Vluchtelingen met psychische klachten; de huisarts en poh-ggz zijn belangrijk Symposium Huisarts en poh- ggz: Samen Sterker Nieuwegein, 2 februari 2017 Evert Bloemen, arts (e.bloemen@pharos.nl) Pharos, exper,secentrum gezondheidsverschillen 1
(potengële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relages met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relage, namelijk Geen Geen
Aan de orde komen Vluchten en asiel Ervaringen en gezondheid Psychische problemagek Culturele aspecten Zorg op maat 3
Peiling Steekwoorden over ervaringen Waarom is duo huisarts poh ggz zo belangrijk voor psychische zorg bij vluchtelingen?
Waarom is duo huisarts poh ggz zo belangrijk voor psychische zorg bij vluchtelingen? Epidemiologie Vermijding: onbekendheid en sggma Lichaam als ingang Context en familie
Vluchten: van alle tijden En de reacges ook 6
Immigratie naar NL naar motief 7
Asiel aanvragen Vraag om bescherming (Vluchtelingverdrag of Europees Verdrag van de Rechten van de Mens) Staat verplicht tot beoordelen (=asielprocedure) Staat verplicht: opvang, rechtshulp en medische zorg Bij afwijzing: terugkeer / uitze_ng Bij toekenning: verblijfsvergunning asiel = Vluchtelingstatus In 2015/2016: 70%! statushouder in gemeente 8
Asielaanvragen in 2015 9
10
Videofragment Syrische vluchteling spreekt: hep://www.npo.nl/brandpunt/29-03- 2016/KN_1678974 (36.40 / 37.45 41.42)
Ervaringen vluchtelingen In eigen land o Oorlog, onderdrukking, marteling, geweld tegen vrouwen Tijdens vlucht o (seksueel) geweld, ongeluk, verdrinking, omstandigheden, mensenhandel In Nederland o Voor asielaanvraag, asielprocedure, leven in AZC o Inburgeren, integreren, racisme 12
Gezondheidsproblemen vluchtelingen Conform gewone bevolking Daarnaast specifieke problemagek: Lichamelijk infecgeziekten, chronische ziekten, gevolgen van geweld, gevolgen van stress en angst Psychisch kwetsbaarheid, traumagsering, verlies, angst: vaak PTSS en/of depressie Sociale stressoren asielprocedure, leefomstandigheden, scholing en werk, afwezig netwerk, focus op eigen land, discriminage, opvoeden kinderen 13
Marteling en geweld 14
Casus (A) Een Syrische man van 37 jaar woont sinds een half jaar in uw gemeente. Hij komt diverse keren bij u als huisarts met hoofdpijn. Hij slaapt slecht en piekert veel over zijn vrouw en kinderen die in Libanon verblijven. Hij maakt een sombere indruk. Hij wacht op de komst van zijn gezin voor wie hij een aanvraag voor gezinshereniging gedaan. Hij heel moeite de taallessen te volgen, hij kan zich niet goed concentreren en onthoudt het geleerde nauwelijks. Hij vraagt of u een goede pil heel tegen de hoofdpijn en om zijn hoofd beter te laten werken. - Wat is volgens u de beste aanpak? 15
Aanpak: 4 opties 1. Om de vicieuze cirkel te doorbreken zou hij moeten slapen, dan wordt de hoofdpijn ook minder en kan hij beter denken. U geel hem slaapmedicage voor een paar weken en bestelt hem daarna terug. 2. Omdat u denkt dat er meer aan de hand is verwijst u hem naar de poh- ggz met de vraag naar diagnosgek en ondersteunende gesprekken. 3. De stressfactoren zijn evident, maar ook onoplosbaar op korte termijn. U onderzoekt zijn hoofd en nek, en vindt zoals verwacht een verhoogde spierspanning en pijnlijke spieren. U schrijl een pijnsgller voor en toont begrip. 4. Vanwege de depressieve stemming en de slaapproblemen stelt u hem voor te starten met een angdepressivum, met de uitleg dat dit hem na een paar weken beter doet slapen en rusgger maakt in zijn hoofd.
