikt. 3,10,12 De test is ontworpen om de posterior hoorn van de meniscus te testen op laesies. Mirzatolooei et al, 2009 heeft niet beschreven hoe de Mc murray is uitgevoerd in het onderzoek en wanneer de test positief is. Konan et al,2009 verwees naar het originele artikel uit 1942 16. Uit de systematic reviews 4,9 gebruikten de originele beschrijving en afkappunt uit het artikel van McMurray TP uit 1942. 16 Brent et al,2007 is niet ingegaan op een specifieke beschrijving of afkappunt van de test, maar is de verschillen in de literatuur gaan vergelijken. De variaties in uitvoering zijn een extra toevoeging van de varus of valgus druk, axiale druk of beide. Afkappunten voor een positief testresultaat zijn veelvuldig aanwezig. De alternatieve omschrijving van een positief resultaat is pijn, clunk of een pop. Ege's test Deze test is slechts in één studie 11 onderzocht. Het is een test waarbij het geteste persoon met zijn eigen gewicht de meniscus provoceert via een squat. De test geeft ook nog de volgende bewegingen in de knie: exo- en endorotatie, varus-valgus en flexie-extensie.de uitvoering van de Ege's test begint met gestrekte knieën rechtop staan waarbij er 30 á 40 cm ruimte tussen de voeten is. De mediale meniscus wordt getest door de benen maximaal te exoroteren, vervolgens een volledige squat te maken en langzaam weer omhoog te komen. De afstand tussen de knieën wordt groter tijdens de squat. De laterale meniscus wordt getest door de benen maximaal te endoroteren, vervolgens een squat te maken en omhoog te komen. De afstand tussen de knieën wordt kleiner tijdens de squat. Bij de laterale meniscus mag er worden met de armen ergens op worden gesteund tijdens de uitvoering. Omdat over het algemeen mensen zonder meniscus laesies ook geen volledige squat te maken, hoeft bij de laterale meniscus net niet volledig te zijn. Hoe diep deze precies moet zijn, is niet beschreven. De test is positief wanneer er door de patiënt pijn en/of klik gevoeld worden. Dit kan tijdens de squat zijn maar ook wanneer de knie weer worden gestrekt na de uitvoering van de test. Soms is de klik te horen door de therapeut. De auteurs beschrijven dat rond de 90 graden flexie van de knie vaak deze symptomen worden gevoelt. Alle drie de systematic reviews hebben zowel de testuitvoering als het afkappunt niet beschreven en verwezen naar het originele artikel 11.
Thessaly test Karachalios et al, 2005 tevens ook de studie die de test introduceert, en Mirzatolooei et al, 2009 hebben de Thessaly test onderzocht. Mirzatolooei et al, 2009 heeft het testprotocol van Karachalios et al, 2005 overgenomen in zijn studie. De Thessaly test wordt staand, op één been uitgevoerd door de patiënt in 5 en 20 graden flexie van de knie. De therapeut ondersteund door de handen van de patiënt vast te houden terwijl de patiënt met platte voet op de grond staat. De patiënt maakt een volledige exo- of endorotatie beweging met het lichaam en de knie waarbij de eindstand in de knie wordt bereikt. Elke beweging wordt 3 keer herhaalt. De test is positief wanneer er tijdens de beweging een onprettig gevoel optreed bij de gewrichtsspleet en er kan een gevoel van een op slot schieten worden ervaren in de knie. 10 De systematic reviews 4,8,9 beschreven deze test waarbij ze verwezen naar het artikel van Karachalios et al, 2005, Één review 4 gaf aan dat de thessaly test op 20 graden was opgenomen in het onderzoek. Bij de andere reviews was het aantal graden van knie tijdens de test niet duidelijk. Betrouwbaarheid De inter en intra betrouwbaarheid te wordt gescoord met de Cohen's Kappa score. Er is weinig bekend over de betrouwbaarheid van klinische meniscus testen. De gegevens die bekend zijn, geven aan dat inter en intra betrouwbaarheid voor de mediale meniscus laag tot redelijk voor de laterale meniscus is. 4,9 Aksiki et al, 2004 gaf Kappa scores van Ege s test 0.341:, McMurray 0.321: en Joint line tenderness: 0.443. Uitzondering is de inter en intra betrouwbaarheid van de Thessaly Test. Zowel Karachalios et al, 2005 als Mirzatolooei et al, 2009 gaven een 95 procent overeenkomst tussen de beoordelaars en tussen testpogingen. Bij Karachalios et al, 2005 was er bijna geen verschil tussen twee ervaren en twee onervaren medici. Discussie Vanuit de literatuur is een grote spreiding in de waardes van de verschillende testen te vinden. 3,4,6,7-12 Er is weinig onderzoek gedaan naar de inter en intra betrouwbaarheid van de testen. Kappa waarden word gemeld van matig tot redelijk. 4,9 Over het algemeen is in de artikelen te zien dat de specificiteit van de testen hoger ligt dan de sensitiviteit. De systematic reviews tonen een groot verschil in de range zowel onderling in de reviews als met de losse artikelen, die in dit artikel zijn meegenomen maar niet in de reviews staan. 3,12 Bij de systematic reviews kunnen wij niet goed beoordelen waardoor de grote afwijkingen in de range aanwezig zijn. Een mogelijke oorzaak zou kunnen zijn doordat de auteurs van alle drie de reviews geen afbakening voor de patiëntenpopulatie hebben gemaakt. Er is hierdoor een brede variatie in patiënten ontstaan wat generaliseren bemoeilijkt. De verschillen in de artikelen zijn mogelijk te verklaren aan de hand van de methodologische opbouw van de studies. De methodologische kwaliteit van de geincludeerde studies was redelijk. Al zijn de gebruikte studies in ons artikel zijn niet geschreven voor de fysiotherapie, maar voor orthopedische specialisten. Het zijn veelal studies uitgevoerd in een ziekenhuis waarbij een positieve test als voorwaarde wordt genomen tot arthroscopie. Dit leidt tot een selectie binnen de onderzoekspopulatie voor het verkrijgen van de referentietest. Deze partiële verificatie bias kwam voor in drie van de vier studies. 3,11,12 De drie systematic reviews 4,8,9 rapporteerden dat in merendeel van de verworven studies ook deze vorm van bias bevond. Spectrum bias is een andere vorm van bias waarbij de index test niet in een relevante en generaliseerbare onderzoekspopulatie is onderzocht. In de drie systematic review is er geen rekening gehouden met de vraagstelling waardoor de onderzochte populatie verschillen per studie. Dit zou de spreiding van de getallen kunnen verklaren binnen de reviews. 8 De Mc Murray heeft als test een hoge specificiteit van rond de 80-90. De test is niet sensitief. Vanuit de drie systematic reviews is er in de range geen eenduidig waarde te bekennen. Er is wel enige consensus dat de Mc Murray sensitiever in mediaal en meer specifiek voor de laterale meniscus 9. De achteraf kans veranderd minimaal op een meniscus laesie bij zowel het aantonen als het uitsluiten (LR+ 2-5, LR- 0.5-0.8).
De Joint Line Tenderness heeft de hoogste sensitiviteit (68-88)van alle testen. Bij de laterale meniscus is de specificiteit hoger. 3,10,11 Bij twee studies is de sensitiviteit groter bij de mediale meniscus en is de sensitiviteit nagenoeg gelijk tussen de twee studies voor de mediale meniscus(koran,akseki, 2004). Konan et al stelt dat de Joint Line Tenderness aan een hoge sensitiviteit komt door dat de test bij andere aandoeningen positief kan zijn. In de systematic reviews Brent et al en Hegedus et al zijn de spreiding van deze waarden te groot om een klinisch relevante uitspraak te doen. De achteraf kans veranderd minimaal tot redelijk op een meniscus laesie bij zowel het aantonen als het uitsluiten (LR+ 5-8, LR- 0.1-0.3). De veranderingen zijn lateraal groter dan mediaal. Figuur 4 interpretatie van likelihood ratio's De Apley test is oorsprongelijk ontworpen om meniscus laesies te kunnen onderscheiden door compressie te geven op het onderbeen tegen tussen het Os Tibia en OS Femur plateau 13. De test is in verhouding met de Mc murray of Joint line Tenderness weinig onderzocht en lage sensitief voor beide menisci (41), maar wel hoog specifiek (mediaal 86, lateraal 91) 10. De achteraf kans veranderd minimaal op een meniscus laesie bij zowel het aantonen als het uitsluiten (LR+ 2-5, LR- 0.5-0.7). Gewichtdragende testen geven hoge waarden i.v.m. de traditionele testen 10,11. De achteraf kans veranderd enorm bij de Thessaly test (LR+ >10, LR- <0.1). De Ege's test laat matige resultaten zien(lr+ 3-6, LR- 0.4). Deze testen zijn niet veel onderzocht en worden niet uitgevoerd wanneer door pijn of angst de patiënt de beweging niet wilt maken. De Ege s test wordt bovendien positief bevonden wanneer de patiënt aangeeft of de pijn en/of een klik gevoelt wordt. De subjectieve gewaarwoording van de patiënt kan de uitslag van de test beïnvloeden. De thessaly test in 20 graden flexie is bij co-morbiditeiten die de stabiliteit van het knie gewricht minder accuraat. Bij een ruptuur van de voorste kruisband daalt zowel de sensitiviteit als specificiteit van de test. 12 De Thessaly in 5 graden wordt door Mirzatolooei et al, 2010 niet aangeraden. De Thessaly in graden 5 flexie is moeilijk uit te voeren voor de patiënt en de meniscus zou mogelijk niet genoeg geprovoceerd worden. Beperkingen In ons artikel bevinden zich wel enkele beperkingen. Gebrek aan kennis van de statistische mogelijkheden beperkt ons om de diagnostische waarden uit de systematic reviews verder uit te werken. Wij hebben uiteindelijk gekozen voor een spreiding tussen de hoogste en de laagste waarden, maar deze spreiding is zo groot dat klinisch niet relevant is. De geselecteerd studies in ons artikel zijn niet geschikt om de vraagstelling te beantwoorden. Om de methodologische kwaliteit van studies en reviews te beoordelen is er gebruikt gemaakt van twee Cochrane lijsten. Deze zijn ontworpen studie om op bruikbaarheid te scoren bij het maken van een richtlijn. Er is geen literatuur aanwezig over de validiteit of reproduceerbaarheid van deze lijsten. Andere lijsten om de methodologische kwaliteit te beoordelen zijn hierop wel onderzocht, zoals de QUADAS en STARD. Aanbevelingen Door de Mc Murray (origineel of gemodificeerd) te combineren met de Joint line tenderness, zou de gehele meniscus beoordeelt moeten kunnen worden en eventuele schade aan de meniscus worden gediagnosticeerd. Het gebruik van de gemodificeerde Mc Murray verhoogt de sensitiviteit en specificiteit maar vergroot ook het aantal vals positieve resultaten. De literatuur is niet altijd overeenkomstig in de uitkomsten van de testen. 4,8,9 Hing et al, 2009 beargumenteerd de verschillende uitkomsten in de literatuur van de Mc Murray test aan de complexe techniek van de Mc Murray en de ervaring van de tester. Volgens Hing et al, 2009 is de ervaring van de tester van belang bij het
