Effectieve behandelmodellen bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Rosalie Hordijk

Effectieve behandelmodellen bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Rosalie Hordijk Collegekaartnummer: 5662680 Begeleider: Eva Lobach Aantal woorden: 6269

Inhoudsopgave Abstract 3 Effectieve behandelmodellen bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis 4 De effectiviteit van de verschillende behandelmodellen bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis 7 Mentalization Based Treatment 7 Transference Focused Psychotherapy 10 Schema Focused Psychotherapy 12 Dialectical Behavior Therapy 15 Onderlinge vergelijking van de behandelmodellen 22 Conclusie 24 Literatuurlijst 28 Onderzoeksvoorstel 32 2

Abstract Dit verslag gaat over welke behandelmodellen effectief gebruikt kunnen worden bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Hierbij wordt gekeken naar de effectiviteit van Mentalization Based Treatment, Transference Focused Psychotherapy, Schema Focused Psychotherapy en Dialectical Behavior Therapy. De belangrijkste bevindingen van het verslag zijn dat deze vier behandelmodellen allen effectief kunnen worden toegepast.verder is Transference Focused Psychotherapy versus Dialectical Behavior Therapy vergeleken en Schema Focused Psychotherapy versus Transference Focused Psychotherapy. Hieruit komt naar voren dat in mate van effectiviteit Schema Focused Psychotherapy het hoogst scoort, vervolgens Transference Focused Psychotherapy voor specifieke domeinen, en als laatste Dialectical Behavior Therapy. Gespecialiseerde psychotherapie blijkt superieur te zijn aan de reguliere behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Het is echter nog onduidelijk welk behandelmodel het effectiefst is. 3

Effectieve behandelmodellen bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) wordt gekenmerkt door een diepgaand patroon van instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld, affecten en van duidelijke impulsiviteit, beginnend in de vroege volwassenheid en tot uiting komend in diverse situaties. De problematische natuur van deze persoonlijkheidsstoornis wordt gekarakteriseerd door steeds weer terugkomende crisissen, automutilatie, zelfmoordpogingen, hospitalisaties, verslaving en episodes van depressie, angst en agressie (American Psychiatric Association, 2000). Borderline Persoonlijkheidsstoornis is een chronische conditie met een hoge prevalentie, waarvan wordt geschat dat hij bij 1% tot 2% van de algemene bevolking wordt gevonden en tot 25% of meer in klinische populaties (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004, aangehaald in Farrel, 2009). De stoornis heeft zowel effect op de borderline patiënt zelf als op de maatschappij. Voor borderline patiënten zijn vooral de subjectieve aspecten van de stoornis van belang, zo is de kwaliteit van leven verminderd bij BPSpatiënten (Giesen-bloo et al., 2006; Palmer, et al., 2006, aangehaald in van Asselt et al., 2007). Het effect op de maatschappij heeft voornamelijk betrekking op de objectieve aspecten van de stoornis, aangezien BPS wordt geassocieerd met een hoge standaard van het gebruik van medische en psychiatrische diensten ( Bender et al., 2001; Zanarin et al., 2004, aangehaald in Clarkin et al., 2007). Zowel voor de borderline patiënt zelf als voor de maatschappij kan behandeling effectief zijn: de kwaliteit van het leven van de patiënt kan toenemen en de maatschappelijke kosten kunnen afnemen. Met farmacotherapie zijn tot nu toe zeer beperkte resultaten behaald bij de behandeling van BPS-patiënten (Paris, 2005). Hoewel bepaalde medicaties een uitwerking hebben getoond voor enkele symptomen van de Borderline Persoonlijkheidsstoornis, bestaat 4

geen overtuigend bewijs dat medicatie een behandeling voor Borderline Persoonlijkheidsstoornis als geheel is (Stoffers, Lieb, Voellm et al., in druk, aangehaald in Farrel, 2009). Psychotherapie blijft noodzakelijk en de primaire behandelingsmodaliteit voor BPS. De vraagstelling in dit paper luidt daarom: Welke behandelmodellen kunnen effectief gebruikt worden bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis? Voor de behandeling van BPS zijn in de loop van de jaren verschillende behandelmodellen ontworpen. In dit verslag zal worden gekeken naar vier van deze behandelmodellen, namelijk; Mentalization Based Treatment, Transference Focused Psychotherapy, Schema Focused Psychotherapy en Dialectical Behavior Therapy. Mentalization Based Treatment, een psychoanalytisch behandelmodel, is ontwikkeld door Bateman en Fonagy en richt zich specifiek op het vergroten van het mentaliserend vermogen. Mentaliseren verwijst naar het vermogen het gedrag van zichzelf en anderen te kunnen begrijpen aan de hand van mentale toestanden, zoals gevoelens en bedoelingen. Er wordt gedacht dat een groter mentaliserend vermogen de veerkracht voor psychologische stress op de lange termijn vergroot (Bateman & Fonagy, 2001). Transference Focused Psychotherapy is eveneens een psychoanalytisch behandelmodel, ontwikkeld door Clarkin, Yeomans en Kernberg. In deze langdurige inzichtgevende ambulante behandeling staat de overdrachtsrelatie van cliënt en therapeut centraal (Clarkin et al., 2001). Schema Focused Psychotherapy is een door Young ontwikkeld cognitief behandelmodel. De focus van de behandeling ligt op het identificeren en veranderen van de maladaptieve schema s en hun geassocieerde ineffectieve coping strategieën. Schema s zijn psychologische constructen die de overtuigingen bevatten die we over onszelf, de wereld en andere mensen hebben (Farrell, Shaw & Webber, 2009). Dialectical Behavior Therapy, een cognitief - gedragsmodel, is ontwikkeld door Linehan en richt zich specifiek op zelfbeschadigend, suïcidaal en andere 5

potentieel beschadigende gedragingen, in plaats van op de Borderline Persoonlijkheidsstoornis als zodanig (Linehan et al, 1991). Als eerste zal er worden gekeken worden naar de effectiviteit van de verschillende behandelmodellen bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Achtereenvolgend zullen de Mentalization Based Treatment, Transference Focused Psychotherapy, Schema Focused Psychotherapy en Dialectical Behavior Therapy besproken worden. Daarna zal er worden gekeken naar een onderlinge vergelijking van de effectiviteit van enkele van de behandelmodellen. Bij de besproken onderzoeken werden de patiënten in het algemeen gediagnosticeerd middels een gestandaardiseerd criteria, namelijk door gebruik te maken van de Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders (SCID-II), Diagnostic Interview. Dit is een algemeen geaccepteerd en veelvuldig gebruikt diagnostisch instrument voor het vaststellen van persoonlijkheidsstoornissen. Indien een andere meting is gebruikt, wordt deze expliciet vermeld. 6

