De invloed van oudertraining op imitatie en joint attention bij jonge kinderen met ASS en hun ouders: een pilootstudie.

ABSTRACT De invloed van oudertraining op imitatie en joint attention bij jonge kinderen met ASS en hun ouders: een pilootstudie. Joint attention en imitatie zijn twee belangrijke voorlopers van de sociaalcommunicatieve ontwikkeling. Bij kinderen met een autismespectrumstoornis (ASS) ontwikkelen deze vaardigheden vaak verstoord en/of vertraagd. Er wordt gesteld dat het bij deze kinderen belangrijk is om joint attention en imitatie al vroeg in hun ontwikkeling te stimuleren. Het blijkt nuttig voor zowel het kind als zijn ouders wanneer de ouders hierbij betrokken zijn. In dit onderzoek werd een oudertraining opgezet voor vier gezinnen met een kind met ASS tussen twee en een half en vijf jaar. In eerste instantie werd aan de hand van een pretest en de SCQ bepaald op welk niveau joint attention en imitatie aanwezig waren bij de kinderen. Tijdens een tiental weken durende oudertraining kregen de ouders wekelijks tijdens een huisbezoek twee tot drie nieuwe oefeningen aangeboden om deze vaardigheden te stimuleren bij hun kinderen. Op dat moment konden de ouders ook bedenkingen en vragen formuleren. Na afloop van de oudertraining kregen de ouders de opdracht om een evaluatieformulier in te vullen. Daarnaast werd de posttest afgenomen alsook de SCQ voor een tweede keer. De ouders merkten zowel bij zichzelf als bij hun kind vooruitgang op. Deze evolutie kon met behulp van de posttest en de SCQ echter niet bij iedereen vastgesteld worden. Twee van de vier gezinnen ervoeren deze training als erg belastend. De andere twee gezinnen zagen de oudertraining als een moment waarop ze tijd konden doorbrengen met hun kind. Hanne Deprez en Jolien Vanhassel Master in de pedagogische wetenschappen, afstudeerrichting orthopedagogiek Academiejaar 2010-2011 Onder leiding van: Prof. Dr. Herbert Roeyers (promotor) Dr. Petra Warreyn (thesisbegeleidster) 0

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar 2010-2011 De invloed van oudertraining op imitatie en joint attention bij jonge kinderen met ASS en hun ouders: een pilootstudie. Hanne Deprez Jolien Vanhassel Promotor: Prof. Dr. Herbert Roeyers Thesisbegeleidster: Dr. Petra Warreyn Masterproef ingediend tot het behalen van de graad van master in de pedagogische wetenschappen, afstudeerrichting orthopedagogiek. 1

INHOUDSTAFEL INHOUDSTAFEL... 2 VOORWOORD.. 5 INLEIDING... 6 Hoofdstuk 1 Autismespectrumstoornissen.. 8 1.1 Omschrijving autismespectrumstoornissen.. 8 1.2 Oorzaken en prevalentie.. 9 Hoofdstuk 2 Vroege kenmerken van autismespectrumstoornissen... 10 2.1 Algemeen... 10 2.2 Joint attention... 12 2.2.1 Functies van joint attention.... 13 2.2.2 Joint attention bij kinderen met een normale ontwikkeling 14 2.2.3 Joint attention bij kinderen met ASS. 15 2.3 Imitatie.... 15 2.3.1 Functies van imitatie 16 2.3.2 Imitatie bij kinderen met een normale ontwikkeling.. 16 2.3.3 Imitatie bij kinderen met ASS 18 Hoofdstuk 3 Diagnostiek... 19 3.1 Belang van vroege diagnostiek 19 Hoofdstuk 4 Interventies... 21 4.1 Belang van vroege interventie 21 4.2 Interventies bij jonge kinderen met ASS... 21 4.2.1 Algemene interventies. 22 4.2.1.1 Psycho-educatie 22 4.2.1.2 Gedragsbehandelingen. 22 4.2.1.3 Naturalistische gedragsbehandelingen... 23 4.2.1.4 Ontwikkelingsgerichte interventies 24 4.2.1.5 Sociaal interactieve (communicatieve) interventies. 24 2

4.2.1.6 Oudertraining 25 4.2.1.7 Medicatie... 25 4.2.2 Interventies gericht op joint attention en imitatie. 25 4.2.2.1 Interventies gericht op joint attention 25 4.2.2.2 Interventies gericht op imitatie 26 4.3 Rol van de ouders. 28 METHODE... 32 1. Respondenten.. 32 2. Procedure.... 34 3. Onderzoeksinstrumenten. 37 3.1 Pre- en posttest.. 37 3.2 Vragenlijst: Social Communication Questionnaire (SCQ).. 37 3.3 Weekboek... 38 3.4 Evaluatieformulier.. 39 RESULTATEN.... 40 1. Effect van de oudertraining.. 40 1.1 Analyse pre- en posttesten 40 1.1.1 Gezin T.. 41 1.1.2 Gezin B. 43 1.1.3 Gezin C. 45 1.1.4 Gezin Y. 48 1.1.5 Algemene bevindingen... 51 1.2 Analyse van de SCQ.. 52 1.2.1 Gezin T.. 52 1.2.2 Gezin B. 53 1.2.3 Gezin C. 55 1.2.4 Gezin Y. 56 1.2.5 Algemene bevindingen... 57 1.3 Analyse van de oefeningen.. 57 3

2. Haalbaarheid van de oudertraining. 58 2.1 Analyse van de weekboekjes en de huisbezoeken. 58 2.1.1 Gezin T.. 58 2.1.2 Gezin B. 61 2.1.3 Gezin C. 64 2.1.4 Gezin Y. 66 2.1.5 Algemene bevindingen... 69 2.2 Analyse van het evaluatieformulier.. 70 DISCUSSIE... 74 REFERENTIES. 82 BIJLAGEN.. 94 4

VOORWOORD Deze scriptie kwam tot stand in het kader van onze opleiding tot master in de pedagogische wetenschappen, afstudeerrichting orthopedagogiek. Tijdens dit eindwerkproces werden wij bijgestaan door een aantal mensen. Bij deze willen wij dan ook graag de tijd nemen om hen te bedanken. Eerst en vooral willen wij onze promotor, Prof. Dr. Herbert Roeyers, en in het bijzonder onze thesisbegeleidster, Dr. Petra Warreyn, bedanken voor de professionele begeleiding en ondersteuning tijdens de uitvoering van deze masterproef. Hun kritische opmerkingen leerden ons dieper stil te staan bij ons onderwerp. We konden ook steeds bij hen terecht voor aanmoedigingen en goede raad. Daarnaast willen wij de mensen van de thuisbegeleidingsdienst Tanderuis vzw van harte bedanken voor hun medewerking. Zonder hun hulp kon dit onderzoek niet uitgevoerd worden. Zeker niet te vergeten, zijn de ouders en de kinderen die deelnamen aan dit onderzoek. Wij willen hen bedanken voor de momenten die zij voor ons vrijmaakten om aan dit onderzoek deel te nemen. Verder willen wij onze ouders bedanken die ons de kans boden om deze opleiding te volgen. Zij stonden steeds voor ons klaar en steunden ons doorheen dit hele traject. Tot slot willen wij ook nog onze vrienden, broer en zus bedanken voor de aanmoedigende woorden en steun tijdens deze drukke periode. Niettegenstaande momenten van stress en tijdsdruk, zorgden al deze mensen er ieder op zich voor dat we steeds opnieuw gemotiveerd werden om ons uiteindelijke doel te bereiken. Van harte dank, iedereen! Hanne Deprez en Jolien Vanhassel 5

