Intakeformulier Bewindvoering & Budgetbegeleiding Persoonsgegevens Verzoeker 1 Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Sofinummer Nummer ID Telefoonnummer E-mailadres Verzoeker 2 Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Sofinummer Nummer ID Telefoonnummer E-mailadres M/V Geldig tot (indien van toepassing) Geldig tot Burgerlijke staat 0 Alleenstaand 0 Geregistreerd Partnerschap 0 Gescheiden sinds. 0 Alleenstaand ouder 0 Huwelijk met voorwaarden 0 Weduwe 0 Samenwonend 0 Huwelijk zonder voorwaarden 0 Weduwnaar Gezinssituatie/inwonende minderjarige kinderen Naam Voornamen Geboortedatum Sofinummer 1
Contactpersoon/Verwijzende instantie Naam organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/Woonplaats Telefoon E-mailadres Correspondentie versturen naar 0 Betrokkene 0 Verwijzende instantie 0 Familie M/V Huisvestingsgegevens Adres Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Tehuis/woonvorm Inwonend Naam verhuurder Adres verhuurder Woonsituatie 0 huur 0 koop 0 inwonend 0 tehuis 0 woonvorm Financiële gegevens Inkomsten Soort inkomsten Naam bedrijf/instantie (ook soort uitkering vermelden) Netto salaris verzoeker 1 Netto salaris verzoeker 2 Registratienummer Netto uitkering verzoeker 1 Netto uitkering verzoeker 2 Netto pensioen verzoeker 1 Netto pensioen verzoeker 2 Heffingskorting/IB verzoeker 1 Heffingkorting/IB verzoeker 2 2
Zorgtoeslag verzoeker 1 Zorgtoeslag verzoeker 2 Huurtoeslag Alimentatie Kinderbijslag Studietoelage Tegemoetk. Studiekosten Persoonsgebonden budget (PGB) Andere inkomsten nl.: Uitgaven Algemene uitgaven Naam bedrijf/organisatie Hypotheek Huur Gas Elektra Water Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten/rioolrecht Klant/polisnummer Zorgverzekering verzoeker 1 Zorgverzekering verzoeker 2 Kabel Internet Telefoon Mobiele telefoon verzoeker 1 Mobiele telefoon verzoeker 2 3
Verzekeringen Naam verzekeraar Aansprakelijkheid (WA) Inboedel Opstal Uitvaart Auto Anders, nl.: Aflossing leningen Naam bedrijf/organisatie Overige uitgaven Naam bedrijf/organisatie Abonnementen, nl.: Contributies, nl.: Reiskosten Eigen bijdrage thuiszorg Kruisvereniging Klant/polisnummer Klant/polisnummer Klant/polisnummer Motorrijtuigenbelasting APK + Onderhoud ANWB Lidmaatschap Afschrijving auto 4
Kosten kinderen: Schoolboeken Schoolgeld Kinderopvang Overige uitgaven: Leefgeld Per week: Overige financiële gegevens (indien van toepassing) JA NEE Hebt u kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeente) belastingen en heffingen? Hebt u huur- en zorgtoeslag aangevraagd? Hebt u aangifte IB gedaan? Hebt u een voorlopige teruggaaf aangevraagd bij Belastingdienst? Hebt u langdurigheidstoeslag aangevraagd? Hebt u een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? Bank- en Spaargegevens Naam bank Rekeningnummer Soort rekening Saldo Datum saldo Vermogen en bezittingen Bezit JA NEE Waarde Auto Woning Ander onroerend goed Effecten, aandelen Andere kostbare bezittingen 5
Schulden Hebt u schulden die niet meer door/afbetaald (kunnen) worden? JA NEE Persoonlijke leningen/creditcard(s)/hypothecaire leningen Instantie Max. bedrag Geleend bedrag Aflossing Looptijd Gegevens schuldeiser Naam schuldeiser Registratienummer Hoogte schuld 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aflossing Schuldregeling: 0 Nee 0 Aanvraag in behandeling 0 Aanvraag afgewezen Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/Woonplaats Telefoon E-mail Reden afwijzing: 6
Reden verzoek tot Beschermingsbewind Wij verzoeken u de volgende gegevens (kopieën) bij het formulier te voegen: 0 kopie geldig legitmatiebewijs (ook van uw partner) 0 Bank en/of giroafschriften van de afgelopen 3 maanden 0 3 recente inkomensspecificatie(s), ook van uw (overleden) partner 0 Kopie inschrijving CWI, aanvrager en partner indien u een uitkering ontvangt 0 Alimentatie 0 Verklaring van erfrecht bij recent overlijden partner 0 Belastingteruggave 0 Beschikking huurtoeslag 0 Beschikking zorgtoeslag 0 Beschikking kinderopvangtoeslag 0 Beschikking kinderbijslag 0 Persoonsgebonden budget (PGB) 0 Polis zorgverzekering 0 Gegevens van alle verzekeringen 0 Huurspecificatie 0 Bewijs van eigendom bij eigen woning 0 Overzicht van alle kostbare bezittingen 0 Gegevens van alle creditcards 0 Papieren betreffende schulden 0 Gegevens van alle overige vaste lasten 0 Gegevens kinderbijslag (kind gebonden budget) 0 Jaaropgave (laatste 3 jaar) 0 Gegevens belastingaangifte (laatste 3 jaar) Opmerkingen 7
Ondergetekende geeft hierbij de opdrachtnemer opdracht de belangen van opdrachtgever te behartigen. Op deze overeenkomst van opdracht zijn de Algemene Voorwaarden van Activa Helpt van toepassing welke door opdrachtgever gelezen en akkoord bevonden zijn. Dit formulier is correct en naar waarheid ingevuld, Plaats: Datum: Handtekening verzoeker 1 Handtekening verzoeker 2 Dit formulier dient van een originele handtekening te worden voorzien. Wij zijn ons ervan bewust dat er behoorlijk veel gevraagd wordt, maar om uw financiële huishouding en alle zaken die daarop van invloed kunnen zijn goed te kunnen beoordelen, hebben wij deze gegevens nodig. Graag vragen wij u het formulier zo volledig mogelijk ingevuld samen met alle gevraagde gegevens op te sturen naar: Activa Helpt Postbus 140 8200 AC LELYSTAD of ingescand mailen naar: info@activa-helpt.nl Vergeet niet uw originele handtekening te plaatsen. 8