REVALIDATIE NA EEN BUIGPEESLETSEL

REVALIDATIE NA EEN BUIGPEESLETSEL Prof.dr. C.K. van der Sluis, revalidatiearts, Universitair Medisch Centrum Groningen Take home message 1 De revalidatiebehandeling van buigpeesletsels is gebaseerd op de wondgenezingsfasen. Take home message 2 Bij de revalidatiebehandeling van buigpeesletsels wordt bij voorkeur een early passive mobilization protocol of een early active mobilization protocol toegepast. Inleiding De behandeling van buigpeesletsels is van oudsher gebaseerd op de kennis die men heeft over de voeding en genezing van peesletsels. Aanvankelijk werd aangenomen dat de aangedane pees zich herstelde door extrinsieke genezing, dat wil zeggen dat voeding van de pees plaatsvond door de vorming van adhesies. Het gevolg van deze gedachtegang was dat immobilisatie van het peesletsel werd toegepast. In het begin van de jaren tachtig toonden Gelberman et al. aan dat naast extrinsieke genezing ook intrinsieke genezing van pezen mogelijk was (Gelberman 1982, Woo 1981). Intrinsieke genezing wordt verzorgd vanuit epitenon en endotenon. Deze kennis en het feit dat immobilisatie voor teleurstellende functionele resultaten zorgde, heeft geleid tot de ontwikkeling van diverse dynamische behandelmethoden, zowel passief als actief. De doelstelling van deze behandelmethoden is heling van het buigpeesletsel zonder rupturen, zonder gap-vorming met voldoende kracht en excursiemogelijkheden voor het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Voor het begrijpen van de behandeling van buigpeesletsels is kennis van anatomie, histologie en wondgenezingsfasen noodzakelijk. Anatomie en zonering De lokalisatie van buigpeesletsels wordt beschreven aan de hand van een indeling in zones, zie figuur 1 (Stewart Pettengill 2002). Zone I: Van de insertie van de Flexor Digitorum Superficialis (FDS) tot de insertie van de Flexor Digitorum Profundus (FDP). Zone II: Van het begin van de peesschedes tot aan de insertie van FDS. Deze zone wordt ook wel no man s land genoemd, omdat langdurig slechte resultaten werden bereikt met de behandeling van letsels in deze zone. In zone II zijn er gebieden met relatieve avasculariteit, waardoor herstel van de pezen moeilijker is dan in overige zones. In zone II is de pees voor voeding afhankelijk van directe bloedvoorziening via de vincula longus en de vincula brevis (mesotenon) en synoviale diffusie. Synoviale vloeistof wordt bij actieve contractie van de spier in de pees geperst (hierbij geeft het pulleysysteem tegendruk). Zone III: Distaal van de carpale tunnel tot aan het begin van de peesschedes. Zone IV: Proximaal en distaal begrensd door het flexor retinaculum (carpale tunnel) Zone V: Van de spier-pees overgangen tot aan de proximale grens van de carpale tunnel.

Figuur 1. Indeling van de lokalisatie van buigpeesletsel in zones (Stewart Pettengill 2002). Histologie en wondgenezingsfasen Pezen bestaan uit collageen bundels met een kleine hoeveelheid proteoglycanen en elastische vezels. De collageen bundels zijn longitudinaal gerangschikt en worden omgeven door epitenon. Bij een peesletsel wordt niet alleen de pees doorsneden, maar ook het omgevende weefsel is beschadigd en moet herstellen. Herstel van weefsels verloopt via drie wondgenezingsfasen (zie figuur 2): 1. Exsudatieve of inflammatoire fase (0-5 dagen postoperatief) 2. Fibroblasten fase (5-21 dagen postoperatief) 3. Remodelleringsfase (vanaf 21 dagen tot 1-2 jaar postoperatief). Ad 1. Tijdens de exsudatieve of inflammatoire fase ontstaat een influx van leucocyten en macrofagen in het wondgebied. De macrofagen stimuleren de groei en de migratie van fibroblasten. Eventuele adhesievorming begint. Hitchcock toonde in 1987 aan dat de uiteinden van de pezen bij immobilisatie verweken en dat de hechtnaad daardoor zwakker wordt (Hitchcock 1987). Hij toonde tevens aan dat dit proces niet optreedt bij vroegtijdige mobilisatie. Consequenties voor de behandeling: Enkele dagen na de operatie, het liefst één tot twee dagen na de operatie starten met de dynamische behandeling van het buigpeesletsel. Gedurende deze fase is de treksterkte van de peesnaad volledig afhankelijk van de sterkte van de hechtnaad. De patiënt draagt 24 uur per dag een spalk en doet oefeningen volgens protocol. Ad 2. Tijdens de fibroblasten of proliferatie fase wordt tropocollageen gevormd door de fibroblasten. Tropocollageen is een triple-helix molecuul met een geringe treksterkte. Zwakke waterstof verbindingen in het tropocollageen worden vervangen door sterkere cross-links en collageen wordt gevormd. De collageen moleculen zijn random georiënteerd. Gedurende deze fase, vooral omstreeks de 10e-14 e dag na de operatie, is de peesnaad zwak en dient beschermd te worden. Consequenties voor de behandeling: De patiënt draagt gedurende deze fase 24 uur per dag een beschermende spalk. Oefeningen worden volgens protocol gedaan.

Ad 3. Drie weken na het letsel begint de remodelleringsfase. In deze fase worden de zwakkere waterstofverbindingen verder vervangen door sterkere cross-links en daarmee neemt de treksterkte van de peesnaad toe. Gedurende deze fase gaat het littekenweefsel meer differentiëren. Het littekenweefsel kan gemodelleerd worden, omdat onder invloed van stress het random georiënteerde collageen wordt vervangen door parallel georiënteerd collageen. Op deze wijze wordt de glijfunctie van de pees weer zoveel mogelijk hersteld. Deze littekenmodellering is een belangrijk onderdeel van de handtherapeutische behandeling. Adhesies kunnen over het algemeen niet verdwijnen of kapot worden getrokken, maar wel verlengd worden. Consequentie voor de behandeling: Drie tot vier weken na de operatie wordt de spalk afgebouwd en wordt het oefenprogramma uitgebreid. De glijfunctie van de pezen wordt getest. Patiënten die veel adhesies ontwikkelen gaan eerder actief oefenen dan patiënten waarvan de pezen een goede glijfunctie hebben. Vanaf ongeveer zes weken na de operatie kan de pees meer belasting verdragen. Bij contracturen kan in deze fase worden gestart met dynamische of statische rekspalken. Daarnaast wordt de belasting opgebouwd. De patiënt mag aanvankelijk 0,5 kg tillen en dit wordt uitgebreid naar 10 kg en uiteindelijk naar volledige belasting. Werkhervatting voor licht lichamelijk werk is vanaf 8-10 weken mogelijk, voor zwaar lichamelijk werk vanaf 12 weken. Figuur 2: Wondgenezingsfasen in buigpeesletsel. A: exsudatieve fase; B: fibroblasten fase; C: remodelleringsfase (Figuur: De Morree, 2001)