INLEIDING Kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS) vertonen beperkingen op vlak van communicatie en sociale interactie en stellen herhalend en stereotiep gedrag. Deze masterproef richt zich op twee belangrijke voorlopers van de sociaalcommunicatieve ontwikkeling, namelijk joint attention en imitatie. In de literatuur wordt aangegeven dat deze twee vaardigheden bij kinderen met ASS vaak verstoord en/of vertraagd ontwikkelen. Er wordt gesteld dat het bij deze kinderen belangrijk is om joint attention en imitatie al vroeg in hun ontwikkeling te stimuleren. Ouders brengen veel tijd met hun kinderen door en kunnen hun kinderen het best inschatten. Zij worden dan ook gezien als de geschikte personen om de ontwikkeling van hun kinderen te stimuleren. De meeste ouders hebben ooit wel eens van joint attention en imitatie gehoord, maar kunnen de betekenis niet onmiddellijk duiden. Hoewel ouders meestal gemotiveerd zijn om hun kind met ASS zoveel mogelijk te helpen, weten ze vaak niet op welke manier ze dit het best kunnen doen. Dit onderzoek wil een voorbeeld geven van hoe een oudertraining gericht op joint attention en imitatie er kan uitzien. Op die manier wordt geprobeerd om bekendheid en toepasbaarheid van oudertraining uit te breiden in onze maatschappij. Aan de hand van dit onderzoek wordt nagegaan wat de invloed is van het trainen van ouders op de vaardigheden joint attention en imitatie bij vier kinderen met ASS tussen twee en een half en vijf jaar. Daarnaast wordt hierbij ook aandacht gegeven aan de bevindingen van ouders. In de literatuur wordt het belang van interventies gericht op het stimuleren van joint attention en imitatie meermaals benadrukt. Er worden reeds heel wat interventies voor jonge kinderen met ASS beschreven. Maar, er zijn weinig behandelingsprogramma s die zich specifiek richten op deze twee sociaalcommunicatieve vaardigheden. Deze masterproef poogt een antwoord te bieden op twee vooropgestelde onderzoeksvragen, namelijk: Wat is het effect van een tien weken durende oudertraining op joint attention en imitatie bij kinderen met ASS tussen twee en een half en vijf jaar? Is een tien weken durende oudertraining, waarbij van de ouders gevraagd wordt om wekelijks samen met hun kleuter met ASS een aantal momenten te oefenen op joint attention en imitatie, haalbaar voor de ouders? Om een antwoord te kunnen bieden op deze twee onderzoeksvragen, is het noodzakelijk om een duidelijk beeld te krijgen van wat er aanwezig is binnen reeds uitgevoerd onderzoek en binnen de literatuur. Daarnaast wordt gedurende een tiental weken samengewerkt met vier kinderen tussen twee en een half en vijf jaar met ASS en hun ouders. 6

Deze masterproef bouwt verder op het onderzoek van Pattyn (2006). Beide onderzoeken richten zich niet op professionele hulpverleners, die handelen binnen een georganiseerde setting, maar wil ouders betrekken bij het stimuleren van joint attention en imitatie. In de literatuurstudie wordt gefocust op de vroege ontwikkeling van kinderen met ASS. In het eerste inleidende hoofdstuk wordt vermeld wat autismespectrumstoornissen zijn en wat de oorzaak en prevalentie hiervan zijn. Aangezien dit onderzoek zich richt op kleuters met ASS, is het belangrijk om een algemeen zicht te krijgen op vroege ontwikkelingskenmerken van ASS. Daarnaast wordt in het tweede hoofdstuk specifiek gekeken naar de ontwikkeling van joint attention en imitatie bij normaal ontwikkelende kinderen en bij kinderen met ASS. Om het belang van vroege diagnostiek aan te tonen, wordt hierop dieper ingegaan in een derde hoofdstuk. Tot slot wordt een hoofdstuk gewijd aan interventies. Hierin wordt eerst het belang van vroege interventies benadrukt. Daarnaast wordt algemeen weergegeven welke interventies gebruikt kunnen worden bij jonge kinderen met ASS. Deze masterproef richt zich specifiek op joint attention en imitatie bij jonge kinderen met ASS. Daarom worden ook interventies besproken die zich specifiek richten op deze twee vaardigheden. Als laatste wordt gekeken naar de rol die ouders kunnen spelen binnen de ontwikkeling van hun kind met ASS. Om een antwoord te kunnen bieden op de eerste onderzoeksvraag wordt gebruik gemaakt van een pre- en posttest, de Social Communication Questionnaire (SCQ-nl) en de wekelijks aangeboden oefeningen. Om de tweede onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden, wordt wekelijks een huisbezoek gepland. Tijdens dit contactmoment worden oefeningen aangebracht en geëvalueerd met behulp van een weekboekje. Daarnaast wordt bij afloop van deze oudertraining samen met de ouders een evaluatieformulier ingevuld. Aangezien er slechts vier respondenten deelnemen aan dit onderzoek, is het niet aangeraden om resultaten te veralgemenen. Toch is het noodzakelijk om resultaten en bevindingen van deze oudertraining te bestuderen en te interpreteren. Dit om o.a. aanbevelingen te kunnen geven voor verder onderzoek. 7

