NAAR EEN NIEUWE BLAUWDRUK VOOR VERPLEEGKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP KAPUCIJNENVOER 35 B -3000 LEUVEN KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN NAAR EEN NIEUWE BLAUWDRUK VOOR VERPLEEGKUNDE W. Sermeus (K.U.Leuven), P. Schoukens (K.U.Leuven) L. Holtzer (UZ Leuven), P. Moons (K.U.Leuven), G. Peeters (KCE, Brussel), M. Peeters (Zorgnet Vlaanderen, Brussel), K. Van den Heede (K.U.Leuven / UZ Leuven), L. Van Gorp (KHLim, Hasselt / WGK van Vlaanderen, Brussel) Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap K.U.Leuven Permanente Vorming Gent, 6 en 7 maart 2009

INHOUD 1. Inleiding 3 2. De externe omgeving of de circle of concern 4 2.1. De toegenomen aandacht voor kostenbeheersing. 4 2.2. De nadruk op de kwaliteit van zorg 4 2.3. De razendsnelle evolutie van technologie en informatica 6 2.4. De globalisering en in eerste instantie de toenemende invloed van Europa. Werken de EU regelingen grenze(n)loos of zijn ze begrenzend? 6 3. De interne omgeving of de 'circle of influence' 8 3.1. Ontwikkelingen in het verpleegkundig onderwijs: Opgeleid, maar waarvoor? 8 3.2. De aantrekkingskracht van het beroep en beeldvorming: hoe maken we van verpleegkunde opnieuw een magneetberoep? 10 3.3. Verpleegkundige praktijkvoering: an inconvenient truth 13 3.4. Op zoek naar een juiste matching van de benodigde kwalificaties 15 3.5. Verpleegkundige beleidsvoering en patiëntveiligheid 20 4. Blauwdruk voor verpleegkunde: doelstellingen voor de toekomst 22 5. Blauwdruk in actie 30 6. Conclusie 35 7. Referenties 37

3 1. Inleiding Op 6 en 7 maart 2009 organiseerde het Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap K.U.Leuven in Gent een residentiële cursus met als titel Naar een nieuwe blauwdruk voor verpleegkunde. De timing bleek uitermate geschikt. Enerzijds is de discussie over de structurering van verpleegkunde opnieuw erg actueel, zoals blijkt uit de diverse adviezen, plannen en memoranda die de laatste zes maanden in de pers zijn verschenen. Anderzijds bood het de mogelijkheid om terug te blikken op gelijkaardige initiatieven van het Centrum voor Ziekenhuisen Verplegingswetenschap K.U.Leuven in 2008 in Brugge (Verpleegkunde en Europa) en tien jaar geleden in Knokke (Blauwdruk voor een verpleegkundige beleidsstrategie). Het leek ons gepast om na een verloop van tien jaar te evalueren of de voorgestelde ontwikkelingen inderdaad hebben plaatsgevonden en in welke mate ze de ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg en het beroep hebben beïnvloed. Anderzijds willen de auteurs de strategie niet alleen actualiseren en bijstellen, maar tegelijkertijd voorzien van een concrete agenda met concrete acties en timing. Het artikel van 1998 1 maakte gebruik van de inzichten van Stephen Covey 2 uit 1989 ten aanzien van veranderingsmanagement. Hij maakt een onderscheid in twee soorten van ontwikkelingen. De eerste soort zijn de veranderingen in de externe omgeving, de zogenaamde 'circle of concern' of het aandachtsgebied. Denken we maar aan de vergrijzing van de bevolking, de mogelijkheden van de technologie en informatica, nieuwe pathologieën en aandachtsgebieden, de stijgende aandacht voor kostenbewustzijn en kwaliteit, de patiënt als consument, e.d. Deze brede maatschappelijke trends beïnvloeden het vakgebied. Deze zijn belangrijk om te kennen en in kaart te brengen omdat ze de verwachtingen naar het beroep determineren. De tweede soort zijn de veranderingen die binnen de gezondheidszorg, en meer bepaald binnen de verpleegkunde zelf, plaatsvinden. Het is de 'circle of influence' of het beïnvloedingsgebied. Strategisch is het belangrijk om de 'circle of influence' zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de 'circle of concern'. Dit vraagt stevige bakens om het beroep in een gewenste richting te kunnen uitbouwen. In de loop van de voorbije tien jaar zijn er wel wat veranderingen in beide cirkels opgetreden. Bepaalde ontwikkelingen waren in 1998 slechts terloops aanwezig zoals de aandacht voor veiligheid en evidence based clinical practice en deze hebben zich ondertussen sterk doorgezet. Andere ontwikkelingen waarvan veel werd verwacht hebben zich dan weer veel minder sterk ontwikkeld. We zullen de ontwikkelingen in beide cirkels uitgebreid bespreken. Op basis van deze ontwikkelingen worden doelstellingen voor de toekomst geformuleerd. Het formuleren van deze doelstellingen zijn geïnspireerd op het klimaatplan van de Europese Commissie dat op 23 januari 2008 werd goedgekeurd 3. Wat overeenkomt is de sense of urgency, die ingrijpen noodzakelijk maakt, en de gerichtheid op resultaat. Zo voorziet het klimaatplan tegen 2020 in een reductie van de uitstoot van broeikasgassen met 20% t.o.v. 2005. Het mooie aan dit plan is dat niet in alle details wordt vastgelegd hoe deze doelstelling moet gerealiseerd worden. Ten eerste is zo n precies plan niet te bedenken en vast te leggen. Ten tweede kan je verwachten dat dergelijk plan sterk zou worden gecontesteerd. In de huidige formulering vraag je alleen consensus over de doelstellingen. De wijze waarop deze bereikt worden is vrij te bepalen. Eenieder wordt tegelijkertijd uitgenodigd om hieraan bij te dragen. Ze kunnen waarschijnlijk op talloze wijzen worden bereikt. De nieuwe blauwdruk voor 1 Sermeus W., Blauwdruk voor een verpleegkundige beleidsstrategie, Acta Hospitalia, 1998, 38 (4), p.83 103. 2 Covey S., The 7 Habits of Highly Effective People: Powerful Lessons in Personal Change, Simon & Schuster, 1989, 358pp. 3 http://ec.europa.eu/climateaction/eu_action/index_en.htm

4 verpleegkunde wil een aantal gelijkaardige doelstellingen formuleren en hiervoor consensus zoeken. Tegelijkertijd biedt de blauwdruk ook een voedingsbodem voor concrete actie. 2. De externe omgeving of de circle of concern 2.1. De toegenomen aandacht voor kostenbeheersing In de gezondheidszorg van het eerste uur volstond het om te administreren. In het huidige beleid is een professioneel gezondheids(zorg)management meer en meer noodzakelijk om de vereiste doelstellingen te realiseren. Voor 2009 zijn de uitgaven van de gezondheidszorg begroot op 23,1 miljard Euro 4. Dit is een stijging met 34% in vergelijking met 2005. Om deze stijging onder controle te houden, is er een arsenaal aan instrumenten ter beschikking. Voor de ziekenhuizen wordt momenteel een budget van financiële middelen vastgesteld op basis van een complex samenspel van regels en criteria. Eén van de voornaamste spelregels is het gebruik van Diagnosis Related Groups (DRGs) voor het bepalen van een verantwoorde verblijfsduur per opname 5. Dit creëert een prikkel waarbij het financieel gunstig is dat de reële verblijfsduur korter is dan deze verantwoorde verblijfsduur. Dit leidt tot een stelselmatige jaarlijkse daling van de verblijfsduur en, hieraan verbonden, tot een intensifiëring van de zorg omdat de afbouw van verblijfsduur voornamelijk wordt gerealiseerd in de zorgluwe dagen. Er zijn financiële prikkels voorzien om meer en meer patiënten via daghospitalisatie te behandelen. Het is te verwachten dat de verkorting van de verblijfsduur in de ziekenhuizen en de verschuiving naar het dagziekenhuis in belangrijke mate beslag legt op de thuisgezondheidszorg. Deze intensifieert evenzeer omdat meer complexe zorg wordt verstrekt 6. De overheid voorziet sinds enkele jaren voor de opgenomen patiënten in een geneesmiddelenforfait per opname om het doordacht gebruik van geneesmiddelen te stimuleren. Recent zijn in de wet van 19 december 2008 houdende diverse bepalingen inzake gezondheidszorg voor een aantal hoogvolume en gestandaardiseerde pathologiegroepen op basis van DRGs vaste referentiebedragen voor geneeskundige verstrekkingen (medische honoraria, medische beeldvorming, klinisch labo) vastgelegd 7. Door deze maatregel wordt een vaste kostprijs per pathologie die reeds impliciet in de werkingskosten van het ziekenhuis was opgenomen, uitgebreid naar de medische honoraria. Door de hoge toegankelijkheid en het grote aanbod blijft kostenbeheersing voor de Belgische gezondheidszorg een primaire bekommernis. De inzet van verpleegkundigen op de werkvloer wordt daardoor niet alleen beïnvloed door de beschikbaarheid op de arbeidsmarkt maar wellicht nog veel meer door de beschikbare budgettaire ruimte. 2.2. De nadruk op de kwaliteit van zorg De patiënt speelt hierin een centrale rol. De traditionele patiënt heeft plaatsgemaakt voor de actieve cliënt. Patiënten zijn mondiger geworden. Patiënten vragen informatie, overleg en participatie in de klinische besluitvorming. Patiënten nemen meer en meer hun verantwoordelijkheid over hun gezondheid in plaats van deze passief te ondergaan. Ten eerste is er een groeiende aandacht voor inzichten van evidence based medicine en nursing. Dit wordt in belangrijke mate gestimuleerd door instituten als het Belgisch Centrum voor Evidence Based Medicine (CEBAM) en het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). De ontwikkelingen op vlak van EBN liggen echter zowel internationaal als in België nog duidelijk achter op de ontwikkelingen van EBM. Het gebruik van richtlijnen in België in het 4 www.riziv.fgov.be 5 Sermeus W., De Belgische ziekenhuisfinanciering ontcijferd, ACCO, 2006, 210pp. 6 Moons P., Milisen K., Sermeus W., De Vliegher K., Scheepmans K., Gosset C., Heyden I., Schumacher I., Inventaris en toekomstmogelijkheden van de technische verpleegkundige prestaties in de thuiszorg. Eindrapport, 2007. 7 http://www.riziv.fgov.be/care/nl/hospitals/specific information/amounts reference/index.htm.