diagnosticeren en uitvoeren van de test. 9 Eventueel zou de Apley in plaats van de Mc Murray gebruikt kunnen worden in combinatie met de Joint line tenderness. Karachalios et al, 2005 stelt dat de Apley een lagere sensitiviteit heeft ten aanzien van de Mc Murray(Mediaal: 41% Apley, 48% Mc Murray. Lateraal: 41% Apley, 65% Mc Murray) maar een vergelijkbare specificiteit(mediaal: 93% Apley, 94% Mc Murray. Lateraal: beide 86%). Wel zou door de compressie en tractie in de test onderscheid kunnen worden gemaakt tussen meniscus(compressie) en een andere structuur(tractie) kunnen worden gemaakt. Bij compressie zou de pijn aanwezig of erger moeten zijn in verhouding tot tractie voor een mogelijke meniscus betrokkenheid. 10 Clustervorming Een aanbeveling van dit artikel is verder onderzoek naar de vorming van testclusters te initiëren. De literatuur ondersteunt de aanbeveling om diagnostische testen te combineren voor een verhoogde diagnostische waarde voor de meniscus. 3,7 Lowery et al,2006 stelt dat een cluster van testen met de anamnese een grotere positieve voorspellende waarde hebben voor de aanwezigheid van meniscusschade dan het gebruik van een enkele test. Hier is verdere onderzoek voor nodig. Differentiaal diagnose Meniscuslaesies worden moeilijker te diagnosticeren bij aanwezigheid van polypathologieën zoals een voorste of achterste kruisband ruptuur, kraakbeenletsel, plica syndroom, patellofemoraal pijnsyndroom en degeneratieve veranderingen in de knie. 3,8,10.12 De literatuur heeft geen gegevens over de verandering behalve voor de voorste kruisband(vkb). Brent et al, 2008 vermeldt dat 70% van de meniscuslaesies samen gaan met een VKB ruptuur. 17 Bij de aanwezigheid van een VKB ruptuur stijgt het aantal vals positieve bij alle testen maar de joint line tenderness blijft een nauwkeurigheid van 80% behouden. 10 De joint line tenderness is hierdoor de enige test die aangeraden wordt bij het vermoeden van polypathologische knieën. Nut van meniscus testen De vraag die boven komt drijven is wat de nut van klinische testen zijn. Volgens Abdon P et al, 1990 blijkt dat met informatie uit de anamnese met 90% zekerheid kan worden gesteld dat er sprake is van een meniscus laesie. Om als klinische test nog toegevoegde waarde te hebben, moeten ze er hoge diagnostische waarden bezitten. Voorlopig is dat niet het geval en kan de nut van klinische testen ter discussie worden gesteld. Om een echte uitspraak te kunnen, zullen de verschillende testen in een fysiotherapeutische eerste lijn praktijk moeten worden onderzocht. Conclusie Er is geen eenduidige uitspraak mogelijk om te kunnen stellen wat de diagnostische waarden van de meniscus testen zijn in de eerste lijn. Alle geïncludeerd studies zijn uitgevoerd in de tweede lijn waarvan de patiëntenpopulaties niet gelijk waren. Door fouten in de studieopzet komt er in veel studies partiële verificatie en spectrum bias voor. In de toekomst zal er onderzoek moeten worden gedaan naar klinische testen in de eerste lijn praktijk met algemene knie patiënten, waarbij gelet wordt op blindering en het uitblijven van partiële verificatie bias. De vraag van de opdrachtgever zal nu getracht beantwoord te worden met de gegevens die uit de literatuur te vinden zijn. De auteurs hebben besloten in consensus dat het cijfer 70 voor sensitiviteit of specificiteit als hoog wordt omschreven. Validerende test, de test heeft een hoge sensitiviteit en een hoge specificiteit met LR+ > 5 voor de meniscus. De joint line tenderness is volgens twee artikelen 3,10 in te delen in deze categorie. Volgens Karachalios et al, 2005 is de joint line tenderness zowel voor de mediale als de laterale meniscus in te delen. Konan et al, 2009 geeft alleen de joint line tenderness voor de laterale meniscus de benodigde waardes. Karachalios et al, 2005 geeft een eventuele mogelijkheid om de Thessaly in 20 graden hierin te kunnen delen bij alleen meniscus laesies. Mirzatolooei et al, 2009 geeft aan deze test alleen te gebruiken bij knieën die geen voorste kruisbandruptuur hebben. Bij instabiliteit van de knie wordt de Thessaly minder accuraat. 3,10 Excluderende test, meestal: de test heeft een hoge sensitiviteit voor een andere aandoening: soms: de test heeft een hoge specificiteit voor de meniscus. De Apley en de Mc Murray zijn in te delen in deze
categorie aan de hand van hun hoge specificiteit. Akseki et al, 2004 geeft de Ege`s test ook een beoordeling die de test in de categorie zou plaatsen maar doordat het de enige studie is die gebruikt is over deze test is besloten in consensus de Ege`s test als veelbelovend te markeren maar nog niet in te delen in deze categorie. Verder onderzoek naar de waarde van de Ege`s test zou, bij gelijksoortige cijfers, de test in deze categorie plaatsen. Dit geldt ook voor de beide Thessaly testen, deze moeten verder onderzocht worden maar kunnen ook hierin worden geplaatst bij gelijksoortige cijfers. De categorieën: screenende, reductie en mechanisme test zijn niet te categoriseren aan de hand van de zes testen die in dit artikel zijn meegenomen. Test Waardes Soort test Apley Sens laag/spec hoog Excluderend Mc Murray Sens laag/spec hoog Excluderend JLT Sens hoog/ spec hoog Validerend Thessaly 20* Sens hoog/ spec hoog Validerend Ege s test* Sens laag/spec hoog Excluderend
Tabel 3 Diagnostische waarden per test Eerste auteur Aangedane Aantal Cochrane Sensitiviteit Specificiteit Likelihood Likelihood met referentie meniscus testpersonen score ratio + ratio - Mc Murray test Hegedus,2007 Med 2670 9/11 24-74 11-96 0.83-9.5 0.38-2.35 Lat 15-68 11-97 0.83-8 0.36-2.35 Brent, 2008 Med 1764 9/11 24-88 44-96 1.05-8 0.24-0.87 Lat 24-80 44-96 1.05-4.64 0.41-1.026 Hing, 2009 Med + Lat 1578 10/11 27-70.6 29-96 0.82-8.86 0.24-1.45 Med 16-67 50-98 - - Lat 25-79 20-94 - - Akseki, 2004 Med 150 10/12 67 69 2.2 0.47 Lat 53 88 4.4 0.53 Karachalios, 2005 Med 410 11/12 48 94 8.0 0.55 Lat 65 86 4.6 0.41 Konan, 2009 Med 109 9/12 50 77 2 0.6 Lat 21 94 3 0.8 Mirzatolooei, 2009 Med + Lat 80 10/12 51 91 5.7 0.54 Ege's test Akseki, 2004 Med 150 10/12 67 81 3.5 0.41 Lat 64 90 6.4 0.40 Joint line tenderness Hegedus,2007 Med 2670 9/11 27-95 5-96.83-6.7.2-2.1 Lat 22-95 5-97.83-36.08-2.1 Brent, 2008 Med 1764 9/11 50-88 13-98.83-28.7.24-2.17 Lat 55-93 13-98.83-43.8.24-2.17 Akseki, 2004 Med 150 10/12 88 44 1.6 0.34 Lat 67 80 5.2 0.23 Karachalios, 2005 Med 410 11/12 71 87 5.5 0.33 Lat 78 90 7.8 0.24 Konan, 2009 Med 109 9/12 83 76 3 0.2 Lat 68 97 22 0.3
