Hoofdstuk I Algemeen... 4 I. 1 Algemene gegevens:... 4 I. 2 Organisatie Stichting... 4 I. 3 Organisatiestructuur... 5 I. 4 Personeel... 5 I.4.

Hoofdstuk I Algemeen... 4 I. 1 Algemene gegevens:... 4 I. 2 Organisatie Stichting... 4 I. 3 Organisatiestructuur... 5 I. 4 Personeel... 5 I.4.a Formatieplaatsen per ultimo 2011... 5 I.4.b Onderverdeling Personeelsbestand Per Ultimo 2011... 5 I.4.c Overlegstructuren... 6 I.5 Doelstellingen, Beleid En Toekomstplannen... 6 I. 5.a Personeelsbeleid... 6 I. 5.b Jaaroverzicht Cytologie... 8 I. 5.c Jaaroverzicht Histologie... 9 I. 5.d Jaaroverzicht Moleculaire pathologie...10 I.6 Jaaroverzicht BedrijfsHulpVerlening...14 I.7 Relevante Investeringen...14 I.8 Bibliotheek...15 I.8.a Boeken...15 I.8.b Tijdschriften...15 Hoofdstuk II Verrichtingen... 16 II. 1 Algemeen Overzicht...16 II. 2 Histologie...17 II. 3 Cytologie...17 II.3. a Inzendingen Punctiecytologie...17 II. 3.b Cervixcytologie...18 II. 3.c Niet-gynaecologische cytologie...18 II. 4 Obducties...19 II. 4.a Obducties...19 II. 4.b Obducties gerelateerd aan aantal overledenen per ziekenhuis...19 II. 5 Bevolkingsonderzoeken...20 II.5.a Bevolkingsonderzoek borstkanker...20 II.5.b Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker...20 II.6 Verrichtingen per Ziekenhuis...21 II.7 Verrichtingen eerste lijn...24 Hoofdstuk III Kwaliteit & Arbo... 25 III.1 Kwaliteit...25 III.2 ARBO...29 III.3 Follow-up Cervix Cytologie...31 III.4 Doorlooptijden...34 III.4.a Doorlooptijd van onderzoeken...34 III.4.b Doorlooptijd obducties...34 III.5 Patiëntgebonden Besprekingen...35 III.6 Specifieke Activiteiten...36 III.6.a Lidmaatschappen...36 III.6.b Bestuurswerkzaamheden...37 III.6.c Nascholing Medische Staf...37 III.6.d Nascholing Overige medewerkers...38 III.6.e Visitaties...39 III.6.f Wetenschappelijke Activiteiten...39 III.6.g Wetenschappelijk onderzoek en samenwerkingsverbanden...40 III.6.h Opleiding...41 Hoofdstuk IV Financiën... 42 IV. 1 Algemene Beschouwing...42 IV. 2 Balans...42 IV. 3 Resultatenrekening...43 2

Het verslagjaar 2011 stond vooral in het teken van de voorbereidingen van de nieuwbouw. In alle geledingen is hard gewerkt aan het tot stand komen van de bestekeisen. De nieuwbouw moet niet alleen een laboratorium gaan opleveren dat aan allerlei eisen van arbo en milieu moet voldoen, maar moest ook zo ontworpen worden dat de werkprocessen zo lean mogelijk gaan verlopen. Bijv. door korte loopafstanden te creëren waar veelvuldig logistiek verkeer is. Of het realiseren van logische routings binnen de werkprocessen. Najaar 2011 is de bestekfase afgerond en is de selectie van de aannemers en installateurs begonnen. Ondertussen is de bouw al een eind gevorderd. De doelstelling is dat het gebouw oktober 2013 wordt opgeleverd en dat de verhuizing december 2013 zal gaan plaats hebben. In 2011 is ook de CCKL accreditatie aangevraagd en zijn de eerste voorbereidingen begonnen. De CCKL audit zal voor de zomer 2012 plaatsvinden. Het jaar 2011 heeft wederom geresulteerd in productiegroei en heeft een batig saldo opgeleverd. ir. H. van der Veen 2012 3

HOOFDSTUK I ALGEMEEN De Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland (verder genoemd Laboratorium) is een zelfstandig laboratorium. Oorspronkelijk maakte het laboratorium deel uit van het Streeklaboratorium, doch is daarvan afgesplitst op 20 december 1995. De Raad van Toezicht is samengesteld uit vertegenwoordigers vanuit het TAZDO-verband en uit de 1 e lijn. Het Laboratorium maakt samen met het Laboratorium Medische Microbiologie Twente en Achterhoek, gebruik van dezelfde huisvesting en infrastructuur. I. 1 ALGEMENE GEGEVENS: Geregistreerd: Kamer van Koophandel nr. 41032033 Statutaire Naam: Stichting Laboratorium Pathologie Oost Nederland Statutaire vestigingsplaats: Enschede Adres: Burg. Edo Bergsmalaan 1, Postbus 377, 7500 AJ Enschede Datum oprichting: 20 december 1995 Datum beëindiging: Onbepaald Het laboratorium werkt voor drie algemene ziekenhuizen en huisartsen in de regio. De drie ziekenhuizen zijn: Medisch Spectrum Twente (locaties Enschede, Oldenzaal, Losser en Haaksbergen); Ziekenhuisgroep Twente (locaties Almelo en Hengelo); Koningin Beatrix Ziekenhuis te Winterswijk. I. 2 ORGANISATIE STICHTING Raad van Toezicht: Benoemd door en uit TAZDO: Drs. A.H. Hilbers (lid RvB Medisch Spectrum Twente) Drs. M.J.P. Schmidt (voorzitter RvB Ziekenhuisgroep Twente) Benoemd uit de eerste lijn: Drs. J. de Jong, huisarts te Enschede (tot 19-05-2011) Drs. R.A.M.H. Vrenken, huisarts te Enschede (vanaf 19-05-2011) De Raad van Toezicht heeft in het verslagjaar 2011 vier keer vergaderd. De belangrijkste thema s waren de jaarrekening 2010, de begroting 2012 en de nieuwbouw. Directie: ir. H. van der Veen, directeur Medische staf: R. Vink, voorzitter Mw. M. Hogenes G. Freling, vice-voorzitter C. Jansen mw. Dr. S. Riemersma, secretaris mw. A. Krukkert Mw. R. Aliredjo tot 1-9-2011 L. Naudin ten Cate J. van Baarlen Mw. N. Kooij vanaf 1-11-2011 A. Baidoshvili mw. H. Shirango mw. dr. M. Brinkhuis mw. dr. M. Tebar E. Eijken dr. G.J. Toes mw. C.D. Heymans Ondernemingsraad (tot 21-9-2011): Mw. N. Vergeest-Egberink (voorzitter) Mw. A. ten Brinke Mw. H. Wentink(secretaris) Mw. M. van Boekel tot 21-9-2011 Vacature Ondernemingsraad (vanaf 21-9-2011): G. Freling, voorzitter Mw. K. de Vries Mw. H. Wentink(secretaris) D. ten Veen Mw. A. ten Brinke Mw. A. Schuite Mw. M. Gouma 4

Leidinggevenden: mw. Y. Beerens, medische administratie mw. J. van Kesteren, histologie F. Roozekrans, cytologie I. 3 ORGANISATIESTRUCTUUR De organisatiestructuur van het Laboratorium ziet er als volgt uit: Raad Raad van van Toezicht Toezicht Directie Directie Het laboratorium bestaat uit drie units en de medische staf. Elke unit kent een hoofd unit. De ondersteunende diensten en de personeelsfunctionaris vallen formeel onder het Laboratorium Microbiologie. De medische staf kent een stafbestuur. Stafbestuur Stafbestuur Ondersteunende Ondersteunende diensten diensten Personeels Personeels functionaris functionaris directiesecretariaat directiesecretariaat KAM KAM Fotografie Fotografie Het Laboratorium kent een managementteam, waarin naast de directeur, tevens de hoofden unit, de secretaris van het stafbestuur, de personeelsfunctionaris en het hoofd Facilitaire Dienst plaats hebben. Het managementteam heeft een adviserende rol t.a.v. de directie. Histologie Histologie Cytologie Cytologie Medische Medische Administratie Administratie Medische Medische Staf Staf I. 4 PERSONEEL I.4.A FORMATIEPLAATSEN PER ULTIMO 2011 Afdeling werkelijk begroting 2011 2011 Unit histologie 35,33 36,39 Unit cytologie 12,66 14,39 Unit medische administratie 12,67 12,73 Pathologen 13,40 16,30 Moleculaire technieken 8,82 7,54 Directie 1,42 0,75 Kwaliteit en arbo 0,89 0,88 I.4.B ONDERVERDELING PERSONEELSBESTAND PER ULTIMO 2011 naar sexe vrouwen mannen < 18 jaar - - 18-24 jaar 3 1 25-44 jaar 50 12 45-65 jaar 25 15 naar dienst jaren < 3 jaar 3-5 jaar 6-10 jaar > 10 jaar medewerkers naar aard dienst verband medewerkers 24 Voltijd 46 18 Deeltijd 60 24 Oproepkracht - 40 Totaal 78 28 Totaal 106 Totaal 106 5