De effectiviteit van de verschillende behandelmodellen bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis Mentalization Based Treatment Mentalization Based Treatment (MBT) is ontwikkeld voor ernstige vormen van BPS en bestaat uit een 18 maanden durend dagklinisch behandelprogramma van vijf dagen per week. De behandeling bestaat uit wekelijkse individuele psychotherapie en drie maal per week groepstherapie. Daarnaast wordt er wekelijks deelgenomen aan creatieve therapie, zoals kunst en schrijfgroepen. De nadruk van de therapie ligt op het relationele aspect van de stoornis en de focus van de therapie is het bevorderen van het mentaliserend vermogen van de patiënt. De patiënt en de therapeut proberen gezamenlijk alternatieve perspectieven voor de patiënt zijn subjectieve ervaring van zichzelf en anderen te genereren door de verplaatsing van validerende en ondersteunende interventies naar het exploreren van de therapeutische relatie zichzelf. De doelen van de therapie betreffen; 1) de patiënt te committeren aan de behandeling; 2) algemene psychiatrische symptomen te verminderen; 3) zelfdestructief gedrag en zelfmoordpogingen af te laten nemen; 4) sociaal en interpersoonlijk functioneren te verbeteren; en 5) de afhankelijkheid van opnamen verminderen (Bateman & Fonagy, 1999). Mentalization Based Treatment is superieur ten opzichte van de standaard psychiatrische zorg bij de behandeling van BPS (Bateman & Fonagy, 1999). In het onderzoek van Bateman & Fonagy (1999) werden 38 mannelijke en vrouwelijke ernstig disfunctionele BPS-patiënten tussen de 16 en 65 jaar willekeurig toegewezen aan of de Mentalization Based Treatment of de standaard psychiatrische zorg. Exclusiecriteria betroffen schizofrenie, bipolaire stoornis, middelenmisbruik, mentale retardatie en/of organische hersenbeschadiging. Beide behandelingen werden gegeven door getrainde psychiatrische verpleegsters. De standaard psychiatrische zorg bestond uit gemiddeld twee keer per maand reguliere 7

psychiatrische sessies, wanneer vereist opname in een niet-psychoanalytische psychiatrisch dagklinisch behandelprogramma en een nazorg behandelprogramma bij een polikliniek. Alle patiënten werden elke drie maanden onderzocht met behulp van de Suicide and Self Harm Inventory, het gebruik van medische archieven voor het aantal en de lengte van opnames, de Beck Depression Inventory, de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory, de Symptom Check List, de Inventory of Interpersonal Problems en de Social Adjustment Scale. De patiënten die de MBT hadden gevolgd lieten in vergelijking met de patiënten die de standaard psychiatrische zorg hadden ontvangen een grotere significante toename zien van het sociaal en interpersoonlijk functioneren en een significante vermindering van subjectieve factoren als depressieve en angstsymptomen en van objectieve factoren als het aantal opnamedagen, zelfbeschadigende gedragingen en zelfmoordpogingen. De verbetering in psychiatrische symptomen en zelfmoordpogingen vond plaats na zes maanden, maar een vermindering van het aantal ziekenhuisopnames en de opname dagen werd pas duidelijk in de laatste 6 maanden van de behandeling. Dit wijst op een noodzaak voor behandeling op de langere termijn. De superioriteit van MBT over de standaard psychiatrische zorg hield stand tot 18 maanden na de behandeling (Bateman & Fonagy, 2001). 44 Patiënten die meededen aan de originele studie (Bateman & Fonagy, 1999) werden elke drie maanden na het beëindigen van de behandeling beoordeeld op dezelfde uitkomstmaten als bij het onderzoek van Bateman en Fonagy (1999). Gedurende deze 18 maanden ontvingen de patiënten die de MBT hadden gevolgd een nazorg behandelprogramma, bestaande uit tweewekelijkse analytische groepstherapie en een driemaandelijkse individuele psychiatrische sessie. De patiënten die de standaard psychiatrische zorg hadden ontvangen, bleven gemiddeld twee keer per maand reguliere psychiatrische sessies volgen. De patiënten die de MBT behandeling hadden gevolgd behielden hun substantiële verbeteringen, maar lieten in vergelijking met de patiënten die de standaard psychiatrische zorg hadden ontvangen echter ook een significante 8

continuerende verbetering zien op de vermindering van de ernst van de symptomen, de afwezigheid van grote klinische problemen, de vermindering van zelfbeschadigend gedrag en een verbetering in het sociaal en interpersoonlijk functioneren. De patiënten die de standaard psychiatrische zorg hadden ontvangen lieten een beperkte verandering zien gedurende dezelfde periode. De patiënten die MBT ontvingen functioneerden ook na acht jaar beter dan de patiënten die de standaard psychiatrische zorg ontvingen (Bateman & Fonagy, 2008). 41 Patiënten van de originele studie werden acht jaar na aanvang van de behandeling en vijf jaar nadat het gehele MBT programma was voltooid elke 6 maanden beoordeeld. De patiënten die de MBT hadden gevolgd, waren nog steeds significant superieur aan de standaard psychiatrische zorg betreffende het aantal zelfmoordpogingen, diagnostische status, gebruik van zorgvoorzieningen, gebruik van medicatie, algemeen functioneren en beroep status. Echter bleef acht jaar na behandeling hun sociaal functioneren beperkt. Mentalisation Based Treatment is niet alleen effectief voor de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis op de korte termijn (Bateman & Fonagy, 1999), een groot deel van de effecten blijft ook tot acht jaar na de behandeling in stand (Bateman & Fonagy, 2001, 2008). Doordat bij de besproken studies gebruik is gemaakt van een klein aantal proefpersonen is er sprake van een beperkte generalisatie van het effect van de behandeling. Daarnaast is het niet zeker dat de lange termijn effecten van MBT stand houden als er geen nazorg behandelprogramma bestaande uit groepstherapie wordt gevolgd. Naast Mentalization Based Treatment bestaat er nog een ander psychoanalytisch behandelmodel dat effectief is gebleken voor de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis, namelijk Transference Focused Psychotherapy. 9

