Ondervoeding herkennen

18 TOEPASSING IN DE PRAKTIJK Ondervoeding herkennen in het Centrum voor Ouderengeneeskunde Amsterdam Vergelijking van instrumenten Janneke Schilp promovendus, afdeling Gezondheidswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam en lid Stuur - groep Ondervoeding Eva Leistra promovendus, afdeling Diëtetiek & Voedings - wetenschappen, VU medisch centrum te Amsterdam en lid Stuurgroep Ondervoeding Oscar J. de Vries internist-geriater, afdeling Interne Geneeskunde, VU medisch centrum te Amsterdam Ondervoeding is een groot probleem binnen alle sectoren van de gezondheidszorg. Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding zijn belangrijk om negatieve gezondheidsgevolgen van ondervoeding te voorkomen of te verminderen. Vooral fragiele ouderen en chronisch zieken zijn een belangrijke risicogroep als het gaat om ondervoeding. Het Centrum voor Ouderengeneeskunde Amsterdam (COGA) in het VU medisch centrum lijkt daarom een belangrijk centrum om te screenen op ondervoeding.» Het COGA heeft een multidisciplinair dagcentrum waar patiënten met meerdere, vaak zowel lichamelijke als psychiatrische problemen in één dag multidisciplinair onderzocht worden. Het COGA is in 2008 geopend en in het najaar van 2008 is oriënterend statusonderzoek gedaan naar de voedingstoestand van patiënten die het dagcentrum bezochten. Voedingstoestand werd bepaald aan de hand van gegevens uit patiëntdossiers over lengte, gewicht (om de body mass index (BMI) te bepalen) en onbedoeld gewichtsverlies. Destijds bleek gewichtsverlies nauwelijks gerapporteerd te worden, waardoor de prevalentie van ondervoeding retrospectief niet te bepalen was. Een eenvoudig en snel uit te voeren screeninginstrument kan uitkomst bieden in herken- EBP nederlands tijdschrift voor evidence based practice 3 2011

TOEPASSING IN DE PRAKTIJK 19 ning van ondervoeding op de polikliniek. Herkenning van ondervoeding is vanzelfsprekend essentieel om te kunnen doorverwijzen naar een diëtist en een behandeling in te zetten. 1) In de afgelopen jaren zijn meer dan twintig verschillende instrumenten ontwikkeld en gevalideerd om (het risico op) ondervoeding op te kunnen sporen. 2) De meeste instrumenten zijn ontwikkeld voor een geïnstitutionaliseerde populatie, zoals een ziekenhuis- of verpleeghuispopulatie. In Nederland wordt in het ziekenhuis veelal de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) toegepast. 3) De Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ (SNAQ 65+ ) is specifiek ontwikkeld en gevalideerd voor zelfstandig wonende ouderen ( 65 jaar). 4) De Mini Nutritional Assessment (MNA) en de kortere MNA-short form (MNA-SF) zijn ook specifiek ontwikkeld voor de oudere populatie. 5,6) Onduidelijk is welk instrument het best gebruikt kan worden om ondervoeding te herkennen bij ouderen die het dagcentrum van het COGA bezoeken. De kenmerken van deze patiënten maken dat zij waarschijnlijk moeilijk vergelijkbaar zijn met zelfstandig wonende ouderen in het algemeen, maar ook niet direct te vergelijken zijn met een algemene ziekenhuispopulatie. Een vergelijkende studie naar instrumenten voor herkenning van ondervoeding kan meer inzicht geven in de geschiktheid van de instrumenten voor deze specifieke groep ouderen. groep ouderen die het dagcentrum van het COGA in het VU medisch centrum bezochten. Methode In dit onderzoek zijn 113 ouderen die het dagcentrum van het COGA bezochten tussen juni en december 2010 door een onderzoeksmedewerker gemeten. Drie verschillende instrumenten voor de herkenning van ondervoeding zijn afgenomen: de SNAQ, de SNAQ 65+ en de MNA-SF (zie figuren 1, 2 en 3). De omtrek van de linkerarm werd in het midden van de bovenarm gemeten op 0,1 cm nauwkeurig door de onderzoeksmedewerker. Onbedoeld gewichtsverlies in het afgelopen half jaar werd nagevraagd. Bij onbedoeld gewichtsverlies werd de hoeveelheid (in kilogram) genoteerd: 1 tot 3 kg, 4 tot 6 kg en > 6 kg. Lengte en gewicht werden gemeten en genoteerd door de verpleegkundige of behandelend arts. Bij ontbreken van deze gegevens werden lengte en gewicht nagevraagd bij de patiënt of begeleider (14 patiënten). Door de verpleegkundige werd een Mini Mental State Examination (MMSE) en een Geriatric Depression Scale (GDS) afgenomen bij patiënten die hier een indicatie voor hadden. Deze uitslagen werden gebruikt om onderdeel E van de MNA te bepalen: score 0 = MMSE < 18 of GDS 6, score 1 = MMSE 18-23, score 2 = MMSE 24 en GDS < 6. Marjolein Visser hoogleraar Gezond ouder worden, afdeling Gezond - heidswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, afdeling Epidemiologie en Biostatistiek, VU medisch centrum te Amsterdam en lid Stuurgroep Onder - voeding Hinke M. Kruizenga projectleider ondervoeding en diëtist-onderzoeker, afdeling Diëtetiek & Voe - dingswetenschappen, VU medisch centrum te Amsterdam en afdeling Gezondheidswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam en lid Stuurgroep Ondervoeding Doelstelling Het doel van deze studie was om de SNAQ, SNAQ 65+ en MNA-SF onderling te vergelijken en deze instrumenten te vergelijken met een criterium voor ondervoeding op basis van BMI en onbedoeld gewichtsverlies in een Figuur 2 Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ Figuur 1 Short Nutritional Assessment Questionnaire nederlands tijdschrift voor evidence based practice 3 2011 EBP

20 TOEPASSING IN DE PRAKTIJK Figuur 3 Mini Nutritional Assessment Questionnaire Short Form De uitslagen van de drie instrumenten werden zoals voorgeschreven gecategoriseerd (zie figuren 1, 2 en 3): SNAQ: 1) niet ondervoed, score 0 of 1 punt; 2) matige ondervoeding, score 2 punten; en 3) ernstige ondervoeding, score 3-7 punten. SNAQ 65+ : 1) niet ondervoed, score groen; 2) risico op ondervoeding, score oranje; en 3) ondervoed, score rood. MNA-SF: 1) normale voedingstoestand, 12-14 punten; 2) risico op ondervoeding, 8-11 punten; 3) ondervoed, 0-7 punten. Het percentage patiënten met screeninguitslag ondervoed en matige/risico op ondervoeding werd voor elk instrument berekend en weergegeven. Daarnaast werd een criterium voor ondervoeding op basis van BMI en onbedoeld gewichtsverlies bepaald. 7) Een patiënt scoorde ondervoed op dit criterium bij een BMI < 20 kg/m 2 Tabel 1 Karakteristieken van de onderzoekspopulatie en/of 4 kg onbedoeld gewichtsverlies in het afgelopen half jaar. Met behulp van kappacoëfficiënten werd de overeenstemming geschat tussen de drie instrumenten onderling en tussen de instrumenten en het criterium op basis van BMI en gewichtsverlies. In deze analyse werden patiënten met (ernstige) ondervoeding (score 3) vergeleken met niet ondervoede patiënten (score 1) en patiënten met matige/risico op ondervoeding. Kappawaarden werden als volgt geïnterpreteerd: 0 0.20 (slecht), 0.21 0.40 (matig), 0.41 0.60 (redelijk), 0.61 0.80 (voldoende/goed), 0.81 1 (uitstekend). Daarnaast werd de diagnostische waarde van de instrumenten bepaald met de sensitiviteit en specificiteit. De sensitiviteit is een maat voor de kans dat het instrument een uitslag ondervoed geeft bij de mensen die ondervoed zijn op basis van het