Psychiatrische problematiek asielzoekers Variërend van mild tot ernsgg! PTSS en Depressie Depressieve stoornis Post Trauma,sche Stress Stoornis (PTSS) A. TraumaGsche ervaring B. Voortduren van herbelevingen C. Vermijden van op trauma gelijkende prikkels D. NegaGeve gedachten en stemming E. Verhoogde prikkelbaarheid (slecht slapen, schrikachgg, prikkelbaar, boosheid, geheugen- en concentrageproblemen) 17
Post traumatische problematiek Meerdere dimensies 1. Stemming (depressief) 2. Herinnering en angst (PTSS) 3. Het gekwelde lichaam (pijnklachten) 4. Slechter funcgoneren (cognigef, sociaal) 5. ExistenGële worsteling (zingeving) 18
Psychiatrische problematiek vluchtelingen Cijfers Onderzoek Gezondheidsraad 2016 (Ikram & Stronks, AMC) Meta analyse: 13-25% depressie en/of PTSS Onderzoek GGZ Drenthe (Laban et al, 2005, Tijdschr. v. Psychiatrie) n = 294 asielzoekers Irak; T1 < 6 mnd in Ned. ; T2 > 2 jaar in Ned. - T1: 42% een of meer psychiatrische stoornis (31% PTSS; 25% Depressie) - T2: 66% een of meer psychiatrische stoornis (42% PTSS; 44% Depressie) 19
Psychiatrische problematiek vluchtelingen Cijfers Onderzoek VU (Gerritsen et al, 2006, NTvG) n = 232 asielzoekers (Iran, Somalië, Afghanistan) - 28% symptomen PTSS; 68% symptomen angst/depressie; 15% contact GGZ n = 178 vluchtelingen (zelfde landen) - 11% symptomen PTSS; 39% symptomen angst of depressie; 10% contact GGZ Onderzoek AMC (Lamkaddem et al, 2013, NTvG en 2014 BMC Psychiatry) n = 172 vluchtelingen in gemeenten (uit groep VU) - 15% PTSS; 40% symptomen angst of depressie - meer contacten huisarts; indien PTSS meer contact GGZ (54% versus 21%) 20
Wat maakt zorg aan asielzoekers en vluchtelingen lastig? 1. Taalproblemen en gebruik van tolken 2. Interculturele se_ng o Contact, vertrouwen, gedrag, Ideeën over ziekte en gezondheid 3. Psychische problemagek en somagseren 4. Weinig overdraagbare kennis, veel intuïgef handelen GEVOLGEN: Onzekerheid, verwarring, misverstand, irritage, te weinig Gjd! risico ineffecgef medisch handelen 21
Culturele aspecten Cultuur Een samenhangend geheel van betekenissen dat de mens oriënteert op de werkelijkheid waarin hij leel, dat hem inzicht geel in de dingen waar het in het leven om gaat en aangeel welke normen zijn leven richgng geven. Culturele aspecten kleuren. wat als ziek en gezond wordt beschouwd voor welke klachten hulp wordt gevraagd en bij wie het verklaringsmodel voor klachten en ziekte waar je over zwijgt en waar je over praat hoe je klachten of ziekte presenteert 22
Culturele aspecten Risico s en aandachtspunten Ethnocentrisme Wij zij denken Stereotypisch denken Onzekerheid AcculturaGe 23
Culturele aspecten Interculturele competen,es Kennis: epidemiologie, context en achtergrond Persoonlijk: Bewustzijn (t.a.v eigen cultuur en die van de ander) Vaardigheden (communicage, uitleg) 24
pagina 25
Psychische zorg in de ogen vluchteling Hulp vragen bij gevoelig onderwerp: " teken van zwakte " niet bij onbekenden " kan hulp wel helpen? Is de hulpverlener te vertrouwen / kan die mij begrijpen? Vaak in eerste instange gericht op lichamelijke klachten Vermijding (herinnering/verleden; vraag om pillen) Onbekend met psychische hulp (sggma) Zoekt erkenning voor lijden en steun voor
Belang van Levensverhaal Levensverhaal geel context en kleur familie (waar, in leven, contact)? opleiding, werk voorheen? ziekte en gezondheid vroeger? aanleiding vlucht? wat meegemaakt? medische klachten door ervaringen? huidige sociaal- maatschappelijke situage Waar de breuken liggen, liggen ook de bronnen
Casus (B) De Syrische man is een paar keer bij de poh- ggz geweest. Duidelijk wordt dat de man samen met zijn broer een winkel voor elektrische apparaten had in Aleppo. Deze winkel is ooit gestart door zijn grootvader. Toen zijn broer om duistere redenen verdween en de gevechten in de stad toenamen is hij 4 jaar geleden gevlucht en belandde in Nederland. Hij vreest dat zijn broer opgepakt of dood is. Zijn vrouw en twee dochter van 8 en 10 jaar verblijven in Libanon. Zij wonen in een schuur in een dorp niet ver van Beiroet. Zijn dochters gaan niet naar school. Zijn jongste dochter is veel ziek, heel vaak koorts en oorontstekingen. Hij stuurt iedere maand geld naar hen voor eten en zorgkosten. Hij slaapt slecht, droomt vaak over zijn vrouw en dochters die zich aan hem vastklampen en naar hem om hulp schreeuwen. Ook ziet hij vaak zijn broer in zijn droom. Hij schrikt vaker wanhopig en angsgg wakker uit zijn dromen. Hij heel weinig energie en nergens zin in. Hij moet naar school van de gemeente, maar zegt weinig te kunnen leren omdat zijn hoofd niet werkt. Hij vraagt of u niets kunt doen voor de snelle overkomst van zijn vrouw en kinderen. DiagnosGsch denkt u dat er sprake is van depressieve stoornis op basis van verlies rouw en verdriet. U denkt dat er ook een vorm van uitpu_ng speelt door de stapeling en de duur van zijn ervaringen. Mogelijk speelt er ook een PTSS, maar daar twijfelt u over. Hoe pakt u dit aan als poh- ggz samen met de huisarts? 28
Aanpak: 4 opties 1. U zegt hem dat u voelt dat zijn situage moeilijk is, maar dat u niets kunt doen voor de overkomst van zijn gezin. Wel kunt u met hem praten om Gps te geven over slapen en ontspannen. 2. Gezien de chronisch depressieve stemming is het opstarten van een angdepressivum van belang. 3. U biedt hem aan dat hij regelmagg op gesprek kan komen om dan samen te bekijken wat hij kan doen om niet verder te verzwakken en om mogelijk ook zijn ervaringen te helpen verwerken. 4. U denkt dat dit te complex is om te behandelen in de eerstelijn en dat een verwijzing naar specialisgsche ggz nodig is.
