INSCHRIJVINGSFORMULIER

Transcriptie

1 INSCHRIJVINGSFORMULIER Kleef hier een recente foto Naam deelnemer: Gelieve dit document op te sturen naar : vzw BaNaKa Dokter Dhaenenslaan Merelbeke Geboortedatum: Gegevens kamp(en) Paasvakantie 6 tot 11 april 2015 Zomervakantie kamp 1 3 tot 8 augustus 2015 zomervakantie kamp 2 11 tot 16 augustus 2015 Herfstvakantie 2 tot 6 november jaar Persoonlijke gegevens deelnemer Voornaam*: Geboorteplaats*: Familienaam*: Geslacht*: jongen meisje Verblijfsadres*: adres: GSMnummer: Gelieve hier een ziekteklevertje te kleven. VERPLICHT Wie kunnen we tijdens het kamp bereiken in geval van nood? Indien een organisatie dient ook dit nummer 24/24 bereikbaar te zijn.

2 Gegevens ouder/voogd/organisatie Gegevens ouder/voogd 1 Gegevens ouder/voogd 2 Adres*: Adres*: Telefoonnummer*: Telefoonnummer*: *: *: Indien van toepassing gegevens organisatie / instelling Naam organisatie: Contactpersoon: Adres: Telefoonnummer: Opstapplaats stop 1: Gent Dampoort station stop 2: Aalst Station stop 3: Machelen (enkel paas & herfstvakantie) stop 4: Hasselt (enkel paas & herfstvakantie) stop 5: Antwerpen (enkel zomervakantie) Afstapplaats stop 1: Gent Dampoort station stop 2: Aalst Station stop 3: Machelen (enkel paas & herfstvakantie) stop 4: Hasselt (enkel paas & herfstvakantie) stop 5: Antwerpen (enkel zomervakantie) Gegevens inschrijvingen en afspraken Foto s en film gemaakt tijdens de vakanties, worden soms gebruikt in publicaties of in digitale vorm. Door in te schrijven voor een BaNaKa-kamp, verklaar ik mij hiermee akkoord. Betalen binnen de termijn die op uw factuur staat genoteerd Dit formulier en medische steekkaart MET klevertjes opsturen naar ons adres (vzw BaNaKa Dr. Dhaenenslaan Merelbeke) Medische toelating invullen en meebrengen naar de vertrekplaats Uw naam*: Uw relatie met de deelnemer*: Datum*: Handtekening*:

3 MEDISCHE INFORMATIE Persoonlijke gegevens deelnemer Voornaam*: Geboortedatum*: Familienaam*: Geslacht*: jongen meisje Gelieve hier een ziekteklevertje te kleven. VERPLICHT Gegevens van de huisarts of behandelend geneesheer : Is de deelnemer ingeënt tegen tetanus (klem)*? Indien ja, jaar van inenting: Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen*? Indien ja, specificeer: ja neen Heeft de deelnemer last van: Hartaandoening Wratten Suikerziekte Hooikoorts Huidaandoening Epilepsie Migraine Astma Indien ja of andere, specifieer: Heeft de deelnemer last van bedplassen? Indien ja, draagt hij/zij luiers bij het slapen? Indien ja, zorg voor luiers + extra slaapzak en slaapkledij OK Heeft de deelnemer overdag ook soms een ongelukje? Indien ja, draagt hij/zij ook luiers overdag? Indien ja, zorg voor luiers + reservekledij en ondergoed OK Is de deelnemer allergisch aan*: Wespensteken niet gekend Is de deelnemer allergisch aan iets anders (eten, omgeving, medicatie? Schmink niet gekend Zon niet gekend ja Zo ja, specificeer: neen Voeding niet gekend Kan de deelnemer alleen zwemmen?

4 Medicatie (in te vullen door iedereen) Volgens het K.B. van 10 november 1967 mogen wij behalve EHBO geen medische handelingen uitvoeren of medicatie toedienen. Zonder toestemming van de ouder, begeleiding of voogd, mogen wij zelfs geen lichte pijnstiller of koortswerende medicatie toedienen. Hieronder kan u ons de toestemming geven, zodat we voor dergelijke zorgen niet naar de dokter moeten. Ik,.. (uw naam) mama / papa / voogd / begeleider (schrappen wat niet past) van (naam deelnemer) geef WEL / NIET (schrappen wat niet past) hierbij de toestemming aan de leiding van vzw BaNaKa om bij hoogdringendheid aan bovenstaande deelnemer een dosis via de apotheek vrij te verkrijgen pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen. Handtekening: Zijn er bepaalde kenmerken of problematieken van toepassing op de deelnemer? snel moe mentale achterstand fysieke achterstand weglopen fysieke agressie seksueel overschrijdend gedrag vegetariër (geen vlees of vis) gedragsproblematiek mag geen varkensvlees eten Wenst u ons nog verdere informatie te delen omtrent de deelnemer?: Ik bevestig hierbij dat bovenstaande gegevens correct zijn. Ik bevestig op de hoogte te zijn dat vzw BaNaKa geen inclusie begeleiding aanbiedt en dat de kinderen een minimum aan zelfstandigheid dienen te bezitten. (wassen, aankleden, tanden poetsen, toiletbezoeken) Uw naam*: Uw relatie met de deelnemer*: Datum*: Handtekening*:

5 ROOKTOELATING Indien van toepassing Roken op kamp Onze visie is, dat er tijdens het kamp niet zou mogen worden gerookt. Helaas is dit niet altijd de realiteit. Wij zijn dan ook bereid om op enkele vaste momenten de deelnemer toe te staan onder begeleiding te roken, mits toestemming van de persoon die de deelnemer inschrijft. Hierbij houdt deze persoon rekening met volgende zaken: Ik geef de deelnemer max. ongeveer 5 sigaretten per dag mee, plus enkele reserves en een aansteker. Ik ben op de hoogte dat er geen sigaretten voor de deelnemers gekocht worden gedurende het kamp, noch door de begeleiding, noch door de deelnemer zelf. Ik heb met de deelnemer vooraf afgesproken dat hij WEL / GEEN toestemming heeft om te roken op kamp. Indien dit onduidelijk is, of er zijn tegenstrijdige toestemmingen (ouders vs. instelling), volgen wij de mening van de persoon die de deelnemer inschrijft. Wij zijn niet bereid om conflicten aan te gaan omwille van onduidelijke communicatie met de deelnemer i.v.m. het roken. Ik ben akkoord dat, als de deelnemer wordt betrapt op roken zonder begeleiding of niet afgesproken momenten, deze overeenkomst vervalt en de deelnemer een algemeen rookverbod krijgt. Ik, (uw naam), verklaar dat de deelnemer (naam deelnemer) WEL / NIET (schrappen wat niet past) mag roken tijdens het kamp. Ik verklaar me dan ook akkoord met bovenstaande afspraken. Uw handtekening: