Inhoudsopgave Pagina Inleiding 3 1. Achtergrondinformatie pijn in de palliatieve fase 4 1.1 Definities 4 1.2 Hoe groot is het probleem? 4 1.3 Wat zijn de gevolgen van pijn voor de patiënt? 5 1.4 Pijnbehandeling 5 1.5 Doelstelling en afbakening van het programma pijn in de palliatieve fase 5 2. Samenwerkingsafspraak pijn 7 2.1 Vraag standaard bij de intake naar pijn 8 2.2a. Eerste pijnmeting 8 2.2b PACSLAC-D en REPOS 8 2.2c Pijnscore van 0-4 8 2.2d Pijnscore van >4 8 2.3 Terugkoppeling gegevens 9 2.4 Behandelvoorstel 9 2.5 Pijnmeten 9 2.6 Registratie score 10 2.7 Patiëntenvoorlichting 10 2.8 Evaluatie 10 2.9 Scholing 11 3. Indicatoren en meten 12 3.1 Waarom indicatoren? 12 3.2 Procesindicatoren 12 3.3 Structuurindicatoren 13 3.4 Uitkomstindicatoren 13 3.5 Monitoren 13 4. En nu aan de slag! Praktische adviezen voor implementatie 14 4.1 Oriënteren in eigen organisatie 15 4.2 Plan van aanpak 15 4.3 Implementatie zorgprogramma 16 4.4 Evaluatie 17 4.5 Borging 17 1
5. Bijlagen 18 5.1 Regionale samenwerkingsafspraak pijn in de palliatieve fase 19 5.2 NRS meetinstrument 20 5.3 PACSLAC-D 21 5.4 REPOS 23 5.5 Multidimensionele pijnanamnese 26 5.6 Regionale Pijnkaart 33 5.7 Voorbeeld pijnscorelijst 34 5.8 Voorbeeld pijndagboek 35 5.9 Patiënteninformatie over het meten van pijn 38 5.10 Folder: Fabels en feiten over morfine 39 5.11 Folder: Bestrijden van pijn en andere symptomen via een draagbare pomp 40 5.12 Vragenlijst Patiënten 41 5.13 Vragenlijst Professionals 44 2
Praktijkgids pijn in de palliatieve fase Inleiding Voor u ligt de praktijkgids pijn in de Palliatieve Fase regio Zuidoost Brabant. Deze gids en bijbehorende instrumenten zijn bedoeld om instellingen, aangesloten bij het Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant, te ondersteunen bij het implementeren van het zorgprogramma pijn. Het zorgprogramma heeft als doel de zorg aan patiënten met pijn in de palliatieve zorg te verbeteren. Dit doel wordt nagestreefd door implementatie van de in het zorgprogramma uitgewerkte samenwerkingsafspraak. Er wordt aandacht besteed aan pijn in het algemeen, de doelstelling van het regionale programma, de analyse van de pijn, het belang van pijn meten, pijnbehandeling en voorlichting aan de patiënt. Tevens zijn praktische adviezen opgesteld voor de implementatie van de afspraak. Ter ondersteuning is, door het Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant, een scholingsmodule over pijn opgesteld welke aan alle deelnemende organisaties wordt aangeboden. Bij de samenstelling van deze gids is gebruik gemaakt van beschikbare literatuur en bestaande richtlijnen. De praktijkgids is een handleiding bij de praktische methodische invoering en borging van deze samenwerkingsafspraak pijn in de palliatieve fase Zuidoost Brabant. 3
1. Achtergrondinformatie pijn in de palliatieve fase 1.1 Definities Pijn De definitie van pijn van de International Association for the Study of Pain is de volgende: pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging. Een veel pragmatischere definitie is die van McCaffery: pijn is datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is. Dit benadrukt de subjectieve ervaring van de patiënt als een belangrijk uitgangspunt. Palliatieve fase Palliatie betekent verzachting of verlichting. De palliatieve fase treedt in als de behandelingen niet aanslaan en de ziekte ongeneeslijk blijkt ( We kunnen niets meer voor u doen ). Palliatieve zorg Palliatieve zorg is de zorg aan ongeneeslijk zieke patiënten in de laatste fase van hun leven. Palliatieve zorg richt zich op het verminderen van het lijden en op verbetering van de kwaliteit van het leven van patiënten. 1.2 Hoe groot is het probleem? De prevalentie van pijn voor 1990 is gelijk aan de prevalentie van pijn na 2000 1. Deze cijfers zijn niet gedaald ondanks de toegenomen aandacht voor pijn en de behandeling hiervan! Onderzoek toont aan dat matige tot ernstige pijn voorkomt bij 30-40% van de patiënten met kanker ten tijde van de diagnose, bij 40-70% van de patiënten tijdens de behandeling en bij 70-90% van de patiënten met vergevorderde stadia van kanker 2. In meer dan de helft van de gevallen is er sprake van meer soorten pijn. Het optreden van pijn is afhankelijk van het soort kanker: Pancreas,oesofagus > (80%) Long, maag, prostaat, borst, cervix, ovarium (70-80%) Orofarynx, colon, hersenen, nier, blaas (60-70%) Hematologische maligniteiten (kahler/ leukemie), tumoren van de weke delen (50-60%) 4
