GOEDE VOORBEELDEN IN KETENZORG Master thesis 2012 Een kwalitatieve studie naar goede voorbeelden in ketenzorg op de clusters van het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg Janneke de Wildt Master Health and Society Wageningen University
Goede Voorbeelden in Ketenzorg Een kwalitatieve studie naar goede voorbeelden in ketenzorg op de clusters van het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg Thesis Master Health and Society HS0-80336 Leerstoelgroep Health and Society (HSO) Wageningen University Periode 16 mei 2012 7 december 2012 Auteur Janneke de Wildt jannekedewildt@gmail.com Studentennummer: 890321956030 Wageningen University Hollandseweg 1 6706 KN Wageningen Vilans Kenniscentrum voor langdurige zorg Catharijnesingel 47 3503 RE Utrecht Begeleiders Prof. dr. M. Koelen Wageningen University maria.koelen@wur.nl MSc L. Vat Vilans l.vat@vilans.nl Dr. M.M.N. Minkman Vilans m.minkman@vilans.nl
Voorwoord Hoe meer je weet, hoe meer je weet dat je niets weet - Socrates Voor u ligt de masterscriptie die ik in opdracht van Vilans, het kenniscentrum voor langdurige zorg, heb geschreven als afsluiting van de Master Health and Society aan Wageningen University. Deze scriptie beschrijft een onderzoek naar goede voorbeelden van ketenzorg. Tijdens het schrijven van deze masterscriptie kwam ik bovenstaand citaat tegen. Het omvat precies mijn gevoel tijdens het schrijven van deze scriptie. Wat heb ik veel geleerd het afgelopen half jaar; ik ben meer te weten gekomen over ketenzorg, ik heb mijn wetenschappelijke vaardigheden verbeterd tijdens het schrijven van deze thesis, ik heb geleerd over en van Vilans en ik heb veel geleerd over mijzelf maar ik ben vooral tot de ontdekking gekomen dat er nog heel veel te leren valt, zelfs na 5,5 jaar studeren. Ondanks dat het schrijven deze thesis af en toe wat moeizaam ging, heb ik het tot een goede afronding kunnen brengen. Ik wil een aantal mensen bedanken die mij hierbij hebben geholpen. Zonder hen was het zeker niet gelukt. Allereerst wil ik Maria Koelen bedanken. Maria, dank je wel voor de heldere feedback, de fijne gesprekken en de bemoedigende woorden. Je zorgde er altijd voor dat ik je kamer weer met een goed gevoel verliet en dat ik weer met vol vertrouwen verder kon werken. Daarnaast wil ik Lidewij Vat, mijn dagelijkse begeleidster bij Vilans, bedanken. Dank je wel voor je hulp, je goede raad en de mogelijkheid om een kijkje te nemen in lopende projecten van Vilans. Mirella Minkman en Marjolein Rebel van Vilans wil ik ook bedanken. Mirella, bedankt voor je tijd en de kritische feedback in de eerste maanden van mijn scriptie. Marjolein, dank voor je kritische feedback op mijn conceptversie. Natuurlijk wil ik de medewerkers van Vilans en de respondenten die mij hebben geholpen bedanken voor hun tijd, energie en input. Als laatste wil ik mijn ouders, vriendinnen en studiegenoten bedanken die me hebben gesteund en gemotiveerd in de afgelopen maanden. Dank jullie wel voor de nodige ontspannende koffiepauzes, wandelingen, etentjes, de relativerende opmerkingen en de bereidheid om mijn frustraties aan te horen wanneer ik het even niet meer zag zitten. Al met al heb ik met plezier aan mijn scriptie gewerkt, heb ik veel bijgeleerd en ben ik blij met het eindresultaat. Ik wens u veel leesplezier toe! Janneke de Wildt Wageningen, 6-12-2012
Samenvatting Inleiding Veel ouderen en chronisch zieken hebben te maken met meerdere zorgprofessionals, zorgaanbieders en de barrières daartussen. Om de zorg voor ouderen en chronisch zieken goed te organiseren, is samenwerking in zorgketens noodzakelijk. In Nederland wordt hard gewerkt aan het opzetten en door ontwikkelen van zorgketens (bijvoorbeeld voor diabetes, COPD, CVA, dementie). Welke goede voorbeelden zijn er? En volgens aanpak werken deze goede voorbeelden? Deze scriptie beschrijft een onderzoek naar goede voorbeelden van ketenzorg. Methode Eerst is een literatuurstudie gedaan naar definities en criteria van goede voorbeelden. Vervolgens is een inventarisatie gemaakt van voorbeelden in ketenzorg op basis van geformuleerde selectiecriteria en consultatiegesprekken. Interviews zijn gehouden met betrokkenen van de geselecteerde voorbeelden, waarna de voorbeelden zijn getoetst aan de hand van de geformuleerde kwaliteitscriteria. Daarnaast zijn ook succesfactoren en knelpunten in ketenzorg achterhaald. Resultaten Op basis van de literatuurstudie is de volgende definitie van een Goed Voorbeeld geformuleerd: Een innoverend, veelbelovend en/of inspirerend voorbeeld welke op basis van ervaring en/of (beperkte) evidentie kwalitatief goede zorg of een verbetering van de kwaliteit van zorg bewerkstelligt, waarbij de betreffende benadering als een 'betere' aanpak wordt beschouwd. Daarnaast is op basis van de literatuurstudie een set selectiecriteria, zoals het voorbeeld is gerelateerd aan tenminste één hoofdthema van ketenzorg en het is voorbeeld is geïmplementeerd opgesteld om voorbeelden in ketenzorg te selecteren. Ook is een set kwaliteitscriteria opgesteld, zoals het voorbeeld heeft een theoretische grondslag en het voorbeeld is inspirerend om de voorbeelden te toetsen. Aan de hand van de selectiecriteria zijn 22 potentieel goede voorbeelden in ketenzorg gevonden. Zeven geselecteerde voorbeelden zijn getoetst, waaruit blijkt dat zes van zeven voorbeelden daadwerkelijk goede voorbeelden zijn. Daarnaast resulteert deze studie in een aantal cruciale succesfactoren en knelpunten die een rol spelen in ketenzorg. De cruciale succesfactoren bestaan onder andere uit de samenwerking als waardevol zien, het hebben van bestaande contacten, het onderhouden van relaties en een goede samenwerking tussen werkvloer en bestuur. De meest relevante knelpunten zijn gebrek aan tijd en gebrek aan geld. Discussie en conclusie De selectiecriteria en kwaliteitscriteria blijken goede handvatten te zijn om voorbeelden in ketenzorg te selecteren en te toetsen. Het blijkt lastig te zijn om een concreet antwoord te geven op de onderzoeksvraag. Het is niet eenvoudig om veel goede praktijkvoorbeelden in ketenzorg te vinden en te toetsen. Daarnaast bestaan er grote verschillen tussen de geselecteerde voorbeelden. Dit maakt het moeilijk om te beschrijven hoe ketenzorg kan worden ingericht. Het is lastig om een concreet antwoord te geven op de onderzoeksvraag. Er kunnen daarentegen wel enkele interessante algemene conclusies getrokken worden. Eén van deze conclusies is dat ondanks dat de gevonden voorbeelden en de geselecteerde voorbeelden nauwelijks een theoretische grondslag hebben, de goede voorbeelden uit deze studie wel meerwaarde hebben voor de patiënten, medewerkers en organisaties. Daarnaast zijn er een aantal cruciale succesfactoren en een aantal knelpunten in ketenzorg, waar men aandacht aan moet besteden wil men aan ketenzorg werken. Deze factoren bestaan onder andere uit de samenwerking als waardevol zien, het onderhouden van relaties, het hebben van vertrouwen in elkaar en gebrek aan tijd en geld. Aanbevelingen Op basis van de bevindingen zijn enkele aanbevelingen voor de praktijk en voor vervolgonderzoek geformuleerd. Voor de praktijk zijn aanbevelingen geformuleerd zoals het betrekken van de werkvloer bij het implementeren van initiatieven in ketenzorg. Voor vervolgonderzoek zijn aanbevelingen gedaan zoals het onderzoeken van meerdere goede voorbeelden op één hoofdthema van ketenzorg en het onderzoeken van worst practices in ketenzorg.
Inhoudsopgave 1. Inleiding... 4 1.1. Ketenzorg...4 1.2. Huidige studie... 10 2. Theoretisch kader...12 2.1. Bestaande modellen rondom ketenzorg en samenwerking... 12 2.2. Conceptueel model... 13 3. Methoden...19 3.1. Literatuurstudie naar het begrip goede voorbeelden... 19 3.2. Selectie van goede voorbeelden op de hoofdthema s... 20 3.3. Analyseren van geselecteerde goede voorbeelden... 21 4. Resultaten...23 4.1. Termen, definities en criteria van goede voorbeelden... 23 4.2. Verzameling van voorbeelden op de hoofdthema s... 28 4.3. De geselecteerde voorbeelden in ketenzorg... 30 4.4. De kwaliteit van de goede voorbeelden... 32 4.5. Succesfactoren en knelpunten in ketenzorg... 34 5. Discussie en conclusie...39 5.1. Reflectie resultaten... 39 5.2. Sterktes en beperkingen van het onderzoek... 40 5.3. Conclusie... 41 6. Aanbevelingen...43 6.1. Aanbevelingen voor de praktijk... 43 6.2. Aanbevelingen voor vervolgonderzoek... 44 Referenties... Bijlagen... I. Theoretisch kader... A. Cluster beschrijvingen... II. Methoden... B. Zoektermen... C. Overzicht expertraadpleging Vilans... D. Mail expertraadpleging... E. Interview leidraad... III. Resultaten... F. Definities van geode voorbeelden... G. Kwaliteitscriteria en de verbinding met het theoretisch raamwerk... H. Groslijst goede voorbeelden in ketenzorg... I. Persoonsgebonden factoren... J. Nieuwe factoren en thema s... IV. Discussie... K. Thema s en de verbinding met het theoretisch raamwerk...
