Beenmergdiagnostiek Papendal 2014 Ellen Kramer; Isala, Zwolle Marielle Wondergem; VUMC, Amsterdam Mars van t Veer; Addenbrooke s, Cambridge, UK
Patient 1a: Mevr N 66 jr Leuco 140 x10 9 /l Thrombo 62 x10 9 /l Bloeduitstrijkje:
vraag Welke afwijking kun je vermoeden op basis van de morfologie van deze cellen? 1.t(15;17) 2.NPM1 + 3.t(8;21) 4.FLT3ITD+ 1.1
vraag Welke bewering is waar? A:Patiente is waarschijnlijk ook positief voor FLT3ITD B:De cytogenetica zal afwijkend zijn 1.Beide beweringen zijn juist 2.Beide beweringen zijn onjuist 3.A is juist, B is onjuist 4.B is juist, A is onjuist 1.2
vraag Welke bevindingen bij immunofenotypering passen het beste? 1. CD34+, CD117+, CD7+, MPO+ 2. CD34-, HLA DR zwak, MPO+, CD7-3. CD34-, CD22+, CD10+,MPO+, CD7-4. CD34+, CD11c+, HLADR+, MPO- 1.3
vraag Welke bewering is waar? Aangenomen dat patiente positief is voor NPM1 en FLT3ITD A:patiente heeft een very poor risk leukemie B:haar behandeling moet ook bestaan uit allogene stamceltransplantatie 1.Beide beweringen zijn juist 2.Beide beweringen zijn onjuist 3.A is juist, B is onjuist 4.B is juist, A is onjuist 1.4
Patient 1b: Mw D, geboren 1963 pancytopenie: -Hb 5.8 mmol/l, -thrombocyten 173 x10 9 /l -leucocyten 3,3 x10 9 /l -6% blasten in periphere bloed vermoeid
Beenmerg
Beenmerg
Vraag: Blast 15% Promyelocyt 10% Myelocyt 8% Metamyelocyt 2% Segmenten 14% Lymfocyten 7% Rood 44% Dysplasie rood <50% Dysplasie mega >50% Wat is de diagnose? 1.AML with maturation 2.RAEB-2 3.AML met multilineage dysplasie 1.5
Aanvullend onderzoek: Moleculaire diagnostiek: -NPM-1 + -kleine populatie FLT3-ITD + cellen. (<1%) Karyotype: 46XX
vraag Welke bewering is juist? A: de behandeling van patiente dient ook te bestaan uit allogene stamceltransplantatie B: patiente heeft een poor risk leukemie 1.Beide beweringen zijn juist 2.Beide beweringen zijn onjuist 3.A is juist, B is onjuist 4.B is juist, A is onjuist 1. 6
Patient 2: anamnese Vrouw, 28 jaar, pre-operative screening knie operatie Lichamelijk onderzoek: gezond uitziend enkele petecchiae in de huid hart en longen: normale auscultatie lever en milt: niet palpable Laboratorium onderzoek: haematologie: Hb 9,8; WBC 6,8; tr 13 diff. zie hierna chemie: kreatinine 76; leverfuncties: normaal
Patient 1: wat is u volgende actie? beenmergpunctie start prednison operatie uitstellen anders 2.7
Patiënt 3 Vrouw, 66 jaar Lichte hoestklachten bij huisarts, bloedbeeld geprikt vanwege toenemende vermoeidheid VG: trombosebeen
Patiënt 3, anamnese + LO Huisarts verwijst vanwege lymfocytose: Toenemend vermoeid, hoestklachten Dorst, slechte eetlust Afgevallen: 2 kg in 2 weken LO: bleek, geen lymfeklieren palpabel, lever wel palpabel, milt niet
Laboratorium onderzoek huisarts BSE 79 Hb: 6,4 MCV 107 Leukocyten 32,2 Reticulocyten 23 Segmenten 3,2 Lymfocyten 25,4 Monocyten 2,9 Kreatinine 71 Natrium 142 Kalium 4,2 GGT 93 LDH 114
Bloedbeeld Erytrocytaire insluitsels : artefact
Erytrocytaire insluitsels : artefact Bloedbeeld-2
vraag Welk onderzoek mist U? 1.Aanvullend bloedonderzoek: glucose, calcium 2.Beenmergonderzoek, morfologie 3.Immuunfenotypering van bloed a.1+2 b.1+3 c.2+3 d.1,2,3 3.8
Aanvullend laboratoriumonderzoek Calcium 4,48 fosfaat 0,69 urinezuur 0,57 Glucose nuchter 6,8 IgA 0,16 IgM 0,15 IgG 3,7 Hierna wordt besloten tot een beenmergpunctie voor morfologie en immuunfenotypering
Beenmerg
Beenmerg
Beenmerg immuunfenotypering
B- lymfocyten
T-lymfocyten
vraag Welke populatie dient geheranalyseerd te worden 1.B-cellen 2.T-cellen 3.Myeloïde populatie 4.Lymfocytenpopulatie als geheel 3.9
Vraag Welke marker die doorgaans positief is bij een multiple myeloom is negatief bij een plasmacelleukemie? 1.CD38 2.CD138 3.CD19 4.CD56 3.10
Vraag Wat is de diagnose? 1.Multiple myeloom 2.Plasmacel leukemie 3.Lymfoom 4.Lymfoplasmacytair lymfoom 3.11
Vraag Welke beweringen zijn juist Bij een plasmacel leukemie 1.Is het percentage circulerende plasmacellen > 20% van het totaal aantal lymfocyten 2.Is het aantal plasmacellen in bloed > 2 x 10 e 9/L a.bewering 1 is juist, b.bewering 2 is juist c.er moet zowel aan 1 als aan 2 voldaan zijn d.er moet aan bewering 1 en/ of 2 voldaan zijn 3.12
Intermezzo 1: Wat is the WHO classificatie? blasten 28% promyelocyten 9% granulocyten 38% erythroied 17% dysplasie ery < 50% dysplasie meg? dysplasie gran > 50% Auer rods + MPO/SBB 15% - RAEB2 - AML met myelodysplasia related changes - AML NOS (met uitrijping) - weet niet 13
Megakaryocyt 1- kan passen bij: CML ET MDS normaal 14
Megakaryocyt 2 - kan passen bij: CML ET MDS normaal 15
Megakaryocyt 3- kan passen bij: CML ET MDS normaal 16
Megakaryocyt 4- kan passen bij: CML ET MDS normaal 17
Megakaryocyt 5- kan passen bij: CML ET MDS normaal 18
Megakaryocyt 6- kan passen bij: CML ET MDS normaal 19
Patient 4, Hr C, geboren 1990 Sinds 2 jaar moe Hoesten Nachtzweten Gewichtverlies Afkomstig uit Sierra Leone Axillair links klier 2x2 cm Splenomegalie: 10 cm onder ribbenboog
Hr C, laboratoriumwaarden» Hb 5,3 mmol/l Leuco 45,5 x10 9 /l Thrombo 54 x10 9 /l Bloedwaarden: Eo 17,4 x10 9 /l Baso 16,3 x10 9 /l Segment 6,8 x10 9 /l Lymfo 3,2 x10 9 /l Mono 1,8 x10 9 /l Bm elders: dry tap
Revisie botbiopt Botbiopt: Hypercellulair beenmerg met alleen de myeloide reeks die linksverschoven is maar voornamelijk uitrijpt tot eosinofiele granulocyten de andere hematopoetische reeksen ontbreken nagenoeg helemaal, verder wordt sterke toename van vezels gezien. In de eerste plaats wordt gedacht aan een myeloproliferatieve ziekte. Hoe is de kliniek, zijn infectieuze oorzaken uitgesloten?
bm herhaald
vraag Wat doet u als aanvullend onderzoek? A. BCR-ABL B. Cytogenetica C. FIP1L1-PDGFRA D. CBFB-MYH11 E. Jak2 1.B+D 2.A + C +E 3.A+ B + C 4.20
vraag Wat is uw diagnose? 1.Parasitaire infectie 2.CML 3.AML M4 eo 4.CEL 4.21
vervolg en vraag Cytogenetisch onderzoek toonde: Normaal karyotype Deletie CHIC2 locus op 4q12 met FISH Behandeling: 1. Chemotherapie inductie 2. Imatinib 3. Combinatie van 1 en 2 4.22
Intermezzo 2: Wat is the WHO classificatie? blasten 18% promyelo s 3% granulo s 14% erythroied 57% dysplasie ery > 50% - RAEB2 - erytroleukaemie - AML met myelodysplasie gerelateerde veranderingen - AML NOS (met uitrijping) dysplasie meg < 50% dysplasie gran > 50% -7 23
Patiënt 5 verwezen door de huisarts i.v.m. koorts, vermoeidheid en icterus anamnese: sinds enkele maanden last van vermoeidheid, vindt zichzelf wat geel, reist voor werk frequent naar tropen voorgeschiedenis: blanco lichamelijk onderzoek: grote milt, lichte icterus, verder gb met name geen lichamelijk onderzoek: grote milt, lichte icterus, verder gb met name geen klieren
laboratoriumonderzoek Hb 5,3 MCV 85 Leukocyten 2,9 Segmenten 1,2 Lymfocyten 1,3 Monocyten 0,2 ASAT 169 ALAT 27 CRP 12 Bilirubine direct 7 Haptoglobine <0,05 Eo s 0,1 Baso s < 0,1 Reticulocyten 80 Kreatinine 71 Natrium 140 Kalium 4,0 LDH 2700 ggt 17 serologie IgM CMV positief
Dif
Dif
Dif
Wat is de oorzaak van de hemolyse? a. Infectie b. Auto immuun ziekte c. TTP 1. A is juist 2. B is juist 3. C is juist 4. Op basis van de huidige gegevens is geen uitspraak mogelijk 5.24
Verder verloop Patiënt knapt niet op, houdt koorts Miltgrootte neemt toe, nu ook wat klieren Toenemend geel Buikpijn Beenmergonderzoek:
Beenmerg morfologie
Fenotypering beenmerg
Myelo-monocytair
B-Lymfocyten
T-lymfocyten
Vraag Wat is nu de meest waarschijnlijke oorzaak van de hemolyse? 1. AML 2. MDS 3. NHL 4. Infectie 5. Iets anders 5.25
Casus 5: fenotypering van bloed CD66bPE Met dank aan dr F Preijers, UMCN
Casus 5 Vraag: verandert dit uw mening? 1. AML 2. MDS 3. NHL 4. Infectie 5. Iets anders 5.26
En nu?
Patient 6: klinische presentatie jongen, 6 jaar oud Lichamelijk onderzoek: bleek, kortademig haematomen Lab Hb: 4,7 L: 277 Tr: 56 APTT: 28 PT: 14 Fibrinogeen: 2,6
Patient 6: Welke merker is het meest onderscheidend? ccd3 CD10 CD14 MPO 6.26
Patient 6: PML kleuring Patient 6 controle
Patient 4: welke cytogenetische afwijking verwacht u? t(v;11q23) t(9;22) t(15;17) t(12;21) 6.27
Patient 4: welke moleculaire afwijking verwacht u? NMP1 FLT3-ITD MLLT3 geen 6.28
Wat is uw uiteindelijke diagnose? APL hypergranulair APL microgranulair AMoL with MLL rearrangement APL cytogenetische variant 6.29
Intermezzo 3: Wat is de WHO classificatie? blasten 18% promyelo s 9% granulo s 38% erythroid 27% dysplasie ery < 50% dysplasie meg? dysplasie gran > 50% complex cytogen + NPM1 mutation + RAEB-2 AML met recurrent cytogen. abn. AML met uitrijping AML met myelodysplasia related changes 30
Patient 7. Mw S, geboren 1932 moe Gewichtsverlies 10kg Pijnlijke mond Hb 7,3 mmol/l, thrombo 196 x10 9 /l, leuco 3,9 x10 9 /l, LDH 259 Maand later: Hb 6,7 mmol/l, thrombo 143 x10 9 /l, leuco 4,3 x10 9 /l, LDH 600 U/l Maand later: Hb 5,1 mmol/l, thrombo 96 x10 9 /l, leuco 3,3 x10 9 /l, LDH 1200 U/l, enkele fragmentocyten, haptoglobine verlaagd, reticulocyten verlaagd
bloeduitstrijk
vraag Wat doet u als aanvullend onderzoek? A: ADAMTS-13 B: Coombs test C: beenmergonderzoek D: vitaminestatus 1.Al bovenstaande onderzoeken 2.B en C en D 3.C en D 4.Alleen D 7.31
DAGT (Coombs test): negatief Vitamine B12 366 (nl ts 133-675) foliumzuur 33 (10-45)
vraag Welke bewering is juist? A: het beenmerg is zeer dysplastisch, dit kan niet bij vitamine B12 tekort B: MDS moet worden uitgesloten C: vitamine B12 is normaal, dus tekort is uitgesloten 1.Al bovenstaande meningen 2.A en C 3.B en C 4.B 7.32
Intermezzo 4: Wat is de WHO classificatie? blasten 88% granulopoiese 3% - AML zonder uitrijping erythroied 5% - AML met myelodysplasia related changes dysplasie ery > 50% dysplasie meg? - MPAL dysplasie gran > 50% - precursor-b ALL MPO-, NSE+ CD13+, CD33(+), CD11c+ CD19++, CD10+, CD79a+ 33
Casus 8 Vraagstelling: Kind: 2 jaar Leukocytose, anemie, thrombopenie Perifeer bloed telling: Leuko: 107 x10 9 /L; Thrombo: 12 x 10 9 /L HB: 5 mmol/l; LDH: 1119 U/L Leukemie? Zo ja, welke Beenmerg sample
Bloedbeeld casus 8 Fotografie: Mw Anne Loonen, VUMC
Casus 8 Met dank aan dr F Preijers, UMCN
Casus 8 Vraag: Waar past dit bij? 1. CML 2. T-ALL 3. AML, myeloïd 4. AML, megakaryocytair 5. Plasmacelleukemie 6. Geen leukemie 8.34
Casus 9 Vrouw, 40 jaar VG: 6 jaar geleden behandeld voor lymfoplasmacytair lymfoom met plasmaferese en fludarabine Nu toenemende anemie en trombopenie Vraag: recidief?
vraag Een lymfoplasmacytair lymfoom kenmerkt zich morfologisch door: 1.Infiltraat van een monotone lymfocyten populatie en mestcellen 2.Infiltraat van lymfocyten (bont), plasmacellen, en mestcellen 3.Infiltraat van plasmacellen en mestcellen 4.Infiltraat van monotone lymfocytenpopulatie en plasmacellen en paraproteïne 9.35
vraag Een lymfoplasmacytair lymfoom kenmerkt zich door welke genetische afwijking: 1.p53 deletie 2.MYD88 mutatie 3.MLL2 mutatie 4.BCL6 mutatie 9.35
laboratoriumonderzoek Hb 7,3 Kreatinine 76 MCV 92 Leukocyten 4,8 Segmenten 2,7 Natrium 146 Kalium 4,3 Alkalische fosfatase 58 Lymfocyten 1,3 Monocyten 0,4 Eosinofielen 0,3 Basofielen 0,1 Trombocyten 152 ggt 22 ASAT 22 ALAT 19 LDH 256 Ferritine 5
vraag De meest waarschijnlijke oorzaak voor anemie op deze leeftijd is: 1.IJzergebrek 2.MDS 3.TTP 4.Recidief lymfoom 9.36
Bloedbeeld De officiële naam van deze cel is een: Eccentrocyt Doornappelcel Traandruppelcel Stomatocyt 9.37
Bloedbeeld, verder
Beenmerg
Beenmerg
Beenmerg
Beenmerg
Beenmerg Ringsideroblasten: 57%
Wat is volgende de WHO-classificatie (2008) de definitie van een ringsideroblast? 1. Minimaal 5 ijzerkorrels rondom de helft of meer van de kern gelegen gelegen 2. Minimaal 5 ijzerkorrels rondom één derde of meer van de kern 3. Minimaal 9 ijzerkorrels of meer rondom de helft of meer van de kern gelegen 4. Minimaal 9 ijzerkorrels gelegen rondom één derde of meer van de kern 9.38