Tabel 3 Vervolg diagnostische waarden per test Eerste auteur Aangedane Aantal Cochrane Sensitiviteit Specificiteit Likelihood Likelihood met referentie meniscus testpersonen score ratio + ratio - Apley Hegedus,2007 Med 2670 9/11 13-70 33-100.78-8.6.57-1.06 Lat 13-70 33-100.78-20.57-1.06 Brent, 2008 Med 1764 9/11 16-41 80-93.78-5.85.63-1.06 Lat 13-41 80-90.78-2.93.69-1.06 Karachalios, 2005 Med 410 11/12 41 93 5.9 0.63 Lat 41 86 2.9 0.69 Thessaly test in 5 graden Karachalios, 2005 Med 410 11/12 66 96 16.5 0.35 Lat 81 91 9 0.21 Konan, 2009 Med 109 9/12-68 1 0.9 Lat - 95 0.9 1 Thessaly test in 20 graden Karachalios, 2005 Med 410 11/12 89 97 29.6 0.11 Lat 92 96 23 0.08 Konan, 2009 Med 109 9/12 59 67 2 0.6 ` Lat 31 95 6 0.7 Mirzatolooei, 2009 Med + Lat 80 10/12 79 40 1.33 0.51
Referentielijst 11 Koel. G. Klinische tests bij schouderaandoeningen: zin, onzin en timing. Ned tijdschr fysiohtherapie 2008;118(6)159-167 2 Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, Wildervanck-Dekker CMJ, Smorenburg HAAJ, Draijer LW. NHG standaard traumatische knieklachten. Huisarts Wet 2010:54 (3):147-58. 3 Konan S., Rayan F., Sami Haddad F., Do physical diagnostic tests accurately detect meniscal tears?, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2009) 17:806 811 4 Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Physical examination tests for assessing a torn meniscus in the knee: a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Sep;37(9):541-50 5 Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD. Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. International Orthopaedics (SICOT) (2009) 33:129 132 6 Dhavalakumar K Jain, Amaravati R., Sharma G., Evaluation of the clinical signs of anterior cruciate ligament and meniscal injuries, India, Department of Orthopaedics St. John's National Academy of Health Sciences, 2009 7 Lowery DJ, Farley TD, Wing DW, Sterett WI, Steadman JR. A clinical composite score accurately detects meniscal pathology. Arthroscopy. 2006 Nov;22(11):1174-9. 8 Brent B. Meserve, Joshua A. Cleland,Thomas R. Boucher,A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury, Clinical Rehabilitation 2008; 22: 143 161 9 Hing W., White S., Reid D., Marshall R., Validity of the McMurray s Test and Modified Versions of the Test: A Systematic Literature Review, The Journal of manual & manipulative Therapy Volume 17 Number 1, 2009 10 Karachalios T, Hantes M, Zibis AH, Zachos V, Karantanas AH, Malizos KN. Diagnostic accuracy of a new clinical test (the Thessaly test) for early detection of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am. 2005 May;87(5):955-62. 11 Mirzatolooei F., Yekta Z., Bayazidchi M., Erschadi S., Afshar A., Validation of the Thessaly test for detecting meniscal tears in anterior cruciate deficient knees, Elsevier The Knee 17 (2010) 221 223 12 Malanga GA, Andrus S, Nadler SF, McLean J. Physical examination of the knee: a review of the original test description and scientific validity of common orthopedic tests. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Apr;84(4):592-603. 13.Eren OT.The accuracy of joint line tenderness by physical examination in the diagnosis of meniscal tears. Arthroscopy. 2003 Oct;19(8):850-4 14 Tria, AJ jr. Clinical examination of the knee. In: Insall, Scott WN, editors. Surgery of the knee. Volume 1. 3 rd ed. New York: Churchill Livingstone; 2001. p. 161-174 15 Apley. G, Diagnosis of meniscus injuries, J Bone Joint Surg(1947) 29:79-84 16 McMurray TP. The semilunar cartilages. Br J Surg 1942;29:407 14. 17 Shelbourne KD, Martini DJ, McCarroll JR, VanMeter CD. Correlation of joint line tenderness and meniscal lesion in patients with acute anterior cruciate ligament tears. Am J Sports Med 1995; 23: 166 69.