Pijn treedt ook vaak op in de palliatieve fase van andere ziektes zoals 3 : AIDS (40-50% van de ambulante patiënten/ 80% van de opgenomen patiënten met een vergevorderde ziekte) ALS (60-70%) Multiple Sclerose (50-60%) Hartfalen (20-40%) COPD (20-30%) Terminale nierinsufficiëntie, na het staken van de dialyse (40%) In de praktijk is vaak sprake van onderrapportage van pijnklachten door onvoldoende kennis en aandacht van hulpverleners, door weerstand bij patiënten om pijn te melden en door een niet optimaal werkbaar organisatiesysteem (bv wie is waarvoor verantwoordelijk). 1.3 Wat zijn de gevolgen van pijn voor de patiënt? Pijn is meer dan een lichamelijk ongemak dat bestreden moet worden. Het is een ervaring van de hele mens (holisme). Pijn is van invloed op het lichamelijk, psychisch en sociaal functioneren van de patiënt en omgekeerd. Het heeft directe gevolgen voor het dagelijks functioneren van de patiënt. Slecht behandelde acute pijn kan uiteindelijk overgaan in chronische pijn. 1.4 Pijnbehandeling Het doel van de behandeling van pijn is om de ervaren pijn op een acceptabel niveau te brengen en te houden met aanvaardbare bijwerkingen. Vroege herkenning van pijn is de eerste basis voor adequate pijnbestrijding. Het registreren van pijnscores maakt het mogelijk het effect van de pijnbehandeling te evalueren en de behandeling zo nodig aan te passen. 1.5 Doelstelling en afbakening van het programma pijn in de palliatieve fase Het verbeteren en structureren van de zorgverlening, begeleiding en ondersteuning aan zorgvragers met pijn in de palliatieve fase in de regio Zuidoost Brabant. 1 Proefschrift Symptoms in Patients with Cancer, van den Beuken-Everdingen, Maastricht 2009 2 Richtlijn pijn bij kanker, CBO, 2008 3 Richtlijn pijn in de palliatieve fase, VIKC, Utrecht 2008 5
Het programma richt zich hierbij specifiek op: - Tijdige en adequate signalering en monitoring van pijn, bij de palliatieve patiënt met pijn, door betrokken zorgverleners. - Continuïteit van de overdracht van zorg bij patiënten met pijn in de palliatieve fase, over de grenzen van de zorgorganisaties heen (inter- en intradisciplinair) - Voldoende kennis en expertise bij zorgverleners ten aanzien van het verlenen van kwalitatief goede zorg aan patiënten met pijn in de palliatieve fase De behandeling van pijn in de palliatieve fase is multidisciplinair van opzet. Dit project richt zich op afspraken tussen arts- verpleegkundigen en verzorgenden. Het programma is niet voorbehouden aan enkel de oncologische patiënten in de palliatieve fase maar betreft alle patiënten met pijn in de palliatieve fase. Het zorgprogramma wordt in eerste instantie gestart op één of twee afdelingen binnen een instelling. Dit om de kans van slagen te vergroten. Als het programma op deze afdelingen geborgd is kan uitbreiding over andere afdelingen plaatsvinden. De verdere implementatie van het zorgprogramma op andere afdelingen valt onder de verantwoordelijkheid van de instelling. 6
2. Samenwerkingsafspraak pijn Op basis van de bestaande richtlijnen zijn een aantal interventies vast te stellen, analoog aan de samenwerkingsafspraak pijn in de palliatieve fase (bijlage 5.1). 1. Vraag standaard bij de intake naar de pijn/ informeer tijdens het huisbezoek naar pijn 2. Bij pijn: a. meet de pijn met de Numerical Rating Scale (NRS) (bijlage 5.2) b. bij mensen met uitingsbeperkingen gebruikt men de Pain Assessment for seniors with limited Ability to communicate-dutch Version (PACSLAC- D, bijlage 5.3) of de Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS, bijlage 5.4) c. bij pijnscore van 0-4: informeer of de patiënt gehinderd wordt door pijn bij bij hoesten, bewegen en/ of doorademen Geen pijn; geen behandeling, maak afspraken met de patiënt mbt het melden van pijn Wel pijn; ga door naar stap 3 d. bij patiënten met