ICD en pacemaker in de laatste levensfase: wat betekent dat voor de praktijk? Willem Agema, cardioloog JBZ
Cardiale devices in Nederland + Pacemakers: 80.000 + ICD: 30.000 + Na een reanimatie i.v.m. hartstilstand + Ter preventie van een hartstilstand
Implanteerbare cardioverter defibrillator
ICD versus Pacemaker
Wat doet een ICD? + Tachy-therapie + Shock + Antitachycardie pacing + Brady-therapie + Back-up pacing + Resynchronisatie van de linkerkamer contractie + In geval van biventriculaire ICD/pacemaker
Behandeling hartfalen + Medicatie (ACE-remmers, Beta-blokkers, Diuretica) + Devices (CIED) + ICD-therapie + Resynchronisatie (CRT) therapie + Biventriculair pacen + Assist devices (LVAD) + Harttransplantatie
Symptomatologie hartfalen + Vermoeidheid + Gebrek aan energie + Kortademigheid + Depressie + Pijn + Cognitieve stoornissen
De laatste levensfase bij hartfalen
Waaraan overlijdt een patiënt met een ICD? + Meestal NIET aan een ritmestoornis + Maar wel + Hartfalen + Dementie + CVA + Maligniteit
Keuzemogelijkheden in de palliatieve fase + Doorgaan met device therapie + Het device niet meer controleren + Het device of onderdelen ervan uitzetten + Tachy-therapie + Brady-therapie
Doorgaan Wat gebeurt er als iemand overlijdt? + Pacemaker + ICD + Een elektrische prikkel wordt alleen geleid door levend weefsel. Na het overlijden leiden de door de pacemaker gegenereerde prikkels dus niet tot hartactie. + Tijdens het overlijdensproces kunnen hartritmestoornissen ontstaan die tot herhaalde shocks leiden. Soms ontstaat een elektrische storm die tot shock na shock leiden. + Ook met een werkende ICD kan men overlijden.
Niet meer controleren Wat gebeurt er als de batterij opraakt? + Pacemaker + ICD + Gedurende enkele weken tot maanden op een trage maar stabiele frequentie pacen + Uiteindelijk uitvallen alle functies. + Dagelijks een hoorbaar (pieptonen) of voelbaar (trillen) alarm af. + De brady- en tachyfuncties van de ICD zijn dan nog intact. + Bij verder opraken van de batterij zullen deze functies ook uitvallen.
Uitzetten Hoe zet je een ICD/pacemaker eigenlijk uit?
Hoe zet je een ICD/pacemaker eigenlijk uit?
Wat gebeurt er als een magneet op het device wordt geplaatst? + Per fabrikant kleine verschillen + ICD + Tachy-therapie wordt geïnhibeert, werkt dus niet + Brady-therapie blijft functioneren + Pacemaker + Brady-therapie gaat over in fixed rate pacing
Wat gebeurt er als je brady-therapie uitzet? + Hangt af van: + Onderliggend eigen ritme + Activiteit van patiënt + Scenario s + Bij traag/insufficiënt eigen ritme acuut onwel + Kan later stabiliseren + Hoeft niet tot overlijden te leiden + Bij sufficiënt eigen ritme gebeurt er niets + Indien geen eigen ritme: acuut overlijden
Wat gebeurt er als je tachy-therapie uitzet? + Aanvankelijk: niets + Bij eerst volgende ritmestoornis + Overlijden bij VF of VT zonder output + Bij andere VT + Hartkloppingen + Verminderd bewustzijn + Cardiogene shock + Overlijden + Acute verlichtende behandeling kan dus nodig zijn (zoals bij iedere terminale fase)
Wat gebeurt er bij uitschakelen CRT? + CRT: resynchronisatie therapie + Synchroon contraherende linkerkamer pompt beter + Bij ernstig hartfalen kan asynchroon contraheren tot acuut falen van de pompfunctie leiden + Uitschakelen van CRT + kan dus tot (acute) verslechtering leiden en zelfs tot asthma cardiale + verhoogt dus de ziektelast + NIET DOEN
Wat te doen? Algemene adviezen + Brady-therapie + CRT + Niet uitschakelen i.v.m. comfort van patiënt + Blijven controleren + Bij uitputten batterij voorbereiden op extra ondersteuning met medicatie ter comfort + In incidentele gevallen kan worden uitgeschakeld + Ethische discussie: actieve beëindiging die direct tot overlijden leidt. + Niet uitschakelen i.v.m. comfort van patiënt
Wat te doen? Algemene adviezen + Tachy-therapie + In vroeg stadium bespreekbaar maken dat uitschakelen een optie is. + In terminale fase uitschakelen tachy-therapie gewenst ter preventie van shocks tijdens het stervensproces
Praktische details + Het deactiveren van een pacemaker of ICD komt overeen met het staken van een behandeling en valt niet onder de Wet Toetsing Levensbeëindiging (euthanasiewet).
Praktische details + Een niet-reanimeerverzoek of -verklaring hoeft niet samen te gaan met een verzoek tot deactivering van een ICD. + Als het voortzetten van een CIED-behandeling medisch zinloos is geworden, wordt de behandeling gestaakt. Uitgangspunt hierbij is het bereiken van consensus tussen de behandelaar en de wilsbekwame patiënt. + Als de behandeling met een CIED (nog) niet beschouwd wordt als medisch zinloos of bij twijfel hierover, kan deactivering alleen plaatsvinden wanneer de patiënt daartoe besluit.
Praktische details Indien degene die de deactivering moet uitvoeren daartegen bezwaren heeft, kan deze persoon hiertoe niet gedwongen worden. Dan zal een vervanger gevonden moeten worden die de deactivering wel uitvoert, zodanig dat dit voor de patiënt geen vertraging oplevert.
Overleden met ICD/ PM: wat nu? + ICM/PM : uitnemen door uitvaartondernemer volgens richtlijn [zie NTVG] + Crematie : altijd uitname [ontploffingsgevaar] + Begrafenis: afh van plaatselijke reglementen + Ip vragen om na uitname ICD, op te sturen naar het implanterend centrum [dataverzameling] + Nagesprek met familie aanbieden op termijn + Evalueren : team/medebehandelaars
Take home messages De optie van stoppen met device therapie kan het best vroeg worden besproken. Brady-therapie stoppen we liever niet. Tachy-therapie stoppen we wel in de stervensfase. Inschatten van de laatste levensfase is echter moeilijk. Hartfalen is vaak een syndroom zonder genezing. Waar spreken we nog van behandeling en waar van palliatie?