I.4.C OVERLEGSTRUCTUREN Overleg Deelnemers Frequentie Medische staf Pathologen, directie 1x per maand Stafbestuur stafbestuur, directie 1 x per maand Ondernemingsraad O.R. leden 1x per 2 maanden OR overlegvergadering OR, directie 1x per 2 maanden Managementteam Werkoverleg Directie, unitleiders, patholoog, hoofd facilitaire dienst, personeelsfunctionaris Pathologen Analisten histologie Analisten cytologie Medische administratie 1x per 2 weken 2x per maand 2x per maand 1x per maand 1x per maand I.5 DOELSTELLINGEN, BELEID EN TOEKOMSTPLANNEN I. 5.A PERSONEELSBELEID Evaluatie Verzuimreductie In augustus/september 2011 heeft de evaluatie Verzuimreductie in het MT plaatsgevonden. Daarnaast is er afspraak met de OR van beide organisaties gepland, waar de OR Pathologie aan heeft deelgenomen. De OR-Microbiologie heeft hier door omstandigheden van afgezien. In november 2011 heeft er met Verzuimreductie een terugkoppeling plaatsgevonden. Evaluatiepunten uit 2010 en de acties die in 2011 zijn uitgevoerd: Beperkt aanbod van bedrijfsarts en het snel kunnen inzetten bij calamiteiten. Leidinggevenden ontvangen een automatisch gegenereerd mail wanneer er een actie moet worden uitgevoerd in het kader van de wet poortwachter. Evaluatiepunten uit 2011: In het algemeen zijn de leidinggevenden tevreden over Verzuimreductie, waarbij het contact met de medewerkers wel eens als kort door de bocht wordt ervaren; Vaste contactpersoon van Verzuimreductie is van belang, gezien de afspraken die er met de organisaties zijn gemaakt; Het idee dat het grijze verzuim is verdwenen door inzet Verzuimreductie; De meldingsfrequente is relatief hoog, 1,61, waarbij is afgesproken dat voor medewerker die in 2011 3x of meer ziek zijn geweest een preventief dossier wordt aangemaakt. Voordeel van een preventief dossier is dat dit direct zichtbaar is en een medewerker beter kan worden gevolgd. Afspraken die er zijn gemaakt met de medewerker door de leidinggevende of Verzuimreductie dienen hierin opgenomen te worden; Het verzuim begint langzaam op te lopen, 5,91%, 1x per 2 maanden vindt er vanaf december 2011 een Sociaal Medisch Team (SMT) plaats op de woensdagmiddag in aanwezigheid van de bedrijfsarts. In het managementteam is besloten om in 2012 nog met Verzuimreductie verder te gaan. Wel speelt nadrukkelijk de vraag of de verzuimbegeleiding nog via Verzuimreductie moet lopen. Wanneer een hoofd unit integraal verantwoordelijk is, hoort verzuimbegeleiding er ook bij. Dit is een discussie die in 2012 aan de orde zal komen. Aangekondigde Wetswijzigingen 2012 De overheid heeft in 2011 een aantal wetswijzigingen aangekondigd die per 2012 ingaan, hierover zijn de medewerkers geïnformeerd en waar nodig zijn in 2011 maatregelen genomen. Dit betrof de volgende wijzigingen: 6

Geen nieuwe inleg spaarloon 2012: Werknemers kunnen in 2012 geen geld meer inleggen voor belastingvriendelijk sparen via de spaarloonregeling. Wel blijft spaarloon dat al is ingelegd onder het fiscaal gunstige regime vallen. De beperking van het spaarloon is een wettelijke maatregel om de verlaging van de overdrachtsbelasting te kunnen betalen. Spaarloon vrijgeven: Het spaarloon dat tot eind 2011 is ingelegd, blijft volgens de huidige systematiek minimaal 4 jaar op de geblokkeerde spaarloonrekening staan. Behoudens de toegestane deblokkeringsdoelen, wordt er jaarlijks een gedeelte vrijgegeven. Na vier jaar (per 1 januari 2016) wordt de spaarloonregeling dan echt opgeheven. Nieuwe vitaliteitsregeling: Uiteindelijk moet de spaarloonregeling opgaan in de nieuwe vitaliteitsregeling. Volgens het regeerakkoord wordt in deze voorziening ook de levensloopregeling voor verlofsparen ondergebracht. De nieuwe regeling moet op zijn vroegst vanaf 2013 werknemers gaan helpen met het vrijmaken van tijd en geld voor zorgtaken, scholing, opzetten eigen bedrijf of deeltijdpensioen. Deze regeling is niet bedoeld om vervroegd met pensioen te gaan. Wetswijziging met betrekking tot vakantierechten per 1 januari 2012: Opbouw van vakantie tijdens ziekte Allereerst wordt door de wetswijziging het artikel waarin is bepaald dat werknemer die langdurig ziek is, slechts vakantieaanspraken op over de laatste zes maanden van de ziekteperiode opbouwt, geschrapt. Door de wetswijziging krijgen zieke werknemers dezelfde minimumaanspraken op vakantie als andere werknemers (20 dagen bij een voltijds dienstverband) (hierna: wettelijke vakantiedagen ). Opnemen van vakantie tijdens ziekte Ten tweede wordt met de wetswijziging verduidelijkt dat werknemers die re-integreren ook vakantiedagen kunnen opnemen om tijdelijk vrijgesteld te worden van de re-integratieverplichtingen, net als gezonde werknemers door opname van vakantiedagen vrijgesteld kunnen worden van hun arbeidsverplichtingen. Wanneer de zieke werknemer vakantiedagen opneemt, zullen bij het opnemen van de vakantiedagen, de vakantiedagen voor de gehele arbeidsduur (en dus niet alleen voor de uren dat de werknemer daadwerkelijk arbeid kan verrichten) in mindering mogen worden gebracht op het vakantiedagentegoed van de werknemer. Dit is een gevolg van het vervallen van de beperkte opbouw: Tegenover een volledige opbouw van vakantiedagen gebaseerd op de volledige overeengekomen arbeidsduur ongeacht het aantal uren dat daadwerkelijk arbeid wordt verricht staat dat, als vakantie wordt opgenomen, ook over de volledige contractuele arbeidsduur vakantiedagen worden opgenomen. Vervaltermijn van zes maanden voor wettelijke vakantiedagen Ten derde wordt een vervaltermijn voor de wettelijke vakantiedagen geïntroduceerd. De aanspraak op de wettelijke vakantiedagen vervalt vanaf 1 januari 2012 - zes maanden na de laatste dag van het kalenderjaar waarin de aanspraak is verworven. De wetgever wil hiermee bevorderen dat alle (gezonde en reintegrerende) werknemers in het belang van hun veiligheid en gezondheid regelmatig vakantie nemen. Het doel van de regeling is uitval wegens overbelasting te voorkomen. Tot 1 januari 2012 verjaarden de opgebouwde vakantiedagen na vijf jaar. Nieuwe Cao Ziekenhuizen 2011-2014 De NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ) en de vakorganisaties hebben in 2011 een akkoord bereikt over de nieuwe Cao Ziekenhuizen. De cao, die geldt voor 200.000 medewerkers in de algemene ziekenhuizen en de categorale instellingen, loopt vanaf 1 maart 2011 en heeft een looptijd van 36 maanden. Loonsverhoging en eindejaarsuitkering: Er is een loonsverhoging overeengekomen van 1% per 1 juli 2011 en 0,55% per 1 oktober 2011, waarvan 0,3% eenmalig. De loonsverhoging in 2012 is uitgekomen op 1,5% per 1 juli. In 2013 bedraagt de loonsverhoging 2,0% per 1 juli. De eindejaarsuitkering loopt ieder jaar op tot een gehele dertiende maand (8,33%) in 2013. Loongebouw: Om ook voor jongeren een aantrekkelijke werkgever te zijn, worden de jeugdschalen tijdens de looptijd van de cao afgebouwd. Daarnaast gaan met ingang van 1 januari 2013 de aanloopschalen over in de functionele schalen en wordt een aantal specifieke verbeteringen in het loongebouw doorgevoerd. Reiskosten: Er is een fundamentele aanpassing van de regeling voor woon-werkverkeer overeengekomen. Ongeacht de wijze van vervoer bedraagt de bijdrage van de werkgever 8 cent per kilometer voor zowel de heen- als terugreis met een maximale vergoeding van 30 kilometer per enkelereisafstand. Persoonlijk levensfasebudget: Per 1 januari 2010 is een persoonlijk levensfasebudget (PLB) in tijd ingevoerd voor alle werknemers die onder de Cao Ziekenhuizen vallen. Dit PLB is op een aantal punten uitgebreid. 7

