LEVENSVREUGDE-SCHOLEN vzw dienstverlening aan personen met een handicap Botermelkstraat 201, 9300 Aalst tel 053/76 79 72 fax 053/76 79 77 Buso_levensvreugde@hotmail.com 293-0560530-22 SOCIAAL VERSLAG Inschrijvingsdatum: Ingeschreven door: Sociaal verslag opgesteld: - datum: - door wie: 1. IDENTIFICATIEGEGEVENS Naam: Geboortedatum: Nationaliteit: Voornaam: Geboorteplaats: Rijksregisternummer: (indien buitenlandse nationaliteit, sinds wanneer in België ) Adres: Telefoonnummer: GSM: Telefoonnummer werk: Telefoonnummer andere: Vervoer van en naar school: Vervoer van school naar huis: Ophaaladres: Telefoonnummer ophaaladres: 2. FAMILIALE GEGEVENS VADER: Naam: Voornaam: Adres: Geboorteplaats: Geboortedatum: Nationaliteit: Beroep: MOEDER: Naam: Voornaam: Adres: Geboorteplaats: Geboortedatum: Nationaliteit: Beroep: 1
Gehuwd?. Scheiding? Huwelijksdatum: Hoederecht van het kind: Overlijden één van de ouders? Datum? Oorzaak: Ontzetting uit de ouderlijke macht?.. Plaatsvervangende ouders: Naam:.. Voornaam:.. Geboortedatum: Geboorteplaats: Adres: Telefoonnummer: Beroep: ZUSSEN/BROERS NAAM VOORNAAM GEBOORTEDATUM SCHOOL BEROEP INWONEND Reeds in contact gekomen met Bijzondere jeugdzorg/jeugdrechtbank? Voor wie? Oorzaak:. 3. SCHOOLLOOPBAAN VROEGERE SCHOLEN NAAM ADRES VAN TOT Reden wijziging school: Gaat uw kind graag naar school?.. Zoniet, waarom?. Gaat uw kind regelmatig naar school?. Moeilijkheden op school ( pesten, agressie, ).. Spijbelproblematiek? 2
4. PSCYCHO-PEDAGOGISCHE GEGEVENS Ontwikkelingsstoornissen (ADHD, Autsimespectrumstoornissen, ) Diagnose gesteld door: Hulpverlening, therapie?.. Door wie?. Specifieke aandachtspunten:. Leerstoornissen ( dyslexie, dyscalculie, dysorthografie, ) Diagnose gesteld door: Hulpverlening, therapie?.. Door wie?. Specifieke aandachtspunten:. Waar is uw kind goed in?.. Wat lukt minder? Waarvoor speciale aandacht? Specifieke problemen thuis: Hoe worden deze opgelost of verholpen? Specifieke problemen school:.. Hoe werden deze aangepakt?.. Aandachtspunten naar aanpak: 3
5. ZELFREDZAAMHEID a. HYGIËNE Kan uw kind zich zelfstandig wassen en afdrogen? Zoniet, waarbij kan het hulp gebruiken? Kan uw kind zich zelfstandig aan- en uitkleden? Zoniet, waarbij kan het hulp gebruiken? Kan uw kind zijn tanden zelfstandig poetsen?. Kan uw kind zijn/haar haar zelfstandig verzorgen?.. Specifieke aandachtspunten bij de hygiëne: (boekje meegeven omtrent luizenproblematiek) Kan uw kind zich zelfstandig verzorgen omtrent maandstonden?.. Is uw kind continent?.. 0 overdag 0 s nachts Gebeuren er nog ongelukjes?... Kan uw kind zich bij het toilet zelfstandig proper maken? Zoniet, waarbij kan het hulp gebruiken? Heeft uw kind verpleging/verzorging nodig?. Zoja, voor wat? Specifieke aandachtspunten voor hygiëne:. b. VOEDING Kan uw kind zelfstandig eten en drinken? Zonee, heeft het hulpmiddelen nodig? Hulp nodig? Specifieke aandachtspunten betreft het eten en drinken: Voorkeur eten en drinken:... Warme maaltijden op school:.. Dieet? Allergiëen?.. 4