matige tot ernstige pijn (NRS>4) of complexe pijn is het afnemen van een multidimensionele pijnanamnese geïndiceerd. (bijlage 5.5). Ga vervolgens door naar stap 3 3. Koppel de gegevens van de eerste meting en (eventueel) de anamnese terug naar de behandelend arts 4. Arts onderzoekt de patiënt, stelt een pijndiagnose en doet een behandelvoorstel 5. Start met 2 keer daags pijnmeten met behulp van NRS of ander instrument 6. Registreer pijnscores op het pijnscoreformulier in het elektronische patiëntendossier, het verpleegkundig dossier of een pijndagboek 7. Geef patiëntenvoorlichting en betrek de patiënt bij zijn/haar behandeling 8. Evalueer de behandeling Adequate zorg aan patiënten met pijn in de palliatieve fase vereist van zorgverleners specifieke kennis, vaardigheden en attitude. Het is van groot belang periodiek scholing te organiseren over pijnmeting en pijnbehandeling voor (nieuwe) medewerkers. 7
In de volgende paragrafen worden de interventies zoals hierboven genoemd afzonderlijk toegelicht. 2.1 Vraag standaard bij de intake naar pijn Patiënten geven niet altijd duidelijk aan dat zij pijn ervaren. Daarom is het van belang om bij het eerste contact specifiek hiernaar te vragen. Soms geven patiënten zelf pijn aan of gebruiken zij pijnmedicatie. Ook dan is het van belang de pijn te meten. 2.2a Eerste pijnmeting Indien de patiënt pijn aangeeft wordt de pijnintensiteit van dit moment gemeten aan de hand van de NRS. Met behulp van deze schaal kan de patiënt een cijfer aan de pijn geven op een schaal van 0-10, waarbij 0 betekent geen pijn en 10 de ergst denkbare pijn. 2.2b PACSLAC-D en REPOS Als pijnmeting met de NRS niet mogelijk is vanwege uitingsbeperkingen van de patiënt, kan gebruikt gemaakt worden van de REPOS schaal of de PACSLAC- D. Met behulp van deze schalen wordt gekeken naar gedrag van patiënten door observatie. De PACSLAC-D is een beoordelingsschaal voor patiënten met dementie of beperkte uitdrukkingsmogelijkheden. De REPOS is een schaal voor ouderen met een uitingsbeperking. Aan de hand van het gedrag van de patiënt worden 10 items geobserveerd die mogelijk kunnen duiden op pijn. Tevens wordt door de verpleegkundige/ verzorgende een pijncijfer gegeven met behulp van de NRS. 2.2c Pijnscore van 0-4 Een cijfer van beneden de 4 wordt beschouwd als acceptabele pijn, tenzij de patiënt aangeeft gehinderd te worden door de pijn bij onder andere hoesten, bewegen of doorademen. Indien de patiënt geen pijn ervaart is geen behandeling noodzakelijk. Wel is het van belang met de patiënt afspraken te maken over het melden van (nieuwe) pijn. 2.2d Pijnscore van > 4 Wanneer de patiënt een matige tot ernstige pijn aangeeft (NRS >4) of het betreft complexe en moeilijk behandelbare pijn is het afnemen van een gestandaardiseerde multidimensionele pijnanamnese geïndiceerd. De pijnanamnese is een hulpmiddel dat wordt gebruikt om samen met de patiënt en diens naasten de aard en ernst van de pijn, en vaak meerdere soorten van pijn, in kaart te brengen. Gegevens worden verzameld die betrekking hebben op het pijnprobleem van de patiënt zoals de duur, het beloop, de plaats, de aard en de intensiteit van de pijn. Vanuit het oogpunt van eenduidigheid wordt aanbevolen hiervoor de landelijke anamnese te gebruiken. 8
2.3 Terugkoppeling gegevens De resultaten van de pijnanamnese en de pijnmeting worden geregistreerd en teruggekoppeld naar de hoofdbehandelaar. 2.4 Behandelvoorstel De behandelend arts doet lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek bij de patiënt. Vervolgens wordt een pijndiagnose gesteld en een behandelvoorstel gedaan door de arts. De arts stemt het behandelplan af op landelijke richtlijnen zoals de CBO richtlijn Pijn bij Kanker, de VIKC richtlijn Pijn in de Palliatieve Fase en de landelijke Richtlijn Palliatieve Sedatie. Een praktische vertaling hiervan is te vinden in de regionale pijnkaart (bijlage 5.6). 