> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Warande Raad van bestuur Postbus 185 3700 AD ZEIST Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Inlichtingen bij N.N. ri.utrecht@igz.nl : Onderwerp: Rapportbrief met direct te nemen verbetermaatregel op medicatieveiligheid n.a.v. het inspectiebezoek op 2 september 2016 aan Warande Wooncentrum Schutsmantel te Bilthoven Bijlage 1 Geachte raad van bestuur, De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op 2 september 2016 een onaangekondigd bezoek gebracht aan Warande Wooncentrum Schutsmantel in Bilthoven. De inspectie toetste de geboden zorg aan de hand van het thema medicatieveiligheid. Aanleiding en belang De taak van de inspectie is het bevorderen van zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. De zorgaanbieder stemt de zorg af op de reële behoefte van de cliënt en levert de zorg in overeenstemming met de professionele standaard. Hierbij neemt de zorgaanbieder de rechten van de cliënt zorgvuldig in acht en borgt hij dat de cliënt ook overigens met respect wordt behandeld. De inspectie vult haar taak in door erop toe te zien dat zorgaanbieders die onder toezicht staan, wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden naleven. Zij doet dit onder meer door het brengen van aangekondigde en onaangekondigde inspectiebezoeken. De inspectie oefent haar toezicht niet uit vanuit de opvatting regels zijn regels, maar vanuit de overtuiging dat regels en (beroeps)normen een onontbeerlijk kader vormen voor goede zorg, en daarmee bijdragen aan de preventie van onnodige risico s voor cliënten. Etra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen. Doelstelling De doelstelling van het inspectiebezoek was om op het thema medicatieveiligheid te beoordelen in hoeverre de door Warande Wooncentrum Schutsmantel geboden zorg voldeed aan de relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden die risico s bij cliënten beperken. Pagina 1 van 10
Methode Om tot een gefundeerd oordeel te komen, gebruikte de inspectie verschillende informatiebronnen. Door de informatie uit deze bronnen te vergelijken en te wegen, beoordeelde de inspectie of de door Warande Wooncentrum Schutsmantel geboden zorg voldeed aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen, richtlijnen en standaarden. De inspectie raadpleegde de volgende informatiebronnen: uitvoerende medewerkers; dienstdoende verzorgenden het management; locatiemanagement en bestuurder cliëntdossiers/medicatieklapper een gerichte rondgang op twee van vijf verdiepingen met bewonersappartementen De inspectie heeft een selectie gemaakt van zes normen van het thema medicatieveiligheid waaraan zij de geboden zorg toetste op basis van één of meer beoordelingsaspecten. De beoordelingsaspecten omvatten niet altijd de hele reikwijdte van een norm. Incidenteel kan het voorkomen dat de inspectie feiten en risico s constateert die niet in de beoordelingsaspecten worden genoemd maar wel betrekking hebben op een norm. Dit kan reden zijn om die norm een score voldoet niet te geven. Omgekeerd kan het ook voorkomen dat de inspectie beoordelingsaspecten bij een norm als voldoet niet beoordeelt, en die norm desondanks een score voldoet krijgt. Dit kan gebeuren als de zorgaanbieder andere maatregelen heeft getroffen die hebben geleid tot goede zorg. Toetsingskader De normen en beoordelingsaspecten die de inspectie hanteerde, zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en de daarvan afgeleide normen van de koepelorganisaties en de branche- en beroepsverenigingen. Bij risico s waarvoor wet- en regelgeving en daarvan afgeleide normen ontbraken, hanteerde de inspectie indien nodig eigen handhavingsnormen. Een overzicht van het normenkader is opgenomen in bijlage 1. De nummering van de normen is niet opeenvolgend. Dit komt omdat de normen uit een groter normenbestand komen. Beschrijving locatie Wooncentrum Schutsmantel in Bilthoven is een van de zorglocaties van Stichting Warande te Zeist. Deze locatie verkeert in een transitiefase van verzorgingshuis naar een locatie voor (meer) verpleegzorg; de locatie is geen Bopz-erkende instelling. Samen met een andere locatie van Stichting Warande valt Wooncentrum Schutsmantel onder verantwoordelijkheid van een vestigingsmanager die verder rechtstreeks leiding ontvangt van de raad van bestuur. In de Schutsmantel is verder een adjunct-vestigingsmanager, anne teamleider beschikbaar voor de dagelijkse leiding in Warande Wooncentrum Schutsmantel. De locatie heeft zes bouwlagen. Op vier hiervan zijn tien woonappartementen. Pagina 2 van 10