1. Inleiding Een situatie waarin een patiënt in contact staat met vijf verschillende zorgverleners, zoals een huisarts, psycholoog, fysiotherapeut, verpleegkundige en een medisch specialist, is vandaag de dag niet bijzonder meer. De samenwerking tussen deze zorgverleners is een belangrijk, maar ook complex proces. In Nederland wordt er hard gewerkt aan het opzetten en door ontwikkelen van zorgketens (bijvoorbeeld voor diabetes, COPD, CVA en dementie). Welke goede voorbeelden zijn er? En volgens aanpak werken deze goede voorbeelden? Deze scriptie beschrijft een onderzoek naar goede voorbeelden van ketenzorg. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van Vilans, het kenniscentrum voor langdurende zorg. De opdracht is gericht op het vinden van goede voorbeelden van ketenzorg om ketenpartners te ondersteunen in het ontwikkelen en verbeteren van de ketenzorg. Dit hoofdstuk beschrijft eerst relevante achtergrondinformatie over ketenzorg en vervolgens wordt de probleemstelling geformuleerd met de bijbehorende onderzoeksvragen. 1.1. Ketenzorg De zorgvraag is de afgelopen jaren gestegen en complexer geworden. Er is behoefte aan meer integrale zorg waarbij niet meer de ziekte centraal staat, maar de vraag van de cliënt. Deze integrale zorg wordt ook wel ketenzorg genoemd. Deze paragraaf beschrijft wat ketenzorg is, hoe zorgketens eruit zien, de noodzaak van ketenzorg. Ook wordt kort ingegaan op een aantal ontwikkelingen binnen ketenzorg, zoals zorgstandaarden en integrale bekostiging. 1.1.1. Definitie van ketenzorg Verschillende definities van ketenzorg worden gehanteerd in literatuur en de praktijk. Ketenzorg is een term die wordt gebruikt om integrale zorg aan te duiden. Integrale zorg is meer dan alleen zorg, het omvat namelijk ook disciplines zoals hulpverlening en cure. Een veelgebruikte, maar ook verouderde, definitie is opgesteld door de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (1998): Een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten, gericht op een specifieke patiëntencategorie, in tijd gefaseerd (Raad voor Volksgezondheid en Zorg, 1998, p. 58). Deze definitie geeft aan dat samenwerking en afstemming tussen zorgorganisaties nodig is om de zorg te maximaliseren. Een recentere definitie van ketenzorg wordt gehanteerd door het ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (VWS, 2008, p. 22), is: Ketenzorg is een samenhangend geheel van (zorg)inspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces centraal staat (wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg). Het cliëntperspectief staat centraal en de zorg wordt ingericht op basis van geldende richtlijnen en standaarden, zodat de juiste zorg op de juiste plaats door de juiste persoon wordt geleverd. Een definitie van ketenzorg die in grote lijnen overeenkomt met de laatstgenoemde definitie, maar compacter is omschreven, is gedefinieerd door Vilans (Vilans, 2012): Zorg- en hulpverlening waarbij verschillende partijen met verschillende doelstellingen hun krachten bundelen om de kwaliteit van leven van een groep cliënten te verbeteren uitgaande van een nieuwe, gezamenlijke doelstelling (Vilans, 2012). Deze laatste definitie van ketenzorg zal in het huidige rapport gehanteerd worden, omdat deze beschrijving het best past in de huidige situatie waarin consensus over goede zorg belangrijk is, de zorg vraaggericht is en waarbij het gaat om samenwerking en afstemming tussen zorgverleners. 1.1.2. Hoe zien zorgketens eruit? Zorgketens De afgelopen jaren is veel gaande op het gebied van ketenzorg. Verschillende ketens zijn opgestart met als doel de ketenzorg voor onder andere voor chronisch zieken, zoals mensen met diabetes, dementie, CVA, COPD en palliatieve zorg te bevorderen. Bovendien wordt geprobeerd om door middel van ketenzorg de complexiteit van de zorg voor patiënten met comorbiditeit aan te gaan. 4
Ook op het gebied van bijvoorbeeld jeugdzorg en veelplegers waarin zich veel verschillende zorg- en hulpverleners in bevinden, is ketenzorg meer en meer in opkomst (Rosendal, 2011). Stakeholders en basismodellen van ketenzorg De manier waarop zorgketens in elkaar steken en zorgaanbieders met elkaar verbonden zijn verschilt per keten. Noemenswaardig om te vermelden is dat betrokken partijen die met elkaar samenwerken worden in vele rapporten en in de praktijk vaak aangeduid met de term schakels (zoals in Van Heugten, 2005, Donkers et al., 2008 en Van Dam, 2011). Anders dan dat het woord doet vermoeden, is het niet per definitie het geval dat deze schakels elkaar op chronologische wijze opvolgen. Daarnaast kan een patiënt ook met meer dan twee schakels verbonden zijn en kan een patiënt meerdere keren in aanmerking komen met een zorgverlener tijdens het zorgproces. Vanwege deze reden wordt in dit rapport gesproken over stakeholders of betrokkenen in plaats van schakels. Stichting Transmuraal Netwerk Midden Holland, een samenwerkingsverband van zorgaanbieders dat de ontwikkeling van zorgketens ondersteunt, ziet drie verschillende manieren waarop stakeholders met elkaar in verbinding kunnen staan (Donkers et al., 2008). De stichting beschrijft drie modellen, namelijk het dienstenmodel, het transfermodel en het kluwenmodel. Deze drie modellen zijn gebaseerd op grond van samenwerking, de onderlinge afhankelijkheid en de rolverdeling van de zorgverleners en op de eigenschappen van de groep patiënten, bijvoorbeeld het verloop van de ziekte (Donkers et al., 2008). Volgens Pel en haar collega s (2011a) is de complexiteit van het zorgproces afhankelijk van het ziektebeeld van de patiënt. Wanneer er sprake is van één chronische ziekte, zijn de verbindingen tussen de verschillende stakeholders nog redelijk overzichtelijk. Wanneer een patiënt te maken krijgt met comorbiditeit wordt het zorgproces steeds complexer (Pel et al., 2011a). Dienstenmodel Het eerste model is het dienstenmodel (figuur 1). In het dienstenmodel staat zorguitvoering centraal. In deze keten is er een hoofdbehandelaar die in contact staat met de andere zorgverleners. Meestal is dit de huisarts, maar dit is niet altijd het geval. Patiënten zijn onder behandeling bij meerdere zorgverleners tegelijkertijd, maar de hoofdbehandelaar is degene die eindverantwoordelijk is. Deze zorgverleners zijn afhankelijk van elkaar en hebben elkaar nodig om het gewenste eindresultaat te bereiken. Het zorgtraject bij dit model is meestal voorspelbaar en te programmeren (Donkers et al., 2008). Figuur 1. Dienstenmodel (Donkers et al., 2008) Transfermodel Het tweede model is het transfermodel (figuur 2). In het transfermodel staat het herstel van de patiënt centraal. Dit model wordt vergeleken met een estafette, waarbij de patiënt van zorgverlener naar zorgverlener gaat. Anders dan bij dienstenmodel waar de hoofdbehandelaar eindverantwoordelijk is, is bij dit model iedere zorgverlener eindverantwoordelijk. Hierbij zijn logistieke afspraken en productieafspraken tussen stakeholders belangrijk. De samenwerking tussen de zorgverleners richt zich op een goede doorstroom van de patiënten. Net als bij het dienstenmodel is er sprake van wederzijdse afhankelijkheid tussen zorgverleners bij het bereiken van het eindresultaat. Het zorgtraject is voorspelbaar, maar minder dan bij het dienstenmodel het geval is (Donkers et al., 2008). 5
Figuur 2. Transfermodel (Donkers et al., 2008) Kluwenmodel Het derde en laatste model is het kluwenmodel (figuur 3). De zorg die gebaseerd is op dit model betreft zorg geleverd aan patiënten die minder en minder voor zichzelf kunnen zorgen. Het traject is niet tot nauwelijks voorspelbaar en steeds meer zorgverleners komen in zicht tijdens het verdere verloop van de ziekte. Hierdoor is het een complex proces. Waar in de andere twee modellen de zorgverleners samen verantwoordelijk zijn voor goede behandeling van de patiënt, is in dit model iedereen zelf verantwoordelijk. Daarbij is geen eindverantwoordelijke aanwezig. Het is van belang dat zorgverleners samenwerken en zoveel mogelijk kennis bij elkaar te brengen (Donkers et al., 2008). Figuur 3. Kluwenmodel (Donkers et al., 2008) 1.1.3. Waarom ketenzorg? Een combinatie van verschillende ontwikkelingen heeft geleid tot een stijging en een verandering in de zorgvraag. Deze ontwikkelingen leiden tot de noodzaak van meer en betere samenwerking tussen zorgaanbieders, oftewel ketenzorg. Hieronder worden de ontwikkelingen beschreven. Toename van chronisch zieken en ouderen Een van de oorzaken van de stijging en verandering van de zorgvraag is de stijging van het aantal chronisch zieken en ouderen (World Health Organization, 2011). Een chronische ziekte is een onomkeerbare aandoening waarbij de patiënt langdurig beroep doet op de zorg (Hoeymans et al., 2008). Het aantal chronisch zieken is de laatste jaren gestegen en dit aantal zal naar verwachting nog verder stijgen in de toekomst (Blokstra et al., 2007; Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2010; Vermeire, 2009). Deze verwachte stijging heeft te maken met de stijging van de totale bevolkingsgroei, ongezonde leefstijlen en de opkomst van betere behandelingen, waardoor zieken minder snel overlijden (Hoeymans et al., 2010; Nivel, 2011a). Daarnaast worden meer mensen oud en stijgt de gemiddelde levensverwachting (CBS, 2012). Nederland telde in 2008 minimaal 4,5 miljoen chronisch zieken, wat neer komt op ongeveer een kwart van de Nederlandse bevolking. In de periode van 2000-2020 wordt een stijging verwacht van 35 procent (Hoeymans et al., 2008). 6
Toename van comorbiditeit Een andere oorzaak van de behoefte naar een andere structurering van de zorg is de stijging in het aantal patiënten met meer dan één chronische ziekte (Nivel, 2006). Het hebben van meerdere (chronische) ziekten wordt ook wel comorbiditeit genoemd. Op dit moment hebben rond de 1,3 miljoen mensen meer dan één chronische ziekte (Hoeymans, 2008; Nivel, 2011a). Waar patiënten met één chronische ziekte in aanraking komen met veel verschillende zorgverleners, is het leveren van zorg aan patiënten met meerdere ziekten mogelijk nog moeilijker. De vraag naar zorg is niet alleen gestegen, maar is door de stijging van multimorbiditeit ook complexer geworden. Wanneer iemand een chronische ziekte krijgt, kan deze patiënt worden geholpen door zorg met een ziektespecifieke benadering, ook wel diseasemanagement genoemd. Wanneer dezelfde patiënt er een of meerdere ziekten bij krijgt, wordt het lastiger om passende zorg te verlenen (Pel et al., 2011a). De organisatie van zorg zal anders moeten worden ingericht, zodat chronisch zieken met comorbiditeit de juiste zorg krijgen. Sociaal-culturele ontwikkelingen Niet alleen de zorgvraag is gestegen, ook is de zorgvraag de laatste jaren inhoudelijk veranderd. Patiënten wensen meer invloed te hebben in het zorgproces en worden steeds mondiger (Timmer, 2012). Er is een afname van het aantal beschikbare mantelzorgers dat leidt tot een grotere vraag naar professioneel georganiseerde zorg en veel ouderen willen zo lang mogelijk zelfstandig thuis blijven wonen (Nivel, 2011b). Daarnaast is er een toename in het aantal behandelmogelijkheden, technologieën, medicatie en hulpmiddelen in de zorg, zoals e-health interventies (Nivel, 2011b). Stijging in kosten De stijging van het aantal ouderen en chronisch zieken, de stijgende zorgvraag en de aanwezigheid van betere en duurdere behandelmethoden hebben geleid tot een stijging in de kosten van de zorg (Berghmans et al., 2004; Nivel, 2011c). In 2005 werd ongeveer 17 procent van de totale uitgaven aan de gezondheidszorg uitgegeven aan veelvoorkomende chronische ziekten (Nivel, 2011c). Dit komt neer op ongeveer 11,65 miljard euro, waarbij het enkel gaat om de directe kosten die zijn gemaakt. Naast deze directe kosten zijn er ook indirecte kosten, veroorzaakt door verminderde arbeidsproductiviteit en arbeidsongeschiktheid waardoor patiënten vaak zijn aangewezen op een uitkering (Nivel, 2011c). Deze stijgende directe en indirecte kosten vragen om een andere inrichting van de zorg waarbij de zorg betaalbaar blijft. Meer kwaliteit en doelmatigheid in de zorg Naast de stijgende kosten van zorg voor chronisch zieken, is ook de vraag naar betere kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg gestegen (Nivel, 2011c). Dit vraagt om een doelmatige aanpak, wat door Krabbe-Alkemade (2007) wordt omschreven als: de mate waarin wordt voorzien in de zorgbehoefte van de patiënt tegen zo laag mogelijke kosten. 7