Hoofdstuk 1 Autismespectrumstoornissen 1.1 Omschrijving autismespectrumstoornissen Leo Kanner, een Amerikaanse kinderpsychiater die geboren werd in Oostenrijk, beschreef in een wetenschappelijke publicatie in 1943 voor het eerst kinderen met autisme. Uit zijn gevalsstudie met elf kinderen concludeerde hij dat zij allen een aangeboren afwijking in hun sociaal functioneren vertoonden (Kanner, 1943). Een jaar later gaf ook Hans Asperger, volledig onafhankelijk van Kanner, een gedetailleerde beschrijving van deze autistische stoornis (Asperger, 1944 in Hippler & Klicpera, 2003). Zijn werk werd dankzij Lorna Wing bekend in 1981. Zowel Kanner als Asperger kozen volledig onafhankelijk van elkaar voor het woord autisme. Het was de psychiater Bleuler die deze term in 1911 introduceerde. Hij verwees hiermee naar het in zichzelf terugtrekken uit de complexiteit van het sociale leven (Bleuler, 1911 in Parnas, Bovet, & Zahavi, 2002). In de literatuur wordt de terminologie om het geheel van autisme en aanverwante stoornissen aan te duiden nog vaak door elkaar gebruikt. Sommige auteurs spreken van pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD), anderen gebruiken de term autismespectrumstoornissen (ASS) (Steyaert & De La Marche, 2008). Waar wel eensgezindheid over bestaat, is dat het gaat om ontwikkelingsstoornissen die zorgen voor specifieke beperkingen in de loop van de ontwikkeling (Williams, Whiten, Suddendorf, & Perrett, 2001). ASS kenmerkt zich algemeen door beperkingen op gebied van de sociale ontwikkeling, de communicatieve ontwikkeling en door het stellen van herhalend en stereotiep gedrag (American Psychiatric Association, 2000; Chakrabarti & Fombonne, 2005; Charman, 2002; Szatmari, 2003; Williams et al., 2001). Er wordt gesproken van een spectrum omdat deze kenmerken zowel binnen eenzelfde persoon met autisme als tussen verschillende personen met autisme kunnen variëren qua ernst, symptomen en aanvangsleeftijd (Charman, 2002). Het bekendste en klinisch meest gebruikte classificatiesysteem, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Text Revision (DSM-IV-TR), werd in 2000 opgesteld door de American Psychiatric Association. ASS wordt volgens dit classificatiesysteem voor het eerst gediagnosticeerd op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of tijdens de adolescentie. De DSM-IV- TR onderscheidt binnen de ruime groep van ontwikkelingsstoornissen vijf pervasieve ontwikkelingsstoornissen: Autistische stoornis, Stoornis van Rett, Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd, Stoornis van Asperger en Pervasieve ontwikkelingsstoornis Niet Anderszins Omschreven (PDD-NOS) (American Psychiatric Association, 2000). 8

Verder in deze masterproef zal het overkoepelend begrip ASS gebruikt worden om te verwijzen naar Autistische stoornis, Stoornis van Asperger en PDD-NOS. De stoornis van Rett en de Desintegratiestoornis van de kinderleeftijd worden verder niet meer besproken aangezien deze stoornissen een verschillend verloop en oorzaak kennen (Charman, 2002). 1.2 Oorzaken en prevalentie Over de oorzaken van ASS bestaat er nog heel wat onduidelijkheid. Uit familie- en tweelingenstudies blijkt dat er verschillende genen betrokken zouden zijn bij het ontstaan van ASS wat wijst op een erfelijkheidsfactor (Risch et al., 1999; Steyaert & De La Marche, 2008). Welke genen hierbij allemaal betrokken zijn, kan niet bevestigd worden. Een aantal risicogenen zijn echter wel bekend (McClauley et al., 2005). Er bestaat eveneens consensus over het feit dat de oorzaak niet langer gelegd kan worden bij de moeders die koud en onverschillig zouden zijn ten opzichte van hun kinderen (Szatmari, 2003). Tot slot blijkt uit epidemiologische studies dat het mazelen, bof- en rubellavaccin geen risico vormt voor ASS (Taylor et al., 2002). Momenteel is er heel wat variatie terug te vinden wat betreft de prevalentiecijfers (Williams, Higgins, & Brayne, 2006). Deze variatie kan te maken hebben met een verandering van diagnostische criteria over de tijd heen, de leeftijd waarop kinderen voor het eerst gescreend worden en een verschil in cijfers tussen verschillende landen (Chakrabarti & Fombonne, 2005; Fombonne, 2003b; Wazana, Bresnahan, & Kline, 2007; Williams et al., 2006). Het is wel duidelijk dat er een toename is. De meeste studies spreken over een aantal van 60 à 70/10 000 voor pervasieve ontwikkelingsstoornissen (Charman, 2002; Fombonne, 2003a; Fombonne, 2009; Prior, 2003; Volkmar, Lord, Bailey, Schultz, & Klin, 2004). De verhouding man-vrouw zou 4:1 zijn (Fombonne, Zakarian, Bennett, Meng, & McLean-Heywood, 2006). Nauwkeurige schattingen van prevalentiecijfers zijn van groot belang aangezien deze een grote waarde hebben bij het diagnosticeren van kinderen. Daarnaast moet ook de uitbouw van de interventiemogelijkheden aan deze cijfers aangepast worden (Williams et al., 2006). 9

Hoofdstuk 2 Vroege kenmerken van autismespectrumstoornissen 2.1 Algemeen ASS zou bij kinderen meestal pas rond een leeftijd van vier jaar gediagnosticeerd worden (Barbaro & Dissanayake, 2009; De Giacomo & Fombonne, 1998; Flannagan & Nuallain, 2001). Nochtans zou de helft van de ouders van een kind met ASS reeds problemen opmerken bij hun kind voor het eerste levensjaar (Barbaro & Dissanayake, 2009). Uit een onderzoek van Chakrabarti en Fombonne (2005) blijkt dat ouders zich al zorgen maken over de eerste symptomen van ASS rond een leeftijd van 18 maanden. Op deze leeftijd zijn verschillende gedragingen aanwezig bij normaal ontwikkelende kinderen, die bij kinderen met ASS niet of beperkt aanwezig zijn (Baron-Cohen et al., 2000b). Als een kind twee jaar is, vormen een vertraagde ontwikkeling, een taalachterstand en spraakproblemen de frequentste bezorgdheden van ouders. Deze bezorgdheden zijn dan ook vaak de reden tot doorverwijzing wat uiteindelijk meestal leidt tot een diagnose van ASS (Barbaro & Dissanayake, 2009; De Giacomo & Fombonne, 1998; Siegel, Pliner, Eschler, & Elliott, 1988). Er werden reeds heel wat pogingen ondernomen om de vroege kenmerken van jonge kinderen met ASS vast te stellen. Maar, hierbij moet wel vermeld worden dat heel wat van deze studies methodologische tekorten vertonen (Baranek, 1999; Baron-Cohen et al., 1996; Baron-Cohen, Allen, & Gillberg, 1992; Charman et al., 1998; Gillberg et al., 1990; Lord, Rutter, & Le Couteur, 1994; Lord, Storoschuk, Rutter, & Pickles, 1993; Stone & Hogan, 1993). Omwille van deze reden en mede door het feit dat symptomen van ASS kunnen verschillen van persoon tot persoon (Charman, 2002; Kasari, 2002; Steyaert & De La Marche, 2008), is kennis over de symptomen van ASS tijdens de eerste levensjaren eerder beperkt (Volkmar & Chawarska, 2008). Uit verslagen van ouders en home video s blijkt dat bij de overgrote meerderheid van kinderen met ASS de symptomen opduiken gedurende de eerste twee levensjaren (Barbaro & Dissanayake, 2009; Volkmar & Chawarska, 2008). Baby s met ASS zouden beperkingen vertonen op vlak van oogcontact, sociale aandacht, reactievermogen, vocale of motorische imitatie, gezichtsuitdrukkingen en sociale glimlach. Daarnaast zouden ze ook problemen hebben met spierspanning, houding en bewegingspatronen (Barbaro & Dissanayake, 2009; Volkmar & Chawarska, 2008). Deze symptomen lijken overeen te komen met een longitudinale studie uitgevoerd door Zwaigenbaum en collega s (2005). Rond een leeftijd van zes tot twaalf maanden zouden verschillen tussen kinderen met en zonder ASS groter worden op het gebied van communicatie. Daarnaast hebben kinderen met ASS het moeilijker om zich te oriënteren wanneer hun naam geroepen wordt (Volkmar & 10

