Voor inlichtingen over dit formulier kunt u zich telefonisch in verbinding stellen met: Onroerende-zaakbelasting.

Transcriptie

1 1 VERZOEK kwijtschelding van gemeentelijke belastingen Terugzenden aan: BS-nummer: De Invorderingsambtenaar (voorheen Sofi-nummer) Postbus AA STEIN Inlichtingen Voor inlichtingen over dit formulier kunt u zich telefonisch in verbinding stellen met: TOELICHTING Met dit formulier kunt u kwijtschelding vragen van gemeentelijke belastingen. INVULLEN EN TERUGSTUREN Vul de vragen in, onderteken het formulier en stuur het terug. U moet alle vragen die op u van toepassing zijn volledig en naar waarheid invullen. Als u dat niet doet, zal uw verzoek worden afgewezen. Let op! Vermeld op alle bijlagen naam en aanslagnr. Vermeld op de bijlagen bij de vragen duidelijk om welke vraag het gaat. MACHTIGEN U kunt ook iemand machtigen om dit formulier voor u in te vullen. U moet wel altijd zelf het formulier ondertekenen. 1. GEGEVENS AANVRAGER 1 Dhr./mevr./mej. Adres Postcode en plaats Geboortedatum naam: voorl.: 2. GEGEVENS AANSLAGEN 2 Vul de gegevens in van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding vraagt Aanslagnummer: _ Onroerende-zaakbelasting Rioolrechten Afvalstoffenheffing Hondenbelasting (Voeg een kopie van de aanslag(en) bij) Bedrag 3. LEEFSITUATIE Eén van de volgende situaties is op u van toepassing. U bent gehuwd en u voert een gezamenlijke huishouding (*) met uw echtgenoot. Of u bent ongehuwd of leeft duurzaam gescheiden van uw echtgenoot maar voert een gezamenlijke huishouding (*) met een ander (en deze persoon is niet uw ouder of uw kind.) of U heeft een éénoudergezin met tenminste één kind jonger dan 18 en waarvoor u de volledige zorg heeft (dat wil zeggen u kunt aanspraak maken op kinderbijslag voor dat kind) en u voert géén gezamenlijke huishouding (*) met een ander, tenzij deze persoon uw ouder of kind is. of U bent ongehuwd (of leeft duurzaam gescheiden van uw echtgenoot) en u heeft géén tot uw last komende kinderen (dat wil zeggen u kunt geen aanspraak maken op kinderbijslag) en u voert géén gezamenlijke huishouding (*) met een ander, tenzij deze persoon uw ouder of uw kind is. ja U valt in de categorie "echtgenoten" Ga verder met vraag 4 ja U valt in de categorie "alleenstaande ouder". Ga verder met vraag 5 ja U valt in de categorie "alleenstaande" Ga verder met vraag 6

2 2 (*) TOELICHTING GEZAMENLIJKE HUISHOUDING Van een gezamenlijke huishouding is sprake indien twee personen hun hoofdverblijf in dezelfde woning hebben en zij blijk geven zorg te dragen voor elkaar door middel van het leveren van een bijdrage in de kosten van de huishouding dan wel anderszins. Een gezamenlijke huishouding wordt in ieder geval aanwezig geacht indien de belanghebbenden hun hoofdverblijf in dezelfde woning hebben en: - zij met elkaar gehuwd zijn geweest of eerder voor de verlening van bijstand als gehuwden zijn aangemerkt; - uit hun relatie een kind is geboren of erkenning heeft plaatsgevonden van een kind van de een door de ander; - zij zich wederzijds verplicht hebben tot een bijdrage aan de huishouding krachtens een samenlevingscontract; of - zij op grond van een registratie worden aangemerkt als een gezamenlijke huishouding die naar aard en strekking overeenkomt met de gezamenlijke huishouding zoals in de eerste zin omschreven. 4. AANVULLENDE VRAGEN VOOR DE CATEGORIE ECHTGENOTEN 4a Datum waarop u bent getrouwd en/of een gezamenlijke huishouding bent gaan voeren 4b Naam en voorletters van uw partner 4c Geboortedatum van uw partner 5. AANVULLENDE VRAGEN VOOR DE CATEGORIE ALLEENSTAANDE OUDERS 5 Naam en voorletters van uw kinderen Geboortedatum Aanspraak op kinderbijslag ja nee ja nee ja nee Let op! Vul bij de vragen 6 t/m 19 de gegevens in van uzelf en uw echtgenoot of samenwonende partner - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonende partner 6. BANK/GIROREKENINGEN, SPAARGELDEN, CONTANT GELD Rekeningnummer Saldo Rekeningnummer Saldo 6a Bank- of girorekening Internet (spaar)rekening Spaarrekening Spaarloonrekening Spaarbankboekje (Voeg per rekening een kopie bij van het laatste afschrift en/of de laatste af-/bijschrijving) 6b Contant geld (als het meer is dan 25,)