2.5 Pijnmeten De behandeling wordt gestart en 2 maal per dag wordt een pijnscore afgenomen en geregistreerd. Door het systematisch meten van de pijn kan het verloop en het effect van de behandeling inzichtelijk worden gemaakt. Tevens is het een noodzakelijke voorwaarde voor het effectief uitvoeren en evalueren van pijnbeleid en pijnbehandeling. Aan patiënten moet benadrukt worden dat pijn een individuele ervaring is en dat er geen goede of foute scores zijn. Het gaat om zijn/haar pijn, die hij/zij op dat moment ervaart. Alleen de patiënt kan aangeven of hij/zij pijn heeft en hoe erg die pijn is. Bij het bepalen van de mate van pijn kan het helpen om terug te denken aan pijn waar de patiënt eerder last van heeft gehad, en deze te vergelijken met de huidige pijn. Het is van belang om op vaste tijden pijn te meten omdat: - veel patiënten pijn ervaren, dus daarom dient er op vaste tijden van de dag aandacht te zijn voor de pijn - uit onderzoek is gebleken dat patiënten het een geruststellend idee vinden dat er naar de pijn gevraagd wordt, wat op zich al kan leiden tot een vermindering van de pijnbeleving - het zo een vast onderdeel van de zorg wordt voor een patiënt met pijn in de palliatieve fase. Tip intramurale zorg: koppel het meten van pijn aan het meten van de vitale functies of aan vaste controlemomenten, zoals de medicatieronde. Tip extramurale zorg: koppel het meten van pijn aan de verpleegkundige zorgmomenten of instrueer de patiënt/familie 9
2.6 Registratie score De scores dienen te worden geregistreerd op een speciaal daarvoor bestemd formulier in het zorgdossier van de patiënt (voorbeeld scorelijst in bijlage 5.7), het elektronisch patiëntendossier (EPD) of in een pijndagboek (bijlage 5.8), afhankelijk van de setting waarin de patiënt verblijft en de keuze van de instelling. Het registreren is noodzakelijk om de ontwikkeling van de pijn te kunnen volgen. 2.7 Patiëntenvoorlichting Voorlichting aan patiënten is essentieel voor de uitvoering van een goede pijnbehandeling. Het verhoogt het begrip van de patiënt voor zowel de pijnmetingen als de behandelingsmethoden. Bij patiëntenvoorlichting dient men rekening te houden met het niveau van de patiënt en het type pijnbehandeling. Voorlichting kan mondeling gebeuren maar ook met behulp van folders of ander informatiemateriaal. Zowel artsen,verpleegkundigen en verzorgenden kunnen een belangrijke rol spelen bij voorlichting en advies. Mogelijke onderwerpen die besproken kunnen worden zijn: wat is pijn? En wat zijn nadelige gevolgen bij het niet goed behandelen van pijn; pijnbehandeling en mogelijke bijwerkingen van pijnmedicatie en andere pijnbehandelingen; therapietrouw; het aanleren van gebruik van de pijnscorelijsten. Bij het geven van voorlichting moet men zich realiseren dat de kracht van de informatie in de loop der tijd afneemt en herhaling noodzakelijk is. In bijlage 5.9, 5.10 en 5.11 vindt u informatie te gebruiken bij voorlichting 2.8 Evaluatie Evaluatie is een continu proces bij het bepalen van een adequate pijnbehandeling. Het effect van de behandeling en mogelijke bijwerkingen worden dagelijks geëvalueerd. Er wordt gestreefd naar een afname van de pijn van 2 punten op de 0-10 schaal en/of een afname van 30% en bij voorkeur naar een pijnscore van 4 of lager. Binnen de organisatie of praktijk wordt vastgelegd hoe, wanneer en door wie wordt geëvalueerd en teruggekoppeld. 10
2.9 Scholing Voor een goede pijnmeting en pijnbehandeling is scholing van essentieel belang. Dit geldt zowel voor artsen, als verpleegkundigen en verzorgenden. Het dient een periodiek terugkerende activiteit te zijn voor medewerkers die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn. Aspecten die bij scholing aan de orde kunnen komen zijn: - achtergrondinformatie over pijn - pijnmedicatie en bijwerkingen - uitleg over gebruik van de pijnmeetinstrumenten - patiëntenvoorlichting - gebruik samenwerkingsafspraak pijn in de palliatieve fase Het Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant heeft voor dit programma specifiek een scholingsmodule voor verpleegkundigen en verzorgenden ontwikkeld. De module wordt in de regio aangeboden. Voor huisartsen en apothekers is een Farmaco Therapeutisch Overleg (FTO) pijn ontwikkeld. 11