Chawarska, 2008). Uit een onderzoek van Osterling en Dawson (1994) blijkt dat kinderen met ASS rond een leeftijd van één jaar voornamelijk verschillen vertonen op vlak van sociale gedragingen en joint attention. Afwijkingen in preverbale communicatie en sociaal gedrag (waaronder oogcontact) blijken op het einde van het eerste levensjaar bij kinderen de meest betrouwbare voorspellers van ASS (Adrien et al., 1993). De meeste studies zijn het eens dat ook op een leeftijd tussen 12 en 18 maanden de sociale en communicatieve beperkingen de best voorspellende vroege signalen zijn voor een diagnose van ASS (Charman, 2000 in Baron-Cohen, Tager-Flusberg, & Cohen, 2000a; Stone, Hoffman, Lewis, & Ousley, 1994). Op sociaal gebied, meer bepaald op het vlak van sociale aandacht, zou het gaan om signalen als een gebrek aan oogcontact, sociale interactie, sociaal glimlachen, imitatie, passende gezichtsuitdrukkingen, oriëntatie op naamherkenning en interesses en plezier in anderen. Een gebrek aan vocale communicatie, joint attention en gebaren zouden dan eerder vroege signalen zijn op vlak van communicatie (Barbaro & Dissanayake, 2009). In de late peutertijd zouden stoornissen in de verbeeldingsvaardigheden zoals het gebruik van fantasiespel optreden (Barbaro & Dissanayake, 2009). Kinderen met ASS vertonen een verhoogde kans op andere gedragingen zoals zelfverwondend gedrag, voorkeur voor bepaald voedsel en gevoeligheid voor luide geluiden (Gray & Tonge, 2001). Uit een prospectieve studie van Baron-Cohen en collega s (1996) blijkt dat de voorspellers van een diagnose van ASS op een leeftijd van 30 maanden de aanwezigheid zijn van twee of meer van de volgende gedragingen op een leeftijd van 18 maanden: (a) gebrek aan fantasiespel, (b) gebrek aan joint attention vooral op vlak van protodeclaratief wijzen, dit is wijzen naar een voorwerp om zo de aandacht van een persoon te krijgen, (c) gebrek aan sociale interesse en (d) gebrek aan sociaal spel. Sensorische, motorische en stereotiepe gedragingen worden niet gezien als belangrijke voorspellers van ASS in de babytijd. Deze zouden slechts tot uiting komen rond een leeftijd van drie jaar (Barbaro & Dissanayake, 2009). Naarmate kinderen ouder worden, lijken symptomen van ASS te verbeteren. De opkomst van repetitief gedrag en weerstand vormen hierop een uitzondering (Kleinman et al., 2008b). Algemeen kan besloten worden dat de meerderheid van de vroege kenmerken van ASS zich situeert op vlak van sociale interactie en verbale en non-verbale communicatie (Gray & Tonge, 2001). Kennis van vroege kenmerken bij jonge kinderen met ASS is noodzakelijk omdat op die manier ASS vroeger en nauwkeuriger gediagnosticeerd kan worden (Osterling & Dawson, 1994) zodat zo snel mogelijk gestart kan worden met interventieprogramma s (Gray & Tonge, 2001). 11

Deze masterproef richt zich op het bevorderen van twee sociaalcommunicatieve vaardigheden, namelijk joint attention en imitatie bij peuters en kleuters met ASS. Aangezien joint attention en imitatie twee belangrijke vroege signalen zijn van ASS, worden deze twee vaardigheden hieronder uitgebreid besproken. 2.2 Joint attention Joint attention, of gedeelde aandacht, wordt beschouwd als de triadische coördinatie van aandacht tussen een kind en een ander persoon ten opzichte van een object, een gebeurtenis of een ander persoon (Bakeman & Adamson, 1984). Joint attention is een deelvaardigheid van sociale aandacht en bestaat uit het delen van aandacht (bv. door gebruik te maken van afwisselende blikken met de ogen), het volgen van de aandacht van iemand anders (bv. door een blik of het wijzen van iemand te volgen) of het sturen van de aandacht van de ander met betrekking tot een voorwerp, een derde persoon of een gebeurtenis (Dawson et al., 2004; Toth, Munson, Meltzoff, & Dawson, 2006). Binnen joint attention kan een onderscheid gemaakt worden tussen imperatieve triadische uitwisselingen en declaratieve triadische uitwisselingen (Bruinsma, Koegel, & Koegel, 2004). De imperatieve triadische uitwisselingen hebben een instrumentele of verzoekende functie waarmee getracht wordt iets te verkrijgen. Declaratieve triadische uitwisselingen dienen om bewustwording en/of ervaringen van een voorwerp of gebeurtenis te delen. Deze laatste vorm wordt gebruikt voor sociale doeleinden en kan onder meer bestaan uit wijzen of tonen (Bruinsma et al., 2004). Een tweede onderscheid kan gemaakt worden tussen volgende en initiërende joint attention. Bij volgende joint attention zal een kind reageren op de verzoeken van anderen terwijl bij initiërende joint attention spontane initiatieven vanuit het kind ontstaan (Mundy et al., 2007) waarmee het een wens of verzoek duidelijk wil maken (Charman, 1997). Wanneer kinderen gaan reageren op verzoeken van anderen beschikken ze over de mogelijkheid om de blikrichting en/of de gebaren van een ander persoon te volgen. Bij initiërende of spontane joint attention gaan kinderen zelf gebruik maken van gebaren en oogcontact om de aandacht van anderen te richten op objecten, gebeurtenissen of op zichzelf. Op die manier worden interesses of ervaringen van het kind gedeeld met iemand anders (Mundy & Newell, 2007). 12