5 algemeen hinkt trouwens nog wat achterop ten aanzien van het buitenland zoals blijkt uit evoluties in Nederland (via het kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) of het Verenigd Koninkrijk (bv. via het National Institute for Clinical Excellence NICE), maar toch maakt ook de Belgische gezondheidszorg belangrijke vorderingen. Dit wordt geïllustreerd door de ontwikkeling van zorgpaden waarin zowel wetenschappelijke evidentie, praktijkervaring, patiëntenervaringen en verwachtingen en praktische organisatie zijn opgenomen. Klinische paden zijn zowel ontwikkeld in de ziekenhuizen, in de thuisgezondheidszorg als in de afstemming tussen eerste en tweede lijn 8. Ten tweede is in de voorbije tien jaar een meetcultuur voor kwaliteit ontstaan. Dit wordt zichtbaar gemaakt via een systematische opvolging en benchmarking van klinische indicatoren, indicatoren van veiligheid, meting van patiëntentevredenheid, en meldingssystemen voor patiëntveiligheid. Dit heeft geleid tot een waaier van verbeterinitiatieven die vaak worden gekaderd in een kwaliteitsraamwerk zoals Kwadrant 9. Zorgpaden vervullen hierbij een centrale rol omwille van de accenten op procesverbetering en de intensieve samenwerking van teams op vlak van kwaliteit. Verpleegkundigen vervullen in deze ontwikkeling een centrale rol. Zij zijn vaak een centrale figuur in de ontwikkeling en implementatie van zorgpaden. Ten derde is er de verhoogde aandacht voor andere organisatievormen die meer horizontaal, rondom de patiënt, worden uitgetekend. Dit leidt tot kantelen van ziekenhuisorganisaties, zoeken naar afstemming tussen eerste en tweede lijn via zorgprogramma s, zorgtrajecten en zorgcircuits. Dit stimuleert de ontwikkeling van interdisciplinaire teams rondom concrete patiëntenproblemen, die in de internationale literatuur klinische microsystemen 10 worden genoemd. Deze evolutie staat haaks op de traditionele functionele organisatiestructuur met een sterk verpleegkundig departement. De Amerikaanse ervaringen met magneetziekenhuizen 11 bewijzen dat een sterk verpleegkundig departement verenigbaar is met divisionele gedecentraliseerde structuren. Maar dit vraagt een sterke leiding die zich meer concentreert op kaders waarbinnen verpleegkundigen functioneren (aanwervingsbeleid, promotiebeleid, innovatiebeleid, werkomstandigheden, inspraak, ) dan op de traditionele hiërarchische relaties en verhoudingen. Leiderschapsontwikkeling in de verpleegkunde is in deze context van cruciaal belang om de verpleegkundige functie een volwaardige plaats te geven in deze interdisciplinaire teams rond de patiënt. Niet alleen worden hoofdverpleegkundigen en middenkader zelfbewuster, maar ook effectiever in communicatie, performanter en sterker qua visie. Effectiever leiderschap leidt op zijn beurt tot effectievere communicatie, tot responsabilisering en empowerment van medewerkers, en tot het stellen van zeer duidelijke verwachtingen t.a.v. alle medewerkers. Er is een verbetering in patiëntgerichte communicatie, continuïteit van zorg en interdisciplinaire samenwerking 12. Ten vierde is er de rol van de patiënt in de gezondheidszorg. De wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 heeft de patiënt duidelijkheid over zijn rechten gegeven. De impact ervan is zichtbaar in vragen over informatie en communicatie. Initiatieven tot het systematisch bevragen van patiënten met betrekking tot hun verwachtingen, het betrekken van patiënten bij de 8 Vanhaecht K., Sermeus, W., Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het Netwerk Klinische Paden, Acta Hospitalia, 2002, 3, 13 27. 9 'Kwadrant. Een managementmodel voor zorgexcellentie', Centrum voor Ziekenhuis en Verplegingswetenschap, K.U.Leuven, 2006, 151pp. 10 Nelson E., Batalden P., Godfrey M., Quality by design, a clinical Microsystems approach, Jossey Bass, 2007, 512pp. 11 McClure M., Magnet hospitals revisited: Attraction and Retention of professional Nurses, American Nurses Association, 2002, 150pp. 12 Dierckx de Casterlé B., Willemse A., Verschueren M. & Milisen K. Impact of clinical leadership development on the clinical leader, nursing team and care giving process: a case study Journal of Nursing Management 16, 2008, 753 763.

6 besluitvorming (preferences) en het activeren van patiënten via zelfzorg komen geleidelijk aan op gang. 2.3. De razendsnelle evolutie van technologie en informatica De ziekenhuizen van het eerste uur zijn niet meer te vergelijken met de huidige medischspecialistische bedrijven. De gezondheidszorgsector reorganiseert zich in transmurale netwerkstructuren en samenwerkingsverbanden. De informaticatechnologie speelt hierin een faciliterende en zelfs drijvende rol. De informatica van vandaag is niet meer vergelijkbaar met deze van tien jaar geleden. De capaciteit van het opslaggeheugen is drastisch toegenomen. De prijs van een bijkomende gigabyte is quasi verwaarloosbaar. Breedbandcommunicatie is nu standaard. Dergelijke ontwikkelingen hebben geleid tot een snelle digitalisering van de medische beeldvorming. De ontwikkelingen op vlak van internet en e mail hebben een totaal ander communicatiepatroon gecreëerd. Alle ziekenhuizen hebben nu een website met alle noodzakelijke informatie. In sommige ziekenhuizen wordt deze informatie zelfs voor de patiënten geïndividualiseerd tot een soort myspace of myhospital. Geneesheren kunnen hun ziekenhuisdossiers van thuis uit (en van overal) raadplegen. Projecten zoals LISA 13 laten toe dat huisartsen over de schouders van de geneesheer specialist meekijken in het patiëntendossier. Toch lopen de ontwikkelingen naar een geïntegreerd patiëntendossier niet zo snel als men zou wensen. Vaak heeft dit te maken met problemen van privacy en toegankelijkheid. Ondanks de prikkel van de invoering van MVG blijft de ontwikkeling van verpleegkundige systemen (te) traag lopen. Dit hangt samen met de specifieke vereisten om mobiel aan het bed van de patiënt het dossier beschikbaar te hebben. Gegevens moeten eenvoudig kunnen ingevoerd en geconsulteerd worden. 2.4. De globalisering en in eerste instantie de toenemende invloed van Europa. Werken de EU regelingen grenze(n)loos of zijn ze begrenzend? De invloed van Europa op het onderwijs en de beroepsuitoefening is de laatste jaren toegenomen, zij het niet steeds via de kanalen die men zou verwachten. Europa werkt vaak deregulerend en kan voor de verpleegkundige zelf als grenzeloos ervaren worden. Een voorbeeld hiervan is dat algemeen verpleegkundigen het recht hebben om hun beroepsactiviteiten elders uit te oefenen met erkenning van hun diploma. Toch zijn er een aantal Europese dwingende bepalingen waaraan de lidstaten zich dienen te houden bij het (her)organiseren van hun gezondheidszorg. In die zin kan men de EU als begrenzend ervaren. Het uitgangspunt is dat de lidstaten bevoegd blijven inzake organisatie van gezondheidszorg; ze zijn dit eveneens voor de inrichting van de opleidingen in de sector. De Europese Gemeenschap kan de nationale bevoegdheid inzake volksgezondheid slechts aanvullen (artikel 152 EG verdrag). Deze aanvullende bevoegdheid van Europa was oorspronkelijk strikt omlijnd. De werkingssfeer van het artikel was beperkt tot preventieve gezondheidszorg en geneeskundig onderzoek. Meer recent zijn bevoegdheden toegekend op het vlak van kwaliteitseisen van organen, stoffen van menselijke oorsprong, bloed en bloedderivaten. Ook de bevoegdheid om maatregelen te nemen op veterinair gebied is aanzienlijk uitgebreid, gedeeltelijk vanwege een aantal dierenziekten (bijvoorbeeld BSE), die de volksgezondheid in de lidstaten van de Europese Unie konden bedreigen. Onder het sociale beleidshoofdstuk in titel III, hoofdstuk I, van het EG verdrag vinden we nog een aantal bevoegdheden die rechtstreeks of indirect verwijzen naar gezondheidszorg. Het gaat dan in 13 LISA: Leuvense Internet Samenwerking Artsen, http://www.uzleuven.be/node/4241.