criterium. De specificiteit is een maat voor de kans dat bij een uitslag niet ondervoed op basis van het criterium de uitslag van het instrument ook niet ondervoed is. In het ideale geval zouden beide maten 100 procent moeten zijn, maar dit komt in werkelijkheid niet voor. Wanneer de sensitiviteit toeneemt dan neemt de specificiteit meestal af, en andersom. Dit onderzoek was onderdeel van een interventiestudie naar de (kosten)effectiviteit van screening en behandeling in de eerstelijnszorg en thuiszorg van de Stuurgroep Ondervoeding, in samenwerking met de Vrije Universiteit Amsterdam. Toestemming hiervoor werd verkregen van de medisch-ethische toetsingscommissie van het VU medisch centrum. Voor de analyses werd gebruikgemaakt van SPSS-software versie 15.0. Resultaten De gegevens van 96 patiënten van 65 jaar en ouder waren compleet en konden gebruikt worden in de analyses. De gemiddelde leeftijd was 81 jaar en het percentage vrouwen was hoger dan het percentage mannen (zie tabel 1). Vrouwelijke patiënten waren gemiddeld Totale populatie Mannen Vrouwen N=96 N=35 N=61 Leeftijd (jaren), gemiddelde (± sd) 80.9 (5.2) 78.7 (4.1) 82.2 (5.4) Gewicht (kg), gemiddelde (± sd) 70.0 (15.7) 80.5 (17.8) 63.9 (10.6) Lengte (m), gemiddelde (± sd) 1.67 (0.1) 1.77 (0.1) 1.61 (0.1) Body Mass Index (kg/m 2 ), gemiddelde (± sd) 24.9 (4.4) 25.7 (5.5) 24.5 (3.6) BMI < 20 kg/m 2, % 10.4 8.6 11.5 Bovenarmomtrek (cm), gemiddelde (± sd) 27.3 (3.5) 28.0 (3.8) 26.9 (3.3) MUAC < 25 cm, % 25.0 22.9 26.2 Onbedoeld gewichtsverlies, % 1-3 kg in de afgelopen 6 maanden 14.6 14.3 14.8 4 tot 6 kg in de afgelopen 6 maanden 13.5 11.4 14.8 6 of meer kg in de afgelopen 6 maanden 10.4 8.6 11.5 EBP nederlands tijdschrift voor evidence based practice 3 2011

TOEPASSING IN DE PRAKTIJK 21 ouder dan mannelijke patiënten. Van de ouderen had 10 procent een BMI lager dan 20 kg/m 2 en 25 procent een bovenarmomtrek kleiner dan 25 cm. Deze percentages waren hoger bij vrouwen vergeleken met mannen. Alle ouderen met een BMI lager dan 20 kg/m 2 (n=10) hadden ook een bovenarmomtrek kleiner dan 25 cm. Bij 39 procent van de ouderen was sprake van onbedoeld gewichtsverlies in het afgelopen halfjaar. In totaal was 28 procent (n=27) van de ouderen ondervoed op basis van het criterium voor BMI en/of onbedoeld gewichtsverlies. Hierbij werd bij 18 procent ondervoeding vastgesteld op basis van onbedoeld gewichtsverlies, bij 4 procent op basis van een lage BMI en bij 6 procent op basis van beide criteria. Het hoogste percentage met screeninguitslag ondervoed werd gevonden op basis van de SNAQ 65+ (35 procent). Geen enkele patiënt had de uitslag risico op ondervoeding op basis van de SNAQ 65+. Op basis van de SNAQ had 17 procent de uitslag ernstig ondervoed en 7 procent de uitslag matig ondervoed. Op basis van de MNA-SF had 16 procent van de populatie de uitslag ondervoed en 37 procent de uitslag risico op ondervoeding (zie figuur 4). De overeenstemming tussen de instrumenten onderling en tussen de instrumenten en het criterium ondervoeding werd berekend met kappawaarden (zie tabel 2). De overeenstemming tussen de instrumenten onderling was redelijk. De hoogste kappawaarde werd gevonden in de vergelijking tussen de MNA-SF en de SNAQ 65+ (kappa=0.58), gevolgd door de vergelijking tussen de SNAQ 65+ en de SNAQ (kappa=0.53). De overeenstemming tussen het criterium ondervoeding en de SNAQ 65+ was uitstekend (kappa=0.83). De overeenstemming tussen het criterium ondervoeding en de MNA-SF was redelijk (kappa=0.58), net als de overeenstemming tussen het criterium