2.2.1 Functies van joint attention Joint attention heeft twee belangrijke functies. Enerzijds speelt het een rol in de verwerving van taal. Anderzijds blijkt deze capaciteit fundamenteel te zijn voor het verwerven van sociale vaardigheden gedurende het verdere leven (Mundy & Newell, 2007; Tomasello, 1995 in Moore & Dunham, 1995). Joint attention wordt beschouwd als een belangrijke voorloper van de taalontwikkeling. Joint attention speelt immers een niet te verwaarlozen rol in de opbouw en uitbreiding van woordenschat. Kinderen zijn normaal in staat om rond hun eerste verjaardag de aandacht van een persoon op een voorwerp te vestigen (Murray et al., 2008). Deze gezamenlijke aandachtfocus zou een belangrijke niet-talige factor zijn voor talige interacties van het jonge kind. Tijdens het tweede levensjaar van het kind zou dit effect zich verder uitbreiden (Tomasello & Farrar, 1986). Door joint attention interacties gaat een kleuter woorden en zinnen linken aan objecten en gebeurtenissen (Murray et al., 2008). Uit een studie van Tomasello en Farrar (1986) blijkt dat kinderen op een leeftijd van 21 maanden vlugger woorden leren wanneer moeders verwijzen naar voorwerpen waarop de aandacht van hun kind reeds gericht is. Joint attention speelt niet alleen een rol bij het verwerven van taal maar heeft ook een sociale functie. De opkomst van joint attention zou gepaard gaan met de ontwikkeling van intentionele communicatie (Bruinsma et al., 2004). Een kind zal signalen uitzenden door onder meer gebruik te maken van klanken en gebaren (Toth et al., 2006) om acties en reacties van een andere persoon uit te lokken. Deze intentionele communicatie is het gevolg van het feit dat het kind stilaan begint in te zien dat een ander persoon een middel kan zijn om een doel te bereiken. Rond een leeftijd van zes tot negen maanden leert een kind dat gedragingen consistente en voorspelbare gevolgen kunnen hebben (Bruinsma et al., 2004). Joint attention wordt, net als imitatie, ook beschouwd als een voorloper van theory of mind (TOM). Dit is het vermogen om de gedachten van anderen te begrijpen. Met behulp van joint attention zijn wij in staat om ons een mentaal beeld te vormen van de gedachten van anderen (Baron-Cohen et al., 2000a). Dit begrijpen van andere mensen zorgt voor betere sociale, cognitieve en taalmogelijkheden (Baron-Cohen & Swettenham, 1997). Joint attention zou sterker gerelateerd zijn met de latere ontwikkeling van theory of mind dan imitatie (Charman, 2000 in Baron-Cohen et al., 2000a). Volgens Charman en collega s (2000) heeft dit te maken met het feit dat joint attention een direct sociaal doel heeft, namelijk het delen van iemands mentale toestand. Imitatie met voorwerpen kan ook gepaard gaan met een sociaal doel. Dit zou echter meer gebonden zijn aan de ontwikkeling van inzicht in objecten. 13

2.2.2 Joint attention bij kinderen met een normale ontwikkeling Joint attention wordt vaak omschreven als een keerpunt in de ontwikkeling. De communicatie van een kind evolueert van een dyadische interactie tussen het kind en een andere persoon naar een triadisch gecoördineerde communicatie (Bruinsma et al., 2004). Joint attention ontwikkelt zich bij kinderen met een normale ontwikkeling tussen een leeftijd van zes en twaalf maanden (Mundy & Gomes, 1998). Uit het onderzoek van Striano en Bertin (2005) blijkt dat het moeilijk is om het exacte ontwikkelingstraject van joint attention weer te geven. Het is niet zo dat joint attention vaardigheden op een bepaalde leeftijd plots aanwezig zijn bij een kind (Striano & Bertin, 2005). Tussen vijf en zeven maanden kan een kind zich actief oriënteren naar een sociale stimulus. Zo zal het zijn hoofd draaien wanneer iemand zijn naam roept. Deze sociale oriëntering van een kind wordt gezien als een voorloper van de ontwikkeling van vroege joint attention gedragingen (Dawson et al., 2004). Volgens Carpenter, Nagell en Tomasello (1998) zouden sommige kinderen in staat zijn om op een leeftijd van zes maanden een aantal aspecten van joint attention te vertonen. Zo zouden zij de richting van het hoofd van hun moeder moeten kunnen volgen met betrekking tot een zichtbaar doel (declaratief volgende joint attention) (Morales, Mundy, & Rojas, 1998). Baby s reiken al vroeg in de ontwikkeling naar voorwerpen, maar beginnen hun blik pas af te wisselen tussen een gewenst voorwerp en het gezicht van een andere persoon (declaratief initiërende joint attention) op een leeftijd tussen negen en twaalf maanden (Bruinsma et al., 2004; Leekam & Lopez, 2000; Tomasello, 2001). Rond een leeftijd van 18 maanden zou deze vaardigheid goed ontwikkeld zijn (Murray et al., 2008). Tegen het einde van het eerste levensjaar beginnen kinderen de intenties van anderen te begrijpen. Op dat moment hebben ze heel wat deelvaardigheden van joint attention verworven (Tomasello, 1995 in Moore & Dunham, 1995). Wanneer kinderen ouder worden en zich beter verbaal kunnen uitdrukken, vindt er een verschuiving plaats van het gebruik van non-verbale vormen naar meer verbale aspecten van joint attention (Whalen & Schreibman, 2003). Er kan opgemerkt worden dat de vaardigheid om te reageren op verzoeken van anderen (imperatief volgende joint attention) bij normaal ontwikkelende kinderen sneller aanwezig is dan de vaardigheid om zelf joint attention te initiëren (Dunham & Moore, 1995 in Moore & Dunham, 1995). 14

2.2.3 Joint attention bij kinderen met ASS Bij kinderen met ASS zijn joint attention gedragingen verstoord of helemaal niet aanwezig (Leekam, Lopez, & Moore, 2000). Uit een onderzoek van Dawson, Meltzoff, Osterling, Rinaldi en Brown (1998) blijkt dat falen op gebied van sociale oriëntering één van de vroegste en meest basale sociale beperking is bij kinderen met ASS. Uit onderzoek van Charman (2003) blijkt dat peuters met ASS een voorkeur vertonen om hun blik te richten op objecten in plaats van op mensen. Kinderen met ASS vertonen zowel beperkingen op vlak van imperatieve joint attention als declaratieve joint attention. De beperkingen op gebied van declaratieve handelingen zouden ernstiger zijn (Mundy & Newell, 2007; Mundy, Sigman, Ungerer, & Sherman, 1986). Er wordt aangenomen dat kinderen met ASS nauwelijks in staat zijn om voorstellingen te vormen waarin het kind en een andere persoon eenzelfde voorwerp volgen (declaratief volgende joint attention). Hoewel kinderen met ASS volgens deze opvatting wel in staat zouden zijn om te begrijpen dat de ogen van een andere persoon gericht zijn op een bepaald object, kan het kind zich niet inbeelden dat zowel hijzelf als de andere persoon naar hetzelfde voorwerp aan het kijken zijn (Leekam & Lopez, 2000). Volgens Leekam, Hunnisett en Moore (1998) zijn kinderen met ASS, met betere verbale vaardigheden met een leeftijd van 48 maanden, in staat om spontaan de blikrichting van een andere persoon te volgen (gaze following). Kinderen met ASS met beperkte verbale vaardigheden zouden gemakkelijker de blik volgen van anderen indien er hulpmiddelen gebruikt worden zoals wijzen of verbale ondersteuning. 2.3 Imitatie Imitatie wordt omschreven als de reproductie van het gedrag van het model in zowel vorm als passend bij de functionele context (Tomasello, Kruger, & Ratner, 1993). Kinderen leren door imitatie op jonge leeftijd heel wat vaardigheden, gewoonten en gedragspatronen die in hun cultuur aanwezig zijn en dit nog voor er sprake is van expliciete linguïstische instructie (Meltzoff & Moore, 1997). Niet alle imitatieve handelingen zijn van dezelfde aard. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen motorische en verbale imitatie en tussen onmiddellijke en uitgestelde imitatie (Toth et al., 2006). Motorische imitatie wordt verder onderverdeeld in bewegingsimitatie, procedurele imitatie en imitatie van gezichtsuitdrukkingen (Meltzoff & Gopnik, 1993 in Baron- Cohen, Tager-Flusberg, & Cohen, 1994). Bij bewegingsimitatie tracht het kind een beweging die uitgevoerd wordt door een volwassene, na te bootsen (Meltzoff & Moore, 1997). Procedurele imitatie, ook bekend als objectmanipulatie, is imitatie van handelingen met voorwerpen (Meltzoff & Gopnik, 1993 in Baron-Cohen et al., 2000). Bij imitatie van 15