3 3 - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonend partner 7. AUTO 7a Automerk en type Kenteken en bouw Aankoopsom en aankoopdatum Huidige waarde (Voeg een kopie bij van het kentekenbewijs deel I en/of deel Ia) 7b 7c 7d 7e Als de auto is gefinancierd, vermeld de aflossing per (Voeg een kopie bij van het financieringscontract) Openstaande schuld van de autofinanciering op dit moment Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of van één van de ja ja leden van uw huishouding? nee nee (Voeg een kopie bij van de verklaring van een vertrouwensarts) Is de auto onmisbaar in verband met de uit- ja ja oefening van uw beroep nee nee (Geef op een aparte bijlage een gemotiveerde toelichting op de onmisbaarheid van de auto) 8. EIGEN WONING/EIGEN WOONWAGEN 8a Aankoopdatum _ Aankoopsom Huidige verkoopprijs (leeg te aanvaarden) (Voeg een kopie bij van de laatste WOZ-beschikking) 8b Hypotheekschuld op dit moment Hypotheekaflossing per (exclusief rente) Rentepercentage % % Hypotheekrente per (exclusief aflossing) (Voeg een kopie bij van de laatste gegevens van de hypotheekbank) 8c Erfpacht per 8d Premie/subsidie koopwoning _ (Voeg een kopie bij van de laatste specificatie) 9. WAARDE (BIJ VRIJE VERKOOP) VAN ANDERE BEZITTINGEN 9 Waarde van antiek, vakantiehuis, caravan, geldswaardige papieren e.d. Soort bezitting Waarde Waarde

4 4

5 5 - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonend partner 1. HUUR VAN WONING OF KAMER 1a 1b 1c Huur per (zonder aftrek van huurtoeslag en/of woontoeslag) (Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie c.q. berekeningsformulier) Bedrag per aan woonkostentoeslag (Voeg een kopie bij van de specificatie van de Gemeentelijke Sociale Dienst) Bedrag per aan huurtoeslag (Voeg een kopie bij van de voor- én achterzijde van de beschikking van de Belastingdienst inzake de huurtoeslag) 11. LOON, PENSIOEN, UITKERINGEN, STUDIEFINANCIERING, HEFFINGSKORTING ENZ. 11a Heeft u of uw echtgenoot/ ja, ga verder met vraag 11b samenwonende partner nee, ga verder met vraag 12 inkomsten in de vorm van loon, pensioen, uitkering e.d.? 11b Naam werkgever of uitkerende instantie. (De uitkerende instantie kan zijn: SVB, ABP, UWV, Sociale Dienst, Informatie Beheer Groep e.d.) week 4 weken Maand week 4 weken (Voeg een kopie bij van de laatste specificatie middels loonstrook of uitkeringsoverzicht én kopie betreffende bankafschrift(en)) 11c Vakantiegeld over loon en/of uitkering per Datum uitbetaling per Datum uitbetaling Dertiende 11d Andere inkomsten zoals overwerkvergoeding, onregelmatigheidstoeslag e.d. Soort inkomsten

6 6

7 7 - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonend partner 11 e Heffingskorting(en) die u rechtstreeks ontvangt van de Belastingdienst Algemene heffingskorting minstverdienende partner, toetrederskorting, (aanvullende) ouderkorting, kinderkorting, (aanvullende) alleenstaande ouderkorting, (aanvullende) combinatiekorting Bedrag(en) Bedrag(en) ineens per Bedrag(en) Bedrag(en) ineens per (Voeg per inkomstenbron een kopie bij van de laatste specificatie(s), bijvoorbeeld loonstrook, uitkeringsoverzicht e.d.) (Voeg bij heffingskorting(en) een kopie bij van de voor- én achterzijde van de beschikking(en) van de Belastingdienst) (Voeg bij studiefinanciering een kopie bij van de toekenning studiefinanciering) 12. BIJVERDIENSTEN, KAMERHUUR, KOSTGELD, RENTE, DIVIDEND EN ONTVANGEN ALIMENTATIE 12a Inkomsten uit werkzaamheden die niet in dienstbetrekking zijn verricht (zoals freelance-inkomsten, neveninkomsten, inkomsten uit onderverhuur, kostgangers e.d.) Datum uitbetaling. Alleen invullen als u "per " heeft aangekruist 12b Rente en dividend Soort inkomsten Datum uitbetaling. Alleen invullen als u "per " heeft aangekruist 12c Ontvangen alimentatie voor de kinderen 12d Andere ontvangen alimentatie (Voeg een kopie bij van het laatste bank- of giroafschrift waaruit het bedrag van de ontvangen inkomsten blijkt)