ondervoeding en de SNAQ (kappa=0.46). De SNAQ 65+ was 100 procent sensitief, wat wil zeggen dat alle ouderen die ondervoed waren op basis van het criterium ook ondervoed waren op basis van de SNAQ 65+ (zie tabel 3). Bij 90 procent van de ouderen die niet ondervoed waren op basis van het criterium, was de uitslag van de SNAQ 65+ ook niet ondervoed. De sensitiviteit van de SNAQ en de MNA-SF was lager (37 procent en 52 procent), wat betekent dat een kleiner percentage van de ouderen dat ondervoed was op basis van het criterium ook ondervoed was op basis van deze instrumenten. De specificiteit was met deze instrumenten wel erg hoog (100 procent en 99 procent). Alle ouderen die niet ondervoed waren op basis van het criterium, waren ook niet ondervoed op basis van de SNAQ en de MNA-SF. Conclusie Uit dit onderzoek blijkt dat het percentage ouderen met ondervoeding op het dagcentrum van het COGA hoog is. Afhankelijk van de criteria, varieert het percentage ouderen met ondervoeding tussen de 16 en 35 procent. Figuur 4 Screeninguitslag met de drie instrumenten en criterium ondervoeding Tabel 2 Kappawaarden en 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) van de overeenstemming tussen de drie instrumenten onderling en tussen de instrumenten en criterium ondervoeding Instrumenten Kappa (95% BI) SNAQ 65+ vs SNAQ 0.53 (0.36-0.71) SNAQ vs MNA-SF 0.45 (0.27-0.63) MNA-SF vs SNAQ 65+ 0.58 (0.35-0.80) SNAQ 65+ vs criterium 0.83 (0.72-0.95) SNAQ vs criterium 0.46 (0.26-0.65) MNA-SF vs criterium 0.58 (0.40-0.77) 95% BI = kappa ± 1,96 x se (kappa) Tabel 3 Diagnostische waarden van de instrumenten SNAQ SNAQ 65+ MNA-SF Sensitiviteit 37% 100% 52% Specificiteit 100% 90% 99% nederlands tijdschrift voor evidence based practice 3 2011 EBP

TOEPASSING IN DE PRAKTIJK 23 Dit percentage is veel hoger vergeleken met de populatie van de algemene polikliniek, waar een gemiddeld percentage van 5 procent werd gevonden. 8) Het dagcentrum van het COGA lijkt daarom een belangrijke plek om te screenen op ondervoeding. Bij vergelijking van drie instrumenten voor herkenning van ondervoeding, lijkt de SNAQ 65+ het best in staat om ondervoeding te onderscheiden. Dit instrument is eenvoudig in gebruik en kan snel worden afgenomen. Snelheid en eenvoud van een instrument zijn twee belangrijke factoren voor toepassing op de polikliniek, omdat vaak weinig tijd beschikbaar is en de vragen niet te moeilijk moeten zijn voor deze doelgroep. De SNAQ 65+ was 100 procent sensitief, wat betekent dat de ouderen die ondervoed waren op basis van het criterium ondervoeding, ook allemaal ondervoed waren op basis van de SNAQ 65+. Wel is er een groep ouderen die door de SNAQ 65+ als ondervoed bestempeld werd, terwijl ze dit niet waren op basis van het criterium. Voor de SNAQ en de MNA-SF was dit juist andersom. Zij bestempelen sommige ouderen als niet ondervoed, terwijl ze dat volgens het criterium wel zijn. Wat hierbij een rol speelt is dat in dit onderzoek de groepen met risico op ondervoeding (MNA-SF) en matige ondervoeding (SNAQ) gecategoriseerd werden bij de uitslag niet ondervoed. Dit was nodig omdat op basis van het criterium alleen een onderscheid in twee groepen kon worden gemaakt (wel of niet ondervoed). Indien de uitslagen risico op ondervoeding en matige ondervoeding gecategoriseerd zouden worden bij de uitslag ondervoed, zou de sensitiviteit van deze instrumenten toenemen maar de specificiteit afnemen. Ouderen met onbedoeld gewichtsverlies werden met alle drie de instrumenten opgespoord, omdat alle instrumenten een vraag over