Koopkrachttegemoetkoming 2014 1. Persoonsgegevens Aanvrager: Partner: Naam M / V M / V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoonnummer 2. Heeft u recht op een tegemoetkoming Om in aanmerking te komen voor de tegemoetkoming moet u aan een aantal voorwaarden voldoen op 1 september 2014. Ik woon / wij wonen op 1 september in de gemeente Woerden, Bodegraven-Reeuwijk, Montfoort of Oudewater? Bent u of uw partner op 1 september 2014 ouder dan 18 jaar, O Ja. O Ja. Ontvangt u op 1 september 2014 studiefinanciering? O Ja. U heeft geen recht O Nee. 1
3. Welke situatie is op u van toepassing? In dit onderdeel kijken wij naar uw leefsituatie en inkomen. Uw inkomen mag niet hoger zijn dan het voor u geldende sociaal minimum. Kijk voor uw sociaal minimum op de bijlage Overzicht inkomensgrenzen. Wat is uw gezinssituatie op 1 september 2014? (max. 1 hokje aankruisen) Ik ben een alleenstaande Ik ben een alleenstaande met inwonende minderjarige kinderen Ik woon samen met mijn partner of echtgenoot of voer een gezamenlijke huishouding 4. Inkomsten Is het inkomen van u, en eventueel dat van uw partner samen, op 1 september 2014 lager dan het voor u geldende sociaal minimum (zie de toelichting voor de netto inkomensgrenzen). O Ja op een tegemoetkoming Netto maand bedrag Ontvanger Inkomsten uit uitkering O Aanvrager O Partner Inkomsten uit uitkering O Aanvrager O Partner Alimentatie O Aanvrager O Partner Heffingskortingen O Aanvrager O Partner Studiefinanciering O Aanvrager O Partner Overig O Aanvrager O Partner Uw gegevens worden gecontroleerd aan de hand van keteninformatie van de belastingdienst en het UWV. Meer informatie hierover kunt u vinden op www.inlichtingenbureau.nl of www.bkwi.nl. Uw inkomen uit arbeid en/of uitkering wordt door Ferm Werk verhoogd met 5% vakantiegeld en vervolgens vergeleken met de inkomensgrenzen. 2
5. Rekeningnummer Op welk rekeningnummer wilt u de koopkrachttegemoetkoming ontvangen? Rekeningnummer (IBAN) 6. Bewijsstukken Wilt u de volgende bewijsstukken meesturen? - Kopie van uw paspoort of identiteitskaart (een rijbewijs is niet voldoende) - Kopie van uw bankpas of bankafschrift waarop wij de bijdrage mogen overmaken 7. Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren): dit gehele formulier naar waarheid te hebben ingevuld (en weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een boete, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). er mee bekend zijn dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie. De gevraagde bewijsstukken mee te sturen met de aanvraag. Plaats: Handtekening: Datum: Handtekening partner: Indien het formulier niet volledig is ingevuld of de bewijsstukken ontbreken, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. 7. In te vullen door Ferm Werk Ontvangen d.d. Voldoet aan voorwaarden ja / nee Inkomens controle d.d. Werkprocesnr. Cliëntnr Naam medewerker Toekennen ja / nee, dan motiveren: Paraaf medewerker 3