Op de eerste verdieping zijn er vijftien woonappartementen en is tevens een voorziening voor dagopvang gevestigd met een karakter van groepswonen tussen 08.00 uur tot 22.00 uur. Hier kunnen bewoners terecht met een beginnende dementie (ZZP 4-5). De binnenzijde van de deur naar het trapportaal was afgesloten middels een cijferslot. Op de begane grond zijn algemene voorzieningen zoals een ontvangstruimte en het restaurant. Op de locatie wonen in totaal 65 bewoners. Op de bezoekdag ontvangen elf hiervan (intramurale) WLZ-zorg inclusief behandeling (ZZP 5-8). Alle andere bewoners krijgen wonen en zorg (WLZ en WMO) gescheiden aangeboden. Ook zijn er vier plaatsen voor kortdurend verblijf en/of noodopnames. De personele formatie voor de zorgverlening omvat circa 33 fte en bestaat uit circa vijftig personen met een groter dienstverband. Er is weinig verloop. Overdag zijn dagelijks vier verzorgenden en/of helpenden ingeroosterd plus twee gastvrouwen voor de begane grond en de woongroep op de eerste verdieping. In de avonduren zijn vier verzorgenden/helpenden beschikbaar en in de nacht is er één medewerker ingeroosterd op niveau 3 plus een slaapwacht beschikbaar op niveau 2. Er is 7 24uur iemand beschikbaar die bekwaam en bevoegd is om medicatie toe te dienen. Bevindingen inspectiebezoek: medicatieveiligheid Inleiding Het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op medicatieveiligheid in de sector Verzorging en Verpleging (V&V), is in 2008 gestart met een thematisch toezicht op dit onderwerp. Dit resulteerde in 2010 in het rapport Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende september 2010. Vanaf dat moment is medicatieveiligheid in de V&V een structureel onderdeel van het toezicht door de IGZ geworden en is dan ook terug te vinden in haar jaarlijkse werkplannen en meerjarenbeleidplannen. Dat er op het gebied van medicatieveiligheid in de V&V nog verbetering noodzakelijk is bleek uit het recente IGZ-rapport Eindrapportage toezicht IGZ op 150 verpleegzorginstellingen: Bij een derde blijft de inspectie intensief toezicht houden, van 4 juli jl. In dit rapport kwam onder andere aan de orde dat zorginstellingen bepaalde stappen die nodig zijn voor een veilig medicatieproces nog onvoldoende zetten en/of structureel vast kunnen houden. Om die reden vraagt de IGZ binnen de sector wederom etra aandacht voor medicatieveiligheid. De focus van het toezicht hierop zal zich met name richten op de normen omtrent de thema s: - een actueel medicatieoverzicht, - veilig en verantwoord bewaren van medicatie, - dubbel paraferen bij risico volle medicatie Deze focus op de medicatie veiligheid past de inspectie in al haar bezoeken toe tot 31 december 2016. Dit betekent overigens niet dat de andere normen over bijvoorbeeld beleid, Elektronisch Voorschrijf Systeem of bijwerkingen niet van belang zijn. Pagina 3 van 10
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld De Scores 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlijst van de apotheek. a) Medewerkers beschikken voor elke cliënt die medicatie gebruikt over een actueel medicatieoverzicht en een actuele toedienlijst van de apotheek. b) De apotheek maakt en levert de medicatie-overzichten en de toedienlijsten van cliënten die medicatie gebruiken; medewerkers maken deze overzichten en lijsten niet zelf en passen bestaande medicatieoverzichten en toedienlijsten niet zelfstandig aan. c) Medewerkers beschikken binnen 24 uur na de start van de zorg over een actueel medicatieoverzicht. 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie 1 niet aan. a) De medewerker past bij medicatiewijzigingen niet zelf de medicatie aan die de apotheek in een GDSsysteem 1 heeft uitgezet. 4.6 De zorgaanbieder draagt zorg voor het veilig en verantwoord bewaren van medicatie. a) De medicatiekast, de medicijnkar en de opiatenkast zijn afgesloten. Alleen medewerkers die zijn geschoold in het omgaan met medicatie en die taken op het terrein van medicatie hebben, hebben hier toegang toe. c) Medewerkers controleren de temperatuur van de koelkast waarin medicatie wordt bewaard. Deze temperatuur is minimaal 2 C en maimaal 8 C. 1 GDS = Geneesmiddelen Distributie Systeem. Bij gebruik van een GDS heeft de apotheek de geneesmiddelen per cliënt per toedientijdstip verpakt. Pagina 4 van 10