1.1.4. Zorgstandaarden, integrale bekostiging en zorggroepen Om ketenzorg te ondersteunen en stimuleren zijn onder andere enkele zorgstandaarden tot stand gekomen, is integrale bekostiging in het leven geroepen en hebben zich zorggroepen gevormd. Ondanks dat in deze studie deze ontwikkelingen niet centraal staan, worden hieronder kort deze begrippen toegelicht. Zorgstandaarden Zorgstandaarden beschrijven waar zorg voor chronisch zieken inhoudelijk en op organisatorisch vlak aan moet voldoen (Coördinatieplatform, 2012a). In zorgstandaarden 1 staan de hoofdlijnen voor de behandeling van een patiënt met een bepaalde aandoening beschreven. Twee versies bestaan van zorgstandaarden, namelijk een patiëntenversie en een versie voor zorgverleners. Op deze manier weten patiënten op welke zorg zij recht hebben en weten aanbieders wat ze moeten leveren. De zorgstandaard wordt gebruikt als norm voor goede zorg en vormt de basis voor de inkoop van ketenzorg (Coördinatieplatform Zorgstandaarden, 2012a). Integrale bekostiging Om zorg volgens de zorgstandaarden te ondersteunen is integrale bekostiging in het leven geroepen (Rijksoverheid, 2012a). Integrale bekostiging houdt in dat zorgverzekeraars één bedrag betalen aan een groep zorgverleners voor het totaal pakket aan geleverde zorg per patiënt, in plaats van een bedrag per verrichting. Dit bedrag wordt bepaald op basis van het aangeboden zorgpakket en wordt onderling verdeeld door de zorgverleners (Rijksoverheid, 2012a). Het is zonder een zorgstandaard niet mogelijk om gebruik te maken van integrale bekostiging (Coördinatieplatform Zorgstandaarden, 2012b; RIVM, 2011a). Tot op heden is het nog niet verplicht om van integrale bekostiging gebruik te maken. Zorggroepen Ook is er een nieuwe partij geïntroduceerd: een zorggroep. In een zorggroep werken huisartsen samen met diëtisten, apothekers, specialisten, fysiotherapeuten en praktijkondersteuners om de chronische zorg voor de patiënt beter te organiseren. Een zorggroep faciliteert ketenzorg onder andere door het maken van afspraken over de financiering van chronische zorg met de zorgverzekeraar (Rijksoverheid, 2012a). Op dit moment bestaat integrale bekostiging voor diabetes, hart- en vaatziekten en COPD, maar nog niet alle zorggroepen die op dit gebied zorg aanbieden maken hier gebruik van (RIVM, 2012a). 1.1.5. Toegevoegde waarde van ketenzorg Nu een beeld is gevormd van ketenzorg en de noodzaak van ketenzorg is toegelicht, wordt hieronder de toegevoegde waarde van ketenzorg beschreven. Eerst worden een aantal verwachtingen van ketenzorg genoemd, vervolgens worden enkele bestaande studies en evaluaties naar de effecten van ketenzorg. Verwachte bijdrage van ketenzorg Ketenzorg kan als strategie dienen om de organisatie van zorg aan te passen aan de huidige complexe zorgvraag. Er wordt verwacht dat ketenzorg meerwaarde heeft voor patiënten, zorgverleners, zorgorganisaties en de maatschappij (Minkman, 2012). Patiënten Een verwachting van ketenzorg is dat er één aanspreekpunt is voor de patiënt, dat de patiënt weet welke zorg hij kan verwachten en dat de patiënt daadwerkelijk de juiste zorg krijgt (Kodner en Spreeuwenberg, 2002). Daarnaast hoeven patiënten minder vaak hun verhaal te doen aan verschillende zorgverleners, hoeven patiënten minder lang te wachten op de zorg die ze nodig 1 Op dit moment bestaan zorgstandaarden voor enkele (chronische) ziekten, zoals COPD, diabetes en dementie. Voor een tal van andere ziekten, zoals dementie, CVA kanker, depressie en astma, is de zorgstandaard in ontwikkeling. 8
hebben en hebben zij meer invloed op het zorgproces (Kodner en Spreeuwenberg, 2002; Kodner en Kyriacou, 2000). Zorgverleners- en organisaties Er wordt voorspeld dat ketenzorg de mogelijkheid biedt om vraaggerichte zorg te verlenen (Kodner, 2009). Daarbij heeft ketenzorg ook het doel om de zorg voor patiënten met comorbiditeit te faciliteren (Pel, 2012). Er wordt verwacht dat ketenzorg leidt tot verminderde druk op specialistisch ziekenhuiszorg doordat meer patiënten gebruik maken van eerstelijnszorg in plaats van tweedelijnszorg (Raad voor Volksgezondheid en Zorg, 2011). Ook kan ketenzorg dienen als strategie voor verhoogde doelmatigheid van de zorg en kan leiden tot een verhoogde effectiviteit (Kodner, 2009). Maatschappij Er wordt verwacht dat de samenleving ook profijt heeft van ketenzorg. Door de integrale bekostiging wordt bijvoorbeeld verwacht dat de zorg goedkoper wordt (Rijksoverheid, 2012b; Kodner en Kyriacou, 2000). De Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging heeft een studie gedaan naar de kosten van ketenzorg. Resultaten geven echter nog geen helder beeld dat zorg tot op heden goedkoper wordt (RIVM, 2011a) Effecten van ketenzorg Over het algemeen zijn er dus redelijk hoge verwachtingen van ketenzog. Er zijn echter ook al wat studies gedaan rondom ketenzorg. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft bijvoorbeeld in 2003 een onderzoek afgerond naar de samenwerking en afstemming rondom ketenzorg voor chronisch zieken (IGZ, 2003). Het bleek dat patiënten nauwelijks zicht hebben op afstemmingsafspraken die hun zorgverleners maken. Meer dan de helft wist niet of hun zorgverleners onderling contact hadden of zei dat er geen overleg tussen de zorgverleners plaatsvond. De rest van de patiënten gaf aan dat er wel contact was, maar dat de afstemming en samenwerking tussen hun zorgverleners onvoldoende was. Ouwens en collega s (2005) hebben een review gedaan van dertien systematische reviews van integrale zorg programma s voor chronisch zieken. Hieruit blijkt dat integrale zorg programma s positieve effecten hebben op de kwaliteit van de zorg. Daarnaast lijkt het een positieve invloed te hebben op het ziekenhuisgebruik, kwaliteit van leven, tevredenheid van patiënten en medicatiegebruik (Ouwens et al., 2005). Er is geen effect gevonden op de kosteneffectiviteit en mortaliteit (Ouwens et al., 2005). In 2010 heeft ZonMw het Diabetes Ketenzorg programma geëvalueerd (ZonMw, 2010). Deze evaluatie was ook gericht op het verkrijgen van inzicht in het organisatieproces van diabeteszorg, in het werken met de keten-dbc en de patiëntentevredenheid en kwaliteit van de zorg. Er zijn positieve en negatieve resultaten van het programma te onderscheiden. Het blijkt dat door het opzetten van dit programma de verantwoordelijkheid van de zorggroepen zichtbaar is gemaakt. Afspraken over verantwoordelijkheid en registratie en rapportage van zorggerelateerde gegevens zijn vastgelegd. Het programma had een positief effect op de bekostiging, wat deels te maken heeft met een lager zorggebruik. Door het programma werden meer mensen behandeld in de eerste lijn in plaats van dat ze werden doorverwezen naar de tweede lijn. Het programma resulteerde daarnaast ook tot een verhoogde patiënttevredenheid. Meer patiënten werden behandeld volgens de zorgstandaarden. De kwaliteit van de zorg is over het algemeen niet verbeterd. Dit heeft te maken met het gegeven dat de kwaliteit van diabeteszorg al goed was voordat het experiment werd uitgevoerd, waardoor weinig verbetering mogelijk was (ZonMw, 2010). De bovenstaande resultaten zijn voornamelijk gebaseerd op korte termijn. Er is nog nauwelijks iets bekend over lange termijn effecten van ketenzorg. 9
1.2. Huidige studie In de vorige paragraaf is een algemeen beeld geschetst van ketenzorg. Deze paragraaf beschrijft de probleemschets, de doelstelling en de onderzoeksvragen van dit onderzoek. 1.2.1. Probleemschets De stijging van het aantal chronisch zieken en ouderen, de complexere zorgvraag en stijgende kosten leiden tot de behoefte naar een andere manier van het aanbieden van zorg, waarbij samenwerking en afstemming tussen zorgverleners van groot belang is. Ketenzorg is een strategie waardoor deze samenwerking en afstemming gestimuleerd kan worden. Het doel van ketenzorg is het effectiever leveren van zorg en het waarborgen van de kwaliteit van zorg (Calsbeek en Rosendal, 2007). De laatste jaren zijn al veel initiatieven rondom ketenzorg van de grond gekomen en er zijn aanwijzingen dat ketenzorg kan leiden tot het leveren van betere zorg, samenwerking en informatievoorziening (Gootzen en Bonte, 2010; Lensink en Werkman, 2011). Het is echter duidelijk dat de organisatie van ketenzorg nog niet geoptimaliseerd is, dat doelen niet altijd worden gehaald en dat er behoefte is aan ondersteuning in het ontwikkelen en verbeteren van ketenzorg (Weaver et al., 2009; Gils et al., 2012; Ouwens, 2005; Minkman, 2012). Minkman heeft het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg ontwikkeld, wat kan dienen als ondersteuning voor het ontwikkelen of verbeteren van ketenzorg (Minkman, 2012). Dit model bestaat uit negen thema s die aangeven wat belangrijk is voor het ontwikkelen van ketenzorg 2. Ondanks dat het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg aangeeft wát belangrijk is, geeft dit model niet aan hóe zorgorganisaties deze clusters het beste kunnen invullen. 1.2.2. Doelstelling Het doel van dit beschrijvend kwalitatieve onderzoek is het ondersteunen van ketencoördinatoren, ketenpartners en zorgorganisaties in het ontwikkelen en eventueel verbeteren van ketenzorg door hen inzicht te geven hoe zij ketenzorg kunnen inrichten. Het is gebleken dat voorbeelden uit de praktijk kunnen bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg (Cabral, 2010). Door middel van het beschrijven van goede praktijkvoorbeelden in ketenzorg, kunnen ketencoördinatoren, ketenpartners en zorgorganisaties worden ondersteund. Gezien het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg generiek is, kunnen deze voorbeelden relevant zijn meerdere soorten ketens. 1.2.3. Onderzoeksvragen De verwachting is dat dit onderzoek zal leiden tot een beter inzicht in op welke manier ketenpartners de ketenzorg kunnen organiseren. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt als volgt: Hoofdvraag Hoe kan goede ketenzorg er in de praktijk uitzien op de hoofdthema s van ketenzorg 3? Deelvragen Om deze hoofdvraag te kunnen beantwoorden, zijn drie deelvragen opgesteld. 1. Aan welke criteria moeten goede voorbeelden van ketenzorg voldoen? Om goede voorbeelden van ketenzorg in kaart te kunnen brengen is het van belang om te weten wat een goed voorbeeld inhoudt. Het doel van deze deelvraag is het opstellen van criteria van goede voorbeelden in de ketenzorg. Hiervoor wordt eerst een definitie van goed voorbeeld geformuleerd die in dit onderzoek zal worden gehanteerd. Daarna worden selectie- criteria en kwaliteitscriteria geformuleerd. De selectiecriteria worden gebruikt om potentieel goede voorbeelden in ketenzorg te selecteren. De kwaliteitscriteria worden gebruikt om geselecteerde voorbeelden te toetsen. 2 Zie hoofdstuk 2, paragraaf 2.3 voor een nadere beschrijven van dit model. 3 De hoofdthema s zijn gebaseerd op de negen clusters van het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg. 10
