WoonZorgCentrum Ter Stelten

Transcriptie

1 definitief verblijf Gasthuisstraat 17 T: F: T: F: : Vl. Gem.: ROB CE RVT Vl. Gem.: VZB2120 ROB: KVB CE770 KCE RVT: VZB KVB: KCE Gasthuisstraat

2 1.1 DAGPRIJS inwoner van Merchtem 61,94 euro per dag inwoner van buiten Merchtem 61,94 euro per dag Inbegrepen : ligdagprijs incontinentiemateriaal (indien nodig) was kinesist (enkel voor RVT-bewoners) kabeltelevisie Niet inbegrepen : dokter medicatie pedicure kapster kinesist (enkel voor ROB-bewoners) 1.2 Wachtlijst Om op de wachtlijst te staan dient u volgende formulieren ingevuld terug te bezorgen aan het onthaal van het. Telefoon: Aanvraagformulier tot plaatsing op de wachtlijst 2 Overzicht van de inkomsten 3 Inlichtingsbulletin om informatie te bekomen over roerende en onroerende goederen. 4 Volmacht om informatie te bekomen bij de bankinstellingen 5 Geneeskundig attest (in te vullen door een arts) 6 Evaluatieschaal (in te vullen door een arts)

3 AANVRAAGFORMULIER TOT PLAATSING OP DE WACHTLIJST IDENTIFICATIEFICHE Naam Voornamen Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burgerlijke stand ongehuwd gehuwd sedert:. Weduwe/weduwenaar Naam echtgeno(o)t(e) Identiteitskaartnummer.. Adres Dokter Kinesitherapeut Klevertje mutualiteit Gelieve een kopie van de identiteitskaart bij te voegen.

4

5 KINDEREN EN/OF CONTACPERSONEN Aantal kinderen En/of contactpersonen.. Naam Adres Tel/gsm Naam Adres Tel/gsm Naam Adres Tel/gsm Naam Adres Tel/gsm

6

7 INKOMSTEN Mogen wij u vragen de bewijsstukken van alle inkomsten als bijlage bij te voegen. Inkomsten uit: Pensioenen:. euro. euro Gelden uit verhuring van eigendom:. euro. euro Spaargelden:. euro. euro Andere: euro euro Aantal bijlagen: * Ik,. (naam en voornaam van de aanvrager)of. (naam en voornaam), vertrouwenspersoon, verklaar dat ik het OCMW-Merchtem op de hoogte heb gesteld van de volledige financiële toestand. Gedaan te op * Schrap wat niet past.

8

9 Mijnheer/Mevrouw De Ontvanger, INLICHTINGSBULLETIN Aan de heer Ontvanger van de Registratie en Domeinen Groenstraat Vilvoorde Mogen wij u vragen dit inlichtingsbulletin, nodig voor het onderzoek betreffende de opname in het OCMW- te Merchtem te willen invullen. Dank bij voorbaat. Aanvrager Naam:...Voornamen:... echtgeno(o)t(e), weduw(e)(naar), echtgescheiden, gescheiden van tafel en bed (**) van geboren de. te.. wonende te Echtgeno(o)t(e) van de aanvrager: Naam:...Voornamen:... geboren de. te.. Datum van de scheiding van tafel en bed of de echtscheiding:... Zo de aanvrager of zijn echtgenote bekend zijn bij andere bureaus van uw bestuur zou ik U willen vragen onderhavig bulletin voor verder gevolg door te sturen. De secretaris van het OCMW, Ondergetekende.... Verwantschap met de aanvrager... Machtig(t) de Heer Ontvanger van de Registratie en Domeinen vertrouwelijk de inlichtingen mede te delen die door het OCMW van Merchtem gevraagd worden. (*) in hoofdletters (**) de passende vermelding onderlijnen De.. Handtekening(en)

10

11 Mogen wij u vragen om het OCMW - Merchtem volmacht te verstrekken om uw financiële toestand na te vragen bij de bankinstellingen. VOLMACHT * Ik ondergetekende (naam en voornaam van de aanvrager). *Ik ondergetekende., (naam en voornaam) vertrouwenspersoon van... (naam en voornaam van de aanvrager) geboren te. woonachtig te op.. straat + nr... geef volmacht aan het OCMW - Merchtem om informatie over de financiële toestand van (naam en voornaam van de aanvrager) in te winnen bij de nodige bankinstellingen. Gedaan te op Handtekening + naam * Schrap wat niet past.

12

13 GENEESKUNDIG ATTEST Huisarts Adres Tel/gsm RIZIV-nummer Wenst zijn patiënt verder te volgen na opname in het. Wenst zijn patiënt niet langer op te volgen na opname en draagt na overleg met de familie en patiënt het dossier over aan dokter: Antecedenten Heelkundig Geneeskundig Gekende allergieën pacemaker (*) ja/neen besmettelijke ziekten: (*) TBC / Hepatitis A, B, C / andere MRSA (*) positief/negatief dieet voorschriften: (*) suikerloos / vetarm / zoutarm / caloriebeperkend / dialyse dieet

14 gewichtscontrole, zo ja bloeddrukcontrole, zo ja glycemiecontrole, zo ja (*) wekelijks / maandelijks (*) dagelijks / 3x week / wekelijks (*) dagelijks / wekelijks / maandelijks Bloedverdunnende medicatie: PTT controle: zo ja bewoner is in palliatieve toestand (*) ja / neen verpleging / huisarts zo ja, sinds? palliatief forfait aangevraagd op datum van Zijn er ingevulde documenten met betrekking tot levenseinde: Zo ja, welke? wilsverklaring euthanasie, negatieve wilsverklaring, verzoekschrift tot euthanasie, verklaring inzake ter aarde bestelling. toestemming tot zelfmedicatie (*) ja / neen speciale instructies van de huisarts Hij/zij bevestigt dat voornoemde geen speciale verzorging nodig heeft, zijn/haar toestand geen hinder is tot opname in een woonzorgcentrum voor bejaarden en dat hij/zij vrij is van besmettelijke zieken. handtekening dokter + stempel (*) schrappen wat niet past

15 EVALUATIESCHAAL TOT STAVING VAN DE AANVRAAG OM TEGEMOETKOMING IN EEN VERZORGINGSINRICHTING Identificatiegegevens rechthebbende NAAM VOORNAAM :... Adres :... Geboortedatum :... Inschrijvingsnummer VI :... Evaluatieschaal (in te vullen door de verpleegkundige of de behandelend geneesheer) CRITERIUM Score ZICH WASSEN kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te wassen boven of onder de gordel heeft gedeeltelijk hulp nodig om zich te wassen zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te wassen zowel boven als onder de gordel ZICH KLEDEN kan zich helemaal aan- en uitkleden zonder enige hulp heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden boven of onder de gordel (zonder rekening te houden met de veters) heeft gedeeltelijke hulp nodig om zich te kleden zowel boven als onder de gordel moet volledig worden geholpen om zich te kleden zowel boven als onder de gordel TRANSFER en VERPLAATSING EN is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk(ken), rolstoel, ) heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen TOILETBEZOEK kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich reinigen heeft gedeeltelijk hulp nodig van derden om naar het toilet te gaan of zich te kleden of zich te reinigen moet volledig worden geholpen om naar het toilet te gaan en/of zich te kleden en/of zich te reinigen moet volledig worden geholpen om naar het toilet/toiletstoel te gaan en om zich te kleden en om zich te reinigen CONTINENTIE is continent voor urine en faeces is accidenteel incontinent voor urine of faeces (inclusief blaassonde of kunstaars) is incontinent voor urine (inclusief mictietraining) of voor faeces is incontinent voor urine en faeces ETEN kan alleen eten en drinken heeft vooraf hulp nodig om te eten of te drinken heeft gedeeltelijk hulp nodig tijdens het eten of drinken de patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te drinken CRITERIUM Score TIJD geen probleem nu en dan, zelden probleem bijna elke dag probleem volledig gedesoriënteerd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand PLAATS geen probleem nu en dan, zelden probleem bijna elke dag probleem volledig gedesoriënteerd niet meer te testen omwille van zijn gevorderde toestand Op basis van bovenstaande evaluatie wordt : categorie O categorie A categorie B categorie C categorie Cdement aangevraagd (1) - een opneming in een centrum voor dagverzorging aangevraagd (1) De verpleegkundige, (naam, datum en handtekening) of de behandelend geneesheer,, (naam datum en handtekening) (1) Schrappen wat niet past.

16