Voldoet Voldoet niet N.v.t. Niet beoordeeld 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. a) De zorgaanbieder zorgt aantoonbaar voor periodieke controle op de medicatievoorraad. De zorgaanbieder heeft vastgelegd wie voor de periodieke controle verantwoordelijk is. b) Er is geen niet-op-naam-gestelde medicatie op voorraad, met uitzondering van de 'dokterstas. c) De zorgaanbieder borgt dat de geopende medicinale dranken en druppels niet over de vervaldatum zijn. Dit doet hij door een aandachtsfunctionaris medicatie verantwoordelijk te maken voor het verwijderen en afvoeren van medicatie vlak vóór of op de vervaldatum. Het verdient hierbij de voorkeur om de datum van openen en/of de uiterste houdbaarheidsdatum na opening op de primaire verpakking te noteren. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. a) Voor niet GDS 1 -medicatie heeft de zorgaanbieder afspraken met de apotheken gemaakt over het toepassen van de tweede controle. b) De tweede controle wordt bekwaam uitgevoerd. Het is traceerbaar wie deze controle uitvoert en op welke wijze dat gebeurt. c) Tot het moment van toediening is het duidelijk om welke medicatie het gaat. 4.9 De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. a) De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en per toedientijdstip op de toedienlijst. Pagina 5 van 10
Toelichting Algemeen De meeste bewoners van Wooncentrum Schutsmantel hadden hun voormalige huisarts en apotheek aangehouden. In de praktijk kwam het erop neer dat vooral met twee apotheken gewerkt werd op de locatie; voor bewoners bestond geen verplichting om over te stappen naar één vaste apotheker voor Wooncentrum Schutsmantel. De inspectie toetste steekproefsgewijs op twee verdiepingen de verstrekking van medicatie plus de algemene werkvoorraad en het beheer van Opiumwetmiddelen. In Wooncentrum Schutsmantel waren inmiddels nieuwe medicatiekarren besteld met meer bergruimte en/of grotere naamgebonden lades voor cliënten. De huidige karren/bakjes waren wel afsluitbaar. De afgesloten karren stonden in afgesloten kamers die voor meerdere doelen gebruikt werden en in die zin ook toegankelijk. Bewoners die maaltijden in het restaurant gebruikten in plaats van op hun appartement, kregen eventuele medicatie toegediend vanuit een aparte niet afsluitbare tray die in een afgesloten ruimte werd bewaard. De nachtdienst zette deze gereed met daarin medicatie op naam/per toedienmoment, al dan niet in baterzakjes. De nachtdienst zorgde uitsluitend voor de verwerking van de nieuwe baterrollen die binnen kwamen. De nachtdienst zette ook voor alle bewoners eventuele risicovolle medicatie gereed (bijvoorbeeld bloedverdunners); zo mogelijk nog in de eenheids- of blisterverpakking per toedienmoment, per persoon, in een cupje met deksel inclusief naam en toedientijdstip. De dagdienst zet de medicatie gereed op het moment van delen en toedienen. De verzorging controleerde de medicatie vervolgens op het moment van toediening. 4.3a) Wooncentrum Schutsmantel had met meerdere apotheken in de regio te maken. Voor alle bewoners waren toedienlijsten aanwezig. Niet alle toedienlijsten waren actueel en conform de veilige principes opgesteld op sommige toedienlijsten stond reeds gestopte medicatie. De toedienlijsten waren verder verschillend in lay-out vanwege de diverse leverende apotheken; voor medicatie die niet in GDS werd aangeboden stond op sommige toedienlijsten de aanvullende vermelding Zie etiket op de toedienlijst. Op andere toedienlijsten stond niet aangegeven wat wel en niet in de baterrol was aangeleverd. Na eventuele medicatiewijzigingen in avond/nacht en weekenden kwam de nieuwe toedienlijst op de eerstvolgende werkdag beschikbaar. 4.3b) De medicatieklappers met toedienlijsten gaven een rommelig beeld. Medewerkers van Schutsmantel bewerkten de toedienlijsten als medicatie tussentijds gestopt of gewijzigd was. Soms was er dan een rode sticker geplakt, soms niet. Op een van de toedienlijsten stond een medicament waarbij medewerkers handmatig Z.N. (zo nodig) hadden bijgeschreven; bij navraag bleek dit middel echter al te zijn gestopt en was het niet meer voor de betrokken bewoner aanwezig in de medicijnkar; de toedienlijst was niet vernieuwd en nog in gebruik. Pagina 6 van 10
