AANMELDINGSDOCUMENT ZORG M./Mw..

Transcriptie

1 AANMELDINGSDOCUMENT ZORG M./Mw.. (mag ingevuld worden door thuiszorg, verpleging in ziekenhuis, familie, betrokkene zelf, omcirkel steeds het van toepassing zijnde cijfer) FYSISCHE TOESTAND * Wassen 1 = kan zich volledig zelfstandig wassen 2 = wassen onder de gordel met gedeeltelijke hulp 3 = wassen onder en boven de gordel met gedeeltelijke hulp 4 = wassen onder en boven de gordel met volledige hulp * Kleden 1 = kan zichzelf volledig zelfstandig aan- en uitkleden 2 = kleden onder de gordel met gedeeltelijke hulp 3 = kleden onder en boven de gordel met gedeeltelijke hulp 4 = kleden onder en boven de gordel met volledige hulp * Verplaatsen 1 = kan volledig zelfstandig opstaan en zich verplaatsen zonder mechanische hulp, noch hulp van derden 2 = kan zelfstandig opstaan in en uit een stoel of bed, maar gebruikt mechanische hulpmiddelen om zich zelfstandig te verplaatsen 3 = kan niet zelfstandig opstaan in en uit een zetel, doch verplaatst zich met gebruik van mechanische hulpmiddelen/zelfstandig (omcirkel wat van toepassing is) 4 = opstaan en verplaatsen kan slechts met hulp van derden 5 = is bed- of rolstoelafhankelijk van anderen voor zijn verplaatsingen * Er zijn speciale voorzieningen nodig om te voorkomen dat hij/zij uit zetel valt * Er zijn speciale voorzieningen nodig om te voorkomen dat hij/zij uit bed valt 1

2 * Toiletbezoek 1 = staat zelfstandig in voor toiletbezoek 2 = toiletbezoek vereist gedeeltelijke hulp van derden 3 = toiletbezoek vereist volledige hulp 4 = kan geen toilet of toiletstoel gebruiken * Eten 1 = staat zelfstandig in voor voedsel- en vochtinname 2 = voorbereidende hulp bij voedsel- en vochtinname is nodig 3 = tijdens de inname van voedsel en vocht is gedeeltelijke hulp nodig 4 = de bewoner wordt gevoed door het personeel 5 = de bewoner wordt gevoed met sonde 6 = de bewoner heeft een tijdelijk/blijvende perfusie (omcircel wat van toepassing is) * Incontinentie urine/stoelgang overdag (omcircel wat van toepassing is) 1 = is continent voor urine/stoelgang overdag 2 = is accidenteel incontinent voor urine/stoelgang, heeft stoma of blaassonde 3 = is incontinent voor urine, de effecten van mictietraining niet meegerekend 4 = is incontinent voor urine en stoelgang * Incontinentie urine/stoelgang 's nachts (omcircel wat van toepassing is) 1 = is continent voor urine/stoelgang 2 = is accidenteel incontinent voor urine/stoelgang, heeft stoma of blaassonde 3 = is incontinent voor urine, de effecten van mictietraining niet meegerekend 4= is incontinent voor urine en stoelgang * Doorligwonde (kruis aan wat van toepassing is) 1 = geen 2 = geen O stuit O hielen O rug O dijen O elleboog O 1 e graad 2 e graad 3 e graad PSYCHISCHE TOESTAND * Kan zich oriënteren in tijd 4 = volledig gedesoriënteerd * Heeft kennis van het juiste uur ("juist" = marge van 1 uur is toegelaten) * Heeft kennis van de juiste dag van de week 2

3 * Kan zich oriënteren in plaats 4 = volledig gedesoriënteerd * Kan de weg vinden (vb. naar kamer, toilet, badkamer, ) * Reageert op noemen van eigen naam * Kent naaste familieleden bij naam * Kent anderen/personeel bij naam * Kan feiten/gebeurtenissen van de afgelopen dag onthouden * Kan zich feiten/gebeurtenissen van vroeger herinneren * Is overdag onrustig 3

4 * Is 's nachts onrustig * Gedraagt zich hinderlijk t.o.v. anderen (vb. luid aan een stuk praten, zich met andermans zaken bemoeien, dingen van anderen pakken, ) * Stoort verbaal (vb. roept zonder reden, stoort anderen door roepen en schreeuwen) * Maakt zich gauw kwaad * Bedreigt anderen (vb. "ik zal je krijgen", gebaar/vuist maken, ) * Vertoont destructief gedrag (vb. geweld t.o.v. materialen, voorwerpen,kleding, meubilair, tijdschriften, uit de omgeving) * Slaat of schopt anderen * Vertoont angstig gedrag (vb. piekeren, panikeren, ) 4 = voortdurend, bepaalt gans het gedrag 4

5 * Laat merken bang te zijn voor bepaalde mensen of dingen * Toont angst wanneer hij/zij door partner/familie/personeel geholpen wordt * Is neerslachtig 4 = voortdurend, bepaalt gans het gedrag * Huilt bij de geringste aanleiding * Zegt te willen sterven * Vertoont decorumverlies (vb. slordig eten, zich uitkleden op ongewone plaatsen, urineren in de gang, ) * Vertoont wegloopgedrag * Kan zich uitdrukken (maakt zich verstaanbaar via spraak, gebaren, ) probleem * Geeft onsamenhangende antwoorden probleem 5

6 * Knoopt uit zichzelf gesprek aan met anderen * Reageert op contact zoeken door anderen * Is bereid te doen wat hem/haar vevraagd wordt * Begrijpt wat er van hem/haar gevraagd wordt * Vraagt hulp bij dingen die hij/zij zelf kan * Zit overdag te suffen * Kijkt op als er iemand binnenkomt of als er iets gebeurt ANDERE OPMERKINGEN: Opgemaakt op / / door (naam+ eventuele functie vermelden a.u.b). 6