2. Welke goede voorbeelden van ketenzorg bestaan er in de praktijk op de hoofdthema s van ketenzorg? Het doel van deze deelvraag het inventariseren van potentieel goede voorbeelden in ketenzorg. Hiervoor worden de selectiecriteria uit deelvraag 1 gebruikt. 3. In hoeverre zijn deze voorbeelden navolgbaar en wat zijn succesfactoren en knelpunten? Het doel van deze deelvraag is het toetsen van de voorbeelden en inzicht krijgen in de succesfactoren en knelpunten van ketenzorg. 1.2.4. Leeswijzer Hoofdstuk 2 beschrijft het theoretisch kader. Hoofdstuk 3 beschrijft de methoden die zijn gebruikt voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen. Hoofdstuk 4 beschrijft vervolgens de resultaten van deze studie. In hoofdstuk 5 wordt gereflecteerd op de resultaten en worden de sterktes en beperking van dit onderzoek besproken. Vervolgens wordt een conclusie getrokken. Ten slotte worden in hoofdstuk 6 aanbevelingen voor de praktijk en voor vervolgonderzoek gegeven. 11
2. Theoretisch kader Dit hoofdstuk licht het theoretisch raamwerk toe wat in deze studie wordt gebruikt. Eerst worden enkele bestaande modellen rondom ketenzorg en samenwerking kort beschreven. Vervolgens wordt beschreven welke modellen zullen dienen als theoretisch kader en hoe de keuze hiervan tot stand is gekomen. Ten slotte wordt beschreven hoe het theoretisch kader ondersteuning zal bieden in dit onderzoek. 2.1. Bestaande modellen rondom ketenzorg en samenwerking Chronic Care Model (CCM) Het Chronic Care Model (Wagner et al., 2005) is een van de meest bekende en gebruikte modellen op het gebied van chronische zorg. Het gevalideerde model bestaat uit zes componenten die bijdragen aan betere resultaten van de zorg, namelijk afstemming op de maatschappij, gezondheidszorgsysteem, ondersteuning van zelfmanagement, beslissingsondersteuning, ontwerp van het zorgproces en klinische informatiesystemen. Daarnaast zijn er ook vier niveaus te onderscheiden, namelijk gemeenschap, organisatie, praktijk en patiënt. In dit model wordt de patiënt centraal gesteld (Wagner et al., 2005). Het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg (OMK) Het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg (Minkman, 2012) is ontwikkeld om een systematisch inzicht te bieden in welke elementen van belang zijn rondom het ontwikkelen van ketenzorg en inzicht te bieden hoe ketens zich in de loop der tijd kunnen ontwikkelen. Het gevalideerde model is ontwikkeld met behulp van literatuurstudies, Delphi-ronden en concept mapping. Het gevalideerde OMK bestaat uit negen clusters die zijn opgebouwd uit 89 verschillende elementen. De clusters zijn: cliëntgerichtheid, ketenregie- en logistiek, resultaatmanagement, optimale zorg, resultaatgericht leren, interprofessionele samenwerking, rol- en taakverdeling, ketencommitment en transparant ondernemerschap. Ook zijn vier verschillende fases te onderscheiden in het model, namelijk de initiatief- en ontwerp fase, de experiment- en uitvoeringsfase, de uitbouw- en monitoringsfase en de verduurzamings- en transformatiefase. Het Healthy Alliances (HALL) raamwerk Het Healthy Alliances raamwerk (Koelen et al., 2012) is ontworpen om relevante factoren rondom samenwerking in gezondheids- en welszijnsproblemen in kaart te brengen. Het model is ontwikkeld met behulp van literatuurstudies en het bestuderen van samenwerkingsverbanden in de praktijk in de periode tussen 1990 en 2011. Het model bestaat uit drie clusters, namelijk institutionele factoren, persoonlijke factoren en factoren rondom de organisatie van het samenwerkingsverband. De eerste twee clusters hebben invloed op het al dan niet tot stand komen van samenwerkingsverbanden. De derde cluster komt ter sprake wanneer samenwerking plaatsvindt. Dit raamwerk is nog niet gevalideerd. INK-model Het INK-model is ontwikkeld om meer inzicht te krijgen hoe organisaties kunnen zorgen voor betere prestaties. Dit model, ontworpen in 1992, is afgeleid van het European Foundation for Quality Management Model (INK, 2012). Het model bestaat uit de vijf organisatiegebieden leiderschap, strategie en beleid, management van medewerkers, management van middelen en management van processen. In 2008 is het model vernieuwd. Het vernieuwde INK-model onderscheidt vier dimensies, namelijk activiteit, proces, systeem/organisatie en keten (Snuverink, 2008). Dit model is niet wetenschappelijk onderbouwd en niet gevalideerd. 12
2.2. Conceptueel model 2.2.1. Keuze modellen De genoemde modellen geven inzicht in wat belangrijk is voor goede ketenzorg en/of samenwerkingsverbanden. Deze modellen geven echter niet aan hoe de aspecten kunnen worden ingericht. Het invullen van ketenzorg en samenwerking kan op veel verschillende manieren worden gedaan. Er is nog weinig systematisch bekend op welke manier ketenpartners dit doen in de praktijk en wat juist wel of juist niet werkt. Met behulp van dit onderzoek wordt hier meer inzicht in verkregen. Het Chronic Care Model (CCM), het Healthy Alliances (HALL) raamwerk en het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg (OMK) vormen samen het conceptueel model van dit onderzoek (zie tabel 1 voor de kenmerken van deze drie modellen). Het laatstgenoemde model dient als kapstok; de onderzoeksvraag van dit onderzoek is voortgekomen vanuit dit model. Als aanvulling van het OMK is ook het HALL raamwerk gekozen. Het HALL raamwerk is generiek toepasbaar, net als het OMK. Het CCM is gekozen, omdat dit model gevalideerd is en veelvoudig wordt gebruikt in de praktijk. Uit systematisch reviews is gebleken dat de aanwezigheid van componenten van dit model leidt tot verbeterde resultaten (Minkman e.a., 2007). Het INK model wordt in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. Dit model is vertaald vanuit het EFMQ model, wat is ontwikkeld om organisaties te ondersteunen in het concurreren. In dit onderzoek staat juist samenwerking centraal, waardoor dit model minder geschikt is om in het conceptueel model te voegen. Daarbij is dit model minder uitgewerkt dan de andere beschreven modellen. Tabel 1. Kenmerken van modellen rondom ketenzorg en samenwerking Jaar Wetenschappelijk onderbouwd Gevalideerd Praktijk* CCM 2005 Ja Ja Ja INK-model 2004 Nee Nee Ja HALL raamwerk 2012 Ja Nee Nee OMK 2012 Ja Ja Ja * Is het model veelvuldig gebruikt in de praktijk? 2.2.2. Omschrijving gekozen modellen Hieronder worden de gekozen modellen uitgebreid beschreven. Vervolgens wordt beschreven hoe deze modellen worden gebruikt in dit onderzoek. Het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg (OMK) Waarom is het model ontwikkeld? Hoewel er veel vooruitgang is in het ontwikkelen van ketenzorg, is nog veel verbetering mogelijk. Zoals eerder aangegeven, is samenwerking en afstemming tussen zorgverleners erg belangrijk. Om inzicht te krijgen in wat essentieel is voor ketenzorg, is een generiek kwaliteitsmodel voor ketenzorg ontwikkeld: het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg (Minkman, 2012) (zie figuur 5). Ondanks dat zorgketens van elkaar verschillen, zijn er ook veel overeenkomsten te vinden (Minkman, 2012). Het organiseren van ketenzorg is vaak een complex proces, zeker wanneer veel organisaties en professionals betrokken zijn. Er moet rekening worden gehouden met verschillende acties, belangen en perspectieven (Minkman en Huijsman, 2012). Het komt voor dat tijdens het organiseren van een keten stappen worden overgeslagen. Dit kan in het verdere ontwikkelingsproces mogelijk tot problemen leiden (Minkman, 2012). 13
Hoe is het model tot stand gekomen? Eerst is een literatuurstudie uitgevoerd waarbij 101 elementen naar voren kwamen die relevant zijn voor ketenzorg. Elementen waren daarbij gedefinieerd als een activiteit die gericht is op het ontwikkelen (realiseren, verbeteren, innoveren of verduurzamen) van ketenzorg, bijvoorbeeld het vaststellen van de behoefte van de cliënten in de keten (Minkman, 2012, p. 20). De elementen zijn beoordeeld en verbeterd door 31 ketenzorgexperts in drie Delphi-ronden, waardoor 89 elementen zijn overgebleven. Met behulp van concept mapping zijn de elementen vervolgens geclusterd. Hoe ziet het model eruit? De volgende clusters zijn daarbij ontstaan (zie figuur 4): cliëntgerichtheid, ketenregie- en logistiek, resultaatmanagement, optimale zorg, resultaatgericht leren, interprofessionele samenwerking, rol- en taakverdeling, ketencommitment en transparant ondernemerschap. Met deze clusters geeft het model aan wat belangrijk is in ketenzorg (zie bijlage A voor beschrijvingen van deze clusters). Naast de elementen en clusters zijn er ook vier verschillende fases te onderscheiden in het model. Deze fases zijn de initiatief- en ontwerp fase, de experiment- en uitvoeringsfase, de uitbouw- en monitoringsfase en de verduurzamings- en transformatiefase. In de eerste fase wordt de ketensamenwerking opgestart of wordt deze geïntensiveerd. In de tweede fase worden projecten of experimenten uitgevoerd. In de derde fase zijn de projecten ingebed in of volgroeid tot een ketenprogramma. In de vierde en laatste fase vormt de ketenzorg de reguliere werkwijze en zorg (Minkman, 2012). De clusters zijn niet per definitie gekoppeld aan een bepaalde fase. Echter, het blijkt dat in iedere fase een bepaald aantal elementen van belang is. Deze elementen kunnen uit verschillende clusters komen (Minkman, 2012). Figuur 4. OntwikkelingsModel voor Ketenzorg (Minkman, 2012) 14