Transference Focused Therapy De focus van Transference Focused Psychotherapy (TFP) ligt op de dominante affectgeladen thema s die voorkomen in de relatie tussen BPS-patiënten en hun therapeut in het hier en nu van de overdracht. De technieken die hierbij gebruikt worden zijn verheldering, confrontatie en interpretatie. Gedurende het eerste jaar van de therapie ligt de nadruk van TFP op; (1) het onder controle houden van zelfmoordpogingen en zelfdestructief gedrag; (2) de verschillende manieren waarop de behandeling teniet kan worden gedaan; en (3) de identificatie en recapitulatie van dominante objectrelatie patronen zoals die ervaren en uitgedrukt worden in het hier en nu van de overdrachtsrelatie (Clarkin et al., 2001). Één jarig durende Transference Focused Psychotherapy blijkt effectief te zijn bij de behandeling van BPS bij vrouwen (Clarkin et al., 2001). Aan het onderzoek van Clarkin et al. (2001) namen 23 vrouwelijke ernstig disfuntionele BPS-patiënten tussen de 18 en 50 jaar deel. Inclusiecriteria betrof het voorkomen van tenminste twee incidenten van suïcidaal of zelfbeschadigend gedrag in de laatste vijf jaar en afwezigheid van schizofrenie, bipolaire stoornis, organische pathologie en/of mentale retardatie. De patiënten ontvingen gedurende 12 maanden 2 wekelijkse TFP, gegeven door 12 ervaren therapeuten. De patiënten werden voor en aan het einde van de twaalf maanden durende behandeling gemeten met behulp van de Parasuicidal History Interview en het Treatment History Interview. TFP zorgde in vergelijking met het jaar voor de behandeling voor een significante vermindering van objectieve factoren zoals het aantal patiënten met suïcide pogingen, het medische risico en de ernst van de medische conditie gevolgd op het zelfbeschadigende gedrag en het aantal ziekenhuis en psychiatrische opnames. Er werd echter geen significante afname gevonden voor het aantal zelfbeschadigende gedragingen en het aantal suïcidepogingen, het medische risico en de ernst van de medische conditie gevolgd op deze suïcidepogingen. 10

Transference Focused Psychotherapy blijkt eveneens effectief als het wordt toegepast door therapeuten met weinig expertise van het behandelmodel (Lopez, 2004). In het onderzoek van Lopez volgden 14 vrouwelijke minder ernstig verstoorde BPS-patiënten twee wekelijks in totaal 48 sessies, gegeven door 7 therapeuten met weinig expertise van het behandelmodel. Exclusiecriteria betroffen schizofrenie, bipolaire stoornis, waan stoornis, middelenmisbruik, organische hersenbeschadiging en/of antisociale persoonlijkheidsstoornis. Patiënten werden beoordeeld met behulp van de Global Assessment of Functioning Scale en de Symptom Checklist. Na de behandeling was er een significante afname van de subjectieve factor het algemeen functioneren en een significante toename van de objectieve factor het aantal zelfmoordpogingen. Er zijn aanwijzingen dat Transference Focused Psychotherapy effectief gebruikt kan worden voor een vermindering van het zelfbeschadigend aspect van Borderline Persoonlijkheidsstoornis, en dat dit bereikt kan worden binnen het eerste jaar van de therapie. De behandeling kan zowel uitgevoerd worden door ervaren therapeuten (Clarkin, 2001) als therapeuten met weinig expertise van het behandelmodel (Lopez, 2004). Ook bij deze onderzoeken zorgt het kleine aantal proefpersonen voor een beperkte generalisatie van het effect van de behandeling. Daarnaast is bij beide onderzoeken alleen gebruik gemaakt van vrouwelijke BPS-patiënten, waardoor niet duidelijk is of TFP ook effectief is voor de behandeling van BPS bij mannen.verder heeft een studie gebruik gemaakt van een relatief homogene groep van ernstig verstoorde, chronisch zelfdestructieve borderline vrouwen waardoor de resultaten niet gegeneraliseerd kunnen worden naar minder disfunctionele BPS-patiënten (Clarkin, 2001). En aangezien beide studies geen gebruik maken van een controle conditie wordt de interpretatie van een positieve verandering beperkt. De veranderingen zouden ook plaats kunnen hebben gevonden zonder TFP of enige vorm van behandeling. Dit lijkt echter onwaarschijnlijk aangezien er bij BPS-patiënten een grote 11

stabiliteit bestaat van de diagnose en ernst van de emotionele moeilijkheden over een periode van 2 tot 5 jaar (Hoke, Lavori, & Perry, 1992; Vaglum, Friis, Karterud, Mehlum, & Vaglum, 1993; aangehaald in Clarkin, 2001). Naast psychoanalytische behandelmodellen zijn er echter ook behandelmodellen waarin de nadruk wordt gelegd op cognitieve en gedragsmatige aspecten bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. De eerste resultaten van onderzoek naar de effectiviteit van Schema Focused Psychotherapy (SFP) laten zien dat een cognitief behandelmodel ook effectief kan zijn bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis Schema Focused Psychotherapy Schema Focused Psychotherapy (SFP) gaat ervan uit dat vroege maladaptieve schema s ten grondslag liggen aan persoonlijkheidsstoornissen en psychologische klachten. Therapeutische verandering is gebaseerd op de verandering van deze maladaptieve schema s en geassocieerd coping gedrag en wordt bereikt door verschillende gedragsmatige, cognitieve en experiëntiële technieken die zich focussen op; (1) de therapeutische relatie; (2) het dagelijks leven buiten de therapie; en (3) (traumatische) ervaringen in het verleden. De niveaus van vroege maladaptieve schema s zijn inderdaad gerelateerd aan persoonlijkheidsstoornissen en modificatie van deze maladaptieve schema s met behulp van SFP voorspellen vermindering van symptomen (Nordahl et al., 2005). In het onderzoek van Nordahl et al. (2005) namen 82 mannelijke en vrouwelijke patiënten tussen de 19 en 68 jaar deel. Exclusiecriteria betroffen suïcidaliteit, middelenmisbruik en/of een psychotische stoornis. De behandeling, bestaande uit 5 sessies, werd gegeven door drie ervaren klinische psychologen. Alle patiënten werden voor en na de behandeling onderzocht met behulp van de Symptom Check List (SCL-90) en de Young Schema Questionnaire (YSQ). Uit dit 12

onderzoek bleek dat er een positieve relatie bestaat tussen de ernst van de maladaptieve schema s en de ernst van de psychiatrische symptomen en dat de niveaus van vroege maladaptieve schema s significant hoger zijn voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis dan voor patiënten zonder een persoonlijkheidsstoornis. Als laatste lijken veranderingen in de maladaptieve schema s vermindering van symptomen te voorspellen. Individuele Schema Focused Psychotherapy heeft specifieke effecten op borderline patiënten (Nordahl & Nysaeter, 2005). In het onderzoek van Nordahl en Nysaeter volgden 6 vrouwelijke BPS-patiënten gedurende minimaal 18 maanden één wekelijks SFP, allen gegeven door dezelfde therapeut. Exclusiecriteria betroffen suïcidaliteit, middelenafhankelijkheid en/of een psychotische stoornis. Alle patiënten werden voor, tijdens, na en als follow-up gemeten met behulp van de SCL-90, YSQ en de Inventory of Interpersonal Problems (IIP). Aan het einde van de behandeling voldeed de helft van de patiënten niet meer aan de criteria voor Borderline Persoonlijkheidsstoornis en was er een significante positieve verandering van de maladaptieve schema s, het zelfbeschadigend gedrag en het algemeen functioneren. Bij vijf van de zes patiënten hielden de verbeteringen van de behandeling stand tot een jaar na de behandeling. Naast individuele SFP leidt ook het toevoegen van schemagerichte groepstherapie aan reguliere behandeling voor borderliners tot een vermindering van BPS symptomen. (Farrel, Shaw & Webber, 2009). In deze studie werden 32 vrouwelijke BPS-patiënten tussen de 18 en 65 jaar willekeurig toegewezen aan of de schemagerichte groepstherapie met reguliere therapie of aan reguliere therapie alleen. Exclusiecriteria betroffen een As-I stoornis, psychotische stoornis en/of een IQ lager dan gemiddeld (89). De schemagerichte groepstherapie bestond uit 30 wekelijkse sessies gedurende 8 maanden. De reguliere behandeling bestond uit wekelijkse individuele psychotherapie, eclectisch in oriëntatie en voornamelijk ondersteunend. BPS werd vastgesteld met het Diagnostic Interview for 13

Personality Disorders-Revised (DIB-R) en het Borderline Syndrome Index (BSI). Patiënten werden gemeten met behulp van de BSI, SCL-90 en de Global Assesment of Function Scale. Patiënten die ook de schemagerichte groepstherapie hadden gevolgd lieten ten opzichte van de patiënten met de reguliere behandeling een significante toename zien van het algemeen functioneren en een significante afname van subjectieve factoren als het aantal symptomen van borderline persoonlijkheidsstoornis en de algemene ernstigheid van psychiatrische symptomen. De veranderingen waren klinisch significant: een groter aantal van de patiënten die de schemagerichte groepstherapie hadden gevolgd voldeden aan het eind van de behandeling niet meer aan de diagnose van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Onderzoek naar de effectiviteit van Schema Focused Psychotherapy toont aan dat een verbetering op symptoom- en persoonlijkheidsstoornisniveau samen hangt met een modificatie van de maladaptieve schema s (Nordahl et al., 2005). De behandeling leidt tot symptoom reductie en een verbeterd algemeen functioneren en kwaliteit van leven, zowel toegepast als een individuele (Nordahl & Nysaeter, 2005) als een groepsbehandeling (Farrel et al., 2009). De effecten van de behandeling lijken stand te houden tot een jaar na de behandeling (Nordahl & Nysaeter, 2005). Ook bij het onderzoek van Nordahl en Nysaeter (2005) is het kleine aantal proefpersonen en de beperkte generalisatie hierdoor een zorgpunt. Daarnaast is de uitvoerbaarheid van de behandeling door andere therapeuten onzeker, aangezien de therapie slechts door één behandelaar is aangeboden. Dit onderzoek moet hierdoor gezien worden als een indicatie van de effecten van SFP voor de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Bij Schema Focused Psychotherapy ligt de nadruk vooral op cognitieve aspecten. Dialectical Behavior Therapy, een cognitief - gedragsmodel waarbij de nadruk ook ligt op 14

gedragsmatige aspecten, kan eveneens effectief gebruikt worden bij de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Dialectical Behavior Therapy Dialectical Behavior Therapy (DBT) is ontwikkeld voor chronisch suïcidale BPSpatiënten. Behandeldoelen zijn; (1) vermindering van parasuïcidaal gedrag (elk intentioneel zelfbeschadigend gedrag met of zonder de intentie tot zelfdoding, waaronder zowel zelfmoordpogingen als zelfmutilatie vallen); (2) vermindering van gedrag dat interfereert met het therapieproces; en (3) vermindering van gedrag dat interfereert met de kwaliteit van leven. Wekelijkse individuele psychotherapie sessies waarin de nadruk ligt op het motivationele aspect, worden gecombineerd met wekelijkse groepstherapie waarin zelfregulatie en vaardigheidstraining plaatsvindt (Linehan et al., 1994). Een 12 maanden durende Dialectical Behavior Therapy is superieur ten opzichte van de reguliere behandeling van ernstig disfunctionele BPS-patiënten (Linehan et al., 1991). In het onderzoek van Linehan et al. (1991) werden 44 vrouwelijke ernstig disfunctionele BPSpatiënten tussen de 18 en 45 jaar willekeurig toegewezen aan een 12 maanden durende DBT of aan een 12 maanden durende reguliere behandeling. Inclusiecriteria betroffen het plaatsgevonden hebben van tenminste twee parasuïcidale incidenten in de laatste vijf jaar waarvan tenminste één plaatsvond gedurende de laatste 8 weken en niet voldoen aan schizofrenie, bipolaire stoornis, middelen afhankelijkheid en/of mentale retardatie. De DBT werd gegeven door 7 ervaren therapeuten. De reguliere behandeling bestond uit alternatieve therapievormen. Alle patiënten werden elke 4 maanden onderzocht met behulp van de Paraduicide History Interview, Treatment History Interview, Scale for Suicide Ideators, Beck Depression Inventory, Beck Hopelessness Scale en Reasons for Living Inventory; Survival and Coping Scale. Niet alleen leidde DBT in vergelijking met een reguliere behandeling tot 15