3. Indicatoren en meten 3.1 Waarom indicatoren? Om de kwaliteit van zorg zichtbaar te maken wordt gebruik gemaakt van kwaliteits indicatoren. Binnen dit project maken we gebruik van de indicatorenset Pijn bij kanker bij volwassenen ontwikkeld door de werkgroep Zichtbare Zorg Ziekenhuizen 4 (onder voorzitterschap van Prof. dr. Kris Vissers). Een indicator is een meetbaar element van de zorgverlening dat aanwijzingen geeft over de mate van de kwaliteit ervan. Gedurende de looptijd van het programma pijn in de palliatieve fase wil het Netwerk Palliatieve Zorg Zuidoost Brabant nagaan hoe de implementatie op de verschillende afdelingen en door de verschillende organisaties verloopt. Uiteraard zijn deze gegevens ook voor de deelnemende partijen interessant: in hoeverre draagt het werken volgens de samenwerkingsafspraak bij aan de kwaliteit van de zorg. Daarom is het van belang verschillende gegevens bij te houden en aan te leveren. 3.2 Procesindicatoren Procesindicatoren geven informatie over het verloop van het zorgproces. Krijgt de juiste populatie patiënten de juiste behandeling? Procesindicatoren volgen een serie gebeurtenissen bij de behandeling van de patiënt met pijn (bijvoorbeeld de mate waarin structurele pijnmeting plaatsvindt binnen de bij de implementatie betrokken afdelingen c.q. instellingen. Procesindicator 1. percentage patiënten met pijn in de palliatieve fase bij wie structurele pijnmeting heeft plaatsgevonden. Onder structurele pijnmeting wordt verstaan dat bij patiënten in de palliatieve fase 2 x per 24 uur pijn wordt gemeten en dat tenminste 75% van deze metingen is uitgevoerd. De pijnmetingen worden uitgevoerd aan de hand van de NRS, PACSLAC-D of de REPOS. 1 Externe indicatoren voor Pijn bij kanker bij volwassenen, Vissers, Den Haag 2009 12
3.3 Structuurindicatoren Structuurindicatoren beschrijven voorwaarden voor een goede organisatie van zorg. Structuurindicator 2. is er een instellingsbreed geaccordeerd multidimensioneel pijnbehandelprotocol voor patiënten met pijn in de palliatieve fase aanwezig? 3. vinden verschillende vormen van voorlichting plaats aan patiënten met pijn in de palliatieve fase? 4. wordt er periodieke scholing georganiseerd aan professionals over pijn, pijnmeting en pijnbehandeling? 3.4 Uitkomstindicatoren Uitkomstindicatoren geven een beeld van het effect van de interventie en bieden een antwoord op de vraag of de zorg voor patiënten op het gewenste niveau is (eindcontrole). Uitkomstindicatoren 5. percentage patiënten in de palliatieve fase met matige tot ernstige pijn, score > 4 De mate van pijn die wordt ervaren kan inzichtelijk worden gemaakt met behulp van pijnmetingen. 3.5 Monitoren Het is belangrijk voor de deelnemende organisaties om te weten of ze tijdens de implementatie op koers liggen. - Voldoen we aan de basisvoorwaarden om een goede organisatie van zorg te bewerkstelligen? - Voeren we de interventies uit? - Wat leveren de inspanningen op? Bij aanvang van het programma pijn wordt een checklist op instellingsniveau ingevuld om de reeds aanwezige randvoorwaarden in kaart te brengen. Op het niveau van de patiënt wordt, vóór de daadwerkelijke start van de implementatie van de samenwerkingsafspraak, in elke instelling, een korte vragenlijst (bijlage 5.12) afgenomen bij vijf patiënten waarbij ook de pijnintensiteit wordt gescoord. Deelnemende artsen en verpleegkundigen/verzorgenden ontvangen vóór aanvang van de scholing een vragenlijst met kennis en attitudevragen betreffende pijn (bijlage 5.13). Na invoering van de interventies wordt deze vragenlijst herhaald. Het is aan te bevelen de procesindicator en de uitkomstindicator een keer per kwartaal door de coördinator (zie hoofdstuk 4) te laten meten en te rapporteren. De structuurindicator kan 1 á 2 keer per jaar worden geëvalueerd. 13