Om de medicamenten te herkennen die niet in de baterrol geleverd werden maakten de medewerkers zelf geel gemarkeerde aantekeningen op de toedienlijsten. Voor bijna iedere bewoner was in de medicatieklapper een etra handgeschreven lijstje met allerlei instructies voor de medicatietoediening; bijvoorbeeld trof de inspectie een handgeschreven lijst waarop voor een medicament werd bijgehouden wanneer deze (meermalen) was gestart en gestopt. Een ander voorbeeld waren de vitamine injecties die ook op de toedienlijsten stonden vermeld. Ook waren er op of naast de toedienlijsten handgeschreven aantekeningen over het (gedeeltelijk) beheer van eigen medicatie door bewoners op het eigen appartement. 4.3c) Bij aanlevering van gewijzigde medicatietoedienlijsten leverden de apotheken tegelijk nieuwe algemene medicatieoverzichten (AMO s)mee met daarop eventuele contra-indicaties en allergieën vermeld. De actuele overzichten waren beschikbaar in de papieren (schaduw)dossierversies van bewoners. Bij steekproefcontrole bleek deze in overeenstemming met de actuele toedienlijst. 4.5) In de avond/nacht en weekenden kwam het voor dat medewerkers gebaterde medicatie wijzigden wanneer de dienstdoende arts dit nodig vond. Er was geen gewoonte om via de dienstdoende apotheek nieuwe medicatie met nieuwe toedienlijsten te verkrijgen of dat de dienstdoende (huis)arts eigenhandig de medicatiewijziging(en) doorvoerde. Evenmin werd voor cliënten met zorg inclusief behandeling in zulke situaties gebruik gemaakt van de werkvoorraad (de zgn dokterstas). Bij medicatiewijzigingen in avond, nacht en weekend arriveerde de bijbehorende toedienlijst pas op de eerstvolgende werkdag. 4.6) De koelkastvoorraad werd op de juiste temperatuur bewaard en bewaakt en kasten, karren en ruimtes waren afgesloten. In het bakje van een bewoner met medicatie in eigen beheer, lagen twee losse onverpakte (waarschijnlijk magnesium)pillen die s ochtends niet waren ingenomen. Een en ander was nog niet volgens afspraak in de beschikbare retourbo gedaan, toen de inspectie omstreeks 14.00 uur arriveerde. 4.7b) Recent was een werkvoorraad niet op naamgestelde middelen ingericht voor de cliënten met zorg inclusief behandeling van Wooncentrum Schutsmantel. Deze dokterstas /werkvoorraad werd afgesloten bewaard, navolgbaar beheerd en de uitgiftes geregistreerd. Zowel de niet op naamgestelde Opiumwetmiddelen alsook de op naam gestelde Opiumwetmiddelen (buiten de baters) bleken in een apart afgesloten kluisje bewaard en beheerd. De geregistreerde hoeveelheden klopten met wat aanwezig was. Echter, dit normaspect is toch negatief gescoord omdat gesprekspartners vertelden dat soms éérst (bijvoorbeeld morfine-) ampullen uit de algemene voorraad werden opgebruikt in plaats van de - ook aanwezige - op naamgestelde ampullen voor een bewoner. Zo voorkwam de verzorging dat de houdbaarheidsdatum van de algemene werkvoorraad snel verstreek. Dergelijke handelingen zijn wettelijk slechts voorbehouden aan een apotheker. Pagina 7 van 10
4.8a) zie ook 4.3a en 4.3b). Op niet alle toedienlijsten was duidelijk wanneer een tweede controle moest worden toegepast. Deze lijsten voldeden niet aan de veilige principes in medicatieketen. Evenwel hadden de vaste apotheker(s) afspraken met de zorgaanbieder over tweede controle bij risicovolle medicatie. Op die toedienlijsten was duidelijk wanneer de tweede controle paraaf (CP) moest worden uitgevoerd. In de praktijk werkten medewerkers conform deze afspraak, ook in de situaties dat de toedienlijsten geen tweede controle aangaven. De inspectie zag dan bijvoorbeeld controleparafen op de toegezonden doseringslijsten van de trombosedienst en/of op zelfopgestelde lijsten hiervoor. 4.8b) In Schutsmantel waren alleen medewerkers van niveau 3 of hoger bevoegd tot het delen en/of controleren van medicatie. Op de inspectiedag ontbrak in een enkel geval de tweede controle paraaf waardoor niet navolgbaar was of deze plaatsgevonden had. In de week voorafgaand bleek dit eveneens een enkele keer voorgevallen. Dergelijke onnauwkeurigheid was ook vastgesteld bij een recente interne audit. 