Vraag Bij een ringsideroblast bevindt het ijzer zich 1.Ribosomen 2.Aan ferritine in het cytosol 3.Gebonden aan de kernmembraan 4.Mitochondriaal 9.39
celtype Basofiele erytroblast 14 Poly- orthochromatische 36 erytroblast Getallen Percentage Promyelocyt 2 Myelocyt 12 Metamyelocyt 7 Staafkernige granulocyt 7 Eosinofiele granulocyt 5 Basofiele granulocyt 1 Blast 5 Monocyt 1 Lymfocyt 7 plasmacel 2
Vraag Welke myeloïde afwijkingen mogen volgens de WHO-2008 niet worden geteld als dysplasie? 1.Auerse staven 2.Lichaampjes van Dohle 3.Pseudo Chediak Higashi granula 4.Pseudo Pleger Huët 9.40
Fenotypering beenmerg
Fenotypering, vervolg
Kenmerkend voor een lymfoplasmacytair lymfoom: 1. Populatie CD38+ lymfocyten en een populatie CD138+ plasmacellen 2. Gradueel sterker wordende expressie binnen CD38+ en CD138+ cellen 3. Populatie CD38+ lymfocyten 4. Populatie CD138+ plasmacellen 9.41
Complex karyotype: Cytogenetica
Vraag Van welke diagnose is hier sprake? 1.MDS, RCUD-RT dysplasie in alle cellijnen, maar alleen trombopenie 2.MDS del(5q), gezien de trombopenie en de morfologie van de megakaryocyten 3.MDS RAEB-1, gezien 5% blasten 4.Therapy related myeloïd neoplasm, gezien de behandeling 9.42
Vraag Welke cytogenetische afwijkingen worden vaak gezien bij t-mds? 1. -7 of del(7q) en del(12p) of t(12p) 2. del(12p) of t(12p) en i(17q) of t(17p) 3. -7 of del(7q) en -5 of del (5q) 4. i(17q) of t(17p) en -5 of del (5q) 9.43
Voor degenen die nog wat tijd over hebben... is genome sequencing de E=MC2 voor de diagnostiek?
Van microscoop naar sequencing? microscoop van Antonie van Leeuwenhoek bench top sequencer data opslag Paul Ehrlich data opslag Sanger instituut Cambridge UK
Genome sequencing zal nooit een routine techniek worden in de diagnostiek. eens, want het is te duur eens, want data opslag is een probleem eens, want de techniek duurt te lang on-eens, want bovenstaande argumenten zijn allen onjuist 57
Genomic circos plot: man vrouw normaal niet-mens 58
Hoeveel non-synonymous coderende mutaties komen voor in een haematopoietische stamcel van een gezonde 60-jarige? 0 1-10 10-20 20-100 59
Hoeveel non-synonymous coderende mutaties komen voor in een AML 1-10 10-20 20-50 >50 60
10-15 10 15-20 124
Een mutatie in een driver gen resulteert in: verandering in cel-metabolisme verhoging groeivoordeel verkorting cel-cyclus frequentie verhoging cel-cyclus tijd 61
Welk driver-genmutatie is sterk geassocieerd met CMMoL SF3B1 Tet2/SRSF2 CSF3R CALR 62
Welke techniek zal in de toekomst als eerste uit de diagnostiek verdwijnen? morfologie flow cytometrie FISH karyotypering 63
Wat, denkt u, zal de toekomstige taak zijn voor de morfologie? geen toekomst meer alleen voor benigne haematologie voornameljk indicatief blijft diagnostisch 64
Dat was het! Goede balans? 129 157