8 8 - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonend partner 13. PREMIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERINGEN 13a Betaling premie(s) ziektekostenverzekering Vul de premies in die niet op het loon, het pensioen of de uitkering zijn ingehouden. Het gaat om de nominale basispremie en aanvullende premie(s) die u zelf moet betalen. (Voeg een kopie bij van de polis én laatste afschrijving) 13b Ontvangen bedrag aan zorgtoeslag van de Belastingdienst/ Toeslagen (Voeg een kopie bij van de voor- én achterzijde van de beschikking van de Belastingdienst inzake de zorgtoeslag) 14. BETAALDE ALIMENTATIE 14a 14b 14c 14d Alimentatie betaald voor kinderen Alimentatie betaald aan vroegere echtgenoot (ook bij duurzaam gescheiden leven) Onderhoudsbijdrage betaald aan de Sociale Dienst als de ex-partner bijstand ontvangt Naam vroegere echtgenoot (Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving) 15. ANDERE BETALINGSVERPLICHTINGEN OF SCHULDEN 15a Lening bij/ schuld aan Openstaande schuld Aflossing per Openstaande schuld Aflossing per Waarvoor? Lening bij/ schuld aan _ Openstaande schuld Aflossing per _ Openstaande schuld Aflossing per Waarvoor? (Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving en van een recent schuldoverzicht) 15b Moet u nog andere belastingaanslagen of heffingen aan de Belastingdienst of aan andere overheidsinstanties betalen? Nee, ga verder met vraag 16 Ja, ga verder met vraag 15c

9 9 - de gemeenschappelijke gegevens van u en uw echtgenoot of samenwonende partner de gegevens van alleen uw echtgenoot of samenwonend partner 15c Belastingsoort Openstaand bedrag Over welk? Openstaand bedrag Over welk? 15d (Voeg een kopie bij van de betreffende aanslag(en) én van de betaalbewijzen van de tot nu toe gedane betaling(en)) Is er bij een andere overheidsinstantie nog een verzoek om kwijtschelding in behandeling Nee, Ja, bij welke instantie 16. BETALINGEN/VERREKENING OP TERUGVORDERINGEN VAN ZORG-, HUUR- EN/OF KINDEROPVANGTOESLAG 16 a Wat is het totaalbedrag dat u moet terugbetalen/verrekenen? 16b Welk bedrag betaalt u elijks op uw terugvordering/ wordt elijks verrekend? (Voeg een kopie bij van de belastingaanslag(en) én van de betaalwijzen van de tot nu toe gedane betaling(en)) 17. OP U IS EEN FAILLISSEMENT OF SCHULDSANERINGSREGELING VAN TOEPASSING Vermeld hieronder de gegevens van de curator, schuldbemiddelaar/bewindvoerder en geef aan wanneer het faillissement is uitgesproken of wanneer een minnelijke of wettelijke schuldsaneringsregeling tot stand is gekomen. 18. UITVAARTVOORZIENING U beschikt over een verzekering die uitsluitend recht geeft op een uitkering bestemd voor de verzorging van de uitvaart. Ja Nee (Voeg een kopie bij van de verzekeringspolis(sen)) 19. VROEGERE ONDERNEMING 19 Heeft u de laatste 5 een onderneming gevoerd? Nee, Ja, wanneer is de onderneming beëindigd? 2. NADERE TOELICHTING OP DIT VERZOEK OM KWIJTSCHELDING 2 Als u dat wilt, kunt u hier een toelichting geven op uw situatie

10 1 21. GEGEVENS GEMACHTIGDE Alleen invullen als dit formulier door de gemachtigde is ingevuld en de gemachtigde ook alle correspondentie wil blijven ontvangen. Naam en voorletters Adres _ Postcode en plaats Telefoon ONDERTEKENING Let op! - Het niet verstrekken van de gevraagde inlichtingen en het niet overleggen van de gevraagde bewijsstukken kan tot gevolg hebben dat uw verzoek om kwijtschelding om die redenen moet worden afgewezen. - Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. - Door ondertekening van dit formulier verklaart u zich akkoord met het natrekken van gegevens bij derden. De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld. Naam _ Plaats Datum Telefoon Aantal bijlagen Handtekening 1

11 VERZOEKFORMULIER Kwijtschelding van Gemeentelijke Belastingen