UITVAARTWENSENFORMULIER Vertrouwelijke gegevens voor mijn nabestaanden U kunt dit formulier bij uw familiepapieren bewaren.
Persoonlijke gegevens Naam: Voornamen: Adres: Postcode / woonplaats: Geboortedatum en-plaats: Kerkgenootschap / levensovertuiging: Aantal kinderen: waarvan: meerderjarig en minderjarig: Huwelijk / geregistreerd partnerschap / samenwonend Naam: Voornamen: Geboortedatum en-plaats: Gegevens ouders Naam en voorna(a)m(en) vader: in leven ja / nee Naam en voorna(a)m(en) moeder: in leven ja / nee Lid uitvaartvereniging: ja / nee Zo ja welke: Uitvaartverzekering afgesloten: ja / nee Zo ja bij:
Uitvaartwensen voor de uitvaart 1. Wilt u begraven of gecremeerd worden: o Ik wil begraven worden o Ik wil gecremeerd worden 2. Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door: o Uitvaartvereniging St. Jozef te t Veld o Anders, nl. 3. Opbaren o Ik wil graag thuis opgebaard worden o Ik wil worden opgebaard in een uitvaartcentrum o Anders, nl. 4. Bezoek bij opbaren: o Alleen bezoek voor familie o Bezoek voor familie en belangstellenden o Bezoek stel ik niet op prijs Aanvullende eigen wensen of toelichting 5. Extra vragen opbaren: o Ik geef de voorkeur aan een opbaring met gesloten kist o Ik geef de voorkeur aan een opbaring met open kist o Ik geef de voorkeur aan een opbaring op een bed 6. Rouwdrukwerk:
7. Advertentie o Weekblad o Krant o Geen advertentie 8. Gedachteniskaartjes / bidprentjes o Geen voorkeur o Niet gewenst o Ja, mijn voorkeur gaat uit naar 9. Kist: 10. Voorwerpen bij kist o Bloemversiering in de kist, voorkeur voor soort bloemen o Kruisje in de kist o Met corpus (religieuze afbeelding) o Ander voorwerp in de kist, nl. 11. Bloemen 12. Vervoer 13. Volgauto s o Nee o Ja, aantal:
Dag van de uitvaart 14. Uitvaart o Ik wil een uitvaart in stilte (pas na de uitvaart wordt de omgeving geïnformeerd). o Ik wil een uitvaart in besloten kring o Ik wil een uitvaart met belangstellenden 15. Religieuze uitvaart o Ik wil geen religieuze uitvaart o Ik wens een religieuze uitvaart. Mijn geloofsovertuiging is Mijn voorkeurslocatie Mijn voorkeur voor geestelijke o Avondwake. Aanvullende wensen kerk of auladienst: 16. Sprekers o Ik stel sprekers op prijs. o Ik wil liever geen sprekers o Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden o Aanvullende wensen: 17. Muziek en opnames o Ik wil graag muziek o Het lijstje met mijn muzieknummers:
18. Registratie plechtigheid 19. Begrafenis, bij het afsluiten van de plechtigheid: o Wil ik dat mijn kist in het bijzijn van nabestaanden aan het oog wordt onttrokken. o Wil ik dat de familie als laatste het graf verlaat. o Wil ik dat er langs de kist wordt gelopen voor een laatste afscheid. o Wil ik na de plechtigheid gelegenheid tot condoleren. 20. Crematie, bij het afsluiten van de plechtigheid: o Wil ik dat mijn kist in het bijzijn van nabestaanden aan het oog wordt onttrokken. o Wil ik dat de familie als laatste de aula verlaat. o Wil ik dat er langs de kist wordt gelopen voor een laatste afscheid. o Wil ik na de plechtigheid gelegenheid tot condoleren. 21. Ceremonie bij het graf 22. Eerbetoon langs het graf met o Strooibloemen o Schepje zand o Ik laat de keuze over aan mijn nabestaanden o Anders, namelijk Na de uitvaart 23. Urn 24. Asverstrooing
25. Ter nagedachtenis o Ik wil dat mijn as in een sierurn wordt bewaard en wordt bijgezet o Ik wens een monument (voor de urnentuin) o Ik wil dat (een deel van) mijn as in een mini-urn, glasreliek of sieraad wordt bewaard. 26. Gedenksteen / monument 27. Tekst op gedenksteen / monument Ondertekening: Datum: Handtekening: