Gegevens Om te zien of u recht heeft op kwijtschelding, moet u veel persoonlijke gegevens invullen. Daarom is het belangrijk dat de gemeente uw gegevens goed beschermt. Dat staat in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Burgemeester en wethouders van uw gemeente zijn hiervoor verantwoordelijk. Overige informatie Heeft u vragen over het invullen van dit formulier of hoe het verder gaat met uw aanvraag dan kunt u contact opnemen via telnr. 0492-378500. Inleveren U kunt dit formulier opsturen of inleveren bij de gemeente Gemert-Bakel, postbus 10.000, 5420 DA Gemert. Het is ook mogelijk het aanvraagformulier met bijbehorende stukken te mailen naar gemeente@gemert-bakel.nl. Voor welk belastingjaar vraagt u kwijtschelding aan? Uw gegevens Gegevens van de aanvrager De aanvrager is de persoon die om kwijtschelding verzoekt. Burgerservicenummer: Voornamen: Voorvoegsel en achternaam: Geslacht: man vrouw Geboortedatum: Adres en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: IBAN nr.: Soort identiteitsbewijs: (kopie bijvoegen) paspoort identiteitskaart Bij de aanvraag dient u een kopie van het identiteitsbewijs van de aanvrager mee te sturen. Gegevens van de partner Burgerservicenummer: Voornamen: Voorvoegsel en achternaam: Geslacht: man vrouw 1
Geboortedatum: Adres en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: IBAN nr.: Bij de aanvraag dient u een kopie van het identiteitsbewijs mee te sturen. Gezinssamenstelling Wat is uw leefsituatie? gehuwd/samenwonend alleenstaand alleenstaande ouder gezamenlijke huishouding weduw(e)(naar) Achternaam en voorletters Geboortedatum M/V Partner/zoon/dochter/kamerhuur der/etc. Soort inkomsten (bv. DUO studiefinanciering of loon) nkomsten Wat is uw huidige netto-inkomen per maand/4 weken Aard van dit inkomen: loon/uitkering Ontvangt u vakantiegeld over dit inkomen ja nee Zo ja, wat is het bedrag per maand/jaar Wat is het huidige netto-inkomen van uw partner per maand/4 weken Aard van dit inkomen: loon/uitkering Ontvangt u vakantiegeld over dit inkomen ja nee Zo ja, wat is het bedrag per maand/jaar 2
Betaalt u of uw partner alimentatie. Zo ja, kopie laatste betaling bijvoegen ja nee Ontvangt uw, uw partner en/of kinderen alimentatie. Zo ja, laatste ontvangst bijvoegen. ja nee Kopie laatste loon- en/of uitkeringsspecificatie bijvoegen. Overige inkomsten Bijverdiensten (netto per maand) Pensioen (netto per maand) Rente (netto per maand) Kamerverhuur (netto per maand) Kostganger/kostgeld kinderen Heffingskorting belastingdienst Anders, namelijk: Kopie van eventuele bovenstaande inkomsten bijvoegen. Betaal en/of spaarrekeningen Wat is op dit moment het saldo van: uw bank-, giro en/of internetrekening en dat van uw partner uw spaar- en/of internetspaarrekening en dat van uw partner uw spaarloonrekening en dat van uw partner Kopie laatste 3 maanden van bovenstaande rekeningen bijvoegen. U huurt een woning Welk bedrag betaalt u aan kale huur per maand (kopie laatste huurspecificatie bijvoegen, geen bank-/giroafschrift) Ontvangt u huurtoeslag, zo ja (kopie beschikking belastingdienst bijvoegen) 3
