Auteur(s): J. Faber Titel: Kinderen met ernstige motorische beperkingen: een pedagogische behandelvisie Jaargang: 15 Jaartal: 1997 Nummer: 6 Oorspronkelijke paginanummers: 267-278 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl
KINDEREN MET ERNSTIGE MOTORISCHE BEPERKINGEN: een pedagogische behandelvisie Joppe Faber, Orthopedagoog, Pedagogische Adviespraktijk, Terwispel Drs. J. Faber Inleiding n een eerder verschenen artikel in dit tijdschrift pleitte ik voor een fysiotherapeutische behandeling Ivanuit een pedagogische visie van kinderen met een ernstige motorische beperking (1). In dit artikel wil ik een praktische uitwerking presenteren die (kinder)fysiotherapeuten kunnen helpen bij het behandelen van kinderen en waarbinnen een pedagogische behandelvisie vorm kan krijgen. Een pedagogische behandelvisie wordt als volgt gedefinieerd. Een pedagogische behandelvisie binnen de fysiotherapie is een fysiotherapeutische behandeling die is afgestemd op en in dienst staat van de opvoeding van het kind. Voordat ik een praktische pedagogische behandelvisie kan presenteren is het belangrijk dat de lezer op de hoogte is van de grondgedachte van dit artikel. De lezer kan de pedagogische behandelvisie pas praktiseren indien de grondgedachte van het artikel wordt onderschreven. Pedagogische behandelvisie De pedagogische behandelvisie op de behandeling van kinderen met een ernstige motorische beperking is gebaseerd op de gedachte dat het opvoeden van een kind niet ophoudt bij de deur van de fysiotherapeut. Het kind neemt zijn opvoeding en zijn opvoeders mee naar de therapie. Daarnaast neemt het kind de therapie weer mee in zijn opvoeding. De bovenstaande gedachte heeft zijn basis in het transactionele ontwikkelingsmodel. Dit model gaat er van uit dat de omgeving en het kind geen onafhankelijke componenten zijn in de ontwikkeling van het kind. Het kind wordt door de omgeving bepaald en de omgeving wordt door het kind bepaald. De wederkerigheid van dit proces bepaalt het uiteindelijke resultaat van de opvoeding (5). Een uitwerking van dit model is met behulp van een eenvoudige tekening te illustreren. Figuur 1. Een vereenvoudigde weergave van het transactionele ontwikkelingsmodel. In figuur 1 worden de interacties op basis van het transactionele ontwikkelingsmodel tussen het kind en zijn omgeving weergegeven. Wanneer we ons voor de omgeving de ouders en de fysiotherapeut voorstellen en voor het kind een jongetje van 8 jaar met een hemiplegie kunnen we ons het volgende fictieve - interactiepatroon voorstellen. Jan van 8 jaar heeft een hemiplegie en wordt door zijn moeder naar de fysiotherapeut gebracht. Jan heeft van een vriendje gehoord dat de therapeut aan zijn arm en been gaat trekken en dat dat heel erg pijn kan doen. Jan durft dit niet tegen zijn moeder te zeggen en wil niet met zijn moeder mee. Moeder krijgt Jan uiteindelijk wel mee en de behandeling begint. Doordat Jan bang is werkt hij niet mee met de behandeling. Hierdoor wordt de behandeling pijnlijk en Jan wordt bevestigd in zijn vermoeden. De therapeut weet niet dat Jan al bang was voordat hij binnenkwam en raakt wat geïrriteerd door het gedrag van Jan. Hierdoor wordt Jan nog banger en bij de volgende behandeling spelen zich dezelfde