4. En nu aan de slag! Praktische adviezen voor implementatie In deze handleiding gaan we ervan uit dat de instelling heeft gekozen voor de implementatie van het thema pijn in de palliatieve fase. Vervolgens kan onderstaand stappenplan doorlopen worden. 1 Oriëntatie in eigen organisatie 2 Opstellen plan van aanpak 3 Implementatie programma 4 Evaluatie Aanstellen projectcoördinator Inventarisatie huidige situatie op de afdelingen of in de thuissituatie (m.b.t. zorg voor patiënten met pijn) Werkgroep implementatie samen stellen bv. verpleegkundige (aandachtsvelder pijn), arts, kwaliteitsfunctionaris Creëren draagvlak Keuze over pijnmeetinstrument Keuze wijze van registratie 0-meting patiënten en professionals Scholing medewerkers Start pijnmeten Periodieke terugkoppeling projectcoördinator instellling 2 jaarlijkse bijeenkomst projectcoördinator / werkgroep instelling Eventueel bijstelling Eindevaluatie 14 Borging -> verspreiding over andere afdelingen
Succesfactoren: sluit zo dicht mogelijk aan bij de motivatie van de mensen en zoek naar ieders kracht wees tevreden met kleine successen en vier ze neem de tijd en werk met realistische planningen betrek zoveel mogelijk partijen bij de plannen en vergeet de cliënten niet denk groot en doe klein 4.1 Oriënteren in eigen organisatie Projectcoördinator In iedere instelling wordt een contactpersoon aangesteld door het management; de projectcoördinator. Deze persoon heeft affiniteit met het onderwerp en is in staat een kartrekker te zijn. Hij/zij bekijkt welke patiëntengroep of afdeling in aanmerking komt om het project te starten. Het is aan te bevelen om met een kleinere afdeling of patiëntengroep te beginnen, een afdeling die bereidwillig en enthousiast is. Dit om de haalbaarheid en het succes van het project te vergroten. De instelling draagt zelf de verantwoordelijkheid om in een later stadium het programma verder uit te breiden over andere afdelingen. Inventarisatie De projectcoördinator bekijkt binnen de instelling welke voorwaarden voor goede zorg al aanwezig zijn en/of gebruikt worden in de zorg voor patiënten met pijn, aan de hand van de indicatoren zoals in hoofdstuk 3 beschreven. 4.2 Plan van aanpak Werkgroep Het verdient de voorkeur om een kleine werkgroep te formeren die het project gaat vormgeven en dragen daar waar het zorgprogramma wordt geïmplementeerd. Per organisatie moet bekeken worden wie daarin deelnemen, maar het is aan te bevelen om in ieder geval een arts, de projectcoördinator en een of twee verpleegkundigen/ verzorgenden te laten participeren om zo multidisciplinair draagvlak te krijgen. Deze verpleegkundige/verzorgende kan fungeren als aandachtsvelder pijn. Hij/zij krijgt als taak de voortgang te bewaken: pijnmeting te stimuleren en regelmatig te controleren of collega s de pijnmeting uitvoeren; 15
Draagvlak Zorg voor draagvlak op de afdeling waar het project wordt uitgevoerd, zowel bij het management, betrokken artsen, als bij verpleegkundigen en verzorgenden die de zorg gaan uitvoeren. Zij dienen goed geïnformeerd te worden over het programma en hun rol. Bovendien moeten zij overtuigd raken van het feit dat de zorg voor patiënten met pijn aanzienlijk verbeterd kan worden. Om de kans van slagen te vergroten is het essentieel dat de betrokkenen hun aandeel ook daadwerkelijk leveren. Het is belangrijk dat taken en verantwoordelijkheden schriftelijk zijn vastgelegd. Keuze meetinstrument Afhankelijk van de afdeling/team/praktijk waar het programma wordt geïmplementeerd wordt een keuze gemaakt voor een meetinstrument. Indien patiënten zelf hun pijn kunnen aangeven is de NRS het aangewezen instrument. Als het patiënten betreft met uitingsproblemen, dan wordt gekozen voor de REPOS of de PACSLAC-D. Wijze van registratie De gegevens van de pijnmeting en behandeling worden geregistreerd in het zorgdossier. Hoe dit gebeurt is afhankelijk van de instelling. Er zijn instellingen waar al gewerkt wordt met een elektronisch patiëntendossier. In sommige instellingen zal gewerkt worden met aftekenlijsten of curves, in andere misschien met een pijndagboek. In de eerste lijn kan de pijnscore worden afgenomen en geregistreerd door een verpleegkundige of verzorgende indien aanwezig. Als dit niet het geval is kan de arts de patiënt of familie instrueren om de pijnscore te noteren. Voor aanvang moet duidelijk zijn hoe de registratie plaatsvindt en moeten de nodige formulieren beschikbaar zijn in de instelling, bij voorkeur digitaal. 