c. MOBILITEIT Kan uw kind zich zelfstandig verplaatsen? Zonee, waar heeft het moeilijkheden mee?. Gebruikt uw kind hulpmiddelen om zich te verplaatsen? Welke?. Kan het fietsen? Gewone fiets? Driewieler?. Kan uw kind trappen doen?. Heeft uw kind begeleiding nodig buiten het domein (bv.wegloopgedrag,agressie,.)? Kan uw kind het openbaar vervoer gebruiken?. Zoja, welke trajecten? d. SOCIALE ZELFREDZAAMHEID Hoe maakt uw kind zich duidelijk ( taal, gebaren, )? Kan het kind zijn wensen duidelijk maken? Op welke manier?. Specifieke gebaren?. Lezen en schrijven?.. Prenten? Kan uw kind spontaan contacten leggen? Met volwassenen of leeftijdsgenoten?. Heeft het vriendjes of vriendinnetjes? Wat doet het kind in zijn vrije tijd ( jeugdbew, sport, )? Hoe functioneert uw kind in groep ( pesten, voelt zich niet thuis, populair, )?.. Specifieke aandachtspunten? 6. MOTORIEK Zijn er motorische problemen? Omschrijf:.... 5
Diagnose door: Hulpverlening/begeleiding door. Kiné? Voorschrift?: Welke kinesist?.. School:.. Revalidatie? Hulpmiddelen: Steunzolen: Orthopedische schoenen:. Sportmogelijkheden? Interesses:.. Specifieke aandachtspunten: 7. GEDRAG Hoe is het gedrag van uw kind? Hulpvaardig, gemotiveerd, meegaand, gaat in op verzoekjes van ouders, onzeker, verlegen, dromerig, gierig, koppig, actief, eerder lui,. Wanneer ontstaan er problemen?bv. wanneer het zij zin niet krijgt.. Wanneer gaat het goed?. Heeft uw kind tics of herhaald gedrag? Welke?.. Heeft uw kind een goede verhouding met de ouders/zus/broer/andere familieleden? Past uw kind zich makkelijk aan in een nieuwe situatie/aan nieuwe mensen? 6
Specifieke angsten?. Slaapproblemen: Vrijetijdsbesteding:. Specifieke aandachtspunten:. 8. MEDISCHE GEGEVENS GEBOORTE Ziektes tijdens zwangerschap bij de moeder?... Verwikkelingen tijdens de zwangerschap?... Geboorte: vlot verloop? Zuurstoftekort? Sectio? Navelomstrengeling? Stuitligging? Prematuur?...... Geboortegewicht: Lengte: Schedelomtrek?: Apgarscore: na 1 min:. Na 5 min: Huilde uw kind meteen na de geboorte?:. Werd er zuurstof toegediend?... Icterus?... Couveuse na geboorte?... Werd uw kind postnataal gevolgd?...door wie: 0 K & G 0 Huisarts 0 Kinderarts VERDERE ONTWIKKELING Had uw kind moeite met het zuigen?... Bepaalde voedingsproblemen?... Heeft uw kind een fopspeen gebruikt?... Slaapproblemen vroeger?... Welke ziektes heeft uw kind reeds doorgemaakt?... Op welke leeftijd kon uw kind: - zitten:. - Kruipen:. - Staan:. - Stappen:. Kan uw kind fietsen: - driewieler - fiets met steunwieltjes - fiets zonder steunwieltjes Kan uw kind zwemmen?...hulpmiddelen?... Ziet uw kind gevaar?... Moeilijkheden bij fijne bewegingen (bv knopen dichtmaken ) 7
. Op welke leeftijd kon uw kind: - geluiden imiteren:.. - eerste woorden: - eerste zinnen:... - vlot praten:. Hoe maakt uw kind zich nu duidelijk?... Praat uw kind spontaan en kan het vertellen wat het heeft meegemaakt?... Begrijpt uw kind de opdrachten die worden gegeven?... Waarmee speelt uw kind?... Wat interesseert het kind?... Kan het zich lang bezighouden met iets?... Kan uw kind met anderen samenspelen?... Oogcontact sinds wanneer?... Lijkt uw kind soms afwezig/ impulsief/ motorisch onrustig/ nerveus/.:... Medische diagnose: Diagnose door: Op welke leeftijd? Opvolging door:.. Andere ziekten ( diabetes, epilepsie, hartafwijking.): Huisarts: Telefoonnummer: Specialist: Telefoonnummer: Bloedgroep: Adres:.. Adres:.. Rhesus:. Evolutie van de ziekte:.. Controle in het ziekenhuis of bij arts?. Medische voorgeschiedenis: ( operaties, behandelingen, ongevallen, in het verleden ) Specifieke medische aandachtspunten:.. 8