gezichtsuitdrukkingen probeert het kind de mimiek van de volwassene te kopiëren. Een bijkomende moeilijkheid is hier dat het kind wel het gezicht van de volwassene kan zien, maar geen visuele feedback krijgt over de bewegingen die uitgevoerd worden met het eigen gezicht (Meltzoff & Moore, 1997). 2.3.1 Functies van imitatie Imitatie heeft twee belangrijke functies. Enerzijds speelt deze vaardigheid een belangrijke rol bij het verwerven van spraak en taal. Anderzijds zorgt imitatie ervoor dat sociale gedragingen worden bevorderd (Toth et al., 2006). Imitatie is, net als joint attention, een voorloper van de sociaal-cognitieve ontwikkeling (Roeyers, Van Oost, & Bothuyne, 1998). Meltzoff en Gopnik (1993 in Baron-Cohen et al., 1994) geven aan dat kinderen door wederzijdse imitatie het gedrag van anderen alsook hun eigen mentale status beter leren begrijpen. Het kind krijgt via deze vaardigheid ook de mogelijkheid om aan anderen duidelijk te maken dat het bepaalde dingen begrepen heeft. Imitatie zorgt er niet alleen voor dat een kind begrijpt wat andere mensen denken en doen, maar leert hen ook wat de functie van bepaalde voorwerpen is. Daarnaast wordt imitatie dan ook gezien als een belangrijke predictor voor de latere taal- en spraakontwikkeling. In onderzoek werd aangetoond dat uitgestelde imitatie geassocieerd wordt met de verwerving van communicatievaardigheden. Imitatie zorgt ervoor dat sociale gedragingen worden gedeeld en dat er een gevoel ontstaat van onderlinge verbondenheid waardoor communicatie mogelijk wordt (Toth et al., 2006). 2.3.2 Imitatie bij kinderen met een normale ontwikkeling Vanaf de geboorte tot op de leeftijd van 18 maanden treden er bij normaal ontwikkelende kinderen op vlak van imitatie heel wat herstructureringen op. Zo veranderen in de loop van de ontwikkeling de betekenis en de functie die imitatie heeft voor een kind grondig. Zowel kinderen van één maand oud als kinderen van één jaar oud tonen interesse wanneer ze merken dat ze nagebootst worden. Beide leeftijdsgroepen reageren hier echter wel anders op (Meltzoff & Moore, 1997). De oudere kinderen testen of ze geïmiteerd worden door plots van handeling te veranderen. Tegelijkertijd staren ze naar de volwassene om te zien hoe deze hierop zal reageren (Meltzoff, 1990 in Meltzoff & Moore, 1997). Jongere kinderen gaan de volwassene niet testen door van gedrag te veranderen. Zij beschouwen het specifieke gedrag van de andere als een gevolg van hun eigen gedrag. Kinderen van één maand oud vinden het niet leuk wanneer de volwassene zelf van gedrag verandert. Imitatie wordt door 16

kinderen van één jaar oud op een meer abstract niveau geïnterpreteerd dan door kinderen die ongeveer één maand oud zijn. De oudere kinderen doen immers meer dan strikt het gedrag of de handeling van de volwassene nabootsen (Meltzoff & Moore, 1997). Kinderen met een normale ontwikkeling zijn van bij de geboorte uitgerust met een aantal precommunicatieve vaardigheden. Zo vertonen ze een aantal uur na de geboorte de spontane neiging om te imiteren (Meltzoff & Moore, 1977; Roeyers et al., 1998; Toth et al., 2006). Pasgeborenen kunnen eenvoudige gezichtsbewegingen, zoals de tong uitsteken of de mond openen, imiteren (Toth et al., 2006). Toch wordt ook tegenstand tegen deze neonatale imitatie teruggevonden (zie o.a. Anisfeld, Turkewitz, & Rose, 2001). Op de leeftijd van zes weken kunnen baby s nieuwe ongekende acties imiteren (Meltzoff & Moore, 1997). Een voorbeeld hiervan is het zijwaarts uitsteken van de tong. Rond de leeftijd van negen maanden zijn jonge kinderen in staat om zowel bewegingen als handelingen met nieuwe voorwerpen te imiteren en dit zowel onmiddellijk als op een later ogenblik (Toth et al., 2006). Peuters merken vanaf deze leeftijd ook op dat andere personen de handelingen die zij eerder uitvoerden, reproduceren (Meltzoff & Gopnik, 1993 in Baron-Cohen, 1994). Normaal ontwikkelende kinderen kunnen imiteren op twee niveaus. Zo is er sprake van action-level en program level imitatie (Byrne & Russon, 1998; Lopes & Santos-Victor, 2005). Bij action-level imitatie gaan kinderen gebaren of bewegingen van een model overnemen zonder dat ze deze begrijpen. Er wordt dus niet stilgestaan bij het doel van de beweging of handeling (Lopes & Santos-Victor, 2005). Meltzoff en Moore (1997) geven aan dat de eerste imitatieve acties die ondernomen worden door een kind vergelijkbaar zijn met het oorspronkelijke doel van een model, maar niet gezien kunnen worden als een complete reproductie (Meltzoff & Moore, 1997). Doorheen de tijd onderneemt het kind stapsgewijs een aantal imitatieve pogingen waardoor het uiteindelijke resultaat steeds meer verfijnd wordt (Meltzoff & Moore, 2002). Na de leeftijd van 14 maanden herkennen en begrijpen kinderen het gedrag dat gedemonstreerd wordt. Ze imiteren dan op een meer diepgaand niveau, wat aangeduid wordt met de term program-level imitatie (Vanvuchelen, Roeyers, & De Weerdt, 2011). Bij program-level imitatie kan het kind een actie nabootsen omdat het de onderliggende subdoelen en intenties van de volwassene herkent en begrijpt (Bryne & Russon, 1998). 17