AMS: De huidige Arbeidsvoorwaardenregeling Medische Specialisten (AMS) wordt nog eenmaal met de looptijd van de cao verlengd. Tijdens de looptijd zullen de NVZ, de LAD en de Orde van Medisch Specialisten in overleg treden om de arbeidsvoorwaarden van medisch specialisten in dienstverband van een nieuwe toekomstbestendige vorm en inhoud te voorzien. Bovenwettelijke verlofuren: De huidige bovenwettelijke vakantie-uren worden met ingang van 1 januari 2012 afgeschaft. Deze 22 uur worden toegevoegd aan het voor de werknemer geldende PLB-budget. Opleiding en studie 2011 In 2011 heeft er een besteding van 57.603,26 plaatsgevonden aan opleidingen en studies. Dit bedrag is inclusief onkostenvergoedingen zoal reiskosten en lunches. Het merendeel van de opleidingen en studies waren gericht op deskundigheidbevordering binnen het primair proces. M. Kappert, personeelsfunctionaris I. 5.B JAAROVERZICHT CYTOLOGIE Valideren immunologie op dunnelaagpreparaten Aanvankelijk bleek het niet eenvoudig betrouwbare resultaten te boeken met immunologie op dunnelaagpreparaten. Na uitgebreid onderzoek door de stagiaires Rona Roverts en Tessa Vermeer is in 2011 gestart met het valideren van verschillende markers op dunnelaag cytologie. Er is gekeken welke voorbehandeling de beste resultaten geeft. Zo nodig zijn de verdunningen aangepast of versterkingsstappen toegevoegd. Uiteindelijk zijn de volgende markers gevalideerd: Calretinine, Podoplanine, CK7, CA125, ER, TTF-1, CK20, CK5, CD68PGM-1, CD56, CD45, CD3, CD79a, CD20, CAM5.2, Vimentine, P63, Synaptofysine, Chromogranine, PR en CDX-2. Vanaf 2011 zijn vrijwel alle immunologische bepalingen op dunnelaagpreparaten terug gekeken door E. Eijken en M. Schreven - Stellaard. Er is gekeken of de preparaten voldoende celrijk zijn t.o.v. de originele preparaten en of kleuringen goed van kwaliteit zijn. In 2012 starten we met het inwerken van de senioranalisten in het voorscreenen van immunologie en worden er andere markers gevalideerd. Maandelijkse besprekingen van casuïstiek samen met de pathologen In 2011 is gestart met maandelijkse casuïstiekbespreking. Het gaat om een duopresentatie van analisten en pathologen van ongeveer 3 moeilijke, interessante gevallen, discrepanties met de follow up en/of valkuilen in de diagnostiek. Er wordt gerouleerd, dus elke maand wisselen de presentatoren. De opzet is dat m.b.v. ingescande preparaten of via de Leica DMD preparaten worden getoond en de aanwezigen daarover discussiëren. Vervolgens wordt besproken hoe de betreffende casus eerder is afgehandeld en wordt er vergeleken met de follow-up. De follow up-gegevens van de punctiecytologie worden jaarlijks gepresenteerd en besproken, met als doel hiervan te leren en de kwaliteit te verbeteren. Frank Roozekrans, hoofd unit cytologie 8

I. 5.C JAAROVERZICHT HISTOLOGIE Algemeen In 2011 heeft de optimalisering van de X-press 120 van Sakura verder plaatsgevonden en duurt ook nog steeds voort. De implementatie van de Automatische inbedder van Sakura heeft een behoorlijke impact gehad op de werkvloer. Ondanks de grote inzet van iedereen, waaronder het vele overwerken, hebben wij toch moeten besluiten om medio 2011 te stoppen met de automatische inbedder. De impact op het lab was te groot en de opbrengst te klein. In de 2 de helft van 2011 is daarom de automatische inbedder omgeruild voor een 2 de Xpress, zodat we met deze X-press het 2-uurs programma konden gaan draaien. Het gevolg daarvan is dat we meer materiaal door de X-press kunnen doen, omdat nu ook het materiaal wat op 3 mm wordt uitgesneden er ook doorheen gevoerd kan worden. In 2011 hebben we 5 nieuwe mensen aan kunnen nemen en hebben we van 2 personen afscheid genomen. Verder is er in 2011 hard getrokken om alle apparatuur en methodes te valideren, zodat we in 2012 klaar zijn om te accrediteren. Er is dit jaar ook een inventarisatie stoelen gemaakt door de Ergo coaches, zodat deze in 2012 vervangen kunnen worden. Dit ter bevordering van een betere zithouding tijdens de werkzaamheden. Wat betreft de nieuwbouw zijn de verschillende werkgroepen erg druk geweest (en nog), om mee te denken en te zorgen dat we straks een prima nieuw lab hebben. Wij hebben in 2011 voor de duur van 2x 3 maanden 2 stagiaires gehad die afkomstig waren uit Georgië. Histologie laboratorium De DAKO Artisan Link voor de speciële kleuringen is verder geoptimaliseerd. Daardoor worden nog maar een beperkt aantal kleuringen handmatig uitgevoerd. Tevens hebben wij verschillende laboratoria kunnen ontvangen zodat zij bij ons het gebruik van de DAKO Artisan link stainer konden aanschouwen. Er zijn 2 oude microtomen vervangen door 2 nieuwe microtomen en in 2012 zullen ook een aantal oude microtomen nog vervangen worden. Na het inleveren van de automatische inbedder is de rust op het histolab weder gekeerd. De oude handmatige inbedders zijn vervangen door 4 nieuwe handmatige inbedders met tevens hoog-laag tafels voor de inbedders. Histologie Uitsnijkamer Na het inleveren van de automatische inbedder is ook op de uitsnijkamer de rust weder gekeerd. Uitsnijtafel 6, die eind 2010 was gerealiseerd, wordt nu alleen nog gebruikt voor de piekmomenten en voor het inwerken van nieuwe mensen. Er zijn 2 analisten verder ingewerkt door de pathologen voor het uitsnijden van groot materiaal, zodat er nu 7 grootuitsnijders zijn. Het uitsnijden van de pathologen is van s-morgens naar s-middags verplaats, wat een positieve uitwerking heeft gehad op de werkvloer en de flow. De analisten kunnen nu tot dat de pathologen s-middags komen continue uitsnijden, waardoor de X-pressen ook continue gevuld kunnen worden. Histologie Immunologie Het gebruik van de Dako Link48 is verder geoptimaliseerd. Er zijn diverse nieuwe antilichamen in gebruik genomen te weten: SMMS-1, Androgeen, CD33, DPC-4 en CD 279. Verder is er met meerdere antilichamen overgestapt naar Dako antilichamen te weten: Calponine, Ki-67, HSV I&II, CD7, CK7, CK20, CD5, CD56, CD34, AE1AE3, Parvovirus, Chromo en CEA. In 2011 is in samenwerking met de cytologie begonnen met de validatie van IHC op dunnelaag preparaten. Tot nu toe zijn er 26 IHC bepalingen voor de dunnelaag gevalideerd. In januari 2011 zijn Sietske Riemersma (patholoog) en Mark Kristen (coördinerend analist immunolab), naar een internationale sales meeting van Dako geweest in Malaga, waar ze de presentatie We will never buy Dako autostainers hebben gehouden. In 2011 hebben we 7x extern bezoek gehad van laboratoria uit Nederland en België om de workflow op het immunolab en de werking van de Dako stainers te bekijken. Van december 2011 t/m januari 2012 hebben 2 Georgische analisten stage gelopen op het immunolab. Jacqueline van Kesteren, hoofd unit Histologie 9