Ziet uw kind goed?.. Zoniet, bij welke oogarts gaat uw kind?.. Diagnose:.. Behandeling (bril, lenzen, ). Hoort uw kind goed? Zoniet, bij welke NKOarts gaat uw kind?.. Diagnose:.. Behandeling (oorapparaat, ) Familiale voorgeschiedenis: Krijgt uw kind logopedie? Waar? Frequentie?. Medicatie?: NAAM DOSIS S MORGENS S MIDDAGS S AVONDS FUNCTIE Medicatie die op school moet worden toegediend, wordt bezorgd door de ouders. Bij elke wijziging in de medicatie, wordt de school hiervan op de hoogte gebracht. Allergiëen medicatie? Dieet?.. Reden?. Voorkeur ziekenhuis bij opname: Adres:.. Telefoonnummer:.. 9
Verklaring te tekenen door de ouders: In geval van nood geeft ondergetekende de toestemming tot het toedienen van de dringende medische zorgen. Naam: Datum: Handtekening: 10. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS MUTUALITEIT Kleefstrookje: Naam titularis: BESCHERMINGSMAATREGELEN Verlengde minderjarigheid? Sinds: Voogd: Adres:.. Telefoonnummer:.. Voorlopige bewindvoering?. Sinds:.. Voorlopig bewindvoerder:. Adres:.. Telefoonnummer:.. KINDERBIJSLAG Naam/adres/telefoonnummer: Refertenummer:... Verhoogde kinderbijslag?... % ongeschiktheid:... Punten zelfredzaamheid:. Periode goedgekeurd: TEGEMOETKOMING PERSONEN MET EEN HANDICAP (INDIEN OUDER DAN 21J) Dossiernummer:. IVT IT?... Percentage:... Categorie: Periode:.. VLAAMS AGENTSCHAP VOOR PERSONEN MET EEN HANDICAP (VAPH) Dossiernummer:... Door wie opgestart: Goedkeuring voor:. 10
BIJLAGE 1: COPY IDENTITEITSKAART/SIS-KAART 11
BIJLAGE 2 Ondergetekende, Vader/moeder/voogd van.. Neemt kennis van het volgende: Een inschrijving in deze school betekent niet automatisch een opname in één van de verblijfsvoorzieningen van Levensvreugde. Wij werken onafhankelijk van elkaar. Voor akkoord, Naam en handtekening, Datum: 12
BIJLAGE 3: TOELATING INZAKE TOEDIENEN MEDICATIE Ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaart hierbij dat bij: Naam patiënt: Adres: Geboortedatum: In dringende situaties volgende medicatie mag worden toegediend: BENAMING EN DOSERING MEDICATIE: Deze medicatie mag zo nodig ook door niet-medisch geschoold personeel worden toegediend: ja/neen ( aanduiden wat past ). Handtekening en stempel geneesheer: Datum: 13
BIJLAGE 4: DE WET OP DE PRIVACY 14
BIJLAGE 5: INENTINGEN WANNEER? - laatste kinderverlamming (polio):. - Laatste kroep-klem of klem (difterie/tetanos):.. - Herhaling mazelen, bof, rode hond: - Hepatitis B: 1 2. 3. - Meningokokken: - Pneumokokken:.. 15
BIJLAGE 6: LEVENSVREUGDE SCHOLEN v.z.w. Buitengewoon Secundair Onderwijs Botermelkstraat 201 9300 AALST tel. :053/767973 fax.:053/767977 Ondergetekende, Vader/moeder/voogd van. Geeft toelating aan de BUSO-school Levensvreugde om schoolgegevens op te vragen bij de vroegere school. Handtekening Datum: 16