4.9) Toediening van medicatie was volgens de norm steeds per toedienmoment per medicament afgetekend. Conclusie: geboden zorg voldoet niet aan alle getoetste normen en is daardoor risicovol De zorg die Warande Wooncentrum Schutsmantel biedt, voldoet niet aan vier normen en leidt op die punten tot risico s voor cliënten. Om deze risico s te beperken verwacht de inspectie dat de zorgaanbieder verbeteringen realiseert op de punten waar de geboden zorg niet aan de normen voldoet. Handhaving Direct te nemen verbetermaatregelen De inspectie is van mening dat u als zorgaanbieder artikel 2, 3 en 7 van de Wkkgz niet of onvoldoende naleeft. De inspectie verwacht dat u direct verbetermaatregelen neemt, zodat Warande Wooncentrum Schutsmantel binnen vier weken na het inspectiebezoek op 2 september 2016 aan de normen voldoet. Het gaat om de volgende normen: 4.3 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actueel medicatieoverzicht en actuele toedienlist van de apotheek. 4.5 Bij medicatiewijziging past de medewerker de GDS-medicatie niet aan. 4.7 De zorgaanbieder registreert de (werk)voorraad medicatie en bewaakt de houdbaarheid ervan. 4.8 Een tweede bekwaam persoon controleert de niet-gds-medicatie, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt. Zorginstellingen worden geacht volgens de wet- en regelgeving en de laatste veldnormen te werken. Niet voldoen aan bovengenoemde normen betekent dat de cliënten van Warande Wooncentrum Schutsmantel een verhoogd risico lopen op gezondheidsschade. De inspectie verwacht dat u verbetermaatregelen neemt en binnen vier weken na datum bezoek actief nagaat of de bezochte locatie aan de norm voldoet. Pagina 8 van 10
De inspectie verwacht dat u de inspectie informeert door middel van een resultaatverslag. In dit verslag beschrijft u minimaal: - De aanpak en de acties waarmee u heeft bereikt dat de bezochte locatie aan de norm voldoet. - De manier waarop u hebt gemeten dat aan de norm wordt voldaan. Dit resultaatverslag stuurt u uiterlijk 30 september 2016 per e-mail naar ri.utrecht@igz.nl en in cc naar VVRT@igz.nl onder vermelding van het kenmerk van deze brief. De inspectie verwacht dat u controleert of bij de overige locaties of teams medicatieveiligheid aan de bovengenoemde normen voldoet. En dat u zo nodig passende maatregelen treft. Na ontvangst van het resultaatverslag zal de inspectie het verslag beoordelen en bepalen of een vervolgbezoek noodzakelijk is en als blijkt dat nog niet voldaan wordt aan de normen, overgegaan moet worden tot handhavende maatregelen. De inspectie gaat ervan uit dat de conceptrapportbrief geen feitelijke onjuistheden bevat. Mocht dit wel het geval zijn, dan wordt u verzocht dit uiterlijk 9 september 2016 voor 16.00 uur per e-mail te laten weten aan bovenstaand email adres. De door u aangegeven feitelijke onjuistheden worden gewogen met de bevindingen tijdens het bezoek en eventueel gewijzigd voordat de rapportbrief wordt vastgesteld. De inspectie attendeert u erop dat zij alle vastgestelde rapportbrieven van het inspectietoezicht actief openbaar maakt door plaatsing op haar website: www.igz.nl. Meer informatie over actieve openbaarmaking van documenten door de inspectie kunt u vinden op onze website (www.igz.nl/onderwerpen). Indien de inspectie geen reactie van u ontvangt, wordt de rapportbrief vastgesteld. De vastgestelde rapportbrief wordt in pdf-vorm alleen per e-mail toegezonden. Bij vragen kunt u contact opnemen met: Hoogachtend, N.N., senior inspecteur Pagina 9 van 10
Bijlage: Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten Wetgeving: Uitvoeringsbesluit Wkkgz. Veldnormen: Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN, 2010. Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA, Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012. Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis. Landelijke instructie Voor Toediening Gereedmaken (VTGM) van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen. Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS, ZN, FNT, NMT en VGN, 2008. Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013 Circulaires en rapporten: Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011. Pagina 10 van 10