Aanvraag tot opname Sp-dienst

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanvraag tot opname Sp-dienst"

Evelien Hendriks
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Aanvraag tot opname Sp-dienst 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Naam Voornaam Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd wed. wett. gescheiden feit. gescheiden man vrouw Naam echtgeno(o)t(e) Geboortedatum / / Adres Tel/GSM Is dit een instelling? Ja neen Welke Contactpersonen (naam, telefoonnummer en verwantschap) Relatie Tel/GSM Relatie Tel/GSM _ Wie is de centrale aanspreekpersoon? Mutualiteit Benaming Aansluitingsnummer CG1 / CG2 / Verwijzend ziekenhuis Opnamedatum verwijzend geneesheer Huisarts Reden opname ziekte ongeval arbeidsongeval Contactpersoon van de sociale dienst Tel VZW Algemeen Ziekenhuis Klina campus De Mick Augustijnslei 100, 2930 Brasschaat Papestraat 30, 2930 Brasschaat T F T F BTW BE RPR Antwerpen AfdelingsmailboxDeMick.SocialeDienst@klina.be Info@klina.be IBAN BE BIC GKCCBEBB

2 2. SOCIALE GEGEVENS Woonsituatie van de patiënt(e) voor de opname in ons ziekenhuis alleenwonend bij partner instelling (RH, RVT, Serviceflat,...) inwonend bij Welke toekomstmogelijkheden worden voorzien? naar huis naar familie naar instelling (RH, RVT, Serviceflat, ) nog niet in te schatten, nog niet bespreekbaar Welke initiatieven werden reeds genomen die voor de toekomst belangrijk zijn en door wie? Wat werd reeds met familie besproken? Indien plaatsing Privé OCMW datum aanvraag / / Instelling: Aangevraagd door Indien thuiszorg : Thuisverpleging instantie Poetshulp Gezins- en bejaardenhulp Warme maaltijden Andere

3 3. VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS Ingevuld door (naam verpleegkundige) _ Tel nr. afdeling Heeft patiënt(e) hulp nodig bij geheel gedeeltelijk Geen Wassen Kleden Eten Toilet Mobiliteit Bedlegerig volledig gedeeltelijk gebruik van bedsponden kan opzitten Is er incontinentie voor urine neen ja blaassonde faeces neen ja Heeft patiënt(e) decubituswonden neen ja 1 graad 2 graad geïnfecteerd niet geïnfecteerd 3 graad geïnfecteerd niet geïnfecteerd Plaats stuit hielen andere Psychische toestand normaal verwardheid s nachts overdag storend gedrag geen contactmogelijkheden Fysische functies Gehoor normaal hardhorig(apparaat) doof Zicht: normaal slecht(bril) blind Stomato normaal slikstoornissen Trachea Ja welk type poging tot verwijderen reeds gebeurd? Neen Zuurstoftherapie Ja Neen PEG sonde Ja Wanneer geplaatst _ Neen Problemen sondevoeding? MRSA Waar

4 4. MEDISCHE GEGEVENS Antecedenten Diagnose + datum Prognose Wat werd aan familie/verwante meegedeeld Wanneer Revalidatie-indicaties K60/K30 aangevraagd? Wanneer? Huidige ziekteproblemen MRSA Screening? Wanneer? Graag kopie uitslagen bijvoegen aub! Andere infecties Verwachte verblijfsduur weken Maanden Vermoedelijke ontslagdatum in uw instelling DNR beleid Is pat. DNR? Wat werd reeds besproken en met wie? Voorgestelde behandeling Medicatie:

5 Belangrijk! Voor specialiteiten terugbetaald op advies van de Raadgevend arts attest: ja neen in aanvraag Graag kopie van alle bloeduitslagen, bacteriologie en medische beeldvorming (scanners, ) bezorgen aub! Het onderzoek werd gedaan te: Door Dr. Datum: / / VZW Algemeen Ziekenhuis Klina campus De Mick Augustijnslei 100, 2930 Brasschaat Papestraat 30, 2930 Brasschaat T F T F BTW BE RPR Antwerpen AfdelingsmailboxDeMick.SocialeDienst@klina.be Info@klina.be IBAN BE BIC GKCCBEBB

Vergelijkbare documenten

Enkel kandidaten die aan alle voorwaarden voldoen, worden in aanmerking genomen. Onze voorwaarden zijn:

Enkel kandidaten die aan alle voorwaarden voldoen, worden in aanmerking genomen. Onze voorwaarden zijn: Beste Hierbij vindt u het aanvraagformulier voor het comaproject. Enkel volledig ingevulde aanvragen worden voorgelegd aan de neuroloog. Hij beslist of de kandidaat in aanmerking komt voor opname. Deze