Zorg op maat Professioneel, volgens richtlijn / standaard Cultureel sensigef Acceptabel en zinvol = aansluitend bij verklaringsmodel Begrijpelijk Aansluitend bij uigngsvorm van stress Aanpassen van taal Passend rolgedrag hulpverlener (egalitair paternalisgsch) 30
Zorg op maat A. Kennismakingsgesprek # Levensverhaal # Medische informage, medisch dossier GCA B. Signaleren psychische klachten # Vragen naar psychische klachten # Hulpmiddel = vragenlijst PC PTSD Protect vragenlijst 31
Signalering psychotraumatische klachten met hulp van PC - PTSD Heel u ooit een schokkende ervaring gehad die zo erg was dat u in de afgelopen maand: 1. Nachtmerries hierover had of gedachten die u niet wilde 2. Uw best heel gedaan er niet aan te denken of situages heel vermeden die er aan doen herinneren 3. Constant waakzaam bent en snel schrikt 4. Zich verdoofd voelt of los voelt staan van mensen of acgviteiten. Bij 3x ja : 85% van personen! PTSS; bij 2x ja : 77% (A.Prins et al, 2003 & 2016)
Signalering psychotraumatische klachten met hulp van Protect vragenlijst VRAGEN Vaak betekent: meer dan normaal en leed veroorzakend 1 Val je vaak moeilijk in slaap? JA NEEN 2 Heb je vaak last van nachtmerries? 3 Heb je vaak hoofdpijn? 4 Heb je vaak last van lichamelijke pijnklachten? 5 Word je snel en gemakkelijk boos? Zie: http://www.pharos.nl/nl/ kenniscentrum/algemeen/webshop/ product/106/protect-instrumentvoor-vroegsignalering-in-deasielprocedure 6 Denk je vaak terug aan pijnlijke ervaringen uit het verleden? 7 Voel je je vaak bang of angsgg? 8 Vergeet je vaak gewone dagelijkse dingen? 0-3 4-7 8-10 Laag risico Medium risico Hoog risico 9 Valt je op dat je steeds minder interesse hebt in dingen? 10 Heb je vaak moeite om je te concentreren? Aantal antwoorden met JA
Zorg op maat C. Behandelen volgens standaard met extra aandacht voor: # Levensverhaal en betekenis van klachten # Verbreed anamnese bij somagsche presentage # Lichamelijk onderzoek # Erkenning cruciaal, diagnose minder # Uitleg, vaak en veel # Iets concreets (pillen, briete, oefeningen, iemand bellen,..) # DirecGef sturen op gezond gedrag # Betrek familie of gemeenschap 34
Uitleg: folders 1. Langdurige stressklachten en wat u er aan kunt doen 2. Waar kunt u hulp vinden voor uw psychische klachten? 3. Als u last heel van concentrageproblemen, nachtmerries, angst, somberheid In 6 talen: engels, frans, arabisch, farsi, somalisch, koerdisch GraGs te downloaden op: hep://www.pharos.nl/nl/kenniscentrum/algemeen/webshop! brochures! vanaf pagina 3 35
Take Home Message Huisarts samen met poh- ggz grote rol Met normaal handelen kom je eind Aandacht voor specifieke dingen: o Cultuur en communicage o Goede start: kennismaking o Vroege signalering psychische klachten o Lichaam als ingang
Meer weten www.huisarts- migrant.nl (Pharos, NHG, LHV) boek Huisarts en vluchteling Dank voor uw aandacht