7 essentie over het aspect van toegankelijkheid (m.a.w., de sociale gezondheidszorg, bij ons beter gekend onder de noemer ziekteverzekering). Ook hier heeft de Gemeenschap enkel een ondersteunende bevoegdheid gekregen. De lidstaten blijven in beginsel bevoegd om hun sociale zekerheid en hun ziekteverzekering naar eigen inzicht in te richten. Europa kan alleen tussenbeide komen op een ondersteunende en aanvullende manier en dit zonder afbreuk te doen aan de fundamenten en de daarin opgenomen evenwichten van de stelsels. Wel zijn er in dit kader een aantal regelingen getroffen die een impact hebben op de uitoefening van verpleegkunde. Zo werden, op basis van het sociale beleidshoofdstuk, heel wat afdwingbare maatregelen genomen inzake arbeidsveiligheid en gezondheid op de werkplek. Men denke maar aan de arbeidstijdrichtlijn 14 die, mede onder invloed van de rechtspraak van het Hof van Justitie, de zorgorganisatie in het ziekenhuis op haar grondvesten doet daveren. De daarin opgenomen arbeidsbescherming m.b.t. arbeidsduur is voor de zeer hoge arbeidsintensiviteit en specifieke organisatie van de ziekenhuizen immers niet steeds evident. Daarnaast is artikel 137 van het EG verdrag eveneens de plaats waarbinnen de Europese Gemeenschap de modernisering van onze Europese gezondheidszorgstelsels tracht te stroomlijnen. Inderdaad, naast het nemen van wettelijke regelingen kan de Europese Gemeenschap ook beleidsondersteunende maatregelen aannemen, die bedoeld zijn om de samenwerking tussen de lidstaten aan te moedigen (artikel 137 lid 2 a), beter gekend als de open methode van coördinatie (OMC). Dit zijn dan wel geen juridisch afdwingbare maatregelen, maar de verwachtingen over de resultaten van de OMC zijn hooggespannen. Volgens de documenten die de EU Commissie in dit kader heeft uitgevaardigd moet een moderne gezondheidszorg gericht zijn op toegankelijkheid en kwaliteit, hierbij de financiële draagkracht van het stelsel indachtig. Tevens buigt men zich over de concrete vraag in welke mate Europa een vrij patiëntenverkeer en, meer in het algemeen, een grensoverschrijdende aanbod van gezondheidszorg moet stimuleren. Hiertoe werd er een werkgroep op hoog niveau opgericht. In haar beleidsvisie inzake de nood aan modernisering van de gezondheidszorg heeft de EG Commissie recent nog een Groenboek over de gezondheidswerkers 15 uitgebracht. Volgens de Commissie kan een nieuwe visie op de inrichting van ons gezondheidszorgstelsel pas dan uitgedragen worden, wanneer de lidstaten kunnen beschikken over een efficiënt en effectief potentieel van gezondheidswerkers van de hoogste kwaliteit, aangezien gezondheidsdiensten zeer arbeidsintensief zijn. Een vernieuwing van de gezondheidszorg kan dus niet zonder een grondige hervorming van het opleidings en arbeidskader waarin verpleegkundigen actief zijn. Wat onderwijs aangaat wijst de Commissie op de nood aan een grotere aandacht voor continue bij en nascholing van de gezondheidswerkers daar dit onherroepelijk verbonden is met de garantie van kwaliteit en veiligheid voor de patiënt. Maar ook wordt gedacht aan het creëren van een Europees waarnemingscentrum voor gezondheidswerkers, dat lidstaten helpt bij het plannen van de toekomstige capaciteit van het arbeidspotentieel en de opleidingsbehoeften. Verder moeten de opleidingen van dien aard ingericht zijn dat ze makkelijk nieuwe medische technologieën kunnen integreren. Hoewel de Europese Unie maar een beperkte bevoegdheid heeft inzake volksgezondheid en gezondheidszorg, en het de lidstaten in beginsel dus vrij staat hun beleid hieromtrent naar eigen inzicht in te richten, verwacht Europa wel dat dit gebeurt op een wijze die zo weinig mogelijk belemmerend werkt op het vrije marktgebeuren. M.a.w het vrij verkeer mag niet te veel door nationale maatregelen belemmerd worden. Toegepast in de zorgsector: patiënten, beroepsbeoefenaars, hun medische of verpleegkundige dienstverstrekkingen, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen moeten vlot de grenzen van de lidstaten kunnen overschrijden. De 14 Richtlijn 2003/88/EG van het Europees Parlement en de Raad van 4 november 2003 betreffende een aantal aspecten van de organisatie van de arbeidstijd, Publ. L 299/9 van 18.11.2003. 15 Groenboek over de gezondheidswerkers in Europa van 10 december 2008, COM (2008)725.

8 Europese rechtspraak die in het kader van het vrije patiëntenverkeer is gewezen 16, en die de grenzen van de gezondheidszorgstelsels onder druk heeft gezet, is hier het beste voorbeeld van. Zo kunnen staten niet meer vereisen dat verzekerde patiënten vooraf een toestemming moeten vragen om in een andere lidstaat verzorgd te kunnen worden. Dergelijke toestemmingsvereiste is, een aantal uitzonderingen nagelaten, een belemmering op het vrij verkeer dat onvoldoende gelegitimeerd kan worden. Zo kunnen we ons eveneens de volgende jaren verwachten aan een toenemende tendens waarbij zorgprofessionals vrij de grenzen overgaan om zich elders in Europa te vestigen of om hun diensten aan te bieden 17. Vraag hierbij is in welke mate nationaal afgebakende regelgeving inzake opleiding, beroepsuitoefening en zelfs terugbetaling van verstrekkingen door de ziekteverzekering hiermee verzoenbaar zal zijn. In het kader van het vrij verkeer van personen heeft de Europese Unie reeds een systeem van kwalificatie erkenning op touw gezet 18. Voor de meeste gezondheidsberoepen, waaronder dat van algemeen verpleegkundige, heeft Europa in een richtlijn 19 voorzien dat alle Europese diploma s van algemeen verpleegkundige automatisch erkend moeten worden door de autoriteiten van alle lidstaten. Een lijst van minimumcriteria, waaraan de opleiding tot algemeen verpleegkundige in elke lidstaat moet voldoen, moet de garantie bieden dat de opleiding van elke verpleegkundige aan een minimaal kwaliteitsniveau voldoet. Zonder deze maatregelen zou een vrij verkeer van verpleegkundigen een lege doos gebleven zijn. Het blijkt nu dat de opleiding tot algemeen verpleegkundige in België niet volledig conformeert aan deze minimumcriteria. België kreeg hieromtrent zeer recent een kennisgeving van de Commissie. Deze laatste zou, indien de opleiding niet wordt aanpast, wel uiteindelijk naar het Europese Hof van Justitie kunnen stappen om België hiervoor te laten veroordelen. 3. De interne omgeving of de 'circle of influence' 3.1. Ontwikkelingen in het verpleegkundig onderwijs: opgeleid, maar waarvoor? De laatste tien jaar is het verpleegkundig onderwijs in Vlaanderen van gedaante veranderd. Op verschillende domeinen zijn er duidelijke evoluties en ontwikkelingen merkbaar. De opleidingen kiezen resoluut voor competentiegericht onderwijs waarbij competentieprofielen/opleidingsprofielen met gedragsindicatoren worden uitgeschreven 20. De huidige curriculumopbouw schenkt expliciete aandacht aan kennis en vaardigheidscomponenten (interventie) en attitudes (presentie) die van elke verpleegkundige beroepsbeoefenaar verwacht mogen worden 21. 16 Zie H.v.J., 28 april 1998, Kohll, zaak C 158/96, Jur., 1998, I, 1931 en H.v.J., 28 april 1998, Decker, zaak C 120/95, Jur. I, 1831 en daaropvolgende zaken. 17 Peeters M., Schoukens P., Vrije verkeer van zorgverstrekkers in de Europese Unie, Acta Hospitalia, 2004/4, 15 72. 18 Ibidem. 19 Richtlijn 2005/36/EG van het Europees Parlement en de Raad van 7 september 2005 betreffende de erkenning van beroepskwalificaties, Publ. L 255 van 30.9.2005. 20 Bollaert, L., Herschikte Vlaamse Eindcompetenties BPA Verpleegkunde, Bolognaproject, 15 april 2008, Brussel; Dejong, M., Deneire, M., BAOBAP, het competentieprofiel van de bachelor in de verpleegkunde, Leuven, 2008; Deelrapport 4 e graad BSO verpleegkunde, sectorcommissie Personenzorg, Brussel, VLOR, 9 juni 2008; Van Schoor, Anne, Opleidingsprofielen ontwikkelen, een uitdaging voor elke associatie, in Delta 2005/5, 40 45. 21 Baart, A., Grypdonck, M., Verpleegkunde en presentie. Een zoektocht in dialoog naar de betekenis van presentie voor verpleegkundige zorg, Den Haag, 2008.