U en/of uw partner bent in het bezit van een woning Wanneer heeft u de woning gekocht Wat was de aankoopsom Wat is de WOZ-waarde Hoe hoog is de hypotheekschuld op dit moment Hoeveel bedraagt de maandelijkse hypotheekrente Hoeveel betaalt u aan aflossing per maand Hoeveel bedraagt de subsidie of premie per maandag Kopie bijvoegen van: laatste WOZ-beschikking, laatste jaargegevens hypotheekbank, specificatie erfpacht, premie en subsidie bijvoegen. U en/of uw partner bent in het bezit van een auto Automerk Kenteken Aankoopsom Huidige waarde Type Bouwjaar Aankoopsom Kilometerstand Kopie kentekenbewijs bijvoegen. Is de auto onmisbaar in verband met ziekte of invaliditeit ja nee Zo ja, kopie bijvoegen van gehandicaptenkaart of doktersadvies. Autofinaniering: wat is de aflossing per maand per maand Kopie bijvoegen financieringscontract en laatste overschrijving. Openstaande schuld autofinanciering op dit moment per maand Bezittingen Heeft u en/of uw partner andere bezittingen zoals bijvoorbeeld: tweede woning, garage, grond, (sta)caravan, boot, effecten, vorderingen, spaarbrieven, etc. ja nee zo ja, wat is de waarde van deze bezitting(en) Kopie eigendomsbewijs bijvoegen 4
Ziektekostenverzekering Hoeveel premie betaalt u aan uw ziektekostenverzekering per maand (inclusief aanvullende verzekering) Ontvangt u zorgtoeslag, zo ja, welk bedrag per maand Kopie polis ziektekostenverzekering en beschikking belastingdienst bijvoegen. Afbetalingsverplichtingen of schulden Heeft u en/of uw partner afbetalingsverplichtingen of andere schulden ja nee Zo ja, Hoe groot is de totale afbetalingsverplichting op dit moment Hoeveel bedraagt de totale aflossing per maandag Waarvoor is de verplichting aangegaan Aan wie betaalt u de aflossing Kopie afbetalingsverplichting(en) of schulden bijvoegen. Nadere toelichting op deze kwijtscheldingsaanvraag Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie (bijv. langdurige ziekte, invaliditeit) 5
Verklaring en ondertekening Verklaring Ik heb de gegevens op dit formulier eerlijk ingevuld. Ik heb geen belangrijke informatie verzwegen voor mijn aanvraag. Ik weet dat als ik onjuiste gegevens heb ingevuld, ik strafrechtelijk vervolgd kan worden. Ik weet dat ik alle gegevens moet invullen/opgeven die belangrijk zijn voor het verkrijgen van kwijtschelding. Ik ben dat verplicht aan burgemeester en wethouders. Ik weet dat de gemeente mijn gegevens kan gebruiken voor persoonsregistratie. Handtekening Plaatsnaam Datum naam en telefoon evt. gemachtigde: handtekening van de aanvrager handtekening van de gemachtigde Toestemming voor de geautomatiseerde toets Heeft u dit jaar recht op kwijtschelding? Dan heeft u dat mogelijk volgend jaar ook. Wij controleren dit automatisch. U hoeft dit aanvraagformulier dan niet ieder jaar opnieuw in te vullen. Wilt u niet dat wij geautomatiseerd controleren? Geef dat dan hieronder aan: Ik geef geen toestemming om mijn gegevens te gebruiken om geautomatiseerd te laten controleren of ik recht heb op kwijtschelding van belasting(en).!!!!! NIET VERGETEN!!!!! Voeg van het Waterschap Aa en Maas een kopie bij van uw Aanslagbiljet zuiveringsheffing en/of watersysteemheffing ingezetenen. 6
In te leveren stukken voor kwijtschelding. Legitimatie Geldig paspoort of identiteitsbewijs. Inkomsten Kopie laatste loon- en/of uitkeringsspecificatie. Kopie laatste betaling alimentatie. Kopie eventuele extra inkomsten. Betaal- en/of spaarrekeningen Kopie afschriften van al uw betaal- en spaarrekeningen van 3 maanden voor deze aanvraag. Huurwoning Kopie laatste huurspecificatie (géén bank- of giroafschrift). Kopie beschikking belastingdienst in verband met huurtoeslag. Woningbezit Kopie laatste WOZ-beschikking. Kopie van laatste jaargegevens hypotheekbank. Kopie specificatie erfpacht, premie en subsidie. Auto Kopie kentekenbewijs Kopie invaliditeitskaart of verklaring arts. Bezittingen Kopie eigendomsbewijs bezittingen. Ziektekostenverzekering Kopie polis ziektekostenverzekering. Kopie beschikking belastingdienst in verband met zorgtoeslag. Afbetalingsverplichtingen of schulden Kopie afbetalingsverplichting(en) of schulden. Overig.... 7