4.3 Implementatie zorgprogramma 0-meting Om inzicht te krijgen in de huidige zorg voor patiënten met pijn wordt aangeraden om een 0-meting uit te voeren. Hiertoe wordt per afdeling, praktijk of team bij 5 patiënten een vragenlijst afgenomen en een pijnscore gevraagd. Deze inventarisatie wordt vastgelegd. Scholing medewerkers Voordat begonnen kan worden met de uitvoering van het programma is het essentieel dat de betrokken disciplines op de afdeling, in de praktijk of in een team geschoold worden. Tijdens de scholing wordt aandacht besteed aan pijn en pijnbehandeling. Ook wordt praktisch geoefend met de pijnmeetinstrumenten: hoe deze te gebruiken en te interpreteren. Uiteraard zullen ook de samenwerkings afspraak worden besproken. Voorafgaand aan de scholing zullen betrokken medewerkers een vragenlijst met kennis- en attitudevragen over pijn voorgelegd krijgen. 16
Start pijnmeten De betrokken afdelingen starten met het twee keer daags pijnmeten conform de samenwerkingsafspraak regio Zuidoost Brabant, zoals opgenomen in deze handleiding. Periodieke terugkoppeling De projectcoördinator en de aandachtsvelder(s) sluiten iedere 6 weken kort hoe de implementatie verloopt. Bijstelling vindt plaats aan de hand van deze evaluatie. 4.4 Evaluatie Tussentijdse bijeenkomst De projectcoördinator houdt minimaal 2 x per jaar een tussentijdse evaluatie en geeft feedback. Hij/zij doet dit aan de hand van de indicatoren zoals beschreven in hoofdstuk 3. Mogelijke knelpunten en praktijksituaties worden besproken. Naar aanleiding van de resultaten wordt gekeken of bijstelling nodig is. Tussentijds is het aan te bevelen de betrokken afdelingen/ teams/praktijk te informeren over het percentage patiënten met pijn in de palliatieve fase bij wie structurele pijnmeting heeft plaatsgevonden. Dit houdt het onderwerp levend en er kan snel bijgesteld worden. Eindevaluatie Na 3 jaar vindt een eindevaluatie plaats waarbij dezelfde vragenlijsten en pijnscores worden herhaald als aan het begin van het project om te beoordelen of er vooruitgang is geboekt in de kwaliteit van zorg voor patiënten met pijn in de Palliatieve Fase. De instelling is daarna zelf verantwoordelijke voor borging en verdere verspreiding van het programma binnen de organisatie. 4.5 Borging Het is belangrijk de nieuwe werkwijze in de praktijk te borgen. Borgen betekent dat deze nieuwe werkwijze in goede staat wordt gehouden en dat de juiste uitvoering ervan bewaakt wordt. Draag er zorg voor dat de nieuwe werkwijze resultaten oplevert, totdat ze sterk genoeg is om zich in de organisatie te verankeren en onderdeel te zijn van het dagelijks handelen. Tip: Neem de NRS op in het informatiesysteem van de organisatie/ praktijk Tip: Denk aan het structureel instrueren, scholen en coachen van nieuw personeel Meer interessante informatie: www.pallialine.nl www.oncoline.nl www.vmszorg.nl www.vikc.nl 17
5. Bijlagen 5.1 Regionale samenwerkingsafspraak pijn in de palliatieve fase 5.2 NRS meetinstrument 5.3 PACSLAC- D 5.4 REPOS 5.5 Multidimensionele pijnanamnese 5.6 Regionale Pijnkaart 5.7 Voorbeeld pijnscorelijst 5.8 Voorbeeld pijndagboek 5.9 Patiënteninformatie over het meten van pijn 5.10 Folder: Fabels en feiten over morfine 5.11 Folder: Bestrijden van pijn en andere symptomen via een draagbare pomp 5.12 Vragenlijst patiënten 5.13 Vragenlijst professionals 18
5.1 Regionale samenwerkingsafspraak pijn in de palliatieve fase in Zuidoost Brabant 1 5.1 Regionale samenwerkingsafspraak 1. Patiënt met (opnieuw) pijn in de palliatieve fase en/of gebruikt pijnmedicatie 2a. (Wijk)verpleegkundige/verzorgende/arts signaleert pijn en meet de pijn met behulp van een pijnmeetinstrument Pijnmeetinstrument: - NRS Pijnmeetinstrument voor patiënt met uitingsbeperkingen: - Pacslac-D - Repos 2a. Bij pijnscore van 0-4: informeer of de patiënt in het functioneren gehinderd wordt door de pijn. Zo ja: ga door naar stap 3 Zo nee: geen behandeling, maak afspraken met de patiënt m.b.t. het melden van pijn 2b. Bij pijnscore van > 4 óf bij complexe pijn is het afnemen van een pijnanamnese geïndiceerd. Ga vervolgens door naar stap 3 Landelijke multidimensionele pijnanamnese 3. (Wijk)verpleegkundige/verzorgende koppelt de uitkomsten van de eerste pijnmeting en (indien afgenomen) pijnanamnese terug aan de arts 4. Arts