De Lichtenvoorde De Lichtenvoorde Postbus 169 7130 AD Lichtenvoorde Tel. 0544-371130 Aanmeldformulier Zorg Ter informatie voor het invullen van dit formulier: Hoe concreter de hulpvraag, hoe duidelijker een indicatie gegeven kan worden over het verdere verloop. Zodra alle gegevens van de cliënt binnen zijn en de financiering geregeld is, ontvangt u een bevestiging dat de cliënt op de wachtlijst staat. S.v.p. als bijlagen toevoegen: - Kopie van legitimatiebewijs - Recente verslagen met betrekking tot psychodiagnostiek - (Ortho) pedagogische gegevens - Kopie indicatiebesluit Per post aan: Secretariaat Zorgloket De Lichtenvoorde Postbus 169 7130 AD Lichtenvoorde Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 1
Hebt u nog vragen? Bel naar het zorgloket van De Lichtenvoorde. Medewerkers kunnen u alles vertellen over aanmelding e.d. Zij zijn bereikbaar (maandag tot en met vrijdag) op telefoonnummer 0544-371130. Datum invulling: 1. Administratiegegevens Geboortenaam man vrouw Voornamen Roepnaam Geboortedatum Geboorteplaats Burgerlijke staat Nationaliteit Juridische status curatele bewindvoering mentorschap voogdij nvt Woonplaatsbeginsel [tot 18 jaar] nummer(s) Legitimatiebewijs (stuur een kopie mee) Type: nr.: geldig tot: BSN-nummer CIZ indicatie ja nee BJZ- indicatie ja nee Naam vader Voorletters E-mail: Burgerlijke staat Event. naam partner Ouderlijk gezag ja nee Naam moeder Voorletters E-Mail: Burgerlijke staat Evt. naam partner Ouderlijk gezag ja nee Overige contactpersonen Naam Voorletters Relatie tot zorgvrager Verwijzer/aanmelder Adres Postcode en plaats E-mail: Functie: E-mail: Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 2
Overige gegevens Huisarts Naam + Voorletters Tandarts Naam + Voorletters Specialist(en) Organisatie Naam specialist Specialisme Straat + Huisnummer Organisatie Naam specialist Specialisme Straat + Huisnummer Ziektekostenverzekeraar Naam Polisnummer Aanvullende verzekering ja nee Pakket pakket 1 pakket 2 pakket 3 Dagbesteding Dagverblijf Sociale Werkvoorziening School Overig Organisatie: Locatie: Groep: Contactpersoon: nummer: Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 3
2. Gezinssamenstelling Gezinsgeschiedenis in het kort: (o.a. verhuizingen, evt. echtscheidingen, nieuwe partner(s), verloop omgangsregeling etc) Huidige gezinssituatie: voor wat betreft wonen, werk, financiën, gezinsleden bekend met psychiatrische of somatische problemen van betekenis, recente stressoren etc.) 3. Schoolverloop Korte samenvatting(hulpverlenings) voorgeschiedenis (Denk aan: betrokken instanties en belangrijke gebeurtenissen welke invloed hebben (gehad) op het functioneren/de hulpvraag) Mag ook aangeleverd worden met bijlagen, verslagen e.d. Vul dan in: zie bijlagen. 4. Reden aanmelding Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 4
5. Huidig gedrag Wat gaat er goed? Omschrijving van wat er goed gaat binnen het gezin en/of huidige setting: Omschrijving van wat er goed gaat op school, werk, stage: Omschrijving van wat er goed gaat in de vrije tijd: Wat gaat er minder goed? Omschrijf van wat er minder goed gaat binnen het gezin en/of huidige setting: Omschrijf van wat er minder goed gaat op school, werk, stage: Omschrijf van wat er minder goed gaat in de vrije tijd: Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 5
6. Hulpvraag en doelen (wat is de vraag van de cliënt) Mag ook aangeleverd worden met bijlagen, verslagen e.d. Vul dan in: zie bijlagen. Volgens cliënt: Volgens ouder(s)/verzorgers: Volgens gezinsvoogd/verwijzer: Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 6
7. Huidig niveau van functioneren Cognitief (Denk aan: schoolcarrière, IQ gegevens, SRZ, schoolonderzoek, woonverslagen, psychodiagnostische beeldvorming of eventueel ander onderzoek) a.u.b. kopieën meesturen. Meest actuele psychologische gegevens: Intelligentieniveau: Totaal IQ: Verbaal IQ: Performaal IQ: Datum onderzoek: Psychologisch en psychiatrische rapportage meesturen) Sociaal emotioneel (Denk aan: persoonlijkheid, copingstrategieën, sterkte/zwakte analyse) Mag ook aangeleverd worden met bijlagen, verslagen e.d. Vul dan in: zie bijlagen. Huidige woonvorm Woont hij/zij bij ouders/pleeggezin? ja nee Woont hij/zij zelfstandig: ja met uur begeleiding nee Woont hij/zij in een woonvoorziening? ja met verblijfsindicatie Anders, namelijk Huidige dagbesteding (Denk aan: werk, school en vrije tijd) Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 7
Lichamelijke bijzonderheden Seksualiteit (Denk aan: traumatische ervaringen/ seksueel grensoverschrijdend gedrag) Andere belangrijke informatie Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 8
Hulpvragen Welke hulp wordt door u gewenst? 24- uurs zorg regulier Ambulante Jeugdhulpverlening Ambulante ondersteuning Dagbesteding Logeeropvang Vakantieopvang Behandelgroep LVG Crisisopvang Overig Welke hulp krijgt u op dit moment? Is de zorgvrager ergens anders aangemeld? Zo ja, waar? Nee Ja. Waar? Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 9
Medische gegevens Worden er medicijnen gebruikt? Nee Ja. Welke? Medicijn Hoeveelheid mg/ml 8.00 u 12.00 u 18.00 u 22.00 u Belangrijke medische informatie Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 10
VERKLARING W.B.P. In het kader van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (W.B.P.) is het niet toegestaan om zonder toestemming gegevens op te vragen. Voor de behandeling van de zorgvrager is het in bepaalde situaties noodzakelijk dat wij over gegevens beschikken. Daarom vragen wij onderstaande verklaring te (laten) tekenen door de aangemelde zorgvrager en zijn ouder(s), voogd of andere wettelijk vertegenwoordiger. Zij verklaren hierin uitdrukkelijk geen bezwaar te hebben tegen het opvragen van gegevens door De Lichtenvoorde bij externe instanties. Zij verklaren eveneens geen bezwaar te hebben tegen het doorsturen/uitwisselen van informatie aan derden. Ondergetekenden,.. (zorgvrager).. (ouders, voogd of wettelijk vertegenwoordiger) Verklaren geen bezwaar te hebben tegen het opvragen van gegevens bij externe instanties: Handtekening zorgvrager Handtekening ouders/wettelijk vertegenwoordiger Plaats: Datum: Let op! Zonder deze schriftelijke toestemming kunnen wij niet overgaan tot start van de dienstverlening. Aanmeldformulier De Lichtenvoorde 11