een significante afname van objectieve factoren zoals de frequentie en het medisch risico van parasuïcide gedrag en het aantal opname dagen, ook was er een significante hogere therapietrouw. Deze behandelingeffecten vonden plaats ondanks het feit dat de DBT niet zorgde voor een significante afname van de subjectieve factoren depressie, hopeloosheid, suïcide ideatie of redenen om in leven te blijven. Dit suggereert dat vermindering van het parasuïcidale gedrag niet gemediëerd wordt door veranderingen in deze subjectieve factoren. Niet alleen verbetert deze 12 maanden durende Dialectical Behavior Therapy de objectieve factoren, het liet tevens in vergelijking met de reguliere behandeling een superieure uitwerking zien in het verminderen van woede en het verbeteren van het algemeen en interpersoonlijk functioneren (Linehan et al., 1994). Bij het onderzoek van Linehan et al. (1994) werden 26 ernstig disfunctionele vrouwelijke BPS-patiënten tussen de 18 en 45 jaar willekeurig toegewezen aan DBT of reguliere behandeling. Inclusie en exclusiecriteria waren hetzelfde als bij Linehan et al. (1991). De patiënten werden voor en gedurende de behandeling elke vier maanden beoordeeld met de State-Trait Anger Scale, Global Assessment Scale en de Social Adjustment Scale-Longitudinal Interval Follow-Up Evaluation. DBT zorgde in vergelijking met de reguliere behandeling voor een significante verbetering van woede en globale sociale aanpassing. Algemene levenssatisfactie verschilde echter niet significant tussen de twee behandelingen. Dit kan verklaard worden doordat in het begin van de behandeling vooral de controle over het eigen gedrag centraal staat, waarna de aandacht wordt gericht op emotionele aspecten. Deze behandeling lijkt effectiever te zijn bij BPS-patiënten die ernstiger zelfbeschadigend gedrag vertonen (Verheul et al., 2003). In het onderzoek van Verheul et al. (2003), een replicatie van het onderzoek van Linehan et al. (1991), werden 58 vrouwelijke BPS-patiënten met of zonder middelenmisbruik willekeurig toegewezen aan 12 maanden DBT of een reguliere behandeling. Exclusiecriteria betroffen bipolaire stoornis, psychotische 16

stoornis en/of ernstige cognitieve beschadigingen. DBT werd gegeven door 16 ervaren psychiaters en klinische psychologen. Patiënten die de reguliere behandeling ontvingen volgden in het algemeen niet meer dan twee sessies per maand bij een psycholoog, psychiater of maatschappelijk werker. Patiënten werden voor, tijdens en na de behandeling onderzocht met behulp van de Borderline Personality Disorder Severity Index (BPDSI) en Lifetime Parasuicide Count (LPC). DBT zorgde in vergelijking met de reguliere behandeling voor een significante grotere mate van therapietrouw en een significante grotere reductie in zelfverwondend en zelfbeschadigend impulsief gedrag. Er werd echter geen significant verschil gevonden voor het aantal suïcidale gedragingen. De effectiviteit van DBT vond voornamelijk plaats bij patiënten die aan het begin van de behandeling meer zelfverwondend gedrag vertoonden, er werd geen significante differentiële effectiviteit gevonden voor de frequentie van zelfbeschadigend impulsief en suïcidaal gedrag voor de behandeling. Bij patiënten met minder ernstige BPS was DBT net zo effectief als de reguliere behandeling. Aangezien bij dit onderzoek in tegenstelling tot het originele onderzoek van Linehan et al. (1991) gebruik is gemaakt van proefpersonen met middelenafhankelijkheid, laat het tevens zien dat DBT geschikt is voor BPS patiënten onafhankelijk van de aanwezigheid van aan middelengebonden stoornissen. De effecten van DBT op enkele van de kern symptomen van BPS en op alcoholconsumptie houden stand tot zes maanden na het einde van de behandeling (Van den Bosch et al., 2005). Zes maanden na de behandeling (Verheul et al. 2003) werden de 58 patiënten onderzocht met behulp van de BPDSI en LPC. De voordelen van DBT bleven in vergelijking met de reguliere behandeling in termen van vermindering van impulsief gedrag en zelfbeschadigend gedrag in stand. Er was echter geen sprake van een significante continuerende verbetering gedurende de zes maanden waarin geen DBT was toegepast. Dit suggereert dat de superioriteit van DBT over de reguliere behandeling kleiner was geworden 17

en wellicht niet meer zal bestaan tijdens langere periodes zonder behandeling. Daarnaast zorgde DBT voor een significant grotere reductie in alcohol consumptie dan de reguliere behandeling, er werd echter geen significant verschil gevonden voor drugsafhankelijkheid en het aantal suïcidale gedragingen. Een zes maanden durende standaard Dialectical Behavior Therapy is ook effectief en superieur aan de reguliere behandeling van BPS (Koon et al., 2001). Koons et al. (2001) wezen 28 vrouwelijke veteranen tussen de 21 en 46 jaar die voldeden aan BPS-criteria willekeurig toe aan een zes maanden durende DBT of reguliere behandeling. Exclusiecriteria betroffen schizofrenie, bipolaire stoornis, middelenafhankelijkheid en/of antisociale persoonlijkheidsstoornis. DBT werd gegeven door 7 ervaren therapeuten. De reguliere behandeling werd geven door 8 ervaren therapeuten en bestond uit wekelijkse individuele therapie en groepstherapie. Patiënten werden bij baseline en na drie en 6 maanden behandeling onderzocht met behulp van Parasuicide History Interview, Beck Scale for Suicide Ideation, Beck Hopelessness Scale, Beck Depression Inventory, Hamilton Depression Rating Scale, Hamiltion Anxiety Rating Scale, Spielberger Anger Expression Scale, Dissociative Experiences Scale, Decentralizes Hospital Computer Program en het Treatment History Interview. DBT zorgde in vergelijking met de reguliere behandeling tot een significante grotere vermindering van de subjectieve factoren suïcidale ideatie, hopeloosheid, depressie en uitgedrukte woede. Hoewel tussen beide behandelingen geen significant verschil werd gevonden, werd alleen bij DBT een significante afname gevonden in de ervaren woede en dissociatie en de objectieve factoren het aantal parasuïcidale gedragingen en opnamedagen. Beide behandelingen zorgden voor een significante afname van depressieve symptomen, er was echter geen significante afname van angst. Een drie maanden durende aangepaste intramurale variant is tevens superieur aan de reguliere behandeling (Bohus, 2004). In het onderzoek van Bohus (2004) volgden 50 18

vrouwelijke BPS-patiënten een 3 maanden durende intramurale DBT behandeling of reguliere behandeling. Inclusiecriteria betroffen een suïcidepoging of minimaal twee niet-suïcidale zelfbeschadigende gedragingen binnen de laatste twee jaar. Exclusiecriteria betroffen schizofrenie, bipolair I stoornis, middelenmisbruik en/of mentale retardatie. Reguliere behandeling bestond uit een alternatieve behandeling. Patiënten werden voor en na de behandeling gemeten met de Lifetime Parasuicide Count, Symptom Check List, Hamilton Anxiety Scale, State-Trait-Anxiety Inventory, Beck Depression Inventory, Hamilton Depression Scale, State-Trait-Anger Inventory, Dissociations Experiences Scale, Global Assesment of Functioning Scale en Inventory of Interpersonal Problems. De aangepast intramurale variant van DBT zorgde in vergelijking met de reguliere behandeling voor een significante verbetering van de subjectieve factoren depressie, dissociatie, angst, interpersoonlijk functioneren, sociale aanpassing, algemene psychopathologie en zelfmutilatie. Er werd geen significant afname bij de subjectieve factoren dissociatie en woede gevonden. De superioriteit van deze intramurale DBT in vergelijking met reguliere behandeling hield stand tot 21 maanden na de behandeling (Bohus, 2008). Dialectical Behavior Therapy is superieur aan de reguliere behandeling van BPS (Linehan et al., 1991; Linehan et al., 1994) en lijkt effectiever te zijn voor BPS-patiënten die ernstiger suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag vertonen (Verheul et al., 2003). De effectiviteit blijft voortbestaan tot zes maanden na de behandeling, waarbij de therapie tevens een verminderend effect heeft op alcoholgebruik (Van den Bosch et al., 2005). DBT kan ook effectief aangeboden worden als een zes maanden durende standaard DBT behandeling (Koon et al., 2001) of als een drie maanden durende aangepaste intramurale vorm (Bohus 2004). Er bestaan echter verschillen in de effectiviteit van DBT bij de behandeling van BPS. In tegenstelling tot de resultaten gerapporteerd door Linehan et al. (1991) vonden Koons et al. (2001) geen superioriteit van DBT op parasuïcidaliteit en opnamedagen. De patiënten die 19

DBT ontvingen lieten echter wel een reductie zien in het aantal parasuïcidale gedragingen en opnamedagen. Het gebrek aan een verschil met de patiënten die reguliere behandeling ontvingen zou kunnen liggen aan de kleine onderzoeksgroep en het feit dat niet alle patiënten parasuïcidaal waren aan het begin van de behandeling, wat wel het geval was bij Linehan et al. (1991). Daarnaast vonden Koons et al. (2001) in tegenstelling tot Linehan et al. (1991) een superieur effect van DBT over de reguliere behandeling wat betreft suïcidale ideatie, hopeloosheid en depressie. Dit zou kunnen komen doordat de onderzoeksgroep van Koons et al. minder parasuïcide gedrag vertoonden dan bij Linehan et al.. Deelnemers zouden daardoor vatbaarder kunnen zijn geweest voor de verandering van dit emotie- en cognitiegerelateerde gedrag, of therapeuten zouden beter in staat zijn geweest om de nadruk op deze aspecten te leggen (Koons et al., 2001). Ook bij deze onderzoeken is de beperkte generalisatie een bezwaar. In enkele studies is er gebruik gemaakt van een klein aantal proefpersonen waardoor de generalisatie van het effect van de behandeling beperkt is (Linehan et al., 1991; Linehan et al., 1994; Koons et al., 2001). Het onderzoek van Verheul et al. (2003), een replicatie van het onderzoek van Linehan et al. (1991) heeft echter gebruik gemaakt van een relatief grote groep proefpersonen, waardoor de effectiviteit van de behandeling statistisch rigoureuzer getest is. Hierdoor wordt het bezwaar over deze beperkte generalisatie enigszins weerlegd. Eén studie heeft gebruik gemaakt van een relatieve homogene groep van ernstig verstoorde, chronisch zelfdestructieve borderline vrouwen waardoor de resultaten niet gegeneraliseerd kunnen worden naar minder disfunctionele BPS patiënten (Linehan et al., 1991, Linehan et al., 1994). In een andere studie is geen gebruik gemaakt van een controleconditie (Bohus, 2004). Hierdoor wordt de interpretatie van een positieve verandering beperkt, aangezien de veranderingen ook plaats zouden kunnen hebben gevonden zonder DBT of enige vorm van behandeling. Bij alle onderzoeken is tenslotte alleen gebruikt gemaakt van vrouwelijke proefpersonen, waardoor 20

het niet duidelijk is of DBT ook geschikt is voor de behandeling van mannelijke BPSpatiënten. Zowel psychoanalytische als cognitieve-gedragsmodellen blijken effectief te zijn bij de behandeling van symptomatische aspecten van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Er blijkt wel enig verschil te bestaan tussen de effectiviteit van de verschillende behandelmodellen. 21

Onderlinge vergelijking van de behandelmodellen Voor een goede behandeling van BPS is het noodzaak om te weten welke behandeling het meeste effect heeft. Transference Focused Psychotherapy wordt geassocieerd met meerdere veranderingen in verschillende domeinen dan Dialectical Behavior Therapy (Clarkin, Levy, Lenzenweger & Kernberg, 2007). In het onderzoek van Clarkin et al. (2007) werden 90 BPS-patiënten tussen de 18 en 50 jaar willekeurig toegewezen aan een eenjarige Transference Focused Psychotherapy, Dialectical Behavior Therapy of Ondersteunende therapie. Exclusiecriteria betroffen psychotische stoornissen, bipolair I stoornis, cognitieve stoornissen en/of middelen afhankelijkheid. De behandelingen werden gegeven door 19 therapeuten ervaren met het behandelen van BPS- patiënten met het desbetreffende behandelmodel. Patiënten werden voor de behandeling en gedurende de behandeling elke vier maanden gemeten met behulp van de Overt Aggression Scale-Modified), Anger, Irritibility, and Assault Questionaire, Barret Impulsiveness Scale-II, Brief Symptom Inventory, Beck Depression Inventory, Global Assessment of Functioning Scale en Social Adjustment Scale. Zowel de patiënten die TFP als DBT hadden gevolg lieten een significante afname zien in de subjectieve factoren depressie, angst en suïcidaliteit en een significante toename van het algemeen functioneren en de sociale aanpassing. De patiënten die TFP hadden gevolgd lieten echter ook nog een significante afname zien van impulsiviteit, prikkelbaarheid, woede, verbaal en direct geweld. Ook al was Transference Focused Psychotherapy volgens dit onderzoek effectiever dan Dialectical Behavior Therapy, ander onderzoek liet zien dat Schema Focused Psychotherapy nog effectiever was dan Transference Focused Psychotherapy (Giesen-Bloo et al., 2006). In het onderzoek van Giesen-Bloo et al. (2006) werden 88 BPS-patiënten tussen de 18 en 60 jaar willekeurig toegewezen aan een driejarige SFP of TFP met twee sessies per week. Exclusiecriteria betroffen psychotische stoornissen, bipolaire stoornis, dissociatieve 22

stoornis, antisociale persoonlijkheidsstoornis, attention-deficit/hyperactivity disorderd, middelenafhankelijkheid, psychiatrische stoornis secondair aan medische condities en/of mentale retardatie. De behandelingen werden gegeven door 34 therapeuten, elk ervaren met de behandeling van BPS-patiënten met het betreffende behandelmodel. Patiënten werden onderzocht voor de behandeling en daarna elke drie maanden gedurende drie jaar met behulp van de Borderline Personality Disorder Severity Index, World Health Organization quality of life assessment, Symptom Check List en metingen van SFT/TFP persoonlijkheidsconcepten. Zowel SFP als TFP zorgde voor een significante positieve verandering van alle BPS symptomen, algemeen psychopathologisch disfunctioneren, kwaliteit van leven en geassocieerde persoonlijkheidskenmerken. SFP bleek op deze metingen echter significant effectiever te zijn dan TFP. Daarnaast bleek dat bij SFP het aantal drop-outs lager was dan bij TFP en significant meer patiënten herstelden van de BPS diagnose of een klinische verbetering vertoonden. Er werd niet vastgesteld of deze drop-outs nog steeds voldeden aan BPS-criteria, hierdoor kan niet uitgesloten worden of de behandeling effectief is geweest voor deze personen. Het overgrote deel stopte echter om wantrouwen in de therapie of therapeut. Transference Focused Therapy heeft effect op meerdere domeinen van Borderline Persoonlijkheidsstoornis dan Dialectical Behavior Therapy (Clarkin, 2007), maar Schema Focused Psychotherapy blijkt op alle fronten effectiever te zijn dan Transference Focused Psychotherapy (Giesen-Bloo et al., 2006). 23

Conclusie Uit bovenstaande onderzoeken komt naar voren dat zowel Mentalization Based Treatment, Transference Focused Psychotherapy, Schema Focused Psychotherapy en Dialectical Behavior Therapy effectief gebruikt kunnen worden voor een positieve verandering van zowel de subjectieve als objectieve factoren van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Mentalization Based Treatment blijkt niet alleen op de korte termijn effectiever te zijn dan de standaard psychiatrische zorg, een groot deel van de effecten van de behandeling houden stand tot acht jaar na de behandeling. Over de lange termijn effecten van Transference Focused Psychotherapy is nog niets te zeggen, op de korte termijn blijkt het een effectieve behandeling te zijn voor het zelfbeschadigend aspect van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Een vermindering van het zelfbeschadigend gedrag kan bereikt worden binnen het eerste jaar van de therapie en de therapie kan zowel uitgevoerd worden door ervaren therapeuten als therapeuten met weinig expertise van het behandelmodel. Schema Focused Psychotherapy kan zowel als individuele therapie als groepstherapie toegepast worden. De effecten van de behandeling lijken stand te houden tot een jaar na beëindiging van de behandeling. Dialectical Behavior Therapy is eveneens effectiever dan de reguliere behandeling en lijkt beter te werken bij borderliners die ernstiger suïcidaal en zelfbeschadigend gedrag vertonen. Naast het effect op het zelfbeschadigend gedrag lijkt het eveneens een veelbelovende interventie voor het verbeteren van het interpersoonlijk functioneren. Niet alleen verbetert deze behandeling de symptomatische aspecten van de persoonlijkheidsstoornis, BPS-patiënten bleken ook minder alcohol te gaan drinken. Een ander voordeel van deze behandeling is dat het ook als een zes maanden durende behandeling of als een aangepast intramurale vorm aangeboden kan worden. Uit een onderlinge vergelijking blijkt dat Transference Focused Psychotherapy effectiever is dan Dialectical 24

Behavior Therapy, maar dat Schema Focused Psychotherapy op alle fronten effectiever is dan Transference Focused Psychotherapy. Aangezien alle behandelmodellen effect hebben op bepaalde symptomatische aspecten van de stoornis zou dit kunnen leiden tot een integratieve benadering voor de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Een behandeling zou kunnen worden ontwikkeld die zich richt op de verschillende domeinen van BPS die wellicht verschillend reageren op de verschillende behandelingen. De behandelmodellen zouden ook geschikt kunnen zijn voor verschillende subgroepen van patiënten. Waarbij Dialectical Behavior Therapy en Mentalization Based Treatment het meest optimaal kunnen zijn voor de subgroep patiënten die prominente parasuïcidale gedragingen vertonen, terwijl Schema Focused Psychotherapy en Transference Focused Therapy het betekenisvolst kunnen zijn voor een breder bereik van BPS-patiënten (Giesen-Bloo et al., 2006). Bij de besproken studies is de beperkte generalisatie van de onderzoeken een bezwaar. De exclusiecriteria bij de onderzoeken zorgen voor een beperkte generalisatie naar BPSpatiënten met co-morbide stoornissen. Bij een groot aantal onderzoeken is alleen gebruik gemaakt van vrouwelijke proefpersonen waardoor de resultaten wellicht niet gegeneraliseerd kunnen worden naar mannen met BPS (Clarkin et al., 2001; Lopez, 2004; Nordahl & Nysaeter, 2005; Farrel et al., 2009; Linehan et al., 1991; Verheul et al., 2003; van den Bosch et al., 2005; Koon et al., 2001; Bohus, 2004). Ook is er in een aantal studies gebruik gemaakt van een relatieve homogene groep van ernstig verstoorde, chronisch zelfdestructieve borderline vrouwen waardoor de resultaten niet gegeneraliseerd kunnen worden naar minder disfunctionele BPS patiënten en niet-suïcidale patiënten (Clarkin et al., 2001; Linehan et al. (1994); Linehan et al., (1999). Tevens is bij een aantal onderzoeken gebruik gemaakt van een klein aantal proefpersonen waardoor de generalisatie van het effect van de behandeling beperkt wordt (Bateman & Fonagy, 1999; Nordahl & Nysaeter, 2005; Linehan, 1991), Koons 25