9 Tegelijk wordt veel aandacht besteed aan de wijze waarop het onderwijs wordt aangeboden. Modularisering, flexibilisering 22 (via elders verworven competenties EVC en elders verworven kwalificaties EVK), opdracht gestuurd onderwijs, probleem gestuurd onderwijs, afstandsonderwijs, werkplek leren, action learning, enz zijn methodieken en instrumenten die ertoe bijdragen dat in grote mate studentgecentreerd gewerkt wordt met een actieve inzet en verantwoordelijkheid van de student verpleegkunde. Grotere integratie van theorie en praktijk binnen de onderwijssetting wordt nagestreefd waarbij de student in opleiding ook werkelijk student mag/kan zijn. De aanwezigheid van de mentor, de gewijzigde rol van de stagebegeleider en de aanwezigheid van de studietrajectbegeleider maken dat de situatie voor de student zowel binnen de opleiding als op de stageplaats merkelijk verbeterd is. Cruciaal hierin is de gewijzigde rol van de docent verpleegkunde. Het profiel van de docent binnen de opleiding verpleegkunde legt niet langer de focus op de onderwijscomponent alleen, maar richt zich ook op aspecten van de persoonsvorming (coaching, begeleider), het verrichten van wetenschappelijk onderzoek en het ten dienste stellen van expertise in functie van maatschappelijke dienstverlening waarbij de docent met een masteropleiding met relevante praktijkervaring meer en meer regel wordt. Als rode draad bij deze evoluties merken we een toename van kwaliteitszorg waarbij de verschillende opleidingen verpleegkunde op basis van visitatierapporten internationaal geaccrediteerd worden 23. Dit gebeurde recent voor de bachelor en masteropleidingen verpleegkunde en staat ook de opleidingen tot gegradueerde verpleegkundige binnen het HBO 5 te wachten 24, 25. Het is duidelijk dat de erkenning van het behaalde diploma vanuit kwaliteitsperspectief verbeterd is, maar de kritische vraag die gesteld moet worden is Wat heeft dit allemaal opgeleverd?. Het profiel van de instroom van kandidaten verpleegkunde is grondig gewijzigd. Allerhande overheidsinitiatieven (project 600, instroom via de VDAB, Route 33, afstandsleren, enz ) hebben er dan wel voor gezorgd dat heel wat zij instromers de weg naar de opleiding gevonden hebben. Er wordt in zijn geheel echter een fundamentele afname vastgesteld van het gewenst instroomprofiel binnen de respectievelijke vierde graads en bacheloropleidingen. Ook de wijze waarop brugtrajecten tussen beide niveaus worden aangeboden, is geen voorbeeld van kwaliteitsvol handelen. De opleidingen en hogescholen zijn vooral bekommerd over de in en uitstroomcijfers van kandidaten, wat de kwaliteit van het opleidingstraject niet altijd ten goede komt. Het systeem van het toekennen van EVC en EVK (ondanks het bestaan van EVC EVK monitoren) is niet transparant en is tussen de opleidingen/associaties niet op elkaar afgestemd. Hierdoor wordt de indruk gewekt dat studenten via het brugtraject een ander kwalificatieniveau hebben bij afstuderen dan bijvoorbeeld de bachelors die via het initiële opleidingstraject het diploma behaalden. De intentie tot het oprichten van een verzelfstandigd agentschap met name 22 Decreet betreffende de flexibilisering van het hoger onderwijs in Vlaanderen en houdende dringende Hogeronderwijsmaatregelen, Brussel, Vlaamse Regering, 30 april 2004. 23 Onderwijsvisitatie verpleegkunde. Een onderzoek naar de kwaliteit van de professionele gerichte bacheloropleiding verpleegkunde aan de Vlaamse hogescholen, VHLORA, Brussel, februari 2007; Onderwijsvisitatie master in de verpleegkunde en vroedkunde. Een onderzoek naar en evaluatie van de kwaliteit van de opleiding master in de Verpleegkunde en Vroedkunde bevindingen, conclusies en aanbevelingen, Brussel, VLIR, VHLORA, december 2008. 24 Dossier: Verpleegkunde in het hoger beroepsonderwijs, servicedocument, Pedagogische Werkgroep Verpleegkunde, VVKSO, Brussel, mei 2008. 25 Ontwerp decreet betreffende het secundair na secundair onderwijs en het hoger beroepsonderwijs, Vlaamse Regering, Brussel, 6 maart 2009.

10 het Agentschap voor Kwaliteitszorg in Onderwijs en Vorming zal deze problematiek in goede banen kunnen leiden. Het agentschap zal drie operationele doestellingen hebben: het normeren van de einddoelen van leer en EVC trajecten, het bewaken van de kwaliteit van de betrokken instellingen en het garanderen van eenduidige en heldere certificeringsprocessen (o.a. ontwikkeling kwaliteitskaders en procedures voor EVC processen, bepalen gelijkwaardigheid kwalificatiebewijzen, examencommissie, kennisnetwerk EVC). De hervormingen waarbij zowel het hogeschooldecreet (1994) 26 als de bachelormasterhervorming (2003) 27 als de hervorming van de vierde graad naar HBO 5 (2009) 28 geïmplementeerd werden, maken dat we vandaag geconfronteerd worden met een opleidingscontinuüm voor verpleegkunde waarbij de mogelijkheid bestaat via het zalmprincipe geruisloos door te groeien van gediplomeerde over bachelor naar master in de verpleegkunde. Of hiermee een antwoord gegeven wordt op de vragen vanuit het werkveld rond gekwalificeerde verpleegkundigen Gekwalificeerd maar waarvoor? is vandaag minder duidelijk. De verschillende ontwikkelingen slagen er niet in om duidelijkheid te scheppen waartoe elk van de opleidingen in concreto opleidt. Gevolg hiervan is dat de verschillende opleidingen vandaag nog steeds leiden tot eenzelfde beroepsuitoefening. Hierin heeft zelfs de uitbouw van een klinische master in de verpleegkunde geen einde gesteld. De situatie is hiermee nog ingewikkelder geworden. De vraag die in de nabije toekomst beantwoord moet worden is of het aanhouden van één beroepsprofiel nog houdbaar is danwel of het aanhouden van meerdere opleidingswegen voor eenzelfde beroep nog langer wenselijk is. De huidige ontwikkelingen in de gezondheidszorg maken deze opdeling nog scherper, zeker door het feit dat op de werkvloer het invoeren van functiedifferentiatie strandt op het niveau van beleid, directie en zorgmanagers Hierdoor dreigt het verpleegkundig onderwijs in zijn geheel in een impasse van grote onduidelijkheid te verzeilen waarbij de grootte van het getal het lijkt te halen op kwaliteit en inzetbaarheid van afgestudeerden in de respectievelijke verantwoordelijkheidsdomeinen. In de toekomst zal een antwoord gegeven moeten worden op de vraag: Verpleegkundigen GEKWALIFICEERD, maar WAARVOOR?. 3.2. De aantrekkingskracht van het beroep en beeldvorming: hoe maken we van verpleegkunde opnieuw een magneetberoep? Verpleegkunde was 25 jaar geleden een studiekeuze en beroep dat gekenmerkt werd door ingangsexamens, werfreserves en zelfs werkloosheid. Door studenten werd verpleegkunde aanzien als een beroep met een groot maatschappelijk aanzien en sociale waarde. Het Hoger Instituut voor de Arbeid K.U.Leuven (HIVA) 29 bestudeert reeds vele jaren de arbeidsmarkt voor verpleegkundigen en verzorgenden en komt tot de conclusie dat er in de nabije toekomst geen grote tekorten ten aanzien van het aantal verpleegkundigen te verwachten zijn. Dit staat in schril contrast met de ervaringen uit het beroepsveld waar grote tekorten ervaren worden, zowel in aantal als in kwalificatieniveau. De wachtlijsten voor heelkundige ingrepen groeien aan omdat er een tekort is aan verpleegkundigen in operatiezalen. Dure radiologische toestellen worden niet gebruikt op hun volle capaciteit omwille van het gebrek aan opgeleide röntgenlaboranten of radiologieverpleegkundigen. In de woon en zorgcentra worden terminale bejaarde personen overgebracht naar het ziekenhuis om te sterven, omdat de palliatieve zorg voor bewoners 26 Decreet betreffende de hogescholen in de Vlaamse Gemeenschap, Vlaamse Regering, Brussel, 31 augustus 1994. 27 Decreet betreffende de herstructurering van het hoger onderwijs in Vlaanderen, Vlaamse Regering, 4 april 2003. 28 Ontwerp decreet betreffende het secundair na secundair onderwijs en het hoger beroepsonderwijs, Vlaamse Regering, Brussel, 6 maart 2009. 29 Pacolet J., Merckx S., Manpowerplanning voor de verpleegkunde en de vroedkunde, FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu/ HIVA K.U.Leuven / SESA UCL, 2006

11 onvoldoende kan gegarandeerd worden. Dit zijn maar enkele voorbeelden. Harde cijfers ontbreken. Uit een recente bevraging van acht hogescholen voor verpleegkunde blijkt dat de laatste 10 jaar (1998 2008) het aantal studenten verpleegkunde in totaal gedaald is met 10%. De samenstelling van de studentenpopulatie is drastisch veranderd. Het aandeel ASO studenten is gedaald met respectievelijk 28% en 16%, terwijl het aandeel BSO studenten is verviervoudigd. Dit moet ons alert maken en ons de vraag doen stellen of wij zowel met een kwantitatieve als een kwalitatieve schaarste te maken hebben. Te vaak wordt alleen verwezen naar de kwantiteit, terwijl de kwaliteit naar patiëntveiligheid en naar het veiligheidsgevoel van de medewerkers een veel groter probleem is. Het meerjarenplan voor het verhogen van de aantrekkelijkheid van het verpleegkundig beroep van Laurette Onkelinx 30 heeft twee doelstellingen, met name: het beroep aantrekkelijk maken en zorgen dat de beroepsbeoefenaars in staat zijn om een antwoord te bieden op de steeds verder evoluerende zorgbehoeften van patiënten. De minister wil dit realiseren door acties te ondernemen qua vermindering van de werklast en van stress, door te werken aan de kwalificaties, door de verloning te verbeteren en door het geven van sociale erkenning en betrokkenheid bij besluitvorming. Dit plan is ambitieus en helpt de verpleegkunde vooruit, indien zowel op het federaal alsook op het gemeenschapsniveau voldoende financiële middelen kunnen worden vrijgemaakt. In het kader van de beeldvorming van verpleegkunde heeft in de jaren 2001 2003 de Belimagestudie 31 plaatsgevonden over het professionele zelfbeeld van verpleegkundigen. De conclusies van de studie zijn duidelijk: niet de inhoud van de verpleegkundige zorgopdracht maar veeleer de context waarin verpleegkundigen vandaag deze opdracht moeten realiseren vormt een belangrijke bron van spanning, ontevredenheid en uitputting. Verpleegkundigen houden van hun beroep en tonen ook een grote bereidheid en bekwaamheid om hun verantwoordelijkheid in de zorg op te nemen. Deze positieve uitstraling vormt een belangrijke (aantrekkings)kracht voor de verpleegkunde en is daarom van groot belang voor de toekomst van het beroep. Dit onderzoek is belangrijk gezien het de verpleegkundigen zelf aan het woord liet, maar ging echter niet in op het beeld dat de maatschappij heeft van verpleegkundigen. Hoe denken jongeren, ouders en leerkrachten over verpleegkunde? Wie bepaalt de studie/beroepskeuze en door wie wordt de jongere het meest beïnvloed? Uit een kleinschalig proeftuinproject in vier ASO scholen van de Leuvense scholengemeenschap, in samenwerking met de zorginstellingen in Vlaams Brabant, blijkt uit een enquête bij jongeren en leerkrachten dat de beeldvorming over verpleegkunde vooral botst op het imago van roeping moeilijk te combineren met een gezin zware en onderbetaalde job en last but not least, wassen en plassen. Uit de inleefmomenten die georganiseerd worden in het ziekenhuis worden jongeren en leerkrachten geconfronteerd met de realiteit van het beroep, en moet men de vooroordelen herzien. Het respect voor verpleegkundigen is sterk toegenomen, men is verwonderd over de grote verantwoordelijkheid die verpleegkundigen nemen (de verpleegkundigen blijken helemaal niet het traditionele hulpje van de arts te zijn), de variatie in het beroep en de doorgedreven bijscholingsmogelijkheden. Jongeren worden vooral aangesproken door het levenslang leren en de wetenschappelijke onderbouw van de 30 Onkelinx L., Meerjarenplan voor het verhogen van de aantrekkelijkheid van het verpleegkundig beroep, Kabinet van Volksgezondheid en Sociale Zaken, 2008. 31 Dierckx de Casterlé B., Milisen K., Darras E., e.a., Het verpleegkundig beroep in crisis? Een onderzoek naar het professioneel zelfbeeld van verpleegkundigen, CZV K.U.Leuven / ESP UCL, 2003.