2.3.3 Imitatie bij kinderen met ASS Onderzoek heeft aangetoond dat kinderen met ASS minder imiteren dan normaal ontwikkelende kinderen. In de literatuur worden twee verschillende visies teruggevonden om deze observatie te interpreteren. Enerzijds wordt aangenomen dat kinderen met ASS een imitatietekort vertonen. Deze kinderen hebben specifieke problemen met imitatie en kunnen dus niet gemakkelijk de acties van anderen imiteren. Anderzijds worden in de literatuur ook gegevens teruggevonden die aangeven dat de problemen die kinderen met ASS met imitatie hebben, te wijten zijn aan een primair tekort op vlak van sociale motivatie. Het feit dat kinderen met ASS minder imiteren, kan veroorzaakt worden door een meer algemeen gebrek in het begrijpen van andere mensen en hun relaties (Heimann, Laberg, & Nordoen, 2006). Jonge kinderen met ASS zouden over het algemeen moeite hebben met het begrijpen en gebruiken van sociaal communicatieve gebaren (Vanvuchelen et al., 2011). Daarnaast worden ook opvallende beperkingen op vlak van imitatie met voorwerpen, gezichtsuitdrukkingen, bewegingen en uitgestelde imitatie vastgesteld (Toth et al., 2006). Ingersoll, Schreibman en Tran (2003) komen tot de vaststelling dat kinderen met ASS meer imitatie vertonen wanneer er gebruik wordt gemaakt van zintuiglijk speelgoed (lichtjes en geluiden). Kinderen met ASS zijn volgens hen meer gemotiveerd om te imiteren wanneer ze een niet sociale beloning (zintuiglijke feedback) krijgen dan wanneer ze imiteren louter omwille van de sociale interactie. 18

Hoofdstuk 3 Diagnostiek 3.1 Belang van vroege diagnostiek Niettegenstaande ouders zich bij hun kind rond een leeftijd van 18 maanden zorgen maken over de eerste symptomen van ASS (Chakrabarti & Fombonne, 2005), wordt de diagnose echter veel later gesteld (Barbaro & Dissanayake, 2009). De gemiddelde leeftijd waarop een diagnose van ASS gesteld wordt, varieert tussen een leeftijd van 34 en 61 maanden (Rutter, 2006). Volgens Gray, Tonge en Brereton (2006 in Kleinman et al., 2008a) wordt een diagnose van ASS later gesteld bij stedelijke kinderen met een lage socio- economische status. Er zijn een aantal redenen die ertoe bijdragen dat de diagnose ASS vaak pas laat wordt gesteld. Één van de verklaringen is dat de presentatie van de symptomen kunnen verschillen van geval tot geval (Baron-Cohen et al., 1992; Robins, Fein, Barton, & Green, 2001). Bij jonge kinderen kunnen symptomen van ASS veranderen of met tussenpozen tot uiting komen (Ornitz, 1973). Tuchman en Rapin (1997) en Chawarska, Klin, Paul en Volkmar (2007) geven aan dat ongeveer 30% van de kinderen met ASS een periode van normale ontwikkeling vertonen die gevolgd wordt door een periode van regressie. Hierdoor kan een te vroege screening ervoor zorgen dat deze kinderen eerst door de mazen van het net vallen (Kleinman et al., 2008b). Ook Landa, Holman en Garrett-Mayer (2007) benadrukken dat er twee groepen van kinderen met ASS bestaan. Zo zijn er volgens hen kinderen die rond de leeftijd van 14 maanden reeds abnormaliteiten vertonen in o.a. joint attention en het initiëren van communicatie met anderen. Daarnaast zijn er ook kinderen waarbij pas rond het tweede levensjaar signalen van ASS opduiken. Een tweede reden voor deze laattijdige diagnose heeft betrekking op twijfels rond de validiteit van de diagnose bij zeer jonge kinderen (Lord & Luyster, 2006). Bij het screenen van een kind op zeer jonge leeftijd is het vaak moeilijk om een onderscheid te maken tussen ASS en andere vormen van ontwikkelingsmoeilijkheden (Kleinman et al., 2008b). Er wordt ook aangehaald dat heel wat screenings- en diagnostische instrumenten voor jongekinderen nog nieuw en volop in ontwikkeling zijn (Baron-Cohen et al., 1992; Robins et al., 2001; Rutter, 2006). Tot slot wordt een vertraging in de diagnose ook toegeschreven aan de terughoudendheid van diagnostici rond het onnodig alarmeren van ouders bij het stellen van een verkeerde diagnose (Filipek et al., 2000). Een vertraging van de diagnose van ASS betekent dat zeer jonge kinderen met ASS zeer zelden erkend worden, waardoor hun vroege ontwikkeling vaak een mysterie blijft (Osterling & Dawson, 1994). Daarnaast zorgt een vertraging in het diagnosticeren van kinderen met 19

ASS er ook voor dat sommige kinderen de voordelen van vroege interventiemogelijkheden niet kunnen benutten (Gray & Tonge, 2001). Wetenschappers vermoeden dat een vroege screening en diagnose van ASS ervoor zou zorgen dat er vroeger ingegrepen kan worden waardoor er uiteindelijk een betere prognose is (Kleinman et al., 2008b; Lovaas, 1987; McEachin, Smith, & Lovaas, 1993; Sigman, Dijamco, Gratier, & Rozga, 2004). Zo zouden kinderen betere resultaten vertonen op gebied van taal, sociale relaties en adaptief functioneren en zouden ze minder onaangepaste gedragingen vertonen. Deze verbeteringen zouden op hun beurt leiden tot een verhoogde kans op succesvolle inclusie in het regulier onderwijs (Eaves & Ho, 2004; Harris & Handleman, 2000; Lovaas, 1987; Rogers & Lewis, 1989; Siegel et al., 1988). Daarnaast kan een vroege diagnose er ook voor zorgen dat de stress en angst waarmee gezinnen te maken krijgen, vermindert (Baron-Cohen et al., 2000b; Lovaas, 1987; McEachin et al., 1993; Ozonoff & Cathcart, 1998). Een vroegtijdige erkenning van ouderlijke bezorgdheden kan voorkomen dat er secundaire problemen ontwikkelen binnen het gezin (Baron-Cohen et al., 2000b). Tot slot zorgt een vroege identificatie van ASS ervoor dat onderzoekers meer kennis krijgen over de vroege ontwikkeling van ASS bij jonge kinderen (Sigman et al., 2004). Ondanks de moeilijkheden bij het diagnosticeren van ASS bij kleuters en de bezorgdheden die hieraan verbonden zijn in de vroege kindertijd, hebben een aantal studies aangetoond dat de diagnose van ASS stabiel blijft wanneer deze gesteld is op een leeftijd van twee jaar (Baron-Cohen et al., 1996; Charman et al., 2005; Cox et al., 1999; Eaves & Ho, 2004; Gillberg et al., 1990; Kleinman et al., 2008b; Lord et al., 2006; Lord & Luyster, 2006; Stone et al., 1999). Er wordt door verschillende studies aangetoond dat symptomen van autisme betrouwbaar beoordeeld kunnen worden vanaf de leeftijd van 18 maanden (Cox et al., 1999; Charman et al., 1997). 20