et al., 2001). In enkele studies is er geen gebruik gemaakt een controleconditie, waardoor de interpretatie van een positieve verandering beperkt wordt aangezien de veranderingen ook plaats zouden kunnen hebben gevonden zonder de behandeling met het behandelmodel of enige vorm van behandeling (Clarkin et al., 2001; Lopez, 2004). De besproken onderzoeken verschillen in enkele gevallen in de gebruikte meetinstrumenten, hierdoor wordt een onderlinge vergelijking van de uitkomstresultaten bemoeilijkt. Tenslotte is bij de onderzoeken niet gekeken naar de effectieve mechanismen van de behandeling, waardoor onduidelijkheid bestaat over welke componenten van de behandeling verantwoordelijk zijn voor de effectiviteit ervan. Factoren die hierbij van belang kunnen zijn betreffen; (1) de voornaamste doelen van de behandelingen; bij DBT en MBT ligt de nadruk op het verminderen van zelfdestructief psychopathologisch disfunctioneren en bij TFP en SFP op een gehele persoonlijkheidsverandering; (2) de duur en intensiteit van de behandeling voor de patiënt, waarbij MBT>DBT>SFT/TFP; (3) het aantal betrokken therapeuten, waarbij MBT>DBT>SFT/TFP. Tot nu toe is er slechts een beperkt aantal studies uitgevoerd naar de effectiviteit van de verschillende behandelmodellen. Toekomstig onderzoek zou zich kunnen richten op; (1) veelvuldig onderzoek van de verschillende behandelmodellen, waarbij gebruik moet worden gemaakt van grotere onderzoeksgroepen, controlecondities en dezelfde meetinstrumenten om een betere vergelijking tussen onderzoeken mogelijk te maken; (2) de lange termijn effecten van de behandelingen en of deze het beloop van de stoornis verbeteren; (3) de effectiviteit van de behandelingen voor mannelijke BPS-patiënten, waardoor de generalisatie van het effect van de behandeling vergroot wordt; (4) de effectiviteit van de behandelmodellen voor BPSpatiënten met aan middelen gebonden stoornissen. Bij veel van de onderzoeken gold dit als een exclusiecriteria, terwijl middelenafhankelijkheid voorkomt bij een groot percentage van BPS-patiënten. BPS-patiënten met aan middelen gebonden stoornissen zijn grotendeels gelijk 26

aan deze zonder zulke stoornissen in termen van type en ernstigheid van symptomen, behandelingsgeschiedenis, familiegeschiedenis van middelenafhankelijkheid en ongunstige ervaringen in de kindertijd (Bosch et al., 2001, aangehaald in Verheul et al., 2003); (5) de vergelijking van de vier behandelmodellen onderling, aangezien tot nu toe alleen TFP en DBT onderling zijn vergeleken en SFP met DBT; (6) de maatschappelijke kosten van de behandeling van BPS. Zo blijkt SFP kosteneffectiever te zijn dan TFP (van Asselt, 2008); (7) de geschiktheid van de behandelmodellen voor de verschillende subgroepen BPS-patiënten; (8) welke componenten van de behandeling zorgen voor een verandering in de symptomatologie van deze persoonlijkheidsstoornis; (9) gemeenschappelijke factoren van de verschillende behandelmodellen. Indien dit het geval is dan moet worden onderzocht of dit gemeenschappelijke factoren zijn in de succesvolle behandeling van BPS; (10) de specificiteit van de behandeling. DBT wordt ook toegepast voor de behandeling van borderline patiënten met een drugsverslaving (Linehan et al., 1999, aangehaald in Verheul et al., 2003) en voor de behandeling van boulimia nervosa (Wiser & Telch, 1999, aangehaald in Verheul et al., 2003). Het lijkt erop dat DBT in plaats van een specifieke behandeling voor Borderline Persoonlijkheidsstoornis eerder een generieke benadering vormt voor impulscontrolestoornissen. Aangezien het hebben van een Borderline Persoonlijkheidsstoornis zowel effect heeft op de patiënt zelf als de maatschappij, is het van belang om te weten hoe deze stoornis het beste behandeld kan worden. Het blijkt dat gespecialiseerde psychotherapie superieur is aan de reguliere behandeling en effect heeft op zowel de subjectieve als objectieve aspecten van de persoonlijkheidsstoornis. Het is nu echter nog onduidelijk welk behandelmodel het effectiefst is. Als dit eenmaal bekend is kan de behandeling van Borderline Persoonlijkheidsstoornis effectiever uitgevoerd kunnen worden. 27

Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th edition, text revision). Washington DC. Asselt, A. van, Dirksen, C. D., Arntz, A., Giesen-Bloo, J. H., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Kremers, I.P., Nadort, M. & Severens, J.L. (2008) Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: Cost-effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy. The British Journal of Psychiatry, 192, 450 457. Asselt, A.D. van, Dirksen, C. D., Arntz, A. & Severens, J.L. (2007) The cost of borderline personality disorder: Societal cost of illness in BPD-patients. European Psychiatry, 22(6), 354-361 Bateman A, Fonagy P. (1999). Effectiveness of partial hospitalizationin the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry, 156, 1563 1569 Bateman A, Fonagy P (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Psychiatry, 158, 36 42 Bateman, A., Fonagy, P. (2008) 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment versus treatment as usual. Am J Psychiatry, 165, 631 638 28

Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Limberger, M. F., Schmahl, C., Unckel, C., Lieb, K., & Linehan, M. M. (2004).Effectiveness of inpatient dialectical behavioural therapy for borderline personality disorder: A controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 42, 487 499 Bosch, L. M. C. van den, Koeter, M. W. J., Stijnen, T., Verheul, R., & Van den Brink, W. (2005). Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, 1231 1241 Clarkin, J. F., Foelsch, P. A., Levy, K. N., Hull, J. W., Delaney, J. C., & Kernberg, O. F. (2001). The development of a psychodynamic treatment for patients with borderline personality disorders: A preliminary study of behavioral change. Journal of Personality Disorders, 15(6), 487-495 Clarkin, John F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F. & Kernberg, O. F. (2007) Evaluating Three Treatments for Borderline Personality Disorder: A Multiwave Study. Am J Psychiatry, 164, 922 928 Farrell, J. M., Shaw, I. A., Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavioaral Therapy & Experimental Psychiatry, xxx, 1 12. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., Kremers, I., Nadorf, M., & Arntz, A. (2006). Outpatient Psychotherapy for Borderline 29