Voor wie is het bedoeld? Het Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg biedt een kapstok dat zorgorganisaties en ketencoördinatoren kunnen gebruiken om de ketenzorg te verbeteren. Het OMK kan worden benut in de praktijk, beleid en wetenschap (Minkman, 2012). Op basis van het OMK is een zelfevaluatietool ontwikkeld voor ketencoördinatoren, managers, zorggroepen en gezondheidsprofessionals om hen te ondersteunen in de ontwikkeling van ketenzorg. Wanneer meerdere stakeholders in een keten de tool invullen, kan gekeken worden of er overeenstemming bestaat tussen de stakeholders over de ontwikkeling van de keten. Daarnaast kan op basis van de resultaten advies worden gegeven voor verbetering (Minkman, 2012). Het OMK is ook geschikt om het kwaliteitsbeleid te verbeteren en kan in onderzoek als evaluatiekader dienen (Minkman, 2012). Hoe wordt het gebruikt? Het OMK is opgenomen in de zorgstandaard Dementie. Zoals boven is beschreven is op basis van het OMK een zelfevaluatietool ontwikkeld. Van deze zelfevaluatietool is veelvuldig gebruik gemaakt door onder andere vier diabetes-zorggroepen, door drie netwerken in palliatieve zorg, netwerk voor mensen met autisme, jeugdzorg, 5 dementieketens en 67 CVA ketens. In het najaar van 2012 zijn ketens in NAH gestart met de zelfevaluaties. Het HALL raamwerk Waarom is het model ontwikkeld? Het HALL raamwerk is ontwikkeld om de aanpak van complexe problemen op het gebied van gezondheid en welzijn te faciliteren. Veel verschillende organisaties zijn betrokken bij problemen op dit gebied en het is van belang dat deze organisaties samenwerken. Het model geeft de factoren weer die hierbij een rol spelen. Hoe is het model tot stand gekomen? Het model is tot stand gekomen door het herhaaldelijk en stapsgewijs combineren van onderzoek naar interdisciplinaire samenwerking in de praktijk en literatuur betreft processen rondom samenwerking op het gebied van gezondheidsbevordering en public health. De aanleiding voor het model is het European Food and Shopping Research Programme (lopend van 1991 tot 2000), waaraan acht zogenoemde Healthy Cities deelnamen om gezonde voeding te promoten op lokaal niveau. Het doel was dat gezonde keuzes, gemakkelijke keuzes werden door intersectoral collaboration. Tijdens dit programma bleek dat deze samenwerking moeilijk van de grond kwam. Naar aanleiding van dit gegeven werd in elke stad dat meedeed met het programma op verschillende momenten de samenwerking tussen betrokken partijen bestudeerd met behulp van verschillende instrumenten. Tijdens jaarlijkse overleggen tussen zorgverleners en onderzoekers werden de valkuilen, processen en vooruitgangen bediscussieerd. Daaruit is een overzicht ontstaan van alle problemen en uitdagingen die het opbouwen en het in stand houden van interdisciplinaire samenwerking beïnvloeden. Dit overzicht werd gebruikt als input voor onderzoek naar interdisciplinaire samenwerking in gezondheidsbevorderingsprogramma s (onder andere gerelateerd aan gezond ouder worden) tussen 2000 en 2010. De resultaten verkregen uit de casestudies zijn voorgelegd aan de betrokkenen om op deze manier de sterkte- en zwaktepunten en verbeterpunten voor de toekomst te bespreken en om het raamwerk verder te kunnen ontwikkelen (Koelen et al., 2012). Uiteindelijk zijn uit de casestudies en literatuurstudie twee raamwerken naar voren gekomen. Het eerste raamwerk beschrijft de factoren gerelateerd aan de organisatie van alliances die het bereiken en in stand houden van interdisciplinaire samenwerking beïnvloeden. Het beschrijft ook de waarde en de uitdagingen van deze factoren en het biedt mogelijke oplossingen om deze uitdagingen aan te gaan. Het tweede raamwerk beschrijft de verschillende niveaus en variabelen van interdisciplinaire samenwerking (Koelen et al., 2012). 15
Hoe ziet het model eruit? Het model bestaat uit institutionele eigenschappen, persoonsgebonden eigenschappen en eigenschappen gebonden aan de organisatie van het samenwerkingsverband (zie figuur 5). Dit zijn de verschillende niveaus van interdisciplinaire samenwerking. De institutionele eigenschappen en de persoonsgebonden eigenschappen hebben invloed op het al dan niet tot stand komen van een samenwerkingsverband. Wanneer het samenwerkingsverband daadwerkelijk tot stand is gekomen, spelen de eigenschappen gebonden aan de organisatie van het samenwerkingsverband ook een rol (Koelen et al., 2012). De institutionele eigenschappen betreffen beleid, visie en financiering. De persoonsgebonden eigenschappen betreffen onder andere de houding ten opzichte van de betrokkenen in het samenwerkingsverband, het zelfvertrouwen in het kunnen uitoefenen van invloed, sociale identiteit en persoonlijke relaties (bijvoorbeeld het vertrouwen in elkaar). De eigenschappen gebonden aan de organisatie van het samenwerkingsverband betreffen flexibele tijdsplanning, gezamenlijke doelen, duidelijke taakverdeling en verantwoordelijkheden, vaardigheden, communicatiestructuur, capaciteiten, zichtbaarheid en management (bijvoorbeeld de aanwezigheid van een leider). Tussen de drie niveaus is er interactie. Persoonsgebonden eigenschappen hebben bijvoorbeeld invloed op de organisatie van het samenwerkingsverband en vice versa. Dit geldt ook voor de andere niveaus (Koelen et al., 2012). Figuur 5. Het Healthy Alliances raamwerk (Koelen et al., 2012) Voor wie is het bedoeld? Het model geeft aan welke eigenschappen nodig zijn voor een succesvol samenwerkingsverband. Het HALL raamwerk kan worden gebruikt om partners in een samenwerkingsverband bewust te maken van de factoren (Koelen et al., 2012). Het model kan dienen als ondersteuning in interdisciplinaire samenwerking. Hoe wordt het gebruikt? Het model wordt gebruikt in actieonderzoek, zoals een onderzoek naar de toepassing van Eigen Kracht, een interventie gerelateerd aan opvoedingsondersteuning gericht op kinderen, ouders, sociale omgeving, gezinnen en jongeren, in de praktijk (Blok, 2012). Daarnaast is het gebruikt in evaluatieonderzoek, bijvoorbeeld een onderzoek naar netwerken rondom de beweegkuur en gecombineerde leefstijl interventies (Hartog, 2012). 16
Chronic Care Model Waarom is het model ontwikkeld? Het model is ontwikkeld vanwege de behoefte aan verandering van het zorgsysteem in de Verenigde Staten (Wagner et al., 1996). Ook zagen Wagner en collega s dat veel mis ging in de zorg en dat aandacht voor veel verschillende elementen nodig is om dit te verbeteren. Gebrek aan planning en de verdeling van taken, gebrek aan educatie, onregelmatig of incompleet onderzoek bij de patiënt en het onzorgvuldig gebruik van patiëntendossiers waren enkele gevonden gebreken (Wagner et al., 1996). Hoe is het model tot stand gekomen? De basis van het model is gevormd door het evalueren van RCT s en programma s gerelateerd aan zorgsystemen rondom chronische ziekten, waarbij is gekeken naar de organisatie en uitkomsten. Het gevalideerde model is ontwikkeld met behulp van het raadplegen van experts en een evaluatie van 72 innoverende programma s met resultaten in chronische zorg. Ook werden Cochrane studies en het rapport Curing the System gebruikt. Het bleek dat grote aanpassingen in het zorgsysteem nodig waren om de zorg te verbeteren. Op basis daarvan is het Chronic Care Model verder uitgewerkt (Wagner et al., 2001). Hoe ziet het model eruit? Dit raamwerk bestaat uit zes elementen (zie figuur 6). De eerste is afstemming op de maatschappij: het is van belang dat de omgeving van een patiënt wordt betrokken bij de zorg. De zorgsector zal steeds meer met andere maatschappelijke partijen moeten werken. Hierbij gaat het om bijvoorbeeld gemeenten (Wagner et al., 2001). De tweede is gezondheidszorgsysteem : dit gaat het voornamelijk om de organisatie van de zorg. Samenwerking en afstemming tussen zorgverleners, maar ook tussen zorgverleners en patiënten is belangrijk. De rol- en taakverdeling, beperkte doelstellingen en goed leiderschap zijn ook factoren die aanwezig moeten zijn (Wagner et al., 2001). De derde is ondersteuning van zelfmanagement : hierbij gaat het om eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. De patiënt heeft de regie in handen, maar wordt daarbij ondersteund door zorgverleners en de directe omgeving. In overleg met de patiënt kunnen zorgverleners zorg op maat aanbieden. Dit houdt ook in dat de zorgverlener de patiënt motiveert en begeleidt in het stellen van doelen, het handhaven van een gezonde leefstijl en het nemen van beslissingen gerelateerd aan gezondheid (Wagner et al., 2001). De vierde is ontwerp van het zorgproces : om goede zorg te kunnen verlenen is een centraal aanspreekpunt voor de patiënt belangrijk. Regelmatig contact met de patiënt is nodig. De taken en verantwoordelijkheden van de zorgverleners zijn afgestemd op elkaar (Wagner et al., 2001). De vijfde is beslissingsondersteuning : dit element betreft besluitvorming. Het is van belang dat er in de zorgverlening gebruikt gemaakt wordt van wetenschappelijk onderbouwde protocollen en richtlijnen. Niet alleen voor de zorgverleners zijn richtlijnen belangrijk, maar ook de patiënt kan worden ondersteund door patiëntversies van richtlijnen(wagner et al., 2001). De zesde en laatste is klinische informatiesystemen : hierbij gaat het om behandelplannen. Een behandelplan van een patiënt moet voor elke betrokkene zorgverlener, maar ook de patiënt, beschikbaar zijn. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van een digitaal patiëntendossier (Wagner et al., 2001). Figuur 6. Chronic Care Model - Model voor geïntegreerde, chronische zorg (HJM Vrijhoef 2008) 17
Voor wie is het bedoeld? Het model is bruikbaar voor zorgverleners om zorg voor chronische ziekten te verbeteren. Daarnaast wordt het model ook gebruikt door beleidsmakers, bijvoorbeeld door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Hoe wordt het gebruikt? Het model wordt gebruikt als basis voor zorgstandaarden. Uit het rapport van Raad voor de Volksgezondheid (2011) blijkt dat nog weinig bekend is over de effecten van het gebruik van het model. Ook is nog onduidelijk welke elementen en welke combinaties van elementen leiden tot positieve resultaten (Raad voor Volksgezondheid en Zorg, 2011). 2.2.3. Beschrijving conceptueel raamwerk De bovenstaande modellen bevatten overeenkomsten, maar ook verschillen zijn zichtbaar. Op een aantal aspecten komt het HALL raamwerk overeen met het OMK, zoals rol-en taakverdeling, overeenstemming van doelen, flexibiliteit, aanwezigheid van coördinator/leiderschap en ketencommitment. Er zijn echter ook verschillen: waar in het HALL raamwerk niet wordt gesproken over cliëntgerichtheid, resultaatmanagement, optimale zorg en resultaat gericht leren, komt dit aspect wel terug in het OMK. Waar in het OMK niet tot nauwelijks wordt gesproken over de persoonsgebonden factoren (attitudes, beliefs, self-efficacy, social identity en relationships), worden deze wel benoemd in het HALL raamwerk. Attitude en beliefs kunnen worden geplaatst onder het cluster ketencommitment van het OMK, maar worden niet expliciet genoemd in de elementen onder ketencommitment. Zelfvertrouwen en sociale identiteit zijn niet in het OMK opgenomen. Het Chronic Care Model heeft vele overeenkomsten met de thema s van het OMK. Beide modellen raken onder andere ketenregie-en logistiek, interprofessionele samenwerking en ketencommitment. De verschillen betreffen de clusters resultaatmanagement en het transparant ondernemerschap; deze zijn opgenomen in het OMK, maar niet in het CCM. Het cluster resultaatgericht leren wordt in het OMK gezien als een aspect waar aan gewerkt moet worden, in het CCM wordt dit gezien als een resultaat wat ontstaat. In tabel 2 is het conceptueel raamwerk schematisch weergeven. Het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg dient als basis voor het conceptueel model in dit onderzoek. De negen clusters van het OMK worden in deze studie gezien als de hoofdthema s van ketenzorg. Aan de hand van deze hoofdthema s worden op een systematische manier voorbeelden gezocht. De persoonlijke eigenschappen uit het HALL raamwerk worden meegenomen in de analyses van de interviews. Tabel 2. Schematische weergave van het conceptueel raamwerk OMK HALL raamwerk Chronic Care Model Cliëntgerichtheid (OMK) X X Cluster als Ketenregie- en logistiek (OMK) X X X basis Resultaatmanagement (OMK) X voorbeeld Optimale zorg (OMK) X X Resultaatgericht leren (OMK) X v Interprofessionele samenwerking (OMK) X X X Rol- en taakverdeling (OMK) X X X Ketencommitment (OMK) X X X Transparant ondernemerschap (OMK) X X Houding en overtuiging (HALL) v X X Invloed van Zelfvertrouwen (HALL) X eigenschap Sociale identiteit (HALL) X op cluster Relaties (HALL) v X X= aanwezig V= impliciet aanwezig 18
3. Methoden Dit hoofdstuk beschrijft de stappen die zijn genomen om tot een beantwoording van de onderzoeksvragen te komen (zie tabel 3). Verschillende vormen van triangulatie zijn gebruikt, namelijk triangulatie van bronnen (wetenschappelijke literatuur, grijze literatuur, experts, resultaten van zelfevaluaties), triangulatie van theorie (OntwikkelingsModel van Ketenzorg, Healthy Alliances raamwerk, Chronic Care Model) en triangulatie van methoden (literatuurstudie, gebruik van conceptueel model en afnemen van interviews). Tabel 3. Overzicht van methoden, output en deelvragen Deelvraag Methode Uitkomst Deelvraag 1 Literatuurstudie Definitie en criteria goede voorbeelden Deelvraag 2 Verzamelen van voorbeelden in ketenzorg Overzicht gevonden voorbeelden in ketenzorg Deelvraag 2 Selecteren op basis van criteria Selectie potentieel goede voorbeelden Deelvraag 3 Interviewen Transcripts Deelvraag 3 Voorbeelden beschrijven Beschrijving geselecteerde voorbeelden Deelvraag 3 Resultaten analyseren Toetsen van voorbeelden Succesfactoren en knelpunten 3.1. Literatuurstudie naar het begrip goede voorbeelden Om de vraag Aan welke criteria moeten goede voorbeelden van ketenzorg voldoen? te beantwoorden is een literatuurstudie uitgevoerd. Ten eerste is uitgezocht wat een goed voorbeeld is aan de hand van definities. Ten tweede is gezocht naar selectiecriteria en kwaliteitscriteria van goede voorbeelden. Databases Scopus en Google Scholar zijn gebruikt als databases om wetenschappelijke literatuur te vinden. Grijze literatuur, zoals rapporten en documenten, werd gezocht in bibliotheekcatalogus van Vilans en websites van onder andere IGZ, Nivel, RIVM, VWS en ZonMw. Ook is gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode, dat wil zeggen dat via literatuur, rapporten en documenten die naar voren zijn gekomen verder is gezocht naar definities en criteria van goede voorbeelden. Daarnaast hebben experts op het gebied van interdisciplinaire samenwerking en ketenzorg relevante artikelen aangedragen. Zoektermen De volgende termen zijn gecombineerd: goed voorbeeld, good practices, best practices, definitie, definition, criteria, kwaliteitscriteria, selectiecriteria, format, raamwerk en leidraad 4. Inclusie en exclusie criteria Artikelen en rapporten gepubliceerd voor 2000 zijn buiten beschouwing gelaten. Alleen Nederlands en Engels geschreven artikelen en rapporten zijn meegenomen. Op basis van de titel en abstract van de eerste 100 hits is bepaald of een artikel werd geïncludeerd of geëxcludeerd. Daarbij werden artikelen en rapporten geselecteerd die gerelateerd zijn aan (inventarisaties van) goede voorbeelden. 4 Zie bijlage B voor de gebruikte combinaties 19
3.2. Selectie van goede voorbeelden op de hoofdthema s Om de vraag Welke goede voorbeelden van ketenzorg bestaan er in de praktijk op de hoofdthema s van ketenzorg? te beantwoorden, zijn twee fases doorlopen. Deze paragraaf beschrijft deze twee fasen. Fase 1: Bronnen- en expertraadpleging In de eerste fase is een verkennende studie is gedaan naar voorbeelden van ketenzorg per cluster van het OMK. De gevonden voorbeelden zijn in een overzicht geplaatst, waarin wordt aangeven om welk cluster het gaat, welke elementen er bij betrokken zijn, waar het voorbeeld vandaan komt en aan welke criteria het voorbeeld voldoet. Drie verschillende bronnen zijn gebruikt, namelijk websites en nieuwsbrieven, experts en resultaten van zelfevaluaties, om een inventarisatie te maken van goede voorbeelden van ketenzorg. Websites en nieuwsbrieven Ten eerste is gezocht binnen grijze literatuur, bijvoorbeeld op websites van (koepel)organisaties, zoals Vilans, In Voor Zorg!, en Ketens-Netwerken. Ook zijn verschillende digitale en papieren nieuwsbrieven van de periode juni 2012 tot en met september 2012 geraadpleegd. De digitale nieuwsbrieven van LVG digitaal nieuws, In voor Zorg!, Skipr, Zorgvisie, Elsevier Gezondheidszorg, Zorg&Welzijn, NPO en WMO gemeenten zijn bestudeerd. Ook de papieren nieuwsbrieven van Zorgvisie, LVG, Skipr, Medisch Contact, Kwaliteit in zorg, Zorg&Welzijn en 1e contact zijn bekeken. Experts Ten tweede zijn voor het vinden van voorbeelden experts geraadpleegd. Dit zijn twaalf medewerkers van Vilans die werken op het gebied van ketenzorg (zie overzicht experts bijlage C. Door middel van een wervingsmail naar experts werd aan hen gevraagd om per hoofdthema van ketenzorg goede voorbeelden aan te dragen die bij hen bekend zijn (zie bijlage D). Hiervoor zijn gesprekken ingepland met de medewerkers die wilden meewerken aan de inventarisatie. Ook is een oproep geplaatst op Yammer, een besloten sociaal netwerk als hulpmiddel bij het uitwisselen van informatie. Zelfevaluaties Ten derde is gekeken naar de uitkomsten van de zelfevaluaties 5. De zelfevaluatietool laat zien hoe hoog ketens scoren op de verschillende clusters. Hierbij is in het bijzonder gekeken naar clusters waarvan weinig voorbeelden zijn gevonden via het raadplegen van professionals, websites en nieuwsbrieven. Uit de zelfevaluaties zelf kunnen geen voorbeelden worden gevonden, de resultaten geven enkel aan in hoeverre elementen en clusters aanwezig zijn in een keten. Het is aannemelijk dat een keten actief is op het gebied van clusters die hoog scoren. Fase 2: Selecteren van goede voorbeelden In de tweede fase is een selectie gemaakt van potentieel goede voorbeelden. Dit is gedaan aan de hand van geformuleerde selectiecriteria en twee consultatiegesprekken. 5 De zelfevaluatietool is gebaseerd op het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg 20
3.3. Analyseren van geselecteerde goede voorbeelden Om de vraag In hoeverre zijn deze voorbeelden navolgbaar en wat zijn succesfactoren en knelpunten? te beantwoorden zijn interviews gehouden met contactpersonen van betreffende voorbeelden. Voorbereiding interviews Semigestructureerde interviews Het afnemen van interviews is gekozen als methode, omdat dit de meest passende manier is om te achterhalen hoe ketenzorg is ingericht op een hoofdthema. Een voordeel van semigestructureerde interviews is de mogelijkheid om door te vragen. Bij het uitvoeren van bijvoorbeeld een gestructureerd interview of enquête is deze mogelijkheid niet aanwezig (Carter en Henderson, 2005). Een nadeel van het gebruiken van interviews als methode is dat een bepaalde mate van subjectiviteit aanwezig is. De semigestructureerde structuur is gekozen om te voorkomen dat antwoorden gegeven door respondenten worden beïnvloed door de interviewer, zoals bij het geven van stellingen wel het geval is (Carter en Henderson, 2005). Ook is gekozen voor deze structuur om er zeker van te zijn dat alle topics worden behandeld (Carter en Henderson, 2005). Appreciative Inquiry Het interviewprotocol is geïnspireerd door de benadering van Appreciative Inquiry (AI), ook wel waarderend onderzoeken genoemd. AI kan worden gebruikt als techniek in gesprekken, feedback sessies en discussies om organisaties en samenwerkingsverbanden te ondersteunen in de ontwikkeling. Het is een benadering waarbij positieve ervaringen worden benadrukt in plaats van negatieve ervaringen. Het doel is om uit te zoeken wat werkt in een organisatie in plaats van wat er verkeerd gaat (Cooperrider, 2012). In het kort bestaat AI uit vier fasen, namelijk discover, dream, design en deliver (Cooperrider, 2012). In de discoverfase gaat het om het ontdekken, waarderen en behouden van positieve eigenschappen van de situatie. In de tweede fase dream gaat het om het achterhalen wat beter zou kunnen en hoe de ideale situatie er uit ziet. In de designfase wordt het beeld van de ideale situatie omgezet in een ontwerp. Dit houdt in dat er wordt gekeken naar hoe deze ideale situatie bereikt kan worden. In de vierde fase deliver fase wordt het uitvoeren van de ideale situatie in de praktijk nagestreefd. Er worden afspraken gemaakt wie, wat en wanneer doet (Withney en Trosten-Bloom, 2010). AI lijkt een succesvolle techniek te zijn als interview tool, ondanks dat dit tot op heden nog relatief weinig gebruikt is in onderzoek. In studies van Michael (2005) en Wagemakers (2010) is AI gebruikt als basis voor een interview- of checklisttool. Zij rapporteren beiden dat respondenten meer plezier hebben in het beantwoorden van de vragen en lijkt het erop dat respondenten meer open spreken, welwillend zijn om te vertellen en minder defensief waren (Michael, 2005). Daarnaast geeft Michael (2005) aan dat ook negatieve ervaringen naar voren kwamen. De AI benadering ligt in lijn met het doel van dit onderzoek; het ondersteunen van professionals door te laten zien hoe het wél kan, in plaats van professionals op fouten te wijzen. Interviewprotocol Het interviewprotocol is gebaseerd op de kwaliteitscriteria, de persoonlijke factoren uit het HALL raamwerk (Koelen et al., 2012) en de benadering van Appreciative Inquiry zijn gebruikt. De persoonlijke factoren uit het HALL raamwerk zijn de houding, overtuiging, zelfvertrouwen, de sociale identiteit en het hebben van vertrouwen in anderen en de relatie tussen hen. In het interview is niet expliciet naar deze factoren gevraagd (zie bijlage E voor de interviewleidraad). Uitvoering Voorafgaand aan de interviews is aan de respondenten goedkeuring gevraagd om de gesprekken op te nemen met een voice-recorder. Vervolgens zijn het doel en de procedure van het interview uitgelegd, waarna het interview startte. Het interview is gestart met inleidende vragen over de functie van de respondent en de werkzaamheden. Daarna volgden de inhoudelijke vragen. 21
Data-analyse De opgenomen interviews zijn letterlijk uitgeschreven. De analyse bestaat uit twee gedeelten (zie tabel 4), waarbij het eerste gedeelte van de analyse is uitgevoerd om de geselecteerde voorbeelden te kunnen toetsen. In dit gedeelte van de analyse is top-down gecodeerd, op basis van de kwaliteitscriteria. Het tweede gedeelte van de analyse is uitgevoerd is om de succesfactoren en de knelpunten in de voorbeelden te achterhalen. Eerst zijn top-down coderingen uitgevoerd, op basis van de persoonsgebonden eigenschappen uit het theoretisch raamwerk. Vervolgens zijn bottom-up coderingen uitgevoerd. Onderwerpen die niet onder de bestaande codes konden worden geplaatst, kregen een nieuwe code en werden daarna geordend in nieuwe thema s. Tabel 4. Analyse van de interviews Waarom? Anonimisering? Top-down/bottum-up Analyse 1 Toetsen kwaliteitscriteria Nee Top-down Analyse 2a Achterhalen succesfactoren en knelpunten gerelateerd aan persoonlijke eigenschappen Ja Top-down Analyse 2b Achterhalen succesfactoren en knelpunten overige thema s Ja Bottom-up 22
4. Resultaten Dit hoofdstuk beschrijft de resultaten van de drie deelvragen. Allereerst worden de resultaten van de literatuurstudie beschreven. Vervolgens wordt ingegaan op de resultaten van de inventarisatie van voorbeelden in ketenzorg en de selectie van de potentieel goede voorbeelden. Ten slotte komen de resultaten betreft de analyses van de geselecteerde voorbeelden aan bod. 4.1. Termen, definities en criteria van goede voorbeelden Uit de literatuurstudie blijkt dat dat veel termen, definities, selectiecriteria en kwaliteitscriteria rondom goede voorbeelden bestaan. In deze paragraaf de term goed voorbeeld toegelicht. Daarna wordt de definitie van goede voorbeelden die wordt gehanteerd in dit rapport omschreven. Ten slotte worden de criteria van goede voorbeelden gegeven. Google Scholar en verschillende websites van (koepel)organisaties, als IGZ, Nivel en ZonMw, zijn geraadpleegd. In totaal hebben de zoekacties tot 1422 (definitie), 1012 (criteria) en 414 (format) hits geleid (zie tabel 5). Relevante artikelen zijn geselecteerd op basis van titel en abstract. Het viel op dat relatief weinig geschikte hits naar voren zijn gekomen. Voornamelijk het gebruik van zoekmachines op websites als bijvoorbeeld ZonMw en RIVM hebben geleid tot weinig geschikte hits. Google Scholar lijkt een meer geschikte zoekmachine te zijn. Tabel 5. Aantal hits en geschikte artikelen Database Definitie Criteria Format Hits Geschikt Hits Geschikt Hits Geschikt Google Scholar 1110 1 870 1 413 3 Vilans 83 1 2 1 0 0 IGZ 54 0 0 0 0 0 Nivel 10 0 0 1 0 0 RIVM 15 0 0 0 0 0 VWS 126 0 97 0 0 0 ZonMw 24 0 43 0 1 1 4.1.1. Gebruikte termen goede voorbeelden Goed voorbeeld, inspirerend voorbeeld, goed idee, evidence based good practice, best practice en good practice zijn Nederlandse en Engelse termen die worden gebruikt (Pel, 2011; Prins, 2008; Jarrar en Zairi, 2000; Skyrme, 2002; De Groot, 2005; Bretschneider et al., 2005). Pel en anderen (2011) vinden in literatuur dat er niet één best practice de beste is. Dat is ook in deze studie het geval; de beste aanpak voor een keten kan namelijk in elke situatie en voor elke keten verschillen. Daarnaast veranderen situaties, praktijken en beleid continue waardoor de beste aanpak ook gedurende een tijdperiode kan veranderen. In deze studie zal de term goed voorbeeld worden gebruikt. Deze term geeft niet per definitie aan dat het voorbeeld het beste voorbeeld is en aangezien deze studie binnen en Nederlandse setting speelt, wordt gesproken van een goed voorbeeld in plaats van good practice. 23
4.1.2. Definities van goede voorbeelden Literatuurstudie De literatuurstudie resulteert in negen verschillende definities rondom goede voorbeelden. In bijlage F is een schematisch overzicht te vinden van deze definities. Prins (2008) maakt een verschil tussen inspirerende voorbeelden en evidence based good practices. Inspirerende voorbeelden worden door hem gedefinieerd als: Daarmee bedoelen we een (nieuwe) werkwijze die meer 'practice based' dan 'evidence based' is. Er is een beperkte analyse gemaakt van proces, effect en context, omdat daarvoor de middelen, de belangstelling of de expertise ontbraken. De sterke kanten van deze werkwijze zijn vooral gebaseerd op de mening van deskundigen en/of de betrokken professionals zelf, die de betreffende benadering als een 'betere' aanpak beschouwen. De externe geïnteresseerde moet zelf nagaan of en hoe de werkwijze in de eigen situatie toepasbaar is of gemaakt kan worden. (Prins, 2008, p.9). Evidence based good practices worden gedefinieerd als: Bij deze categorie is de kwaliteit van de innovatieve werkwijze beter onderbouwd. Er is meer (kwantitatief en/of kwalitatief) onderzoek gedaan naar de uitvoering, er wordt aandacht besteed aan uitvoeringsproblemen en aan effecten. Door de uitgebreidere onderzoeksgerichtheid is de evidence base beter ontwikkeld dan bij de eerstgenoemde categorie, waardoor ook enig zicht is op randvoorwaarden (zoals geld), overdraagbaarheid of succes- en faalfactoren. (Prins, 2008, p.9). Jarrar en Zairi onderscheiden drie verschillende goede voorbeelden. De eerste wordt een onbewezen goed idee genoemd. Dit wordt omschreven als: Nog niet onderbouwd door gegevens, maar zinvol intuïtief. Het zou een positief effect hebben op de bedrijfsprestaties, maar er is nog verder onderzoek / analyse nodig. (Jarrar en Zairi, 2000, p. 239-240). De tweede wordt goede praktijk genoemd. Dit wordt gedefinieerd als: Techniek, methode, procedure of proces die is uitgevoerd en een positief effect heeft op de organisatie. Dit wordt gestaafd door gegevens die zijn verzameld. (Jarrar en Zairi, 2000, p. 239-240). De derde wordt omschreven als bewezen beste praktijk en wordt gedefinieerd als: Een goede praktijk die is vastgesteld en geanalyseerd, evidence based. (Jarrar en Zairi, 2000, p. 239-240). Skyrme (2002, p.2) definieert best practice als: Processes that represent the most effective way of achieving a specific objective. De Groot (2005) beschrijft best practice met de volgende woorden: een beschrijving van een methode, een aanpak of een werkwijze, die aantoonbaar rendement heeft opgeleverd; een die in een bepaalde context de meest efficiënte methode, aanpak of werkwijze is gebleken. (De Groot, 2005, p. 1) Bretschneider en collega s (2005, p. 309) definiëren best practice als: Is best when compared to an alternative course of action, which is linked to some outcome or goal. Pel en collega s (2011) definiëren best practice als: Een vernieuwende en veelbelovende interventie welke op basis van ervaring en (beperkte) evidentie kwalitatief goede zorg of een verbetering van de kwaliteit van zorg belooft te bevorderen. (Pel et al., 2011b, 9). Deze studie In deze studie wordt de volgende definitie, een samenvoeging van de definities van Prins (2008), Jarrar en Zairi (2000) en Pel et al. (2011), gehanteerd: Een innoverend, veelbelovend en/of inspirerend voorbeeld welke op basis van ervaring en/of (beperkte) evidentie kwalitatief goede zorg of een verbetering van de kwaliteit van zorg bewerkstelligt, waarbij de betreffende benadering als een 'betere' aanpak wordt beschouwd. 6 In deze studie komt een passende definitie van goed voorbeeld het meest overeen met de definitie van inspirerende voorbeelden van Prins (2008), onbewezen goed idee en goede praktijk van Jarrar en Zairi (2000) en de definitie van Pel en collega s (2011) van best practice. De mogelijkheid bestaat dat voorbeelden in ketenzorg die worden gevonden nog niet bewezen zijn, maar waarvan verwacht wordt dat deze werkend zijn op basis van ervaringen. Volgens Prins (2008) is er dan geen 6 Voor de operationalisatie van de begrippen innoverend, inspirerend en evidentie, zie kwaliteitscriteria in overzicht p.34-36 24
sprake van evidence based good practices, maar van inspirerende voorbeelden. De definities van Jarar en Zairi (2000) van onbewezen goed idee en goede praktijk sluiten tevens aan bij een passende definitie van Goed Voorbeeld. Deze definities geven aan dat hetgeen wat geïmplementeerd is een positieve invloed heeft. De definitie van Pel en haar collega s (2011) geeft aan dat een best practice' innovatief is en het gebaseerd is op ervaring met zoveel mogelijk evidentie. Daarbij zorgt de aanpak voor verbetering van de kwaliteit van zorg. De andere gevonden definities uit de literatuurstudie sluiten onvoldoende aan in deze studie. 4.1.3. Criteria van goede voorbeelden Literatuurstudie De literatuurstudie resulteert tot vijf artikelen waarin criteria zijn gebruikt (tabel 6). De literatuurstudie resulteert vier artikelen waarin selectiecriteria zijn gebruikt. Deze criteria zijn gebruikt in meerdere inventarisatiestudies rondom praktijkvoorbeelden (bijvoorbeeld in Pel et al., 2011b; CBOG, 2011; Henskens, 2006). De kwaliteitscriteria, gebruikt in enkele studies naar best practices (zoals Vis en van der Linden, 2005; Linthorst en Van Den Borne, 2005 en Pel et al., 2011), zijn de enige kwaliteitscriteria als resultaat van de literatuurstudie. Wat opvalt is dat overlap te vinden is tussen de selectie- en kwaliteitscriteria uit de literatuurstudie. Tabel 6. Overzicht van selectie- en kwaliteitscriteria van goede voorbeelden uit de literatuurstudie Criteria Artikelen met selectiecriteria Artikelen met kwaliteitscriteria Theoretische grondslag Overtuigende methodiek UNESCO (2012) Best Practice award Zorg, Pel et al. (2011) Nivel (2009) - Vis en Van der Linden (2005) en anderen Gewenst effect / verschil maken x x x x Repliceerbaar/ overdraagbaar x x x x Consensus met literatuur Bijdrage betere toegankelijkheid Bijdrage betere kwaliteit Bijdrage doelmatigheid Bijdrage transparantie Praktisch toepasbaar x x Sociaal draagvlak Innovatief x x x Duurzaam x x Al in praktijk toegepast Eerdere leerervaringen meegenomen Inspirerend Meerwaarde algemeen Meerwaarde cliëntniveau Meerwaarde kwaliteit van leven Meerwaarde medewerkers Cliëntenparticipatie Verbonden aan strategische ontwikkelingen x x Structurele inbedding Kosteneffectief x x x x x x x x x x x x x x x x 25
Deze studie Op basis van de resultaten uit de literatuurstudie en afbakening van deze studie zijn selectie- en kwaliteitscriteria geformuleerd. Selectiecriteria De volgende selectiecriteria worden gehanteerd in deze studie: 1. Het voorbeeld is gerelateerd aan tenminste één hoofdthema van ketenzorg Een goed voorbeeld moet kunnen worden ondergebracht bij een van de negen hoofdthema s van ketenzorg. 2. Het voorbeeld is geïmplementeerd Een goed idee zegt nog niets over hoe goed het daadwerkelijk in de praktijk werkt en of het daadwerkelijk uitvoerbaar is. Om iets te kunnen zeggen over het voorbeeld, moet het voorbeeld al geïmplementeerd zijn in de praktijk. 3. Het voorbeeld is tenminste beschreven en theoretisch onderbouwd en/of potentieel effectief en/of bewezen effectief Vele innovaties rondom ketenzorg zijn niet bewezen als effectief. Dit wil echter niet zeggen dat deze innovaties niet leiden tot een verbetering in de zorg. Een effectladder is ontwikkeld door Van Yperen en Veerman (2008), waarin de effectiviteit van interventies is opgedeeld in vijf niveaus (zie tabel 7). Tabel 7. Omschrijving van de niveaus van de effectladder (Van Yperen en Veerman, 2008) Niveaus Niveau 0 Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Omschrijving Interventies op niveau 0 zijn interventies die slechts in de hoofden van de uitvoerders zit. Voor hen is de werking van de interventie duidelijk, maar de interventie is niet beschreven in welke vorm dan ook. Dit wil echter niet zeggen dat interventies op dit niveau niet effectief zijn. Interventies op niveau 1 zijn beschreven, er is een soort handleiding beschikbaar Interventies op niveau 2 zijn beschreven en theoretisch onderbouwd. Uit overzichtsstudies van interventies blijkt dat interventies met een theoretische grondslag het meest effectief zijn (bijvoorbeeld Cuijpers et al., 2006 en Martens et al., 2008). Interventies op niveau 3 zijn interventies die omschreven zijn, een theoretische grondslag hebben en waarvan cijfers beschikbaar zijn die laten zien dat de interventie werkt. Interventies op niveau 4 zijn interventies die bewezen effectief zijn. De interventies zijn goed omschreven, theoretisch onderbouwd en er is aangetoond dat de interventie leidt tot betere resultaten dan de andere interventie. Rondom het gebruik van de effectladder van Van Yperen en Veerman bestaan enkele bezwaren. Gesteld wordt dat de effectladder misleidend is, gezien het insinueert dat de ladder de mate van effectiviteit aangeeft. Er wordt beargumenteerd dat dit niet zo is, omdat niveau 0 tot en met niveau 3 niets over de effectiviteit van interventies zegt (Asscher en Stams, 2010). Desondanks wordt deze ladder als bruikbaar gezien in deze studie. Naar verwachting zullen weinig bewezen effectieve interventies worden gevonden, waardoor een criterium als het voorbeeld moet bewezen effectief zijn als beperkend wordt gezien. Echter, het weglaten van een dergelijk criterium is niet mogelijk, omdat dan ook niet-werkende voorbeelden geselecteerd kunnen worden. Het volgende criterium is afgeleid van de effectladder van Van Yperen en Veerman (2008): het voorbeeld is tenminste beschreven en theoretisch onderbouwd en/of voorlopig effectief en/of bewezen effectief. 26