In het navolgende wordt ingegaan op de dynamische behandelmethoden van buigpeesletsels, early passive mobilization en early active mobilization. Daarnaast wordt aandacht besteed aan immobilisatie van buigpeesletsels. Early passive mobilization Onderzoek bij dieren toonde aan dat vroegtijdig passief bewegen van de aangedane pezen de vorming van adhesies remt en intrinsieke genezing stimuleert (Baskies 2008). Het vroegtijdig passief bewegen leidde tot een betere treksterkte van de peesnaad en een beter excursievermogen van de herstelde pees. Op grond van deze kennis werden early passive mobilization behandelingen ontwikkeld. Binnen enkele dagen na het operatieve herstel van de pezen wordt daarbij gestart met passieve flexie (in een spalk met behulp van elastieken die aan de vingers van de patiënt zijn bevestigd, door de therapeut of door de patiënt zelf met zijn contralaterale hand). Voor deze behandeling dient de patiënt goed instrueerbaar en gemotiveerd te zijn. Het meest gebruikte protocol is ontwikkeld door Kleinert (Kleinert, 1975) Kleinert protocol (passive flexion-active extension) Kleinert gebruikte de dynamische spalk om extensie tegen weerstand te kunnen maken vanuit het agonist-antagonist principe: elektromyografisch werd aangetoond dat er vrijwel geen actieve aanspanning in de flexoren is bij weerstand tegen extensie. De behandeling zag er als volgt uit: 0-3 weken: 24 uur per dag een spalk waarin passieve flexie en actieve extensie van de vingers wordt toegestaan. Oefeningen: elk uur 10x actief strekken, passief flecteren. 3-6 weken: Voorzichtige actieve flexie-oefeningen. Deze oefeningen zijn gericht op het verbeteren van de mobiliteit van de gewrichten en het glijden van de buigpezen (FDS en FDP) ten opzichte van elkaar. Deze peesglijdingsoefeningen (zie figuur 3) bestaan uit het maken van een volledige gestrekte hand (DIP, PIP en MCP in extensie), een haakvuist (DIP in flexie, PIP en MCP in extensie), een rechte vuist (DIP in extensie en PIP en MCP in flexie) en een volle vuist (DIP, PIP en MCP in flexie). 6-8 weken: Belasting opbouwen Figuur 3. Peesglijdingsoefeningen: A) volledig gestrekte hand, B) dakje, C) rechte vuist, D) haakvuist, E) volle vuist (Figuur : Centrum voor Revalidatie UMCG)

De afgelopen decennia werd het oorspronkelijke Kleinert protocol diverse malen aangepast. In dat geval wordt gesproken van een gemodificeerd Kleinert protocol. De meest toegepaste modificaties zijn: - Nachtband: Een nachtband wordt gebruikt om gedurende de nacht de PIP en DIP gewrichten volledig te extenderen om PIP contracturen te voorkomen. - Palmaire pulley: Een palmaire pulley in de spalk zorgt er voor dat PIP en DIP maximaal gebogen worden, wat gunstig is voor de excursie van FDP en FDS ten opzichte van elkaar. - Alle vingers in dynamische tractie in plaats van alleen de aangedane vinger(s). Door alle vingers in dynamische tractie te plaatsen zou passieve flexie gemakkelijker worden. Daarnaast zouden onverwachte bewegingen met de niet aangedane vingers beter voorkomen kunnen worden. Tot nu toe is niet afdoende wetenschappelijk aangetoond of deze aanpassing betere eindresultaten geeft (May 1992). Een gedetailleerde beschrijving van een gemodificeerd Kleinert-protocol is weergegeven in bijlage 1. Early active mobilization De gemodificeerde Kleinert behandeling wordt steeds meer vervangen door de early active mobilization behandeling. Bij deze behandelmethode is actieve contractie van de aangedane spier en daarmee van de aangedane pees toegestaan vanaf enkele dagen na operatief herstel. Early active mobilization protocollen kunnen worden onderverdeeld in protocollen waarbij de vingers passief in flexie worden gebracht en waarbij place-hold (of active hold of place and hold ) oefeningen worden gedaan enerzijds (zie figuur 4) en protocollen waarbij actieve spiercontractie tijdens het gehele flexietraject is toegestaan anderzijds. Voor alle actieve behandelmethodes geldt dat deze voorzichtig en binnen bepaalde grenzen dienen te worden uitgevoerd, vanwege de vergrote kans op rupturen. Voorwaarde voor deze behandelmethoden is een sterke hechtnaad, dat wil zeggen minimaal een four strand hechting en een epitenonhechting De epitenonhechting zorgt voor een betere glijding, de treksterkte van de peesnaad neemt toe met 10-50% en er is minder kans op gap-vorming (Strickland 2005, Neumeister 2014). Daarnaast dient de patiënt goed instrueerbaar en gemotiveerd te zijn. Figuur 4. Place hold oefeningen: volledige vuist, haakvuist en rechte vuist. (Figuur : Centrum voor Revalidatie UMCG)

Waarom actief? Bij het passieve programma duw je a.h.w. de oedemateuze pees door z n oedemateuze peesschede: je propt m erdoor. Bij actieve contractie van de spierbuik krijg je een betere glijding: je trekt de pees door z n schede. Onderzoek heeft aangetoond dat early mobilization met stress (d.w.z. actieve contractie) op de peesnaad betere resultaten geeft dan early mobilization zonder deze stress (Stewart Pettengill 2002). Early active mobilization lijkt tot minder adhesies en een verbeterde peesglijding te leiden. Een ander voordeel van early active mobilitzation kan zijn dat het motorisch (her)leren niet wordt aangetast, wat wel het geval lijkt te zijn na een periode van inactiviteit (Neumeister 2014). De diverse protocollen gebruiken allen een dorsale spalk en staan gelimiteerde actieve flexie toe gedurende de eerste 3-6 weken na de operatie: A. Strickland (active hold/place-hold mobilization) Active hold-place hold mobilization: vingers passief in flexie brengen en dan actief ter plaatse houden (met gebruikmaking van biofeedback om de contractiekracht te reguleren). 0-4 weken: Twee verschillende spalken worden gebruikt: A) statische spalk met 20 polsflexie, 50 MCP flexie en dynamische spalk B met scharnierend polsgewricht met 30 extensiebeperking in de pols en 60 extensiebeperking in MCP s. Oefeningen: elk uur passief doorbewegen van proximale en distale interfalangeale gewrichten en gehele vinger. Actieve extensie pols en passieve vingerflexie en actief vasthouden gedurende 5 seconden, daarna relaxatie. 4-7/8 weken: Oefenspalk af, statische spalk om. Oefeningen: tenodese oefeningen, elke 2 uur 25x en actieve flexie en extensie oefeningen voor pols en vingers. Na 7/8 weken: Belasting opvoeren (Strickland 1995) B. Silverskiöld/May (active hold/place-hold mobilization) Zelfde programma als early passive motion, maar na het passief flecteren van de vingers deze nog even actief vasthouden (2-3 seconden) (Silverskiöld 1994) C. Allen (active mobilization) 0-3 weken: Spalk in 30º flexie pols en MCP 60-70º flexie, 10x/uur actieve flexie en extensie oefeningen met dynamische tractie. 3-5 weken: polsbandje, pols mag geoefend worden. Na 5 weken: meer belasting inbouwen (eventueel eerder bij contracturen). Lichte activiteiten uitvoeren na 6 weken (Allen 1987). D. Belfast and Sheffield (active mobilization) Een gedetailleerde beschrijving van dit protocol is weergegeven in bijlage 2 (Elliot 1994, Small 1989, Cullen 1989). Early passive versus early active mobilization Welke behandelmethode zou bij voorkeur moeten worden toegepast als een patiënt met een buigpeesletsel in zone II zich aandient: early passive of early active mobilization? Chesney et al. hebben in 2011 getracht deze vraag te beantwoorden in een systematic review (Chesney,

2011). Uit deze review bleek dat zowel early passive als early active mobilization programma s lage percentages rupturen opleveren en een acceptabele gewrichtsmobiliteit. Opvallend was dat er tot 2009, de bovengrens voor de inclusie van artikelen voor deze review, geen RCT s waren verschenen die passive en active mobilization programma s met elkaar vergeleken. Hierdoor kon in deze review niet worden aangetoond of de ene behandeling betere resultaten opleverde dan de ander. In 2010 is door Trumble et al. de eerste RCT over de behandeling van flexorpees letsels in zone II gepubliceerd (Trumble, 2010). In dit onderzoek werden 103 patienten met 119 aangedane vingers behandeld met een early passive of een eartly active (place-hold) protocol. De follow-up duur was twee jaar. Het aantal rupturen was vergelijkbaar in beide groepen. De gewrichtsmobiliteit van de active mobilization groep was gedurende de gehele follow-up periode beter. Beide groepen scoorden vergelijkbaar op de DASH (Disability of Arm Shoulder en Hand Questionnaire) en op twee handfunctietesten (Jebson Taylor test en de Purdue Pegboard test). De patiënten van het active mobilization protocol konden hun werk sneller hervatten. De kosten van beide behandelingen waren vergelijkbaar. Risicofactoren voor slechte uitkomsten waren patiënten die rookten, patiënten met digitaal zenuwletsel en patiënten met letsels in meerdere vingers. Patiënten die behandeld werden door een gecertificeerde handtherapeut bereikten betere resultaten dan patiënten die behandeld werden door een niet-handtherapeut. Op grond van dit artikel lijkt de early active mobilization groep betere resultaten op te leveren dan de early passive mobilization groep. Een systematische review van Starr et al uit 2013 toonde aan dat het ruptuurpercentage de laatste jaren is gedaald (Starr, 2013). Deze auteurs beoordeelden artikelen over alle flexorpeesletsels, dus alle zones werden geïncludeerd. Uit deze review bleek dat EPM protocollen nog steeds een lager ruptuurpercentage hadden dan EAMprotocollen. De EAM protocollen hadden betere resultaten ten aanzien van de uiteindelijke gewrichtsmobiliteit van de aangedane vingers. Frueh et al. onderzochten 132 patiënten met 159 aangedane vingers (Frueh, 2014). Patiënten die met een EAM protocol werden behandeld, hadden vier weken na start van de behandeling een betere gewrichtsmobiliteit, maar na 12 weken was dit verschil niet meer aanwezig. Het ruptuurpercentage was niet verschillend tussen EAM of EPM protocollen. De resultaten van de genoemde onderzoeken zijn niet eensluidend. Meer onderzoek bij grotere aantallen patiënten in meerdere settings is nodig voor we een definitief antwoord kunnen geven op de vraag welke behandeling de voorkeur geniet. Immobilisatie Immobilisatie (3-4 weken) wordt toegepast bij patiënten die de early passive of early active mobilisatie programma s niet kunnen of niet willen volgen. Het gaat daarbij om kinderen onder de 10 jaar, patiënten met cognitieve problematiek, ongemotiveerde patiënten of patiënten met bijkomend letsel (fracturen, zenuwen of bloedvaten) waarvoor immobilisatie noodzakelijk is (Baskies 2008). De immobiliserende spalk wordt na 3-4 weken elk uur afgedaan voor oefeningen. Na ongeveer 4-6 weken wordt de spalk afgebouwd. Uitkomsten Uitkomsten van buigpeesletselbehandelingen worden vaak bepaald aan de hand van ruptuurpercentages, adhesies en het aantal tenolyses dat wordt verricht. Uit een overzichtsartikel van Sandvall et al. blijkt dat er een gemiddeld ruptuurpercentage is van 4%.

Adhesies komen voor bij 4% van de buigpeesletsels en bij 6% is een tenolyse noodzakelijk (Sandvall 2013). Het resultaat van de behandeling van buigpeesletsels hangt af van de aard en de ernst van het letsel, van de kwaliteit van de gegeven behandeling en van persoonlijke factoren, zoals leeftijd, leefgewoonten (roken), co-morbiditeit, motivatie en leerbaarheid. Voor goede resultaten van de revalidatiebehandeling is daarom niet alleen de kennis en ervaring van de handtherapeut van belang, maar ook de kennis en ervaring van de rest van het behandelteam, zoals de revalidatiearts, de psycholoog, maatschappelijk werkende of bijvoorbeeld de arbeidsconsulent. Want niet alleen het buigpeesletsel dient behandeld te worden, maar ook de gevolgen van dit buigpeesletsel voor bijvoorbeeld het uitvoeren van werk of hobby s. In een aantal gevallen heeft de patiënt ten gevolge van het letsel ondersteuning nodig van een psycholoog of maatschappelijk werkende. Het gehele team bepaalt samen met de patiënt het eindresultaat. REFERENTIES Allen BN, Frykman GK, Unsell RS, et al. Ruptured flexor tendon tenorraphies in zone II: repair and rehabilitation. J Hand Surg 1987;12A:18-21. Baskies MA, Tuckman DV, Paksima N. Mamagement of flexor tendon injuries following surgical repair. Bull NYU Hosp Jt Dis 2008;66(1):34-40 Chesney A, Chauhan A, Kattan A, Farrokhyar F, Thoma A. Systematic review of flexor tendon rehabilitation protocols in zone II of the hand. Plast Reconstr Surg. 2011 Apr;127(4):1583-92. Cullen KW, Tolhurst P, Lang D et al. Flexor tendon repair in zone 2 followed by controlled active mobilisation; et al, J Hand Surg (Br)1989;14B:392-395 Elliot D, Moieman NC, Flemming AFS, et al The rupture rate of acute flexor tendon repairs mobilised by a controlled active motion regimen. J Hand Surg 1994;19B:5:607-612 Frueh FS, Kunz VS, Gravestock IJ, Held L, Haefeli M, Giovanoli P, Calcagni M. Primary flexor tendon repair in zones 1 and 2: early passive mobilization versus controlled active motion. J Hand Surg Am. 2014;39(7):1344-1350. Gelberman RH, Woo SL, Lothringer et al. Effects of early intermittent passive mobilization on healing canine flexor tendons. J Hand Surg (Am) 1982;7(2):170-175. Hitchcock TF, Light TR, Bunch WH, et al. The effect of immediate constrained digital motion on the strength of flexor tendon repairs in chickens. J Hand Surg (Am) 1985;12(4):590-595. Kleinert HE. Primary repair of zone 2 flexor tendon lacerations. In: American Academy of Orthopaedic Surgeons: Symposium on flexor tendon surgery in the hand. St. Louis. CV Mosby, 1975, 91-104. Neumeister MW, Amalfi A, Neumeister E. Evidence-based medicine: flexor tendon repair. Plast Reconstr Surg 2014;133:1222-1233.

May EJ, Silfverskiöld KL, Sollerman CJ. Controlled mobilization after flexor tendon repair in zone II: A prospective comparison of three methods J Hand Surg1992;17A:942-52 Morree JJ de. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Functie, beschadiging en herstel. Uitg. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, vierde druk, 2001, ISBN 90 313 3454 5. Sandvall BK, Kuhlman-Wood K, Recor C, Friedrich JB. Flexor tendon repair, rehabilitation and reconstruction. Plast Reconstr Surg 2013;132:1493-1503. Silverskiöld KL, May EJ. Flexor tendon repair in zone II with a new suture technique and an early mobilization program combining passive and active flexion. J Hand Surg 1994;19A:53-60. Small JO, Brennen MD, Colville J. Early active mobilisation following flexor tendon repair in zone 2; J Hand Surg 1989;14B: 383-391 Starr HM, Snoddy M, Hannmond KE, Seiler JG. Flexor tendon repair rehabilitation protocols: a systematic review. J Hand Surg 2013;38A:1712-1717. Stewart Pettengill KM, Strien G van. Postoperative management of flexor tendon injuries. In: Hunter, Mackin, Callahan. Rehabilitation of the hand and upper extremity, Chapter 27. Fifth ed, 2002, Mosby Inc, ISBN 0-323-01094-6. Strickland JW. Flexor tendon injuries. I. Foundations of treatment. J Am Acad Orthopaedic Surg 1995;3:44-54. Strickland JW The scientific basis for advances in flexor tendon surgery. J Hand Ther 2005;18:94-110. Trumble TE, Vedder NB, Seiler JG 3rd, Hanel DP, Diao E, Pettrone S. Zone-II flexor tendon repair: a randomized prospective trial of active place-and-hold therapy compared with passive motion therapy. J Bone Joint Surg Am. 2010 Jun;92(6):1381-9. Woo SL, Gelberman RH, Cobb NG, et al. The importance of controlled passive mobilization on flexor tendon healing: a biomechanical study. Acta Orthop Scand 1981;103(1):51-56.

Bijlage 1: Nabehandeling buigpeesletsel zone II Modified Kleinert behandeling (Kleinert, 1975) Handenteam UMCG WEEK 0-3,5 Spalk Dynamische flexiespalk, wordt 24 uur per dag gedragen. Pols 0, MCP 60, IP s maximale actieve extensie en passieve flexie van de aangedane vinger(s) mbv elastieken. Palmair pulley systeem. Oefeningen in de spalk Inschakelen - WEEK 3,5-5,5 s Nachts wordt een nachtband gedragen waar in de IP gewrichten in statische extensie worden gehouden. Ieder uur 10 keer actieve extensie, 2 tellen vasthouden, daarna passieve flexie mbv elastieken. 5 x per dag 5x: passieve volledige extensie en flexie IP s, flexie MCP s en extensie MCP s tot zover de spalk toelaat. 5 x per dag 5x: passieve mobilisatie polsgewricht waarbij flexie volledig en extensie tot neutraal (zover spalk toelaat) met IP s in passieve flexie Oedeembestrijding Littekenbehandeling Spalk Gedurende de dag wordt er een polsband gedragen. s Nachts wordt een statische spalk gedragen waarbij de pols, MCP s en IP s in 0 -stand worden gehouden. Oefeningen in de polsband Oefeningen uit de polsband Ieder uur 10 keer actieve gecombineerde extensie van MCP s en IP s met de pols in 0-stand. Ieder uur 10 keer actieve extensie van de pols met de vingers in ontspannen flexiestand. 5 keer per dag place-hold oefeningen: elke vuiststand 5 keer (grote vuist, kleine vuist, rechte vuist, dakje). Daarbij wordt de pols in 0 -stand gehouden. 5 x per dag 5x: Passieve mobiliteit volledig van de vingers en pols: Volledige extensie vingers met pols 0. Volledige extensie pols met vingers in maximale flexie. Inschakelen - WEEK 5,5-9 Spalk Gedurende de dag hoeft er geen spalk of polsband meer gedragen te worden. Spalk continueren bij flexie contracturen pols e/o vingers en bij risico situaties voor de hand (bijv. drukke omgeving) s Nachts wordt de statische spalk gedragen waarbij de pols, MCP s en IP s in 0 -stand worden gehouden. Oefeningen Continueren onderhoud passieve mobiliteit pols en vingers 5x per dag 10 x: Actieve mobilisatie vlg 4x vuiststanden vanuit 0 -stand pols, selectief aanspannen FDP en FDS (3 sec.). Tussen elke stand door worden de vingers maximaal geëxtendeerd. Inschakelen In week 6 mag de geopereerde hand ingeschakeld worden bij activiteiten; tot ½ kg belasten, in week 7 tot 1 kg, week 8 tot 5 kg, week 9 tot 10 kg. Advies: niet autorijden, motorrijden of fietsen. Letten op de reactie van de hand.

WEEK 9-11 Spalk & oefeningen s Nachts spalk continueren bij flexie contracturen pols e/o vingers Onderhoud actieve en passieve mobiliteit vingers en pols Inschakelen Werkhervatting licht lichamelijk belastende beroepen. Uitbreiden belaste activiteiten Hervatten autorijden, fietsen e.d. WEEK 12 Inschakelen Werkhervatting zwaar lichamelijk belastende beroepen, volledig belastbaar.