I. 5.D JAAROVERZICHT MOLECULAIRE PATHOLOGIE Formatie Het team moleculair pathologisch analisten bestond in 2011 uit 9 analisten (ca. 8 fte). Dr. C. Prinsen was als moleculair bioloog tot 1 juni 2011 voor 1 dag in de week gedetacheerd vanuit het CWZ ter ondersteuning van de aandachtspatholoog moleculaire pathologie. Zijn taken zijn per 1 mei 2011 overgenomen door R. van der Geize als moleculair bioloog in parttime dienstverband (0.6 fte). Vanaf 1 oktober 2011 is deze aanstelling omgezet naar een fulltime (1 fte) dienstverband. Drie pathologen zijn betrokken bij de diagnostiek, nl. M. Tebar, H. Shirango en S. Riemersma die tevens aandachtspatholoog is. Stages De moleculaire afdeling heeft in 2011 drie stage projecten begeleid, die werden uitgevoerd door twee studenten van het HLO van Saxion (Enschede) en een studente Biologie van de Radboud universiteit Nijmegen. In de periode sept 2010-juni 2011 werd een project gewijd aan het opzetten van een sequentie analyse methode ter opsporing van mutaties in TP53 in plaveiselcelcarcinomen van het hoofd-hals gebied. In de periode febr-juli liep een project met als onderwerp het pre-screenen van mutaties in BRAF in melanomen en darmcarcinomen met behulp van high-resolution melting (HRM) assay. Tenslotte werd in de periode mrt-nov een samenwerkingsproject met dr. J. Schouwink, longarts van het Medisch Spectrum Twente, uitgevoerd waarin de correlatie tussen de expressie niveaus van pemetrexed aangrijpende eiwitten en de respons op de pemetrexed behandeling werd onderzocht. Bij- en nascholing Ook in 2011 is er weer aandacht besteed aan bij- en nascholing van de medewerkers om de kennis op peil te houden en te verbeteren en op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwikkelingen in de moleculaire pathologie. De volgende cursussen en bijeenkomsten zijn bijgewoond. - Landelijke moleculaire dag NVVP, Utrecht (A. Ayoub, S. ten Brinke, M. Bult, M. Gouma, H. Wilke) - Cursus HRM analyse Hogeschool Leiden (A. Ayoub, K. Olde Boerrigter, M. Bult, R. van der Geize, M. Gouma, E. Harmsen, I. Raspe, H. Wilke) - Gebruikersdag ABI3500 Applied Biosystems (K. Olde Boerrigter, M. Bult - 27th International Papillomavirus Conference, Berlijn (E. Harmsen, R. van der Geize, S. Riemersma) - HPV Qiagen symposium, Bonn (E. Harmsen, S. Riemersma) - Cursus diagnostiek en behandelmethoden maagcarcinoom Universiteit Twente (alle medewerkers) - 7th Molecular Meeting, Scheveningen (R. van der Geize) - Dag van de praktijkbegeleider, Zwolle (K. Olde-Boerrigter, E. Harmsen) - Cursus Harmony (S. ten Brinke) - Cursus interne audits CCKL, Amsterdam (I. Raspe) - Ergonomie cursus MST, Enschede (A. Ayoub, S. ten Brinke, K. Olde Boerrigter, R. van der Geize) Voordrachten Tijdens het 27th International Papillomavirus Conference (HPV2011) in Berlijn heeft S. Riemersma een voordracht gehouden over de validatie van de in het eigen lab ontwikkelde multiplex PCR test voor de detectie van high-risk en low-risk HPV typen. Deze validatie gegevens zijn tevens gepresenteerd als poster op het congres. In september heeft S. Riemersma een presentatie verzorgd over EGFR mutatie analyse tijdens het regionale overleg van de longartsen (LONT). In oktober heeft S. Riemersma in Bonn, tijdens de Qiagen Diagnostics days, de data gepresenteerd van de in ons laboratorium uitgevoerde Qiagen HPV typeringsstudie. Kwaliteit In het kader van het CCKL accreditatie traject is veel aandacht besteed aan het kwaliteitssysteem met betrekking tot het opstellen van validatie protocollen, validatie rapporten en QC documenten. Daarnaast heeft de afdeling in 2011 meegedaan aan de SKML rondzendingen moleculaire pathologie (MSI en BNHL) en pathologische oncologie (FISH Her-2). De resultaten van de MSI analyse en de FISH Her-2 waren overeenkomstig de consensus van de participerende laboratoria. De BNHL rondzending werd door ons laboratorium samengesteld en verzorgd. De uitslagen van de BNHL translocaties (FISH) met betrekking tot het Burkitt lymfoom waren minder eenduidig, maar geen reden om het analyse protocol aan te passen. Wel is besloten om de t(8;14) c-myc/igh translocatie analyse bij Burkitt lymfoom uit te breiden met een FISH fusie probe, die naar verwachting in de loop van 2012 geïmplementeerd zal zijn. De afdeling heeft ook geparticipeerd in de EQA internationale rondzendingen voor K-ras en HPV. Voor K-ras werd een genotypische score van 10,0 behaald. In de HPV rondzending werd een 100% score voor de analytische resultaten en een 100% score voor de genotypering behaald. Bij de klinische resultaten werd een score van 8 uit 9 behaald (89%). In 2011 is door de NVVP vastgesteld dat onze in-huis ontwikkelde kwantitatieve multiplex real-time HPV test voldoet aan de validatie eisen conform de praktijkrichtlijnen voor triage in het primair bevolkingsonderzoek vervolgtraject. 10

Percentage samples klaar Service De afdeling probeert met korte doorlooptijden voor met name de diagnostiek ten behoeve van responstherapieën een goede en snelle service te verlenen. Doorlooptijden voor mutatie analyses van EGFR, KRAS en BRAF zijn t.o.v. 2010 verder verkort door de introductie van de High Resolution Melting (HRM) analyse methode en bedroegen in 2011 gemiddeld 2 werkdagen (figuur 1). Uitslagen van mutatie analyse aanvragen waarin m.b.v. HRM geen mutaties kan worden aangetoond, kunnen in principe nu na één werkdag gereed zijn. Voor materiaal waarin d.m.v. HRM een mutatie is aangetoond, zijn de doorlooptijden soms iets langer, doordat de mutatie m.b.v. DNA sequentie analyse moet worden bevestigd en het genotype moet worden bepaald. In het algemeen zijn ook deze uitslagen na 1 werkdag gereed. 60 50 48 40 30 26 37 33 33 KRAS EGFR 20 14 10 0 4 3 2 0 0 0 1 2 3 4 5 6 Aantal werkdagen Figuur 1. Doorlooptijden EGFR en KRAS mutatie analyse in 2011. Het laboratorium stelt haar services ook graag ter beschikking van andere labs. Sinds november 2011 worden HPV bepalingen van het Laurentius ziekenhuis in Roermond door ons laboratorium uitgevoerd. Laboratoriumruimtes en apparatuur De afdeling had in 2011 de beschikking over 3 kleine, fysiek gescheiden, maar goed uitgeruste DNA laboratoria. Er was geen noodzaak om nieuwe apparatuur aan te schaffen. Analyses In-situ hybridisatie De in-situ hybridisatie analyses zijn in 2011 niet veel veranderd. De FISH assays worden onveranderd 2 keer per week ingezet. De aantallen analyses voor translocatie van BCL2 en BCL6 zijn ook vrijwel gelijk gebleven. Opvallend is wel dat het aantal c-myc FISH aanvragen sterk is toegenomen (+50%). Ook zijn de HER2 FISH (+20%) en EBER (+40%) aanvragen in lijn met vorig jaar verder in aantal toegenomen. Mutatie analyse EGFR, KRAS en BRAF ten behoeve van responstherapie In 2011 is de High Resolution Melting (HRM) methode voor mutatie analyse van EGFR (exonen 18, 19, 20 en 21) en KRAS (exon 2) in gebruik genomen als sensitieve en kosteneffectieve pre-screening methode. Bij alle longtumoren worden standaard zowel EGFR als KRAS geanalyseerd. Als gevolg van deze invoering wordt nu alleen nog van het materiaal waarin met HRM een afwijking wordt gezien een DNA sequentie analyse uitgevoerd om vast te stellen of er inderdaad een mutatie aanwezig is en om het genotype van de mutatie te bepalen. In het tweede kwartaal van 2011 is de BRAF mutatie analyse voor exon 15 met behulp van HRM voor gemetastaseerde melanomen na uitgebreide validatie in gebruik genomen. Er zijn in 2011 in totaal 8 BRAF mutatie analyses op materiaal met diagnose gemetastaseerd melanoom uitgevoerd, waarin in 3 gevallen (38%) de hot-spot mutatie in codon 600 (V600E) werd aangetroffen. Daarnaast is deze analyse ook twee keer op extern verzoek uitgevoerd op longtumoren, waarin in beide gevallen geen mutatie werd gevonden. 11

Tabel 1. Overzicht van mutatie frequenties en mutant genotypen voor KRAS, EGFR en BRAF in 2011. Mutatie analyse Totaal Mutatie Aangetoonde mutaties (aantal) frequentie KRAS exon 2 Coloncarcinomen 65 44% G12D(7); G12A(1); G12S(3); G12V(7); G12C(4); G13D(4); G13C(1); G13S(1); G14I(1) EGFR 203 10,3% EGFR exon 18 203 2,0% E709A/G719C(1); E709K(1); E709A(1); G719A(1) EGFR exon 19 203 3,0% E746_A750del(4); E746_S752del_insV(1); L747_S752del_insQ (1) EGFR exon 20 203 1,5% V769insASV(1); T790M(1); D807H(1) EGFR exon 21 203 3,9% R836H(1); P848L(1); L858R(5); L861Q(1) KRAS exon 2 Longcarcinomen 203 25% G12C(22); G12V(8); G12D(7); G12F(4); G12R(1); G12S(2); G13D(3); G13C(2); L19F(1) BRAF exon 15 8 38% V600E (3) Analyse clonale relatie De B-cel clonaliteitsanalyse is onveranderd gebleven. Er wordt gebruik gemaakt van de IgH en IgK B-cell clonality assays van InVivoScribe Technologies. In 2011 is gewerkt aan het opzetten en valideren van een TP53 mutatie analyse voor het onderscheiden van primair en gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-hals gebied. In eerste instantie zou de HRM methode voor TP53 mutatie analyse worden gebruikt. Tijdens het validatie traject bleek echter dat HRM niet de meest geschikte methode is voor het aantonen van TP53 mutaties. Er is vervolgens een Sanger sequencing assay voor de exonen 4-8 van TP53 opgezet en gevalideerd. De analyse is eind 2011 in de diagnostiek ingevoerd. Er zijn in 2011 nog geen TP53 mutatie analyses uitgevoerd. Microsatelliet instabiliteit (MSI) op aanvraag patholoog De assay voor microsatelliet instabiliteit analyse (MSI) is ten opzichte van voorgaande jaren onveranderd gebleven. De test wordt uitgevoerd in combinatie met immunohistochemische kleuringen voor MLH-1, PMS2, MSH2 en MSH6. Daarnaast is in 2011 een MLH-1 methylering assay (MLPA) in gebruik genomen om een indicatie te kunnen geven of patiënten met MSI in aanmerking komt voor klinisch genetisch onderzoek naar het syndroom van Lynch. De MLH1- methylering analyse wordt uitgevoerd bij patiëntenmateriaal waarin MSI én verlies van MLH-1 eiwit expressie wordt aangetoond. In 2011 zijn er 67 MSI analyses uitgevoerd waarvan er 12 in aanmerking kwamen voor een MLH1 methylering analyse. In 5 gevallen (40%) werd MLH-1 methylering geconstateerd. HPV De multiplex PCR HPV test werd in 2011 twee maal per week uitgevoerd met gemiddeld 30-50 samples per keer. De HPV test is verder geoptimaliseerd door uitbreiding van de interne controle om de kans op vals negatieve resultaten te minimaliseren. Daarnaast is de HPV test uitgebreid met een HPV82 genotype specifieke PCR. Validatie van de uitgebreide test is eind 2011 afgerond en deze zal begin 2012 in gebruik worden genomen. 12

Tabel 2. Overzicht aantal verrichte moleculaire analyses in 2011. Bepaling 1 e kwartaal 2e kwartaal 3e kwartaal 4e kwartaal Totaal 2011 BCL2 (break-apart-probe FISH) 5 6 2 2 15 BCL2-IGH (t(14;18) fusie-probe FISH) 0 3 0 0 3 BCL6 (break-apart-probe FISH) 4 3 2 2 11 c-myc (break-apart FISH) 4 6 7 5 22 EBER 35 25 28 25 113 HER-2 amplificatie (FISH) 133 161 210 201 705 IGH (break-apart-probe FISH) 3 1 4 1 9 Numerieke chromosoom afwijkingen (MOLA) 7 15 18 10 50 Numerieke chromosoom afwijkingen (Urovysion) 24 20 9 10 63 Totaal ISH 215 240 280 256 991 B-cel clonaliteitsanalyse 7 14 11 6 38 Microsatelliet instabiliteit (MSI) 20 24 12 11 67 EGFR mutatie analyse 43 49 60 51 203 KRAS mutatie analyse (colontumoren) 13 17 16 19 65 BRAF mutatie analyse 1 2 7 10 Weefselidentificatie 4 0 3 1 8 MLH1-methylering 2 7 2 1 12 Totaal PCR 89 112 106 96 403 HPV (cervix cytologie) 1145 1027 894 1071 4137 HPV (histologie) 13 9 22 21 65 Totaal HPV 1158 1036 916 1092 4202 Robert van der Geize, hoofd unit Moleculaire Pathologie Sietske Riemersma, aandachtspatholoog Moleculaire Pathologie 13

I.6 JAAROVERZICHT BEDRIJFSHULPVERLENING De BHV kon ook in 2011 leunen op ruim 20 BHV-leden die vol enthousiasme hun taak verrichtten. Hun kennis is via de jaarlijkse herhalingscursus op peil gebleven. Training van de BHV Jaarlijks worden 4-5 oefenavonden voor en door de BHV georganiseerd. De verschillende aspecten, ontruimen, EHBO en bijvoorbeeld communicatie worden getraind. Na een korte evaluatie wordt telkens bekeken of het ontruimingsplan nog actueel is en zo nodig bijgesteld moet worden. De BHV wordt betrokken bij de nieuwbouwplannen t.a.v. eisen en wensen voor de bedrijfsveiligheid. Voordat de nieuwbouw in gebruik wordt genomen moet het nieuwe calamiteitenplan afgerond zijn. Een belangrijk deel van de werkzaamheden van de BHV zal gericht zijn op de nieuwbouw. Cursussen Om de kennis en vaardigheden op niveau te houden volgen de BHV-leden jaarlijks verschillende cursussen. In 2011 is er een projectgroep, vanuit de beide organisaties, ingesteld om de BHV plannen bij te stellen zodat de overlegstructuur bij calamiteiten wordt verbeterd. De vernieuwde structuur zal in 2012 op zijn effectiviteit getoetst worden tijdens de oefenavonden. Eind december is er een personeelsoefening georganiseerd. Doel was het controleren van de ontruimingstijd en - snelheid van inzet BHV-leden, het was een geslaagde oefening. In maart is de dag van de zorg georganiseerd, mede dankzij de inzet van de BHV was het een geslaagde dag waarbij vele bezoekers veilig door het gebouw zijn rondgeleid. Namens de BHV, Karel Nolsen I.7 RELEVANTE INVESTERINGEN De belangrijkste investeringen in 2011 waren: Labbreed: - bureaustoelen - airco - scanners - printers Sharepoint (software) Ortec Harmony (software) Histologie: - Omnilabo magn. Roerder - Stoof parafinebokjes - Tissue-Tec cassette printer - Thermo Fisher para Trimmer - Leica aut. Rotatie microtoom - Waterbad - Leica meshouder - Thermo Fisher Histostar Pathologen: - Beeldschermen (dig. Pathologie) Cytologie: - Eppendorf centrifuge Moleculaire pathologie: nvt Administratie: Preparatenkast Immunologie: - Laboratorium vriezer - Block Heater Digital - Interflow Cross Flow Unit - Digital Hitte Block 14

I.8 BIBLIOTHEEK I.8.A BOEKEN In het verslagjaar werd de bibliotheek van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland aangevuld met de volgende boekwerken: Surgical pathology, 2 vol set, expert consult: online & print. J. Rosai WHO tumours of the digestive system. S.R. Hamilton e.a. MacSween s pathology of the liver. D. Alistair e.a. Pathology of melanocytic disorder 2 nd. Ed. W.J. Mooi Haematopathology. E.S. Jaffe. Surgical pathology of the GI tract, liver, bil. Tract and pancreas. Odze. AJCC cancer staging manual. 7 th ed. S. Edge. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. A. Syed Diagnostic cytopathology 3 rd ed. Auteur: W. Gray Orell and Sterrett s fine needle aspiration cytology 5 th ed. R. Orell e.a. Foundations in diagn. Pathology: bone and soft tissue. A.L. Folpe. Foundations in diagn. Pathology: endocrine. L.D.R. Thompson. Biopsy Interpretation of the gastro-intestinal tract mucosa, vol. 1 non-neoplastic. E.A. Montgomery Atlas of gynaecological surgical pathology. P.B. Clement e.a. Biopsy interpretation of the breast. S. Schnitt. Gastro-intestinal pathology. C.M. Fenogio-Preiser I.8.B TIJDSCHRIFTEN Om alle medewerkers in staat te stellen, de ontwikkelingen op hun vakgebied bij te houden, heeft het laboratorium op de navolgende media een abonnement: Acta Cytologica American Journal of Clinical Pathology American Journal of Dermatopathology American Journal of Pathology American Journal of Surgical Pathology Analyse Archives of Pathology and Laboratory Medicine Biotechnic and Histochemistry Cancer & Cytopathology Dermatopathology Focus Gut Histopathology Human Pathology International Journal of Gynecological Pathology Journal of Molecular Diagnostics (AJP) Modern Pathology Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde New England Journal of Medicine Pediatric and Developmental Pathology Seminars in Diagnostic pathology Virchows Archiv 15

HOOFDSTUK II VERRICHTINGEN II. 1 ALGEMEEN OVERZICHT Onderstaande tabel geeft het aantal onderzoeken, verdeeld over de verschillende soorten verrichtingen aan. Hierbij wordt het verslagjaar 2011vergeleken met 2010. Tevens is het aantal productie-eenheden weergegeven. Productieeenheden worden berekend door het aantal onderzoeken te vermenigvuldigen met een weegfactor, de zgn. CTG-factor (2 e kolom). aantal aantal aantal aantal productie productie weeg onderzoeken onderzoeken eenheden eenheden mutatie AARD ONDERZOEK factor 2010 2011 2010 2011 10-11 Cytologie Cervix-bvo 0,26 26.731 25.702 6.950 6.683-3,8% Cervix-ind 0,40 8.736 8.705 3.494 3.482-0,3% Cytologie 1,00 9.542 10.214 9.542 10.214 7,0% Punctie 0,65 131 144 85 94 10,6% Punctie echogeleide 1,75 117 136 205 238 16,1% Totaal cytologie 45.257 44.901 20.276 20.710 2,1% Moleculaire technieken Lmol 7,00 185 808 1.295 5.656 336,8% Hmol 21,00 478 394 10.038 8.274-17,6% HPV-bepaling 3,50 4.184 4.218 14.644 14.763 0,8% Urovysion 7,00 58 54 406 378-6,9% Totaal mol. technieken 4.905 5.474 26.383 29.071 10,2% Immunologie Her2Neu 3,50 685-2.398-100- Im.Fluor 3,50 518 544 1.813 1.904 5,0% Im.Perox 3,50 12.344 12.744 43.204 44.604 3,2% Totaal immunologie 13.547 13.288 47.415 46.508-1,9% Histologie Hist.ond door derden 90 214 0 0 Histologie 1,00 62.927 64.005 62.927 64.005 1,7% Morfometrie 2,00 1.134 1.132 2.268 2.264-0,2% Sectie 10,00 151 168 1.510 1.680 11,3% Sectie foet 15,00 60 51 900 765-15,0% Specimen 2,50 333 269 833 673-19,2% Vriescoupe 1,00 276 157 276 157-43,1% Totaal histologie 64.971 65.996 68.714 69.544 1,2% Totaal 129.343 129.659 162.788 165.833 1,9% 16

II. 2 HISTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de histologische productie van het verslagjaar 2011, vergeleken met 2010. 2010 2011 10-11 Paraffine inbedding T-nummers 55.787 64.971 16,5% blokjes 174.072 189.570 8,9% blokjes per T-nummer 3,12 2,92-6,4% Bijzondere kleuringen paraffine 30.333 40.558 33,7% Immuunpathologie onderzoeken 12.683 13.705 8,1% coupes totaal 58.936 60.309 2,3% coupes per onderzoek 4,65 4,40-5,4% II. 3 CYTOLOGIE II.3. A INZENDINGEN PUNCTIECYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft het aantal puncties over 2010 en 2011 weer. In de kolom zelf staat weergegeven welke deel daarvan door pathologen is afgenomen. 2010 zelf 2011 zelf Mamma 91 2 70 1 Mammacyste 116 0 117 0 Tepelvocht 46 0 48 0 Lever 0 0 2 0 Weke delen 15 2 29 8 Bot 8 0 11 0 Bijnier 0 0 9 0 Pancreas 0 0 38 0 Huid/subcutis 10 0 41 11 Speekselklier 29 0 106 57 Hoofd/hals 39 11 74 24 Lymfklier 98 35 520 33 Schildklier 81 27 407 6 Overig 433 33 19 3 Totaal 1351 119 1491 143 17

