Let op: Deze PDF-versie van het aanvraagformulier geeft u inzicht in de gevraagde gegevens. U wordt verzocht voor de definitieve versie van uw aanvraag het online-formulier te gebruiken dat vanaf 15 augustus 2016 beschikbaar is via het webportaal van RVO. AANVRAAGFORMULIER Niet-productieve investeringen water KRW/EVZ (Verordening POP3 subsidies provincie Gelderland) Aanvraagformulier voor subsidieaanvragen voor Niet-productieve investeringen water KRW/EVZ in het kader van het Europees Landbouw Fonds voor Plattelandsontwikkelings 2014-2020, zoals verwoord in het Plattelandsontwikkelingsprogramma voor Nederland 2014-2020 (POP3) en de Verordening POP3 subsidies provincie Gelderland. Projectnaam: Aanvrager 1 : Gevestigd te: Relatienummer 2 : Aanvraagprocedure Met dit aanvraagformulier kunt u subsidie aanvragen voor activiteiten zoals beschreven in de Verordening POP3 subsidies provincie Gelderland, hoofdstuk 2, paragraaf 6. Het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier, vergezeld van alle verplichte bijlagen, dient u in via de website van RVO. Meer informatie? Op de website www.gelderland.nl vindt u meer informatie over POP3 en de subsidieregeling. 1 Hier geeft u de naam van de Aanvrager 1 (penvoerder) 2 Met relatienummer wordt bedoeld het relatienummer van RVO. U ontvangt het relatienummer indien u zich registreert op MijnRVO.nl Pagina 1 van 11
Deel 1 Gegevens van de aanvrager Vul hier de gegevens in van de aanvrager van het project 1.1.1 Relatiegegevens indien de aanvrager een natuurlijk persoon is Naam met voorletters: BSN: Geboortedatum: Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Telefoonnummer (mobiel): E-mail adres: Bankrekening (IBAN): 1.1.2 Relatiegegevens indien de aanvrager een rechtspersoon is KvK nummer: Handelsnaam: Bezoekersadres: Correspondentieadres: Vestigingsnummer: E-mail adres: 1.2 Contactpersoon Dit onderdeel alleen invullen indien de contactpersoon iemand anders is dan de indiener van de aanvraag Naam: E-mailadres: Telefoonnummer: Mobiele telefoonnummer: 1.3 Intermediair Is de indiener van de aanvraag een intermediair die namens een aanvrager indient?indien ja, vul dan onderstaande gegevens in en voeg een volmachtverklaring bij als bijlage. Naam: E-mailadres: Telefoonnummer: Mobiele telefoonnummer: 1.4 Correspondentie Op welke wijze wilt u de correspondentie ontvangen? Ik ontvang graag berichten digitaal in Mijn dossier. Ik verklaar dat ik voldoende bereikbaar ben via e-mail en via Mijn dossier. Ik ontvang graag correspondentie per post Pagina 2 van 11
Deel 2 Gegevens van het project 2.1 Projectinformatie Projectnaam: Wat is het adres van uw projectlocatie? Straat: Huisnummer: Postcode en plaats: Is dit een exacte, juiste postcode? (als de postcode van de projectlocatie niet bekend is, kiest u dan de postcode vlakbij): ja nee Wat is de geplande startdatum? Vanaf de startdatum van het project kunt u verplichtingen in het kader van het project aangaan. Uit hoofde van de staatssteun regelgeving mag de startdatum van het project niet voor de datum waarop de subsidieaanvraag is ingediend liggen. Op grond van artikel 1.17 lid 1 onder e van de Verordening POP 3 subsidies Provincie Gelderland 2014-2020 dient u binnen twee maanden nadat u de beschikking tot subsidieverlening hebt ontvangen starten met het uitvoeren van het project. Wat is de geplande einddatum? Einddatum van het project is de datum waarop het inhoudelijk en financieel is afgerond. U dient het verzoek tot subsidievaststelling uiterlijk op die datum in. Uit hoofde van artikel 1.17 lid 1 onder f van de Verordening POP3 subsidies Provincie Gelderland 2014-2020 dient deze datum te liggen binnen drie jaar na datum ontvangst beschikking tot subsidieverlening. 2.2 Medeaanvragers Relatie ID 1 Naam Postcode Huisnummer Geef aan welk nummer u invult en vermeld het juiste nummer 2 3 Pagina 3 van 11
4 5 6 7 8 9 10 Als bijlage bij dit aanvraagformulier voegt u een door alle deelnemers ondertekende samenwerkingsovereenkomst bij. Pagina 4 van 11
2.3 Over uw project (projectspecifieke vragen) Bent u BTW-plichtig voor de kosten binnen dit project? Bent u een landbouwonderneming die voldoet aan de MKB definitie? Voeg een MKB-verklaring bij Staat tegen uw organisatie een bevel uit tot terugvordering van steun, omdat deze uit eerder besluit van de Europese Commissie onrechtmatig en onverenigbaar met de interne markt is verklaard? Heeft u vergunningen nodig om dit project uit te voeren? Voor elke verleende vergunning dient u het vergunningsdocument bij de aanvraag te voegen Bent u een aanbestedende dienst? Indien u een aanbestedende dienst bent, voeg dan het inkoopbeleid toe aan de aanvraag Heeft u offertes opgevraagd ten behoeve van de uitvoering van dit project? Offertes bijvoegen Ja/Nee/Deels Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee Ja/Nee 2.4 Wordt uw project uitgevoerd in de provincie Gelderland? Ja Nee 2.5 Heeft uw project een directe link met de landbouw? Ja Nee Motiveer uw antwoord Pagina 5 van 11
Deel 3 Subsidievereisten 3.1 Zijn de subsidiabele activiteiten bovenwettelijke niet-productieve investeringen, die gericht zijn op de inrichting van een natte ecologische verbindingszone voor de doelsoort Winde en/of Kamsalamander, zoals opgenomen in de Omgevingsvisie Gelderland? Ja Nee 3.2 Subsidiabele activiteiten Geef aan waarop uw subsidieaanvraag betrekking heeft. De inrichting van natuurvriendelijke oevers De inrichting van stapstenen De inrichting van vispassages 3.3 Subsidiabele activiteiten Geef aan in welk urgent gebied de activiteiten plaatsvinden. De Baakse Beek in beheersgebied van Waterschap Rijn en IJssel De Fliert in beheersgebied van Waterschap Vallei en Veluwe 3.4 Bent u in het bezit van een positief advies van het waterschap op grond van de Watervergunning of het Projectplan Waterwet? Ja Nee Motiveer uw antwoord Pagina 6 van 11
Deel 4 Begroting 4.1 Subsidiabele kosten Begrotingspost Kostensoort 3 Bedrag excl. BTW Bedrag BTW 4 Kosten van de bouw, verbetering, verwerving of leasing van onroerende goederen, waaronder ook wordt verstaan de inrichting van grond Kosten van de koop of huurkoop van nieuwe machines en installaties tot maximaal de marktwaarde van de activa Kosten van adviseurs, architecten en ingenieurs Kosten van adviezen duurzaamheid op milieu en economisch gebied Niet verrekenbare of niet compensabele BTW Personeelskosten Totaal projectkosten 4.2 Specificatie personeelskosten Omschrijving (functie/medewerker) Begrotingspost Tarief Aantal uur Kosten 3 Geef per begrotingspost aan uit welke kostensoorten deze post bestaat. 4 Geef hier alleen het voor u niet verrekenbare deel van de BTW op. Pagina 7 van 11
4.3 Specificatie kosten derden Indien de beoogde leveranciers bekend zijn vult u per leverancier onderstaande tabel in: Omschrijving van de projectactiviteit Leverancier Kosten ex. BTW BTW-bedrag Totale kosten van de investering (incl. BTW).. 4.4 Niet-subsidiabele kosten Activiteit Post Begrotingspost omschrijving Overig Bedrag excl. BTW Bedrag incl. BTW Overige kosten, niet subsidiabel.... 4.5 Projectfinanciering Financiering subsidiabele kosten Eigen inbreng Inbreng door derden (zoals banklening en giften) Andere subsidie (hieronder te specificeren) POP 3 subsidie Begroting.. Andere subsidie Naam subsidieregeling Subsidieverstrekker Status Subsidiebedrag Pagina 8 van 11
4.6 Inkomsten tijdens de uitvoering van het project Verwacht u inkomsten te genereren tijdens de uitvoering van uw project Zo ja, geef dan hier het verwachte bedrag aan inkomsten aan Ja/nee.. 4.7 Uitgavenplanning Jaar Kwartaal Uitgaven Pagina 9 van 11
Deel 5 Ondertekening Ondergetekende verklaart: Dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld; Dat RVO en Gedeputeerde Staten van Gelderland gegevens uit andere systemen mogen ophalen ter aanvulling en controle; Akkoord te gaan met de publicatie van de subsidieverlening; Dat de aanvrager en, indien van toepassing de medeaanvragers, niet in financiële moeilijkheden verkeren. [Naam Aanvrager] Let op: Aanvraag moet worden ondertekend door een daartoe bevoegd persoon cf. inschrijving KvK. Naam: Functie: Plaats: Datum Handtekening: Gemachtigde (indien van toepassing) Kopie volmachtverklaring bijvoegen Naam van de organisatie: Postadres: Postcode en plaats: Naam van de contactpersoon: Telefoonnummer: E-mailadres: Naam gemachtigde: Functie: Plaats: Datum: Handtekening: Pagina 10 van 11
Het volledige aanvraagformulier dient ondertekend en vergezeld van de verplichte bijlagen te worden ingediend via RVO. Pagina 11 van 11