Hoofdstuk 4 Interventies 4.1 Belang van vroege interventie Over de noodzaak van vroege interventies voor kinderen met ASS zijn clinici het eens, maar bewijs hiervoor is echter beperkt (Steyaert & De La Marche, 2008). Algemeen kan gesteld worden dat symptomen, die kinderen met ASS vertonen, minder ernstig worden wanneer ze deelnemen aan vroege, intensieve interventies (Eikeseth, Smith, Jahr, & Eldevik, 2007; Rogers, 1996). Interventieprogramma s die opgestart worden bij kinderen met ASS met een leeftijd tussen twee en vier jaar blijken het meest effectief (Fenske, Zalenski, Krantz, & McClannahan, 1985; Harris & Handleman, 2000; Howlin, 1998). Landa en collega s (2007) melden dat in vroege interventieprogramma s zeker aandacht moet besteed worden aan de sociaal affectieve, de sociaal cognitieve en de communicatieve ontwikkeling van kinderen met ASS. Daarnaast is het van belang om zich ook te richten op secundaire problemen bij kinderen met ASS zodat deze kunnen voorkomen of geminimaliseerd worden (Barbaro & Dissanayake, 2009). Er moet ook aandacht besteed worden aan het creëren van verwachtingen in verband met succes (Smith, 1999), de draagkracht van het gezin, de ouderlijke betrokkenheid (Hume, Bellini, & Pratt, 2005) en het karakter van het kind, de andere gezinsleden en de therapeut (Kasari, 2002). Twee belangrijke aandachtspunten bij de vroege behandeling van kinderen met ASS zijn joint attention en imitatie. Zij vormen immers de basis voor de taal- en sociaalcommunicatieve ontwikkeling. 4.2 Interventies bij jonge kinderen met ASS Aangezien ouders heel wat vragen stellen over aanvaardbare behandelingen voor hun kind met ASS is het belangrijk dat clinici een basiskennis hebben van de verschillende behandelingsvormen die in de literatuur beschreven worden. Op die manier kunnen zij gegronde antwoorden formuleren en ouders zo goed mogelijk informeren (Steyaert & De La Marche, 2008). Uit het onderzoek van Hurth en collega s (1999) blijkt dat een aantal factoren belangrijk zijn voor het welslagen van interventieprogramma s bij jonge kinderen met ASS. Zo stellen zij dat er zo vroeg mogelijk gestart moet worden met een programma omdat dit tot betere resultaten zou leiden. Daarnaast wordt de nadruk gelegd op geïndividualiseerde programma s voor de kinderen en de gezinsleden waarbij er systematisch en gepland te werk wordt gegaan. Het is 21

belangrijk dat het programma intensief is en dat het gezin betrokken is bij het ontwerp en de implementatie hiervan. Kinderen met ASS verschillen in de presentatie van symptomen en dit zowel op gebied van ontwikkeling als op vlak van gedrag (Kasari, 2002). Deze variabiliteit werd ook gevonden bij de reacties van kinderen met ASS op interventies. Dit geeft aan dat de werking van een bepaalde interventie afhankelijk is van kind tot kind. Hieronder wordt een overzicht gegeven van interventies die gebruikt kunnen worden bij kinderen met ASS. Tot slot wordt ingegaan op interventies die specifiek gericht zijn op joint attention en imitatie. 4.2.1 Algemene interventies 4.2.1.1 Psycho-educatie Er zouden heel wat psycho-educatieve interventies beschikbaar zijn voor kinderen met ASS, maar er bestaat weinig onderzoek over deze interventies (Smith, 1999). Steyaert en De La Marche (2008) geven aan dat zowel voor ouders van kinderen met ASS als voor de omgeving van het gezin duidelijke informatie over de stoornis zeer belangrijk is. Hoe vroeger de diagnose van ASS gesteld kan worden, hoe vlugger het proces van aanvaarding en verwerking kan beginnen. Daarnaast zou het ouders ook helpen om beter met deze stoornis om te gaan. 4.2.1.2 Gedragsbehandelingen Een gedragsanalytische behandeling of Applied Behavior Analysis (ABA) stelt zich als doel om de kernsymptomen van ASS te verbeteren (Lovaas, 1987). Een gedragsanalytische behandeling is gebaseerd op principes die afkomstig zijn uit de operante conditionering. Shaping, chaining en functionele analyses zijn veel gebruikte technieken binnen de gedragstherapie (Smith, 1999). Een andere veel gebruikte techniek binnen de ABA is de Discrete Trial Teaching (DTT). DTT werd ontwikkeld in de jaren 60 om specifieke vaardigheden aan te leren die ervoor zouden zorgen dat het gedrag en de ontwikkeling van een kind met ASS verbetert. Bij deze techniek worden de aangeleerde vaardigheden opgesplitst in kleinere deelvaardigheden (Stahmer, Ingersoll, & Carter, 2003) en wordt elk correct antwoord van het kind meteen bekrachtigd (Smith, 1999). 22

Verschillende onderzoekers tonen aan dat een ABA-interventie een positieve invloed heeft op het intellectueel, sociaal, emotioneel en adaptief functioneren van kinderen met ASS (Lovaas, 1987; Harris & Handleman, 2000; Eikeseth, 2007; Howard, Sparkman, Cohen, Green, & Stanislaw, 2005). Volgens Lovaas (2003 in Eikeseth et al., 2007) kunnen de grootste effecten met gedragsbehandelingen bereikt worden wanneer kinderen jonger dan vier jaar zijn bij de aanvang van de behandeling. De behandeling moet intensief zijn (40 uur per week) en gedurende een lange tijd (twee jaar of meer) worden uitgevoerd. Daarnaast zou het belangrijk zijn dat ouders een actieve rol hebben in de uitvoering en het opstellen van de interventie en dat de interventie plaatsvindt in de natuurlijke omgeving van het kind. De interventie zou tenslotte het meest effectief zijn wanneer kinderen een één op één relatie hebben met hun therapeut en wanneer kinderen geïntegreerd worden in klassen met normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. Onderzoek naar generalisatie-effecten van deze interventievorm en follow-up onderzoek toonde echter aan dat gedragsinterventies minder effectief bleken te zijn dan gedacht (Smith, 1999). 4.2.1.3 Naturalistische gedragsbehandelingen Naturalistische gedragsbehandelingen zijn ontworpen om de beperkingen die de traditionele gedragsbehandeling met zich meebrengen, aan te pakken. De naturalistische gedragsbehandelingen maken een integratie van gedragsmatige technieken en technieken die gericht zijn op het verbeteren van sociaalcommunicatieve gedragingen (Warren, Yoder, Gazdag, & Kim, 1993). De naturalistische gedragsinterventies maken gebruik van materialen uit de natuurlijke omgeving van het kind omdat dit kan zorgen voor een extra stimulans (Koegel, Koegel, Harrower, & Carter, 1999). Een voorbeeld van een naturalistische gedragsbehandeling is de Pivotal Response Training (PRT). Deze methode is ontstaan uit de DTT en kan zowel gebruikt worden in een gestructureerde als een natuurlijke omgeving. PRT werd ontworpen om de motivatie bij kinderen met ASS te verhogen om deel te nemen aan het leren van nieuwe vaardigheden (Stahmer et al., 2003). Zo zou een verhoogde motivatie ervoor kunnen zorgen dat het kind gestimuleerd wordt om o.a. joint attention en imitatie te leren. Naturalistische interventies zouden effectief zijn en zouden een positieve invloed hebben op het leren van taal (Ingersoll & Schreibman, 2006), prelinguïstische communicatie (Warren et 23