II. 3.B CERVIXCYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de procentuele onderverdeling van de cervixcytologische verrichtingen over de verschillende PAP-klassen weer. Er wordt daarbij onderscheid gemaakt tussen bevolkingsonderzoek (BVO)en Medische Indicatie (MI). Classificatie BVO MI 2009 2010 2011 2009 2010 2011 Pap 0 1,30 1,1 1,1 1,42 1,3 1,3 Pap 1 94,15 94,9 95,0 80,88 79,8 80,7 Pap 2 3,29 2,9 3,0 11,86 13,3 12,9 Pap 3 a 0,80 0,7 0,7 4,42 4,3 4,3 Pap 3 b 0,36 0,3 0,2 0,95 1,0 0,6 Pap 4 0,10 0,1 0,1 0,20 0,2 0,1 Pap 5 0,00 0,0 0,0 0,26 0,2 0,2 Totaal 100,00 100,0 100,0 100,00 100,0 100,0 Geen endocervix epitheel 9,5 8,2 9,2 9,0 8,3 8,9 II. 3.C NIET-GYNAECOLOGISCHE CYTOLOGIE Onderstaande tabel geeft de productie en procentuele onderverdeling van de niet-gynaecologische boekingen aan, ingedeeld naar de aard van het materiaal. Onvoldoende materiaal benigne 18 dubieus verdacht maligne totaal Materiaal n % n % N % n % n Urine 6 0,1% 3832 82,7% 556 12,0% 241 5,2% 4635 Vagina 0,0% 131 91,0% 8 5,6% 5 3,5% 144 Bronchus 1 0,1% 950 67,8% 94 6,7% 357 25,5% 1402 Sputum 0 0,0% 25 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 25 Longpunctie 0 0,0% 4 44,4% 0 0,0% 5 55,6% 9 Pleura 7 1,1% 483 72,7% 51 7,7% 123 18,5% 664 Buikvocht 5 2,4% 134 64,7% 19 9,2% 49 23,7% 207 Pericard 1 3,2% 25 80,6% 3 9,7% 2 6,5% 31 Liquor 7 3,3% 191 91,0% 5 2,4% 7 3,3% 210 Gewrichtsvocht 0 0,0% 8 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 8 Overige vochten 3 10,3% 25 86,2% 1 3,4% 0 0,0% 29 Ovariumcyste 0 0,0% 24 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 24 Mamma (incl. cysten, tepelvochten) 18 7,3% 204 82,6% 21 8,5% 4 1,6% 247 Schildklier 84 20,6% 289 71,0% 25 6,1% 9 2,2% 407 Speekselklier 11 10,4% 83 78,3% 9 8,5% 3 2,8% 106 Hoofd/hals gebied 18 24,3% 38 51,4% 6 8,1% 12 16,2% 74 Lymfklier 59 11,3% 240 46,2% 45 8,7% 176 33,8% 520 Galwegen 1 2,7% 22 59,5% 7 18,9% 7 18,9% 37 Bijnier 0 0,0% 2 28,6% 0 0,0% 5 71,4% 7 Pancreas 1 2,6% 15 39,5% 11 28,9% 11 28,9% 38 Lever 0 0,0% 2 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 Weke delen 8 27,6% 14 48,3% 3 10,3% 4 13,8% 29 Huid / subcutis 10 24,4% 18 43,9% 4 9,8% 9 22,0% 41 Bot 2 18,2% 5 45,5% 0 0,0% 4 36,4% 11 Overige locaties 3 15,0% 8 40,0% 2 10,0% 7 35,0% 20 Totaal 247 2,8% 6.788 76,0% 872 9,8% 1.044 11,7% 8.927 Opmerking: het overzicht is gebaseerd op diagnoseregels. In een aantal gevallen leiden meerdere verrichtingen tot 1 diagnoseregel, waardoor dit aantal afwijkt van het totaal aantal verrichtingen.

Punctiecytologie mamma per jaar op diagnose: Cytologische 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 diagnose Maligne 107 59 59 45 20 11 8 3 7 4 Suspect 26 17 20 18 7 6 5 15 1 8 Benigne 196 169 150 160 65 71 96 92 66 43 Geen diagnose 58 42 41 24 24 30 33 23 17 15 totaal 387 287 270 247 116 118 142 133 91 70 II. 4 OBDUCTIES II. 4.A OBDUCTIES Onderstaande tabel geeft aantal obducties weer over het verslagjaar 2011, afgezet tegen meerdere voorgaande jaren. 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 totaal aantal: 321 295 309 251 276 237 210 219 Waarvan: Perinataal 55 56 75 44 62 48 69 60 Neuropathologie 47 38 23 41 22 38 21 42 Verbijzondering van de neuropathologische obducties*: 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Paraffineblokjes 1.471 1.308 356 495 538 1240 887 1403 Blokjes per obductie 31,29 34,42 15,48 12,08 24,45 32,63 42,23 33,40 Paraffinecoupes 3.605 3.628 1.174 589 564 1780 1248 1698 Coupes per obductie 76,70 95,47 51,04 14,37 25,63 46,84 59,43 40,43 * protocol: geprotocolleerd uitnemen en bewerken van hersenen en ruggenmerg bij de ziekte van Parkinson, met of zonder dementie. II. 4.B OBDUCTIES GERELATEERD AAN AANTAL OVERLEDENEN PER ZIEKENHUIS Ziekenhuis aantal overledenen aantal obducties als % van overledenen MST Enschede 832 109 13,1% TBZ Almelo 532 44 8,3% SSMT Hengelo 310 39 12,6% SKB Winterswijk 205 18 8,8% 19

II. 5 BEVOLKINGSONDERZOEKEN II.5.A BEVOLKINGSONDERZOEK BORSTKANKER Opgeroepen vrouwen in 2008 2009 2010 2011 Totale regio IKST 83.471 81.898 105.462 225.401 Werkelijk verrichte onderzoeken 69.398 68.905 99.087 188.807 % van de opgeroepen vrouwen 83,05% 84,08% 82,60% 83,76% Voor verdere informatie wordt verwezen naar het jaarverslag van de SVOB Enschede *Aantal opgeroepen vrouwen in 2011 is groter i.v.m. overheveling gemeenten van bevolkingsonderzoek Noord naar bevolkingsonderzoek Oost. II.5.B BEVOLKINGSONDERZOEK BAARMOEDERHALSKANKER 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Aantal opgeroepen vrouwen 35.811 28.659 34.571 34.283 48.239 144.790 Werkelijk verrichte onderzoeken 25.614 20.992 25.836 25.467 26.591 102.146 % van de opgeroepen vrouwen 71,5% 73,2 % 74,7% 74,3% 55,1% 70.5% De gegevens hebben betrekking op het gehele werkgebied van het Laboratorium Pathologie Oost Nederland Voor verdere informatie wordt verwezen naar de jaarverslagen van de SBBT (Enschede) resp. SBBS (Beekbergen) NB: deze cijfers komen van de screeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost. De cijfers m.b.t. 2011 hebben betrekking op het totaal aantal opgeroepen vrouwen en verrichte onderzoeken in het werkgebied van de screeningsorganisatie Bevolkingsonderzoek Oost. Het Laboratorium Pathologie Oost Nederland heeft 25.702 onderzoeken verricht in 2011. 20

II.6 VERRICHTINGEN PER ZIEKENHUIS Specialisme II.6.a Medisch Spectrum Twente, locatie Enschede/Oldenzaal Cervix bvo Cervix Cytoind logie Hmol Immuno Fluor Histologie HPVbepaling Immuno Perox Lmol Punctie Onder- Morfometrie derden Zoek tie Echogeleide Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie Anaesthesist 8 4 6 7 25 Cardioanesthesioloog 1 5 6 Cardioloog 18 8 1 8 1 1 5 42 Cardiothoracaal chirurg 10 163 2 72 1 4 3 9 264 Chirurg 80 5414 28 1 4 1509 192 30 32 5 2 8 99 31 7435 Dermatoloog 2 4098 1 4 104 260 1 36 1 4507 Gastro-enteroloog 1 175 3160 12 2 1206 5 255 7 72 4 1 4900 Gynaecoloog 50 1734 58 2571 4 1368 1 193 23 1 17 18 5 24 6067 huisarts 2 1 1 1 1 4 12 22 Internist 1 390 1124 34 1 45 692 18 131 18 14 2 20 2 2492 intensivist 3 2 5 10 K.N.O.-arts 42 384 3 1 4 42 7 6 27 1 517 Kinderarts 1 32 1 23 9 2 68 Longarts 1431 169 73 311 9 1 59 11 1 2065 Mond/kaakchirurg 51 629 1 1 3 46 2 11 5 8 757 Neurochirurg 6 132 2 83 8 8 5 244 Neuroloog 92 26 2 1 26 1 4 7 1 1 161 Oogarts 64 1 1 66 Orthopaedisch chirurg 6 87 1 15 109 Plastisch chirurg 2 1777 1 82 2 7 1 2 1874 Radiotherapeut 8 77 33 15 1 2 136 Reumatoloog 1 13 2 1 1 18 Uroloog 1751 913 2 3 1 287 1 2 8 9 2977 Totaal 2011 52 1745 4204 20802 165 1380 172 4885 272 469 109 54 135 110 7 99 9 93 34762 Urovysion Vriescoupe Totaal 2011 Totaal 2010 55 1829 3875 22470 160 1147 174 4932 317 465 35 48 115 71 33 142 10 142 36021 Totaal 2009 1592 3749 20867 27 1032 297 5573 170 844 42 101 62 89 19 126 11 92 34715