onbedoeld gewichtsverlies bevatten. De SNAQ 65+ hanteert hetzelfde afkappunt voor ondervoeding op basis van gewichtsverlies als het criterium ondervoeding ( 4 kg). Hierdoor lijkt de SNAQ 65+ mogelijk meer sensitief. Indien een ander afkappunt als criterium zou worden gebruikt, bijvoorbeeld 6 kg zoals deze in de SNAQ wordt gehanteerd, zou de sensitiviteit van de SNAQ toenemen en de sensitiviteit van de SNAQ 65+ afnemen. De MNA bleek weinig overeenstemming te hebben met het door ons gebruikte criterium van ondervoeding en de uitkomsten van beide andere instrumenten. Routinematige afname van de MNA-SF op het dagcentrum waar vanwege de multimorbiditeit patiënten aan veel onderzoek worden blootgesteld, wordt als erg tijdrovend ervaren en vergt inzicht. Zo moeten bijvoorbeeld neuropsychologische problemen worden ingeschat en BMI worden gemeten en berekend, wat soms lastig kan zijn. Lengte is vaak moeilijk te bepalen, omdat een patiënt niet goed kan staan of er sprake is van kyfose/scoliose. Gewicht is ook niet altijd goed te meten, doordat een patiënt niet kan staan of doordat oedeem invloed heeft op het gewicht. De bovenarmomtrek lijkt in dit onderzoek een goed alternatief te zijn voor de lastig te bepalen BMI om ouderen met chronische ondervoeding op te sporen in het dagcentrum van het COGA, want alle ouderen met een BMI < 20 kg/m 2 werden ook met de bovenarmomtrekmeting van de SNAQ 65+ opgespoord. Dit onderzoek is uitgevoerd in een specifieke poliklinische groep ouderen. Vervolgonderzoek is nodig om te kijken naar de geschiktheid van de verschillende instrumenten in de algemene poliklinische oudere populatie. Voor zelfstandig wonende ouderen blijkt de SNAQ 65+ goed toepasbaar te zijn door de eenvoud en snelheid waarmee de SNAQ 65+ kan worden afgenomen. Momenteel loopt vanuit de Stuurgroep Ondervoeding een implementatieproject Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in de eerstelijnszorg en thuiszorg. Meer dan 80 projecttuinen zijn binnen dit project begeleid in de implementatie van vroege herkenning (met de SNAQ 65+ ) en behandeling van ondervoeding. Meer informatie over dit project en de toolkit voor implementatie is te vinden op de website van de Stuurgroep Ondervoeding (www.stuurgroepondervoeding.nl). «Literatuur 1) Stuurgroep Ondervoeding. Richtlijn Screening en behandeling van Ondervoeding, versie mei 2010. www.stuurgroepondervoeding.nl. 2) Green SM, Watson R. Nutritional screening and assessment tools for older adults: literature review. J Adv Nurs 2006; 54:477-490. 3) Kruizenga HM, Seidell JC, de Vet HC, Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr 2005; 2(24):75-82. 4) Wijnhoven HA, Schilp J, van Bokhorst-de van der Schueren MA, de Vet HCW, Kruizenga HM, Deeg DJH, et al. Development and validation of criteria for determining undernutrition in community-dwelling older men and women: the Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+. Submitted in 2011. 5) Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition: the Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med 2002; 18:737-757. 6) Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging 2009; 13:782-788. 7) Elia M. MAG screening tool and guidelines set to combat malnutrition. Guidelines in Practice 2001; 4:41-50. 8) Leistra E, Neelemaat F, Evers AM, van Zandvoort MH, Weijs PJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, et al. Prevalence of undernutrition in Dutch hospital outpatients. Eur J Intern Med 2009; 20:509-513. nederlands tijdschrift voor evidence based practice 3 2011 EBP