Toelichting koopkrachttegemoetkoming Als uw inkomen niet hoger is dan 110% van het sociaal minimum dan heeft u recht op een eenmalige tegemoetkoming. De hoogte hangt af van uw situatie: een echtpaar krijgt in totaal 100;00 een alleenstaande ouder krijgt 90,00 en een alleenstaande krijgt 70,00. Ontvangt u van Ferm Werk een uitkering op grond van de WWB, IOAW of IOAZ dan hoeft u dit formulier niet in te vullen en op te sturen. Of heeft u dit jaar gebruik gemaakt van een andere regeling van Ferm Werk of ontvangt u kwijtschelding gemeentelijke belastingen of maakt u gebruik van schuldhulpverlening? Dan krijg u de tegemoetkoming automatisch. Vóór 15 november 2014 krijgt u van ons bericht. Om in aanmerking te komen voor de tegemoetkoming gelden een aantal voorwaarden: U bent minimaal 18 jaar; U woont in de gemeente Woerden, Bodegraven-Reeuwijk, Oudewater of Montfoort; U zit niet in de gevangenis; U bent legaal in Nederland; U bent geen student of scholier. Uw inkomen bedraagt niet meer dan de bedragen in onderstaande tabel: Let op: het kan zijn dat voor u andere bedragen van toepassing zijn, bijvoorbeeld omdat u inwoont bij uw ouders of omdat u meerderjarig kinderen heeft inwonen. Voor de exacte hoogte van de bedragen kunt u contact opnemen met een van de consulenten. Indien het formulier niet volledig is ingevuld of de bewijsstukken ontbreken, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen. Als u vragen heeft Kijkt u dan op de website (www.fermwerk.nl) of bel op werkdagen tussen 08.30 en 16.30 uur met de afdeling Participatie en Inkomen op telefoon 0348 497 000. Opsturen formulier U kunt het formulier in een enveloppe (zonder postzegel) opsturen naar: Let op dat u voor 1 december 2014 uw aanvraag indient. Aanvragen ontvangen na 1 december 2014 worden niet meer in behandeling genomen. Ferm Werk, Afdeling Participatie en Inkomen Antwoordnummer 2101 3440 VB Woerden 4
BIJLAGE Inkomensgrenzen Tabel inkomensgrenzen (netto inkomen per maand) Gezinssituatie Inkomensgrens Alleenstaanden 18, 19 of 20 jaar 245,00 21 jaar tot pensioenleeftijd* met medebewoners** 850,00 21 jaar tot pensioenleeftijd alleenwonend 991,00 vanaf pensioenleeftijd 1.087,00 Alleenstaande ouders*** 18, 19 of 20 jaar 528,00 21 jaar tot pensioenleeftijd met medebewoners* 1.133,00 21 jaar tot pensioenleeftijd alleenwonend 1.274,00 vanaf pensioenleeftijd 1.368,00 Echtparen of gezamenlijke huishoudingen**** Beiden 18,19 of 20 jaar zonder kind(eren) 490,00 Beiden 18,19 of 20 jaar met kind(eren) 773,00 Eén van beiden 18,19 of 20 jaar zonder kind(eren) 953,00 Eén van beiden 18,19 of 20 jaar met kind(eren) 1.236,00 Beiden 21 tot 65 jaar met medebewoners* 1.274,00 Beiden 21 tot 65 jaar zonder medebewoners* 1.416,00 Eén of beide echtgenoten 65 jaar of ouder 1.497,00 Personen in een inrichting (vanaf 21 jr) Alleenstaande of alleenstaande ouder 355,00 Echtpaar of gezamenlijke huishouding 576,00 Toelichting * De pensioenleeftijd is in 2014 65 jaar plus 2 maanden ** Medebewoners zijn volwassen personen die in uw woning wonen, maar niet uw schoolgaande of studerende kinderen, uw kinderen tot 21 jaar die minder verdienen dan 773,00 per maand of degene die voor zijn verzorging afhankelijk is van de andere bewoner(s). *** U bent alleenstaande ouder als u alleenstaand bent en de volledige zorg heeft voor tenminste één kind waarvoor u kinderbijslag ontvangt. **** Een ouder en een kind gelden ongeacht de leeftijd nooit als gezamenlijke huishouding. Let op! Alimentatie telt ook als inkomen, net als de heffingskortingen die de Belastingdienst uitbetaalt. Ontvangt u over uw inkomen (of een deel daarvan) geen vakantietoeslag? Trek dan 5 % van dat inkomen af voordat u het vergelijkt met de inkomensgrens. 5