II.6.b Ziekenhuisgroep Twente, locatie Almelo / Hengelo Specialisme Cervix bvo Cervix ind Cytologie Histologie Hmol Immuno Fluor Im-muno Perox Lmol HPVbepaling Morfometrie Onder- Zoek derden tie Punctie Obductie Obductie Foet Specimen Radiografie anaesthesist 8 2 1 4 3 18 cardioloog 15 4 5 24 chirurg 459 5271 16 3 12 1676 295 13 24 4 6 1 112 29 7921 dermatoloog 6 8447 4 7 200 490 5 73 1 2 9235 gastro-enteroloog 26 2348 7 3 722 14 141 9 3270 geriater 1 1 gynaecoloog 70 2053 73 2759 3 777 1 182 26 14 21 12 1 11 6003 huisarts 1 3 4 intensivist 278 2268 38 47 1099 22 137 18 6 8 1 3922 internist 82 367 4 5 48 3 2 55 566 k.n.o.-arts 51 1 35 21 1 2 111 kinderarts 1186 220 89 2 305 3 2 4 1811 longarts 2 293 3 14 2 4 1 319 mond/kaakchirurg 56 9 4 1 70 neuroloog 68 3 71 oogarts 8 179 1 31 1 220 orthopaedisch chirurg 993 1 57 1 5 2 1059 plastisch chirurg 41 41 2 19 2 105 radioloog 2 16 5 1 24 reumatoloog 1882 1420 1 2 421 10 3 41 20 3800 uroloog 1 2 2 2 8 15 Totaal 2011 70 2053 4127 24754 158 794 278 5122 384 390 81 66 61 13 113 41 63 38568 Urovysion Vriescoupe Totaal 2011 Totaal 2010 58 1998 4098 24529 138 747 263 5012 398 399 29 57 50 24 155 41 98 38094 Totaal 2009 0 2164 4443 23760 64 667 340 6252 241 1335 35 52 93 32 169 65 76 39788 22

II 6.c Streekziekenhuis Koningin Beatrix, Winterswijk Specialisme Cervix bvo Cervix ind Cytologie Hmol Immuno Fluor Histologie HPVbepaling Immuno Perox Lmol Onder- Morfometrie Zoek derden Obductie Ob- Echo ductie geleide Foet Punctie Specimen Radiografie anaesthesist 1 1 1 2 cardioloog 3 1 1 4 chirurg 149 1731 9 2 519 129 19 8 57 2566 dermatoloog 1 1665 3 40 77 2 1788 gynaecoloog 25 709 35 598 2 31 1 2 5 3 1403 huisarts 2 1 2 internist 96 2493 25 29 1265 7 167 8 1 4 4090 k.n.o.-arts 35 144 1 22 3 1 206 kinderarts 1 1 1 3 longarts 510 52 24 101 1 688 mond/kaakchirurg 4 102 1 6 2 115 neuroloog 12 3 2 1 17 oogarts 35 35 orthopaedisch chirurg 5 62 7 1 75 plastisch chirurg 2 903 37 4 946 radioloog 11 1 1 1 14 reumatoloog 1 1 uroloog 1 650 348 97 2 1 4 1 1098 Totaal 2011 25 710 1515 8141 58 5 73 2168 145 192 21 1 13 4 57 4 1 13053 Urovysion Vriescoupe Totaal 2011 Totaal 2010 26 592 1243 7492 40 2 76 1856 101 176 9 11 3 36 5 11668 Totaal 2009 585 1311 7439 12 4 76 2478 78 470 16 14 6 76 2 1 12568 23

II.7 VERRICHTINGEN EERSTE LIJN Onderstaande tabellen geeft de aantallen verrichtingen resp. productie-eenheden weer, zoals uitgevoerd voor de eerste lijn, waarbij het verslagjaar 2010 is afgezet tegen 2011. VERRICHTINGEN Cervix BVO Cytologie Cervix ind Cytologie Cytologie Histologie Hmol Immuno Fluor HPVbepaling Immuno Perox Lmol Morfo Metrie Onder- Zoek Vriesderden Punctie Sectie coupe Totaal 2011 25.551 4.108 355 8.379 2.028 341 1 51 2 24 40.840 2010 26.579 4.301 307 8.304 3 2.274 2 325 1 1 13 30 1 42.141 2009 25.831 4.609 303 7.858 4 2.286 11 351 2 87 4 11 41.357 PRODUCTIE-EENHEDEN Cervix BVO Cytologie Cervix ind Cytologie Cytologie Histologie Hmol Immuno Fluor HPVbepaling Immuno Perox Lmol Morfo Metrie Onder- Zoek Vriesderden Punctie Sectie coupe Totaal 2011 6.643 1.643 355 8.379 0 7.098 0 1.194 7 102 0 16 0 0 25.437 2010 6.911 1.720 307 8.304 63 7.959 7 1.138 7 0 0 8 300 1 26.725 2009 6.716 1.844 303 7.858 84 8.001 39 1.229 14 174 0 7 0 0 26.268 24

HOOFDSTUK III KWALITEIT & ARBO ALGEMEEN KAM-jaarplan Het KAM-jaarplan 2011 is in het MT vastgesteld en is een regelmatig terugkerend punt op de agenda van het MT waardoor de bewaking gewaarborgd is. Intercollegiale KAM-bijeenkomsten De KAM-functionarissen hebben deelgenomen aan intercollegiale kwaliteitsbijeenkomsten om ervaringen uit te wisselen. Dit werd door de betrokkenen als zeer nuttig ervaren. Cursussen / bijeenkomsten - Jaarlijkse Conferentie milieu en veiligheid in ziekenhuislaboratoria van Borger & Burghouts (O. Hampsink) - Deelnemersbijeenkomst SKML (O. Hampsink) III.1 KWALITEIT Interne audit Er zijn in 2011 door 7 medewerkers en 1 externe auditor van het laboratorium voor microbiologie in totaal 10 interne audits uitgevoerd. Het betrof de volgende onderwerpen en de locaties waar ze zijn uitgevoerd: Onderwerp Ontvangst en identificatie materiaal Bewerken niet-gyn. materiaal Uitslag terug naar ontvangst Uitslag terug naar ontvangst Uitvoeren speciale technieken Histo+Immuno Uitslag terug naar ontvangst Uitvoeren puncties/vriescoupes Documentbeheer/ Beheer PathNet Apparatuurbeheer Gebouwbeheer, transport, ICT Locatie Cytologie Cytologie Cytologie B Cytologie C Histologie, Immunologie Histologie T Pathologen, Histologie, Cytologie KAM Histologie, Cytologie Gezamenlijke aspecten (met microbiologie) FD Knelpunten die worden geconstateerd tijdens audits worden opgenomen in de applicatie Rieservice en betreffen veelal foutieve verwijzingen in kwaliteitsdocumenten. Knelpunten waarvoor een vervolgactie noodzakelijk is wordt binnen Rieservice door de betreffende verantwoordelijke omgezet in één of meerdere actiepunten. Vanuit Rieservice wordt door de KAM wekelijks een herinnering e-mail verstuurd om de voortgang van de afhandeling te bevorderen. De meeste acties krijgen hun beslag in 2012. Externe audit In aanloop naar het behalen van de CCKL-accreditatie in 2012 is in oktober 2011 een systeemaudit uitgevoerd door Kerteza. De hieruit naar voren gekomen knelpunten zijn op dezelfde wijze als de interne audits ingevoerd in Rieservice. Klachten, fouten en afwijkingen Klachten, fouten en afwijkingen worden op verschillende manieren vastgelegd. Een fout gemaakt tijdens werkzaamheden of een afwijking van de geldende procedures/werkwijzen tijdens een van de fasen in het (laboratorium- of administratief) proces of het officieel kenbaar maken van onvrede over de gevolgde werkwijze/handelswijze of over (werk)omstandigheden worden gemeld en afgehandeld via RieService. Tekortkomingen met betrekking tot het inzenden van een monster worden bij het betreffende onderzoeksnummer geregistreerd als signalering. Meldingen In totaal zijn er 490 meldingen afgehandeld. Onderstaande tabel geeft de verdeling van de meldingen weer per afdeling. 25