Bijlage 2: Nabehandeling buigpeesletsel zone II, EARLY ACTIVE MOTION (Elliot, 1994) Handenteam UMCG WEEK 1 Spalk 1,2 Dorsale beschermspalk, 24 uur per dag waarbij de pols 20 PF, MCP s 40 en IP s vrij. Oefeningen in de spalk WEEK 2 s Nachts wordt een nachtband gedragen waar in de IP gewrichten in statische extensie worden gehouden. Ieder uur 10 keer actieve extensie, 2 tellen vasthouden, daarna actieve flexie: 25% roll-up (3 vingers vanaf de palmaire bar) en 2 tellen vasthouden. 5 x per dag 5x: passieve extensie en flexie IP s, flexie MCP s en extensie MCP s tot zover de spalk toelaat. 5 x per dag 5x: passieve mobilisatie polsgewricht waarbij flexie volledig en extensie tot neutraal (zover spalk toelaat) met IP s in passieve flexie Oedeembestrijding Littekenbehandeling Spalk Dorsale beschermspalk, 24 uur per dag waarbij de pols 20 PF, MCP s 40 en IP s vrij. Oefeningen in de spalk WEEK 3-5 s Nachts wordt een nachtband gedragen waar in de IP gewrichten in statische extensie worden gehouden. Ieder uur 10 keer actieve extensie, 2 tellen vasthouden, daarna actieve flexie: 50% roll-up (2 vingers vanaf de palmaire bar) en 2 tellen vasthouden. 5 x per dag 5x: passieve extensie en flexie IP s, flexie MCP s en extensie MCP s tot zover de spalk toelaat. 5 x per dag 5x: passieve mobilisatie polsgewricht waarbij flexie volledig en extensie tot neutraal (zover spalk toelaat) met IP s in passieve flexie Oedeembestrijding Littekenbehandeling Spalk Dorsale beschermspalk, 24 uur per dag waarbij de pols 20 PF, MCP s 40 en IP s vrij. Oefeningen in de spalk s Nachts wordt een nachtband gedragen waar in de IP gewrichten in statische extensie worden gehouden. Ieder uur 10 keer actieve extensie, 2 tellen vasthouden, daarna actieve flexie: full roll-up en 2 tellen vasthouden. 5 x per dag 5x: passieve extensie en flexie IP s, flexie MCP s en extensie MCP s tot zover de spalk toelaat. 5 x per dag 5x: passieve mobilisatie polsgewricht waarbij flexie volledig en extensie tot neutraal (zover spalk toelaat) met IP s in passieve flexie Oedeembestrijding Littekenbehandeling

WEEK 5-8 Spalk Dorsale beschermspalk bij risico situaties voor de hand (bijv. drukke omgeving) en s nachts, waarbij de pols, MCP s en IP s in 0 -stand worden gehouden. Oefeningen Ieder uur 10 keer actieve volledige flexie en extensie in IP s en MCP s, waarbij de pols in 0 -stand 5x per dag 5 x actieve mobilisatie vlgs 4x vuiststanden(voll.vuist, platte vuist, haakvuist, dakje) en selectief aanspannen FDP en FDS (3 sec.) Ieder uur 10 x passieve geïsoleerde en gecombineerde volledige flexie/extensie van MCP s en IP s Ieder uur 10 x actieve tenodese mobilisatie polsgewricht waarbij volledige flexie en extensie pols. Inschakelen Hand mag licht belast actief worden in geschakeld VANAF WEEK 8 Week 6: ½ kg, week 7: 1 kg, week 8: tot 10 kg Spalk Spalk continueren bij flexie contracturen pols e/o vingers en bij risico situaties voor de hand (bijv. drukke omgeving), afbouwend naar stop. Uiterlijk vanaf 12 e week stop. Oefeningen Continueren onderhoud passieve mobiliteit pols en vingers 5x per dag 5 x actieve mobilisatie vlgs 4x vuiststanden(voll.vuist, platte vuist, haakvuist, dakje) en selectief aanspannen FDP en FDS (3 sec.) Inschakelen Volledig inzetten van de geopereerde hand bij lichte activiteiten, op geleide van de reactie van de hand. Vanaf week 10 werkhervatting licht lichamelijk belaste beroepen, uiterlijk vanaf 12 weken werkhervatting zwaar lichamelijk belaste beroepen Autorijden, motorrijden, fietsen en sporten is toegestaan vanaf week 10