12 verpleegkundige praktijk. Leerkrachten worden aangenaam getroffen door het enthousiasme waarmee verpleegkundigen vertellen over hun beroep. De sleutel tot de kwantitatieve en kwalitatieve uitbouw van de verpleegkunde als studie/beroepskeuze zit in een aantal factoren: ten eerste moet opnieuw duidelijk worden dat verpleegkunde meer is dan wassen en plassen. De kracht van verpleegkunde is een samengaan van IQ en EQ, gecombineerd met een niet bureaucratische maar professionele praktijk, die continu wijzigt, wetenschappelijk moet worden onderbouwd en waarbij het contact met patiënten doorslaggevend is. Ten tweede moet de variëteit van het beroep duidelijk in beeld worden gebracht: hoogtechnologische zorg, diepgaand menselijk contact, jonge en oudere patiënten, dagwerk of nachtwerk, full time of parttime, klinische diepgang ontwikkelen of lijnbevoegdheid nemen, chronische zorg of acute en kortstondige zorg, in de thuissituatie of in instellingsverband, Je noemt het en het bestaat in de verschillende takken van de gezondheidszorg waar verpleegkundigen actief zijn. Ten derde moeten we opnieuw de jongeren van het ASO, die 40% uitmaken van de totale schoolbevolking 32, prikkelen om verpleegkunde opnieuw bespreekbaar te maken. Te weinig is geweten dat verpleegkunde ook op universitair niveau kan worden afgerond en dat er mogelijkheden zijn om zich klinisch te specialiseren in de patiëntenzorg of om leidinggevende functies in te vullen. Ten vierde is het belangrijk om het aandeel mannen omhoog te trekken in het beroep. Momenteel zijn 20% van de studenten mannen. De verpleegkunde kent echter steeds grotere technologische aspecten die ook voor mannen bijzondere mogelijkheden geven in hun persoonlijke ontwikkeling. Ten vijfde moeten we de zorg voor de patiënt herwaarderen. Te vaak wordt verpleegkunde gezien als een optelsom van verpleegkundige handelingen. Deze kunnen in principe aan iedereen worden aangeleerd. Het zijn echter niet de handelingen op zich die complex zijn, maar het is de patiënt die complex is. Dit betekent dat ook verzorgenden in de thuiszorg geconfronteerd worden met zorg voor patiënten waarin ze zich niet meer veilig voelen. Hoe ga je om met een dementerende cliënt? Hoe bereid je op vraag van de cliënt een verantwoorde maaltijd als die persoon ouderdomsdiabetes heeft? Wat antwoord je als een kankerpatiënt waar je thuis gaat om hulp te verlenen, plotseling zegt Ik heb schrik om te sterven? Zorg is ontegensprekelijk een deel van verpleegkunde, maar een deel dat meer en meer wordt uitgevoerd door verzorgenden of zorgkundigen terwijl de verpleegkundige de totaalzorg voor de patiënt coördineert. We hebben echter vooral verpleegkundigen nodig die de hele situatie overzien en kunnen inschatten waar de problemen zich (gaan) voordoen en we hebben zorgpersoneel nodig dat voldoende goed is opgeleid om zich veilig te voelen in de toenemende complexe situaties van patiënten/cliënten. Verpleegkundigen hebben een zware verantwoordelijkheid en meerwaarde in de zorg voor patiënten: als coördinator van de zorg voor de patiënt en zijn familie, als verantwoordelijke voor de 24 uurs continuïteit en voor de continuïteit over de grenzen van de instelling/thuiszorg heen, als observator van mogelijke opkomende complicaties en als ontwikkelaar van zorg bij nieuwe 32 http://www.ond.vlaanderen.be/onderwijsstatistieken/

13 evoluties in de gezondheidszorg. Indien we duidelijkheid kunnen creëren omtrent deze verantwoordelijkheden in alle sectoren van de gezondheidszorg, zal het imago zich herstellen en zal duidelijk worden hoe het landschap van zorg en verpleegkunde zich moet organiseren. 3.3. Verpleegkundige praktijkvoering: an inconvenient truth Lang werd de kwaliteit van de zorgverlening door Belgische verpleegkundigen als zeer goed beschouwd. Het niveau van opleiding van Belgische verpleegkundigen werd immers als beter gezien dan dat in andere Europese landen. Recentelijk zijn er echter heel wat signalen die aangeven dat de kwaliteit van de verpleegkundige zorgverlening in België suboptimaal is. Dit heeft tot gevolg dat de zorguitkomsten waar verpleegkundigen een impact op hebben (nursesensitive outcomes) slechter zijn dan in andere Westerse landen. Een aantal wetenschappelijke studies zijn hiervoor illustratief. Uit een onderzoek naar de prevalentie van decubitus in ziekenhuizen uit België, Italië, Portugal, Zweden en het Verenigd Koninkrijk blijkt dat decubitus voorkomt bij 21.1% van de Belgische gehospitaliseerde patiënten (graad 1 4) 33. Deze prevalentie ligt hoger dan de 18.1% in de totale steekproef. In landen zoals Italië (8.3%) en Portugal (12.5%) ligt de prevalentie van decubitus heel wat lager. Een ander onderzoek dat een suboptimale verpleegkundige zorg aangeeft, is een studie naar nosocomiale infecties in Belgische ziekenhuizen 34. Deze studie heeft berekend dat er in België jaarlijks 2625 patiënten voortijdig sterven ten gevolge van infecties die tijdens het ziekenhuisverblijf zijn opgelopen. De suboptimale zorguitkomsten zijn voor een deel te wijten aan de ontoereikende kennis die verpleegkundigen hebben. In 2003 bijvoorbeeld, werd in drie Vlaamse ziekenhuizen een onderzoek uitgevoerd naar de kennis van verpleegkundigen op een dienst heelkunde (C), inwendige ziekten (D) en geriatrie (G) omtrent vier geriatrische zorgproblemen: doorligwonden; slaapproblemen; incontinentie; en gebruik van fixatiemateriaal 35. De gemiddelde kennisscore op 100 per geriatrisch zorgprobleem varieerde van 20/100 tot 54/100 op de D diensten; van 26/100 tot 51/100 op de C diensten; en van 30/100 tot 58/100 op de G diensten. De analyses toonden aan dat de verpleegkundigen op de G diensten niet significant meer kennis hadden over de geriatrische zorgproblemen dan hun collega s op de niet geriatrische diensten. Een directe vergelijking van de kennisscores van Vlaamse en Amerikaanse verpleegkundigen toont aan dat de kennis van de Vlaamse verpleegkundigen 30% à 34% lager is 36. Ook bij intensieve zorg (IZ) verpleegkundigen is een tekort aan kennis vast te stellen. Een Europees onderzoek naar de kennis over de preventie van centraal veneuze cathetergerelateerde infecties bij 3405 IZ verpleegkundigen in 22 Europese landen toonde aan dat de gemiddelde kennisscore 4.44 op 10 bedroeg 37. Een soortgelijk onderzoek werd uitgevoerd bij 33 Vanderwee K., Clark M., Dealey C., Gunningberg L., Defloor T., Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. J Eval Clin Pract 2007; 13: 227 235. 34 Vrijens F., Hulstaert F., Gordts B., De Laet C., Devriese S., Van De Sande S., Huybrechts M., Peeters G.,Nosocomiale infecties in België, deel 2: impact op mortaliteit en kosten. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2009. KCE reports 102A (D/2009/10.273/01). 35 Simoens D., Milisen K., Braes T., Sermeus W., Geriatrische hulpverlening in het algemeen ziekenhuis: een pilotonderzoek naar percepties, ervaren belemmeringen en kennis van Vlaamse verpleegkundigen en verzorgenden. Acta Hospitalia 2004; 44(3):39 51. 36 Fulmer T., Mezey M., Bottrell M., Abraham I., Sazant J., Grossman S., Grisham E., Nurses improving care for healthsystem Elders (NICHE): Using outcomes and benchmarks for evidence based practice. Geriatr Nurs 2002; 23: 121 127. 37 Labeau S.O., Vandijck D.M., Rello J., Adam S., Rosa A., Wenisch C., Bäckman C., Agbaht K., Csomos A., Seha M., Dimopoulos G., Vandewoude K.H., Blot S.I., EVIDENCE Study Investigators. Centers for Disease Control and Prevention

14 3329 Europese IZ verpleegkundigen naar hun kennis over de preventie van Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 38. Hier bedroeg de gemiddelde kennisscore 4.06 op 9. De Vlaamse IZverpleegkundigen in dit onderzoek vertoonden een kennisscore die 9% lager lag dan het Europese gemiddelde (3.71 op 9) 39. Deze studies illustreren dat de Vlaamse verpleegkundigen zich niet meer onderscheiden in hun kennis en kunde, zoals voorheen werd aangenomen. Wel integendeel, de kennisscores en vaardigheden komen vaak lager uit dan die van verpleegkundigen uit andere Westerse landen. Dit kan gezien worden als een eerste inconvenient truth. Een tweede inconvenient truth ligt in de verschillende opleidingsniveaus voor verpleegkunde die Vlaanderen vandaag kent. Inderdaad, verpleegkundigen worden vandaag afgeleverd vanuit de Bachelor opleiding of vanuit de vierdegraadsopleiding. Ongeacht de verschillende opleidingsniveaus zullen deze verpleegkundigen dezelfde handelingen stellen en dezelfde verantwoordelijkheden krijgen toebedeeld. Dit wordt bevestigd door de observaties van IF IC (Instituut voor Functieclassificatie Institut de Classification de fonctions) die in de dagdagelijkse zorgverlening geen verschil in de functie van verpleegkundigen met een bachelor diploma of een diploma van de vierdegraadsopleiding vaststelt. Toch is er een belangrijk verschil in de competenties van deze twee opleidingsniveaus. Dit kwam bijvoorbeeld tot uiting tijdens een onderzoek naar rekenvaardigheden van verpleegkundigen uit een regionaal ziekenhuis in Vlaanderen. De gemiddelde score betreffende omzettingen bedroeg 3 op 6; en de gemiddelde score op berekeningen bedroeg 5 op 10. Het relatief risico op een foutieve score bij een verpleegkundige vanuit de vierdegraadsopleiding was 1.5 voor omzettingen (50% hogere kans op een foutieve score) en 1.3 voor berekeningen (30% hogere kans op een foutieve score). Als we weten dat foutieve berekeningen verantwoordelijk zijn voor 17.5% van de overlijdens door medicatiefouten 40, dan betekent dit dat de dubbele opleidingsstructuur die we in Vlaanderen kennen een aantal overlijdens met zich meebrengen die vermijdbaar zouden zijn. Extrapolaties, die met de nodige omzichtigheid dienen geïnterpreteerd te worden, suggereren dat in Vlaanderen de mortaliteit door omzettings of berekeningsfouten met 17% kan gereduceerd worden indien alle verpleegkundigen op Bachelor niveau zouden opgeleid worden. Een derde inconvenient truth is het debat omtrent functiedifferentiatie en taakherschikking. Vaak worden deze termen door elkaar gebruikt, terwijl er een duidelijk onderscheid tussen bestaat. Taakherschikking verwijst naar het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepsgroepen. Functiedifferentiatie is het creëren van functies met verschillende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen dezelfde beroepsgroep. Vaak wordt het tekort aan verpleegkundigen aangegrepen om een taakverschuiving van verpleegkundigen naar lager geschoolden (verzorgenden of zorgkundigen) te beargumenteren. Op dat ogenblik zullen taken zoals het wassen van patiënten worden overgelaten aan verzorgenden/zorgkundigen. Toch rijst de vraag of het niet billijker zou zijn om niet verpleegkundige taken door te schuiven naar lager geschoolden. Inderdaad, recent Vlaams onderzoek heeft aangetoond dat 44% tot 78% van guidelines for preventing central venous catheter related infection: results of a knowledge test among 3405 European intensive care nurses. Crit Care Med. 2009 Jan;37(1):320 3. 38 Labeau S., Vandijck D., Rello J., Adam S., Rosa A., Wenisch C., Backman C., Agbaht K., Csomos A., Seha M., Dimopoulos G., Vandewoude K.H., Blot S., for the EVIDENCE study investigators. Evidence based guidelines for the prevention of ventilator associated pneumonia: Results of a knowledge test among European intensive care nurses. J Hosp Infect 2008; 70: 180 185. 39 Blot S.I., Labeau S., Vandijck D., Van Aken P., Claes B., Executive Board of the Flemish Society for Critical Care Nurses. Evidence based guidelines for the prevention of ventilator associated pneumonia: results of a knowledge test among intensive care nurses. Intensive Care Med 2007;33:1463 1467. 40 Lesar T.S., Briceland L., Stein D.S., Factors related to errors in medication prescribing. 9. JAMA. 1997; 277:312 317.

15 de verpleegkundigen in de laatste shift de volgende taken hebben uitgevoerd: opdienen en afdienen van maaltijden; huishoudelijke taken; patiëntenvervoer; contacteren en aanvragen van ondersteunende diensten 41. Dit maakt dat verpleegkundigen ongeveer 20% van hun tijd aan nietverpleegkundige taken spenderen 42. Hier ligt waarschijnlijk een groter potentieel voor lagergeschoolden dan in het uitvoeren van zorggerelateerde activiteiten. Het debat omtrent functiedifferentiatie lijkt minder prominent aanwezig dan dat van taakherschikking. In heel wat Westerse landen wordt reeds uitgebreid gewerkt met gespecialiseerde verpleegkundigen die op universitair niveau zijn opgeleid (bijvoorbeeld Clinical Nurse Specialists) of met clinical ladders die een aantrekkelijk carrièrepad uitstippelen voor verpleegkundigen die aan het bed van de patiënt wensen te blijven. In België zien we dit nog eerder sporadisch. Het aantal ziekenhuizen dat universitair opgeleide verpleegkundigen in gespecialiseerde klinische functies aanstelt is beperkt. Klinische ladders worden helemaal niet aangewend. Mogelijke redenen hiervoor zijn te vinden in: een onvoldoende kennis over de effectiviteit van universitair opgeleide verpleegkundigen; onaangepaste financieringssystemen; en een onaangepast wetgevend kader. Een vierde inconvenient truth is het gebrek aan incentives voor betere kwaliteit van zorg. Op dit ogenblik hangt een verbetering van kwaliteit van zorg overwegend af van de intrinsieke motivatie van gezondheidszorgwerkers of managers. De extrinsieke motivatie is beperkt. Er zijn met andere woorden weinig incentives die verpleegkundigen, managers en directies aanzetten om van kwaliteit van zorg of patiëntveiligheid een topprioriteit te maken. Het principe van pay for quality zou derhalve dienen geëxploreerd te worden. 3.4. Op zoek naar een juiste matching van de benodigde kwalificaties Efficiëntie en kwaliteit van zorg zijn terecht vereisten vanwege de overheid en van het brede publiek bij de organisatie van de gezondheidszorg. Enkele ontwikkelingen in de gezondheidszorg nopen tot actie om die garantie voor de toekomst te vrijwaren. Een eerste ontwikkeling is een internationale tendens naar verregaande responsabilisering van de gezondheidszorgsector en van de actoren in deze sector. Deze responsabilisering uit zich op twee niveaus. Er is enerzijds een verhoogde focus op efficiëntie en kosten/effectiviteit. Deze tendens wordt geconcretiseerd in een toenemende performantiemonitoring en performantiemanagement in de gezondheidszorg. Ook de inzet van de personen met de juiste competenties op de juiste plaats, en het toenemend onderzoek hiernaar, passen in het streven naar efficiënte besteding van schaarse middelen. Anderzijds is er een verhoogde focus op Evidence Based Medicine. Deze tendens krijgt vorm in toenemende ontwikkeling van evidence based guidelines, evidence based protocols, evidence based clinical pathways en evidence based outcomes. Men legt een grotere verantwoordelijkheid en tevens aansprakelijkheid bij de medewerkers om conform deze evidentie te werken. Ook op dit vlak is er een toenemende monitoring van outcome en van de kwaliteit van zorg. Ook de bezorgdheid over de relatie tussen de inzet van personele middelen en de kwaliteit van zorg past in deze context 43. 41 Bruyneel L., Van den Heede K., Diya L., Aiken L.H., Sermeus W. 2009. Predictive Validity of the International Hospital Outcomes Study Questionnaire Battery: an RN4CAST pilot study. Journal of Nursing Scholarship. Accepted for publication. 42 Mendonck K., Meulemans H., Tijd voor Zorg; een analyse van de zorgverlening en de gezondheids en welzijnssector, Brussel, VUBPress, 2002. 43 Berckmans G., Alvarez Irusta L., Bouzegta N., Defloor T., Peeters G., Stordeur S., et al. Functiedifferentiatie in de verpleegkundige zorg: mogelijkheden en beperkingen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2008. KCE reports 86A (D/2008/10.273/52).

16 Een tweede ontwikkeling is de dubbele vergrijzing in België. Niet alleen het aandeel oudere patiënten zal toenemen, ook de gemiddelde leeftijd van verpleegkundigen neemt toe. Een demografische evolutie is duidelijk merkbaar in heel België. In de volgende 40 jaar zal de Belgische bevolking snel verouderen omdat de babyboomer cohorte de pensioenleeftijd bereikt en omdat de levensverwachting verder toeneemt. Vooral de groep mensen met zeer hoge leeftijd zal sterk stijgen waardoor de vraag naar alle zorgvormen eveneens zal toenemen. In internationaal perspectief heeft de Europese Organisatie voor Samenwerking en Ontwikkeling (OECD) in 2005 44,45, op basis van gegevens van EUROSTAT de veroudering van verpleegkundigen en verzorgenden naar de toekomst geprojecteerd. Voor België toont men een pessimistisch beeld aangezien men voor elke leeftijdsgroep van verpleegkundigen/verzorgenden een uitstroom vaststelt t.o.v. de jongere leeftijdsgroep terwijl dit in de meeste andere onderzochte landen pas geldt vanaf de leeftijd van 50 jaar. Indien België geen maatregelen neemt, voorziet deze studie dat het aantal verpleegkundigen/verzorgenden zal dalen met 10% tegen 2011 en met meer dan 15% tegen 2021. Ook de densiteit van verpleegkundigen zou afnemen met 15% tegen 2011 en tussen 15 en 30% tegen 2021. Deze densiteit geeft het aantal verpleegkundigen/verzorgenden weer per miljoen inwoners. Ondanks de daling in het aanbod zouden vraag en aanbod tot 2011 stabiel blijven. Tegen 2021 zou er daarentegen toch een tekort aan verpleegkundigen/verzorgenden worden opgetekend van 25%, indien geen maatregelen worden genomen om instroom en uitstroom te beïnvloeden. Er zal bovendien niet alleen moeten voorzien worden in een voldoende nieuwe instroom om het verouderde personeel te vervangen, er zal ook rekening moeten gehouden worden met het effect van de generatiewissel zelf. Vooral de ziekenhuissector zal op korte tijd en in grotere omvang toe zijn aan vervanging, omdat deze sector het vroegst een uitbreiding doormaakte. Dit kan, alleszins tijdelijk, voor een relatieve bloedarmoede zorgen, in die zin dat op korte tijd heel wat know how en ervaring uit de sector vertrekt. Een derde ontwikkeling is een intensifiëring en een verregaande specialisatie van zorg in het ziekenhuis. Patiënten met minimale gezondheidsproblemen zullen in steeds mindere mate in ziekenhuizen worden opgenomen. Er zal een enorme groei zijn van poliklinische activiteit en een toenemende zorgvraag in de eerste lijn. In ziekenhuizen zullen doorgaans erg zieke patiënten, met zeer complexe problematiek worden opgenomen. Ook de toenemende vergrijzing zal de zorgvraag en de complexiteit van zorg verzwaren. De stijging van de zorgvraag, de toenemende specialisatie en complexiteit en korte verblijfsduur i.e. de indichting van zorg betekent dat men in de gezondheidszorg niet alleen meer handen, maar ook meer brains nodig heeft in de ziekenhuizen, thuisgezondheidszorg en in de rust en verzorgingstehuizen 46. Het samengaan van al deze factoren zorgen ervoor dat er zich een onevenwicht aftekent tussen zorgaanbod en zorgvraag: de klinische situaties worden steeds complexer, de zorgvraag verandert en de ziekenhuisdirecties ondervinden steeds meer problemen om gekwalificeerd verpleegkundig personeel aan te werven. Meerdere centra in België kampen met een (dreigend) tekort aan verpleegkundigen. 44 Simoens S., Villeneuve M., Hurst J. Tackling Nurse Shortages in OECD Countries, DELSA/ELSA/WD/HEA(2005)1, OECD 45 Jacobs M., Impact van de vergrijzing op het tekort aan verpleegkundigen. Arbeidsmigratie: een oplossing?. Eindverhandeling voorgelegd met het oog op het behalen van de graad van licentiaat in de Politiek en Sociale wetenschappen (optie sociologie), Faculteit Politieke & Sociale Wetenschappen U.A., Promotoren: prof. dr. B. Cantillon, prof. dr. L. Goossens. 46 Berckmans G.et.al., 2008. KCE reports 86A (D/2008/10.273/52).

17 Deze dreiging wordt nog versterkt omdat het tekort niet alleen een probleem is van een tekort aan personen met een diploma verpleegkunde, dan wel ook een probleem van personen die bereid zijn om in de huidige condities als verpleegkundige te werken. Skill matching 47 en functiedifferentiatie kunnen als beleidsinstrumenten gehanteerd worden binnen een ruimer HR beleid om aan deze problemen een oplossing te bieden. Ook de efficiëntie van de zorgverlening is aan de orde. De mix variëren volgens de karakteristieken van het patiëntenprofiel kan leiden tot een flexibel en dynamisch systeem van zorgverlening dat kan tegemoet komen aan de specifieke noden van patiënten. De mix van kwalificaties wordt in de literatuur beschreven als de factor bij uitstek die patiënt, verpleegkundige en organisatorische outcomes beïnvloedt. Er is een groeiend aantal publicaties over het verband tussen het aantal verpleegkundigen en de kwaliteit van zorg, maar er wordt geen uitsluitsel gegeven over de beste configuratie. Bovendien maken grote verschillen in karakteristieken van verpleegkundigen elke vergelijking tussen verschillende gezondheidszorgsettings zeer moeilijk. Het onderzoek naar de mix van kwalificaties levert in die zin geen duidelijke resultaten op. De uitkomsten hangen vooral af van de context waarbinnen voor kwalificatiemix wordt gekozen 48,49,50. Bij een bestaand tekort aan verpleegkundigen en/of een inkrimping van de budgetten toonde men het verband aan tussen de introductie van minder gekwalificeerd personeel in de verpleegkundige teams en het voorkomen van ernstige, zelfs dodelijke complicaties, een verlenging van de verblijfsduur en een stijging van de kosten van de behandeling. Experimenten waarbij minder gekwalificeerd personeel werd ingezet, niet om de verpleegkundigen te vervangen maar om hen bij te staan, toonden aan dat tijd van de verpleegkundigen vrijkomt en dat de efficiëntie van de zorgverlening en de zorgkwaliteit verbeteren. De resultaten van experimenten waarbij hulppersoneel wordt ingezet zijn sterk afhankelijk van het feit of ze ingezet worden om gekwalificeerde verpleegkundigen te vervangen, aan te vullen of uit te wisselen. Het succes van deze experimenten hangt eveneens samen met de klassieke succesfactoren van een veranderingsproject. Experimenten met een partnership tussen verpleegkundigen en hulpverpleegkundigen die slecht waren voorbereid en een slechte omkadering kenden hebben geleid tot ontevredenheid en werkoverlast voor de verpleegkundigen, die meer tijd moesten besteden aan communicatie, coördinatie, supervisie en conflictbeheersing. Geen enkel onderzoek beschrijft de meest efficiënte kwalificatiemix of de meest adequate methode om de vereiste personeelsinzet per verpleegeenheid te berekenen. Empirisch onderzoek 51, in het kader van een studie van het KCE naar de mogelijkheden en beperkingen van functiedifferentiatie in de Belgische ziekenhuizen, maakte een analyse van de vereiste competenties en competentiestructuur in zes geselecteerde ziekenhuisdiensten (intensieve zorg, spoedgevallen, operatiekwartier, hemodialyse, geriatrie en chirurgie). Deze competenties zijn per dienst ingedeeld naar de graad van complexiteit. De evaluatie van de 47 Rischbieth A., Matching nurse skill with patient acuity in the intensive care units: a risk management mandate., J Nurs Manag. 2006 Jul;14(5):397 404. Review. 48 Ayre T.C., Gerdtz M.F., Parker J., Nelson S., Nursing skill mix and outcomes: a Singapore perspective., Int Nurs Rev. 2007 Mar;54(1):56 62. Review. 49 Buchan J., Dal Poz M.R., Skill mix in the health care workforce: reviewing the evidence., Bull World Health Organ. 2002;80(7):575 80. Review. 50 Currie V., Harvey G., West E., McKenna H., Keeney S., Relationship between quality of care, staffing levels, skill mix and nurse autonomy: literature review., J Adv Nurs. 2005 Jul;51(1):73 82. 51 Berckmans G. et.al., 2008.

18 complexiteit is niet gebeurd op basis van een gevalideerde en objectiverende methodiek, maar op basis van de beoordeling van experts. Om die reden hebben de resultaten enkel een indicatieve waarde. De vereiste verpleegkundige competenties zijn zeer heterogeen. Ze variëren van administratieve en logistieke competenties tot competenties die betrekking hebben op klinische expertise of oordeelsvorming. De meeste administratieve en logistieke taken werden in alle bestudeerde diensten gekenmerkt door een erg lage complexiteit. In het veldonderzoek beschrijven verpleegkundigen administratieve en logistieke taken als integraal onderdeel van hun dagdagelijkse activiteiten. Het volume van deze taken is in deze studie niet beschreven. De beschrijving van deze taken en de beperkte complexiteit ervan duiden niettemin aan dat hier nog ruimte is om verder te differentiëren. Ze zouden aan anders gekwalificeerd personeel kunnen worden toevertrouwd, zoals de bestaande logistiek assistenten en administratieve hulpen. De verpleegkundigen zouden door het delegeren van dit soort activiteiten meer taken kunnen uitvoeren op hun competentieniveau. Zorg die als eenvoudig en/of standaardiseerbaar wordt gekwalificeerd, vergt specifieke basiscompetenties. Deze zorgactiviteiten zouden kunnen worden gedelegeerd aan zorgkundigen, mits een goede omkadering bij de introductie van deze functie in het ziekenhuis: een duidelijke functieomschrijving, een expliciete rolomschrijving en competentieprofiel, opleiding van zorgkundigen i.f.v. hun nieuwe opdracht, opleiding van verpleegkundigen en een opvolging van de impact op efficiëntie en kwaliteit van zorg. Omdat deze zorg erg verschilt van dienst tot dienst, moet de opleiding van deze nieuwe beroepsbeoefenaars afgestemd worden op de vereisten van de afdeling. De verpleegkundige bepaalt welke zorg kan gedelegeerd worden en blijft verantwoordelijk voor de kwaliteit en de coherentie van de patiëntenzorg. De groep van activiteiten die een klinisch oordeel en/of specifieke expertise vergen werden als complex (competenties met hoge complexiteit) of als zeer complex (competenties met zeer hoge complexiteit) beoordeeld. Complexe zorgactiviteiten die een speciale expertise en/of een klinisch oordeel vragen, blijven behoren tot de hoofdtaak van de verpleegkundige. In het onderzoek kon men vaststellen dat een groep taken door verpleegkundigen als zeer complex werd beoordeeld. Het volume van deze taken is in de studie niet beschreven, maar mogelijk is ook hier ruimte om verder te differentiëren naar boven toe. De differentiatie naar boven toe verder uitbouwen kan zorgen voor carrièreperspectief in de zorg voor de vele masters in de verpleegkunde. Deze maatregel zou tegelijk kunnen zorgen voor een verhoogde aantrekkingskracht van het beroep. Met het oog op het delegeren van taken moeten de verpleegkundigen de nodige kennis en competenties verwerven om die taken te kunnen delegeren aan hun medewerkers, toezicht op hen te houden en hen de nodige omkadering te bieden. Bijgevolg zal het nodig zijn om in de opleiding theoretische en praktische modules te voorzien die hen voorbereiden op het delegeren van taken en het coördineren van een team. Deze opleiding kan tegelijk in de ziekenhuizen worden voorzien en in de opleiding tot verpleegkundige worden opgenomen. Het onderzoek benadrukt de specificiteit van vereiste competenties per dienst. Alle gekwalificeerde beroepsbeoefenaars die in dezelfde dienst werken moeten de zorgaanpak en technieken eigen aan die dienst in hun praktijk integreren.

19 Het huidige onderzoek toont aan dat er in de onderzochte diensten mogelijk ruimte is om te differentiëren naar boven en naar beneden. Een verdere verticale differentiatie moet echter hand in hand gaan met een reflectie over hoe integrale en geïntegreerde zorg voor de patiënt gevrijwaard blijft. Pilootprojecten op het terrein moeten actief ondersteund worden en wetenschappelijk goed omkaderd, met opvolging van de resultaten op vlak van efficiëntie en van kwaliteit van zorg. In welke mate de resultaten van dit onderzoek ook buiten de context van het ziekenhuis relevant zijn is niet onderzocht. Het is zeer waarschijnlijk dat de realiteit van de thuisgezondheidszorg en van de bejaardenzorg zich toch enigszins anders aandient. Ondanks meer dan 20 jaar onderzoek en evenveel jaren ervaring met skill mix management blijft de discussie over de inschakeling van gekwalificeerd versus ongekwalificeerd personeel en de potentiële impact op de kwaliteit van zorg. Om een goede skill matching te verzekeren is er nog een hele weg te gaan. Belangrijke randvoorwaarden dienen eerst verder ingevuld alvorens tot actie kan worden overgegaan. Het synergy model 52,53,54 dat in tal van artikels gebruikt wordt om de realiteit van het werkveld te analyseren, geeft aan dat vooral de complexiteit van de patiëntenzorg en gewenste outcomes bepalend zijn in de definitie van de ideale mix per werkveld. Dit betekent dat er enkele belangrijke randvoorwaarden zijn in de zoektocht naar de ideale skill match. Een belangrijke voorwaarde is een analyse en een beschrijving van de vereiste competenties en competentiestructuur in hun zorgcontext (ziekenhuisdiensten, thuis(gezondheids)zorg, ROB/RVT) en een HR management dat gebaseerd is op het management van competenties. Niet alleen kan er vanuit de competentiestructuur nagegaan worden welke mix men zou kunnen nastreven, een competentiegedreven HR management zou eveneens een belangrijke sleutel kunnen zijn in een modern personeelsbeleid, gericht op het aantrekken en behouden van gemotiveerde verpleegkundigen. Een tweede belangrijke voorwaarde is de toewijzing van verpleegkundige middelen die gebaseerd is op een reëel zorgprofiel van de patiënt, eerder dan op historische staffingsniveaus. In België zijn de nodige gegevens voorhanden om deze oefening te maken. Bovendien heeft men in een studie van het KCE over Financiering van verpleegkundige zorg in ziekenhuizen 55 een methode uitgewerkt om met deze gegevens te komen tot valide gewichten voor verpleegkundige zorg. Er werden 112 echte klinische cases beschreven en gebruikt om de raming van de verpleegkundige werklast te valideren voor de MVG. Een belangrijk resultaat van de studie is dat er per MVGinterventie geldige, betrouwbare en bruikbare verpleeggewichten werden ontwikkeld. Een eerste conclusie van de studie is dat het mogelijk is om verpleegkundige zorg te wegen op basis van een gepaste verpleegkundige staffing in plaats van op de werkelijke staffingsniveaus. De studie toont aan dat dit niet alleen mogelijk is, maar ook dat het geldige, betrouwbare en bruikbare verpleegkundige wegingen oplevert. Ze werden gevalideerd tegen 112 echte klinische cases. De 52 Kaplow R., Reed K.D., The AACN Synergy Model for Patient Care: a nursing model as a Force of Magnetism, Nurs Econ. 2008 Jan Feb;26(1):17 25. 53 Curley M.A., Patient nurse synergy: optimizing patients' outcomes, Am J Crit Care. 1998 Jan;7(1):64 72. 54 Brewer, B.B., Wojner Alexandrov A.W., Triola N., Pacini C., Cline M., Rust J. E., Kerfoot K., AACN Synergy Model's Characteristics of Patients: Psychometric Analyses in a Tertiary Care Health System, Am J Crit Care 2007 16: 158 167. 55 Sermeus W., Gillet P., Tambeur W., Gillain D., Grietens J., Laport N., et al. Financiering van verpleegkundige zorg in ziekenhuizen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE); 2007. KCE reports 53A (D/2006/10.273/06).

20 beschikbaarheid van deze cases is een belangrijke troef van de studie, omdat dit toelaat Belgische verpleegkundige staffingsnoden internationaal te evalueren (bv. Nederland, Frankrijk, Zwitserland). De zoektocht naar de juiste skill match zou een cruciaal gegeven kunnen worden om in de toekomst kwalitatief hoogstaande zorg te garanderen in de diverse zorgvoorzieningen. Er is in België relatief weinig gecoördineerd voorbereidend onderzoek gedaan om het pad te effenen. Bij de beleidsvoerders in de Belgische ziekenhuizen begint stilaan het besef te groeien dat er nu snel een oplossing moet komen. Er is grote nood aan know how met betrekking tot deze materie en aan een sterke theoretische basis om lokale projecten te onderbouwen. Bovendien kennen de diverse master opleidingen in de verpleegkunde grote aantrek. Als men die mensen in de zorg wil tewerkstellen moet men een loopbaanperspectief aan het bed van de patiënt kunnen aanbieden. Zoniet dreigt men veel hoog gekwalificeerde verpleegkundigen aan het bed van de patiënt te verliezen. 3.5. Verpleegkundige beleidsvoering en patiëntveiligheid De recente focus van het gezondheidszorgbeleid op patiëntveiligheid heeft ook een impact op verpleegkundig onderzoek en verpleegkundige beleidsvoering. Na het verschijnen van een literatuurstudie in 1996 56, met als conclusie dat er geen evidentie was over de impact van verpleegkundig personeel op kwaliteit van zorg, ontstonden er heel wat studies die als doel hadden de relatie tussen de inzet van verpleegkundig personeel (aantal & kwalificatiemix) en patiëntveiligheid te onderzoeken. Na meer dan tien jaar is er voldoende evidentie die aantoont dat op verpleegafdelingen waar verpleegkundigen minder patiënten onder hun hoede hebben, de patiëntveiligheid beter is 57. Deze resultaten zijn ondertussen ook bevestigd in Belgisch onderzoek 58. Een toenemend aantal studies toont tevens aan dat ook het opleidingsniveau van de verpleegkundige beroepsgroep en de kwaliteit van de verpleegkundige werkomgeving (bv. relatie arts verpleegkundige, autonomie) een grote impact hebben op patiëntveiligheid 59. Zo berekenden Aiken et al. (2003) dat het risico op overlijden daalt met 5% bij elke verhoging van 10% in de proportie van verpleegkundigen met een bachelorsdiploma 60. Deze studies hebben aanleiding gegeven tot heel wat (onderzoeks )projecten die beogen de patiëntveiligheid te verbeteren door beleidsveranderingen door te voeren in één of meerdere factoren uit deze complexe context van de verpleegkundige werkomgeving. Een eerste reeks initiatieven richt zich op het monitoren en benchmarken van gegevens over de verpleegkundige werkomgeving in combinatie met patiëntenoutcomes waarop verpleegkundigen een grote impact hebben. Zo publiceerde het National Quality Forum in de Verenigde Staten 15 indicatoren waarover nationale consensus bestaat (8 patiëntenoutcomes: mortaliteit na een levensbedreigende complicatie, prevalentie decubitus, prevalentie valincidenten, valincidenten die leiden tot verwondingen, gebruik fixatiemateriaal, catheter gerelateerde urineweginfectie op ICU, infecties gerelateerd aan centraal veneuze catheters, ventilator gerelateerde pneumonie; vier verpleegkundige interventies: rookstopadvies na een acuut myocardinfarct, hartfalen en bij 56 Wunderlich G.S., Sloan F., Davis C.K., Nursing Staff in Hospitals and Nursing Homes: Is It Adequate? Washington DC: National Academy Press, 1996. 57 Kane R.L., Shamliyan T.A., Mueller C., et al. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta analysis. Medical Care 2007, 45: 1195 204. 58 Van den Heede K., Lesaffre E., Diya L., Vleugels A., Clarke S.P., Aiken L.H., Sermeus W., 2009. The relationship between inpatient cardiac surgery mortality and nurse numbers and educational level: Analysis of administrative data. Feb 6. [Epub ahead of print]. 59 Van den Heede K., Clarke S.P., Sermeus W., Vleugels A., Aiken L.H., International Experts' Perspectives on the State of the Nurse Staffing and Patient Outcomes Literature. Journal of Nursing Scholarship 2007, 39: 290 7. 60 Aiken L.H., Clarke S.P., Sloane D.M. et al., Effects of hospital care environment on patient mortality and nurse outcomes. JONA 2008, 38(5):223 9.