taferelen af. Dit gaat door totdat moeder Jan niet meer mee kan krijgen naar de therapeut. Wanneer moeder had geweten dat Jan bang was had zij hem thuis kunnen voorbereiden en kunnen geruststellen. De fysiotherapeut had, wanneer hij door moeder was ingelicht, de eerste behandeling kunnen gebruiken om het vertrouwen van Jan te winnen en zodoende een goede basis creëren voor de volgende behandeling. Jan is dan niet bang meer. Hij vindt de fysiotherapeut wel een aardige meneer die leuk met hem speelt en spelenderwijs kan de behandeling op een positieve manier vorm krijgen. De elementen van de pedagogische behandelvisie Centraal in de pedagogische behandelvisie staat dus het transactionele ontwikkelingsmodel. Alle interacties die het kind heeft met zijn omgeving zijn van invloed op zijn ontwikkeling. Daarnaast is het gedrag van het kind weer van invloed op zijn omgeving. Dit is de basis van waaruit de fysiotherapeutische behandeling wordt bekeken. De pedagogische behandelvisie bestaat uit de volgende drie elementen: 1. het perspectief van de ouders ten aanzien van de opvoeding van hun kind (opvoedingsperspectief); 2. de doelen die de ouders voor hun kind stellen in de opvoeding (opvoedingsdoelen); 3. de fysiotherapeutische doelen die door de therapeut worden gesteld. Bovenstaande drie elementen dienen tijdens de behandeling van het kind te worden getoetst aan het nu volgende criterium: "is dat wat geleerd wordt, zinvol om te leren voor het toekomstige bestaan van het kind" (3). Dit criterium wordt verder in de tekst aangeduid als "het toetsingscriterium". De oplettende lezer zal begrijpen dat de opsomming van de drie elementen uit de pedagogische behandelvisie niet in willekeurige volgorde staan vermeld. Het lijkt me zinvol om de drie elementen nader te verklaren, zodat de rangorde van de elementen duidelijk wordt. Opvoedingsperspectief Met het opvoedingsperspectief wordt in de orthopedagogiek bedoeld wat de opvoeders voor ogen hebben voor het kind over een langere periode. In de terminologie van micro-, meso- en macro doelstellingen is het perspectief te vergelijken met een macro doelstelling. Een voorbeeld van een opvoedingsperspectief kan zijn dat het gehandicapte kind begeleid zelfstandig leert wonen. Een ander perspectief kan zijn dat het kind leert in te schatten wanneer het hulp nodig heeft en wanneer het beter is om eerst zelf te proberen bepaalde zaken voor elkaar te krijgen. Opvoedingsdoelen Een opvoedingsdoel is veel concreter dan een opvoedingsperspectief. Opvoedingsdoelen zijn te formuleren op micro- en mesoniveau. Een doel op microniveau kan zijn het leren eten met mes en vork. Een doel op mesoniveau kan zijn het bereiden van een maaltijd voor één of meer personen. Fysiotherapeutische doelen De fysiotherapeutische doelen moeten geformuleerd worden op basis van het opvoedingsperspectief en de opvoedingsdoelen die de ouders hebben gesteld. De therapeut past zijn behandeling aan de eisen aan die in het dagelijks leven aan het kind worden gesteld. De behandeling moet praktische relevantie hebben voor het kind. De fysiotherapeutische doelen staan dus in dienst van (de opvoeding van) het kind. In de praktijk betekent dit dat het ene kind met hemiplegie een ander soort behandeling dient te krijgen dan het andere kind met dezelfde hemiplegie. Beide kinderen hebben namelijk verschillende mogelijkheden, wensen, toekomstverwachtingen en leefomgevingen. Uit het bovenstaande kan men afleiden dat de invulling van de fysiotherapeutische behandeling van het kind (met hemiplegie) afhankelijk is van het pedagogisch perspectief en de opvoedingsdoelen van de ouders. De therapeut past zijn doelen hierbij aan en de fysiotherapeutische doelen mogen nimmer strijdig zijn met de pedagogische doelen. Hierbij ga ik natuurlijk wel uit van een situatie waarbij de ouders realistische en onschadelijke doelen voor hun kind hebben gesteld. Figuur 2 laat zien hoe het pedagogisch perspectief, de opvoedingsdoelen, de fysiotherapeutische doelen en het eerder in de tekst genoemde toetsingscriterium met elkaar verbonden zijn.
De figuur geeft de doelen A t/m D weer als een uieschil. De buitenste schil is het toetsingscriterium en vormt het vertrekpunt van waaruit ouders en therapeut hun handelen dienen te legitimeren. Het pedagogisch perspectief moet dienstbaar zijn aan het toetsingscriterium. De opvoedingsdoelen mogen niet in strijd zijn met het pedagogisch perspectief en het toetsingscriterium. De doelen die de fysiotherapeut stelt moeten passen binnen zowel de opvoedingsdoelen, het pedagogisch perspectief als het toetsingscriterium. Het toetsingscriterium is echter zo ruim geformuleerd dat een goede fysiotherapeut zonder veel problemen een behandeling kan voorstellen die past binnen de schillen B, C en D. Figuur 2. De relatie tussen de fysiotherapeutische doelen, de opvoedingsdoelen, het pedagogisch perspectief en het toetsingscriterium. Bij het impliciet of expliciet formuleren van het opvoedingsperspectief, de opvoedingsdoelen en de fysiotherapeutische doelen is het van belang dat de ouders en therapeut zich laten leiden door het eerder genoemde criterium: datgene wat het kind leert moet zinvol zijn voor het toekomstige bestaan van het kind. Wanneer de ouders of de therapeut doelen stellen die voor het kind niet haalbaar zijn kan dit consequenties hebben voor de competentiemotivatie van het kind. Competentie, wordt omschreven als de algemene vaardigheid om op effectieve wijze om te gaan met de omgeving. Heel in het kort komt het competentie begrip er op neer dat o.a. positieve en negatieve ervaringen op een bepaald terrein van invloed zijn op de mate waarin een persoon zich op dat terrein competent voelt. Ook de reacties van belangrijke andere personen, bijvoorbeeld ouders, zijn van invloed op de competentiemotivatie van de persoon. Er worden drie gebieden van competent gedrag onderscheiden. Achtereenvolgens zijn dit het cognitieve terrein, het sociale terrein en het motorische terrein. Een kind kan op de bovenstaande drie competentie gebieden wisselend competent zijn. Het kind kan cognitief competent zijn, maar dit minder of niet op sociaal of motorisch gebied. Voor verdieping in het begrip competentie en competentiemotivatie verwijs ik naar bijvoorbeeld Harter (2), van Rossum (4) en White (6). Van theorie naar praktijk Het voorgaande theoretische deel van dit betoog probeert duidelijk te maken dat de fysiotherapeutische behandeling dient aan te sluiten bij de opvoedingssituatie van het gehandicapte kind. Om van een pedagogische behandelvisie naar een fysiotherapeutische behandeling te komen, dienen door de therapeut een aantal stappen te worden genomen. Stap 1: Stap 2: Stap 3: Stap 4: Stap 5: De therapeut onderschrijft de stelling dat het kind zijn opvoeding en opvoeders meeneemt naar de therapie en dat het kind de therapie weer meeneemt in zijn opvoeding. De therapeut vertaalt de beperkte bewegingsfunctie van het kind naar beperkingen in de vaardigheden die het kind nodig heeft in de dagelijkse praktijk. De behandeling die de therapeut wil uitvoeren dient te passen binnen de opvoedingsdoelen, het pedagogisch perspectief en het toetsingscriterium. De oefeningen zijn relevant voor vaardigheden die het kind in zijn dagelijkse leven nodig heeft, uitgaande van het toetsingscriterium. Evaluatie van de vorderingen van het kind uitgaande van het toetsingscriterium. Voor de fysiotherapeut heeft deze benaderingswijze de consequentie dat hij over de grenzen van het eigen vakgebied heen dient te kijken. Het eigen vakgebied dient te worden overstegen. De kennis en ervaring die deze overstijging oplevert kan gebruikt worden om het eigen vakgebied te perfectioneren.
Op basis van de in dit artikel geformuleerde visie en naar aanleiding van de stappen 1 t/m 5 kan er voorzichtig een schema worden opgesteld dat de fysiotherapeut kan helpen om de behandeling te laten aansluiten bij de opvoedingssituatie van het kind. Dit schema heeft uiteraard een voorlopig karakter en zal in de loop van de tijd veranderingen ondergaan of worden vervangen door een beter passend plan. Het is echter een eerste aanzet en het zal naar ik hoop aanleiding geven tot discussies en het formuleren van nieuwe ideeën en inzichten. Figuur 3 geeft het schema weer. Er is gekozen voor een vorm waarbij de gebruiker van het schema na elke stap dient te komen tot een bevestiging, dan wel ontkenning van de geformuleerde tekst. Een bevestiging of een ontkenning geeft een volgende stap in het schema. Het schema is te vergelijken met het loonbelastingformulier. Het beantwoorden van de vraag of stelling met "ja" of "nee" houdt het schema eenvoudig en concreet. Het schema is echter bedoeld als hulpmiddel en geheel afhankelijk van de gebruiker van het schema. Figuur 3. Een schematisch stappenplan om te komen tot een fysiotherapeutische behandeling vanuit een pedagogische behandelvisie. 1. De eerste stelling van het schema luidt als volgt: "de fysiotherapeutische behandeling is van invloed op de opvoeding en de opvoeding is van invloed op de fysiotherapeutische behandeling". De fysiotherapeut die zijn behandeling wil laten aansluiten bij de opvoeding van het kind zal de stelling automatisch (moeten) onderschrijven. Deze stelling vormt de basis van de visie die in dit artikel wordt weergegeven. 2. Vervolgens dient de therapeut op de hoogte te zijn van het toekomstbeeld dat de ouders hebben voor het kind. Dit geeft hem inzicht in wat de ouders belangrijk vinden voor de toekomst van het kind. Om hier achter te komen hoeft de behandelaar geen uitgebreide praatsessies met de ouders van het kind te houden. Algemene informatie over de dagbesteding van het kind, het soort onderwijs, hobby's en activiteiten die het kind onderneemt geven al veel informatie over wat de ouders voor ogen hebben.
3. Datgene dat de ouders voor ogen hebben voor hun kind dient aan te sluiten bij de waarden en normen die in onze maatschappij gangbaar zijn. 4. Tevens moeten de wensen van de ouders afgestemd zijn op de mogelijkheden van het kind. Bijvoorbeeld wanneer het kind moet leren lopen van de ouders terwijl dit bijna onmogelijk is en ook pijnlijk voor het kind, lijkt het verstandiger om de beschikbare energie en middelen te steken in het aan schaffen van een moderne rolstoel en het optimaal leren gebruiken van deze rolstoel. 5 Uitgaande van de bevindingen van de therapeut uit de eerdere stappen van het schema stelt hij/zij doelen en oefeningen die relevant zijn voor het leren en/of verbeteren van vaardigheden die het kind in de dagelijkse praktijk nodig heeft. Het kiezen van dergelijke vaardigheden impliceert dat een praktische, op vaardigheden gerichte behandeling te prefereren is boven een behandeling waarbij oefeningen centraal staan die (voor het kind) geen enkele relatie hebben met activiteiten of vaardigheden waar hij of zij in het dagelijkse leven mee te maken krijgt. 6. Vervolgens dient bekeken te worden of de te leren vaardigheden zinvol zijn voor het toekomstig bestaan van het kind. Wanneer de voorgaande stap van het schema juist is uitgevoerd zal dat in de meeste gevallen automatisch leiden tot vaardigheden die zinvol zijn voor het kind. Het is echter wel belangrijk om deze stap expliciet te maken, omdat de uiteindelijke behandeling van het kind valt of staat met deze stap. Uiteraard begint de behandeling van het kind niet pas wanneer de therapeut gaat oefenen met het kind, maar al bij de eerste stap uit het schema. 7. Wanneer alle stappen op de juiste manier zijn doorlopen wordt het uiteindelijke doel bereikt, n.l. fysiotherapie vanuit een pedagogische behandelvisie. Besluit De ideeën die in dit artikel uiteen worden gezet en de koppeling van de fysiotherapie naar de opvoeding zijn voor een groot deel abstract geformuleerd. De voorbeelden die gebruikt zijn ter verduidelijking van de tekst zijn voorbeelden van al wat oudere kinderen waarbij redelijk hoge en concrete doelen worden gesteld. Op deze manier heb ik geprobeerd mijn visie op fysiotherapie bij kinderen te verduidelijken. Het is duidelijk dat het behandelen van baby's en ernstig motorisch gehandicapte kinderen extra problemen met zich meebrengt. Maar ook bij deze kinderen moet het mogelijk zijn de fysiotherapeutische behandeling aan te laten sluiten bij de opvoeding. Zoals de lezer zal begrijpen is het bijna ondoenlijk om zonder de expertise en praktijkervaringen van (kinder)fysiotherapeuten concrete en goed aansluitende stappen te formuleren die kunnen leiden tot een fysiotherapiebehandeling die nauw aansluit bij de opvoedingssituatie van het kind. Ik wil de lezers van dit tijdschrift dan ook oproepen mee te denken op welke wijze de kinderfysiotherapie het beste kan aansluiten bij de opvoedingssituatie van het kind. Wanneer u als fysiotherapeut gefundeerde kritiek heeft op de in dit artikel geformuleerde visie op fysiotherapie bij kinderen hoor ik dit graag. Reacties kunt u zenden naar de redactie van dit tijdschrift of naar onderstaand correspondentie-adres. Correspondentie-adres: De Streek 46, 8407 EJ, Terwispel. LITERATUUR 1. Faber, J. Kinderen met ernstige motorische beperkingen. VERSUS, Tijdschrift voor Fysiotherapie, 14e jaargang, (1996), no.4, pp. 183-192. 2. Harter, S. Effectance motivation reconsidered. Human Development, 21, (1978), pp. 34-64. 3. Nakken, H., P.L. Vriesema, G.H. van Gemert. (1993). Planning in de zorg voor verstandelijk gehandicapten.
In: G.H. van Gemert & R.B. Minderaa (Red.). Zorg voor verstandelijk gehandicapten. Assen/Maastricht: Van Gorcum, (1993), pp. 235-250. 4. Rossum, J.H.A. van. Motorische competentie in Nederland: de stand van zaken geschetst. Bewegen & Hulpverlening, 3, (1992), pp. 180-186. 5. Smolak, L. Infancy. Englewood Cliffs: Prentice-Hall (1986). 6. White, R.W. Motivation reconsidered: the concept of competence. Psychological Review, 66, (1959), pp. 297-333.