4. Verschillende ziektebeelden Het OntwikkelingsModel voor Ketenzorg is een generiek model. Juist omdat dit een generiek model is waarin aspecten zijn geïncludeerd die voor alle soorten ketentrajecten relevant zijn, is het van belang dat er goede voorbeelden van ketenzorg in kaart worden gebracht afgeleid van ketens op het gebied van verschillende soorten ziektebeelden. 5. Beschikbaarheid contactpersoon De interviews worden gehouden in de periode van september 2012 tot en met november 2012. De contactpersoon van het desbetreffende initiatief moet in deze periode beschikbaar en bereid zijn voor het afnemen van het interview. Kwaliteitscriteria De kwaliteitscriteria in deze studie zijn opgedeeld in vier componenten, namelijk Het voorbeeld, Organisatie, Medewerkers en Patiënten. Een aantal criteria zijn overgenomen van de kwaliteitscriteria zoals gebruikt in de studies van Vis en van der Linden (2005), Linthorst en Van Den Borne (2005) en Pel et al. (2011). Dit zijn criteria zoals het voorbeeld heeft theoretische grondslag en het voorbeeld is inspirerend. Daarnaast zijn een aantal criteria samengevoegd of aangepast, zoals structurele inbedding en meerwaarde cliëntniveau van Zorg voor Beter (2005). Enkele gevonden criteria zijn niet meegenomen in deze studie. Ten eerste de criteria als kosteneffectief en effectmeting. In inventarisatiestudies worden kosteneffectief en effectmeting regelmatig als criteria gesteld (bijvoorbeeld Peters en Heron, 1993; Pel et al., 2011b en Nivel, 2009). Naar verwachting zullen weinig evidence-based goede voorbeelden in ketenzorg worden gevonden, waardoor deze criteria niet passend zijn in deze studie. Daarnaast is het criterium Praktijktoepassing al meegenomen als selectiecriterium, waardoor deze niet relevant is als kwaliteitscriterium. De volgende kwaliteitscriteria worden gehanteerd in deze studie: Het voorbeeld 1. heeft een theoretische grondslag 2. heeft een structurele inbedding 3. is inspirerend 4. is overdraagbaar 5. is innovatief De organisatie 6. heeft profijt van het voorbeeld (meerwaarde organisatie) De medewerkers 7. hebben profijt van het voorbeeld (meerwaarde medewerkers) Patiënten 8. hebben profijt van het voorbeeld (meerwaarde patiënten) 9. zijn betrokken (geweest) bij de invoering van het voorbeeld (patiëntenparticipatie) Het overzicht in bijlage G geeft de gehanteerde kwaliteitscriteria in deze studie weer, met daarbij de omschrijvingen, de reden waarom de criteria worden gehanteerd en de verbinding met het theoretisch kader. De criteria die overeenkomen met de kwaliteitscriteria zoals gebruikt in de drie genoemde studies, zijn geoperationaliseerd met behulp van de omschrijvingen die door hen zijn opgezet. De overige criteria zijn gedefinieerd met behulp van literatuur. 27
4.2. Verzameling van voorbeelden op de hoofdthema s Deze paragraaf beschrijft de twee fasen zijn doorlopen tijdens het systematisch zoeken naar goede voorbeelden. In figuur 7 is een schematische weergave te vinden van deze fasen. Fase 1: Bronnenraadpleging Inventarisatie - Selectiecriterium 1: het en selectie voorbeeld is gerelateerd aan een Uitkomst: Voorbeelden van de hoofdthema's - Selectiecriterium 2: het voorbeeld is al geïmplementeerd 180 potentieel goede voorbeelden Fase 2a: Uitkomst: Selecteren van voorbeelden Selectie - Selectiecriterium 3: Het voorbeeld is tenminste beschreven Potentieel goede en theoretisch onderbouwd en/of voorbeelden potentieel effectief en/of bewezen 104 voorbeelden tenminste 76 voorbeelden niet beschreven effectief beschreven en theoretisch en theoretisch onderbouwd onderbouwd en/of potentieel en/of potentieel effectief effectief en/of bewezen effectief en/of bewezen effectief Fase 2b Consultatie experts Consultatie Uitkomst 1: Groslijst met 22 potentieel goede voorbeelden en uiteindelijke selectie 22 potentieel goede voorbeelden - Selectiecriterium 4: verschillende Uitkomst 2: Definitieve selectie ziektebeelden potentieel goede - Selectiecriterium 5: voorbeelden beschikbaarheid contactpersonen 9 geselecteerde voorbeelden voor interviews Figuur 7. Fases van inventarisatie en selectie goede voorbeelden 4.2.1. Fase 1: Bronnen- en expertraadpleging Uitkomst: verzameling van 180 voorbeelden Tijdens het zoeken van voorbeelden in nieuwsbrieven viel op dat nieuwsberichten verschillend van aard ogen, waarbij het leek alsof de nadruk van nieuwsberichten ligt op berichten met negatieve signalen. In totaal zijn per cluster 3 tot 33 voorbeelden gevonden in nieuwsbrieven en op websites, resulterend tot 107 voorbeelden in totaal. In totaal zijn twaalf experts op het gebied van ketenzorg binnen Vilans geraadpleegd. Wat opviel is dat experts het als lastig ervoeren om goede voorbeelden aan te dragen. Men gaf aan dat dit voornamelijk te maken heeft met het kennen van een grote hoeveelheid verschillende projecten met organisaties, ketens en netwerken in de praktijk. Tijdens deze gesprekken waren in totaal 73 voorbeelden aangedragen die door de twaalf experts werden gezien als goede voorbeelden. Per cluster waren één tot acht voorbeelden aangedragen. Naast het noemen van goede voorbeelden werden ook slechte voorbeelden genoemd, zoals gemaakte afspraken die niet worden nagekomen door ketenpartners. De oproep geplaatst op Yammer resulteerde in één reactie, waarin werd doorverwezen naar een expert op het gebied van ketenzorg binnen Vilans. Met deze persoon was al een inventarisatiegesprek gevoerd en heeft niet geleid tot nieuwe potentieel goede voorbeelden. De resultaten van de zelfevaluaties werden gebruikt om te kijken welke ketens hoog scoren op het cluster resultaatsmanagement. Hieruit waren drie ketens uit geselecteerd, waarbij deze ketens hoger dan 70% scoorden op dit cluster. De inventarisatie in fase 1 resulteerde in 180 voorbeelden. 28
4.2.2. Fase 2: Selecteren van potentieel goede voorbeelden Fase 2 a: Selecteren van potentieel goede voorbeelden Uitkomst 2a: Selectie voorbeelden tenminste beschreven en theoretisch onderbouwd en/of potentieel effectief en/of bewezen effectief In fase 2a is gekeken welke voorbeelden tenminste beschreven en theoretisch onderbouwd en/of potentieel effectief en/of bewezen effectief (selectiecriterium 3) waren. Voorbeelden die voldeden aan dit selectiecriterium hebben het label potentieel goed voorbeeld gekregen. Voorbeelden die niet voldeden aan dit selectiecriterium hebben het label geen goed voorbeeld gekregen. Wat opviel is dat weinig voorbeelden theoretisch onderbouwd waren. Daarnaast bleken een aantal voorbeelden aangedragen door experts niet beschreven te zijn. Aangezien deze onbeschreven voorbeelden potentieel effectief waren en weinig andere potentieel goede voorbeelden op een bepaald aantal clusters, zoals rol-en taakverdeling, waren gevonden, is besloten deze voorbeelden toch het label potentieel goed voorbeeld te geven. Fase 2a heeft geresulteerd in 104 potentieel goede voorbeelden, per cluster varieerde het aantal potentieel goede voorbeelden van 5 (rol- en taakverdeling) tot 25 voorbeelden (zie tabel 8). Clusters Clientgerichtheid 25 Ketenregie en logistiek 24 Resultaatsmanagement 8 Optimale zorg 7 Resultaatgericht leren 9 Interprofessionele samenwerking 7 Rol- en taakverdeling 5 Ketencommitment 10 Transparant ondernemerschap 14 Aantal Totaal 104 Tabel 8. Aantal potentieel goede voorbeelden Fase 2b: Consultatie experts Uitkomst 1: Groslijst met 22 potentieel goede voorbeelden Uitkomst 2: Definitieve selectie potentieel goede voorbeelden voor interviews Aangezien het onmogelijk was om al deze voorbeelden uiten te diepen, zijn nog twee consultatiegesprekken met experts op het gebied van ketenzorg van Vilans gevoerd. Tijdens het eerste gesprek waren 22 goede voorbeelden geselecteerd die geschikt bleken te zijn om verder uit te diepen (zie bijlage H voor deze selectie). Deze selectie is gebaseerd op onder andere de kennis van de twee experts over de werking van de potentieel goede voorbeelden praktijk. Daarnaast is ook rekening gehouden met de bekendheid van de goede voorbeelden; een aantal voorbeelden leek al dermate bekend te zijn in de praktijk dat een beschrijving minder noodzakelijk was. Daarnaast is gekeken naar het netwerk van Vilans. Het gebruiken van het netwerk van Vilans heeft ondersteuning kunnen bieden bij het benaderen van de respondenten. In het tweede consultatiegesprek is de groslijst met de selectie met de 22 goede voorbeelden voorgelegd aan drie experts binnen Vilans. Op basis van dit gesprek is besloten om één voorbeeld per cluster verder uit te werken door middel van interviews, vanwege de strakke tijdsplanning. De selectie van deze negen goede voorbeelden is gemaakt (zie de groene selectie in bijlage H) aan de hand van selectiecriterium 4 (verschillende ziektebeelden) en selectiecriterium 5 (beschikbaarheid contactpersonen). Daarnaast is geprobeerd een landelijke spreiding te realiseren. Ook is rekening gehouden met een gelijksoortig project van In Voor Zorg (een programmalijn binnen Vilans), waarin ook goede voorbeelden worden beschreven. 29
Onderstaande voorbeelden zijn geselecteerd als potentieel goede voorbeelden op de hoofdthema s van ketenzorg: Cliëntgerichtheid - NAH-loket Ketenregie en logistiek - POINT Resultaatsmanagement - Benchmark CVA-NL Optimale zorg Implementatie Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement Resultaatsgericht leren Vergelijken kwaliteitsindicatoren HONK Rol-en taakverdeling - binnen Dementie Netwerk Groningen Interprofessionele samenwerking voor doelgroepen - Wijkschakelteams Amsterdam Oost Ketencommitment - binnen de samenwerking Sensire-Slingeland Transparant ondernemerschap Tinz 4.3. De geselecteerde voorbeelden in ketenzorg Deze paragraaf beschrijft zeven van de negen geselecteerde potentieel goede voorbeelden op de hoofdthema s van ketenzorg. In totaal zijn zeven interviews afgenomen in de periode van 2 oktober 2012 tot en met 13 november 2012. Zes interviews vonden plaats op locatie van de goede voorbeelden (A, t/m D, F en G), één interview vond plaats bij Vilans (E). Alle benaderde respondenten reageerden enthousiast op de uitnodiging. Eén benaderde respondent was zelf niet in de gelegenheid om deel te nemen aan het interview vanwege tijdsgebrek, deze respondent heeft de onderzoeker doorverwezen naar een persoon die ook betrokken is geweest bij het betreffende voorbeeld. In figuur 8 is de spreiding van de zeven goede voorbeelden binnen Nederland te zien. De interviews duurden gemiddeld 50 minuten, uiteenlopend van 40 tot 62 minuten. Aan het eind van elk interview kregen de respondenten een bedankje voor hun deelname. Figuur 8. De spreiding van de zeven goede voorbeelden A. NAH-loket B. POINT C. Implementatie Zorgstandaard CVRM D. Vergelijken kwaliteitsindicatoren E. Rol- en taakverdeling binnen Dementie Netwerk Groningen F. Ketencommitment binnen samenwerking Sensire-Slingeland G. Tinz A. Cliëntgerichtheid - NAH-loket Het NAH-loket is een fysiek loket gevestigd in het Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg. Het loket is bedoeld voor NAH-cliënten, mantelzorgers, maar ook professionals kunnen er terecht met vragen. De betrokken partijen NAH-loket is opgericht vanwege verschillende instellingen die vonden dat de zorg en hulpverlening voor mensen met NAH beter georganiseerd moest worden. Vanuit het bestuurlijk niveau hebben het Elisabeth ziekenhuis, het revalidatiecentrum Leijpark en stichting de Wever hierin het initiatief genomen. Vervolgens zijn mensen vanuit de werkvloer zijn gevraagd om mee te denken over de vormgeving. Een brainstorm is gehouden waaruit de oplossing, het idee van een loket, is ontstaan. Gekeken is wat daarvoor precies nodig was om het loket fysiek te 30