onderzoekt de patiënt met pijn, stelt een pijndiagnose en doet een behandelvoorstel Landelijke richtlijnen: - VIKC richtlijn pijn - CBO richtlijn pijn bij kanker - Landelijke richtlijn palliatieve sedatie - Sedatiekaart VIKC (alleen uit te reiken door arts) Regionale richtlijnen: - Regionale pijnkaart - Procedure inzet subcutane pomp Zuidoost Brabant Consultatieteam Palliatieve Zorg: 0900-2971616 4. (Wijk)verpleegkundige/verzorgende start met 2 keer daags pijnmeten met Pijnscorelijsten NRS of ander instrument en registreert uitkomsten in (elektronisch)dossier, pijndagboek of pijnstatus 5. (Wijk)verpleegkundige/verzorgende/arts geeft patiëntenvoorlichting en betrekt de patiënt bij de behandeling Folders: - Patiënteninformatie 'meten van pijn' - Fabels en feiten over morfine - Bestrijden van pijn en andere symptomen via een draagbare pomp 6. Spreek af door wie en wanneer het effect van de pijnbehandeling wordt geëvalueerd (aan de hand van pijnregistratie) 1 Bij het ontwikkelen van het regionaal zorgprogramma pijn in de palliatieve fase in Zuidoost Brabant is gebruik gemaakt van de regionale samenwerkingsafspraak oncologische/ palliatieve pijn regio s Hertogenbosch-Bommelerwaard. 1 Bij het ontwikkelen van het regionaal zorgprogramma pijn in de palliatieve fase in Zuidoost Brabant is gebruik gemaakt van de regionale samenwerkingsafspraak oncologische/ palliatieve pijn regio s Hertogenbosch-Bommelerwaard. 19
5.2 NRS meetinstrument NRS (Numeric Rating Scale) Naam: Geboortedatum: Datum van afname: Kunt u met een cijfer van 0 tot 10 aangeven hoeveel pijn u momenteel heeft? 0 wil zeggen geen pijn en 10 is de ergst denkbare pijn die u zich kunt voorstellen Geen pijn 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 ergst denkbare pijn 20
5.3 PACSLAC-D Instructie Instructie behorende bij de PACSLAC-D is eigenlijk vrij eenvoudig. Scoor wat je ziet na een periode van korte observatie, dus bijvoorbeeld na de verzorging. Daarnaast is het altijd goed om een aantal observaties uit te voeren dit geeft een volledigere beeld! In acht nemen tijdens het scoren Ga niet meteen scoren bij het observeren maar wacht even een minuut. Geef de bewoner de tijd om te wennen aan de observator. Scoor en verzorg niet tegelijkertijd. De observator is altijd buitenstaander. Een externe observator geeft een vollediger beeld van de gedragingen die plaatsvinden. Scoor altijd alles wat je ziet, ook al zijn dit volgens de observator gebruikelijke normale uitingen, bijvoorbeeld rimpels of kreunen. Denk niet bij voorbaat, dat een gedraging hoort bij de dementie. Het kan immers ook een uiting zijn van onderliggende pijn die niet eerder erkend is. Vergelijk geen scores van bewoners onderling. Pijn is subjectief en wat voor de een pijn is, is voor de ander een licht ongemak en ieder reageert zeer verschillend. Eerder onderzoek heeft vastgesteld dat een score van 4 of hoger duidt mogelijk of pijn. Bij deze score wordt aangeraden nogmaals scoren op een ander tijdstip te scoren. Daarnaast kun je dan een interventie overwegen. Dit hoeft overigens niet altijd meteen farmacologisch te zijn, kan ook non-farmacologisch van aard zijn. Denk aan afleiding, fysiotherapie, massage etc. Scoor na de uitgevoerde interventie opnieuw om te zien of een verandering in score optreedt. Nederlandse versie van de Pain Assessment Checklist for Seniors with Severe Dementia (Pacslac-D)* Datum: Tijdstip beoordeling: Naam patiënt/ bewoner: Doel: Deze checklijst wordt gebruikt om pijn te beoordelen bij patiënten met dementie die geen of slechts beperkte mogelijkheden hebben te communiceren Instructies: Kruis aan welke items van de PACSLAC voorkomen tijdens de periode waarin u geïntereseerd bent De score per subschaal kan worden berekend door de het aantal kruisjes per subschaal op te tellen Door alle subschaal scores op te tellen berekend u de totale schaal score Opmerkingen: Gelaat Aanwezig 21
Kruis aan welke items van de PACSLAC voorkomen tijdens de periode waarin u geïntereseerd bent De score per subschaal kan worden berekend door de het aantal kruisjes per subschaal op te tellen Door alle subschaal scores op te tellen berekend u de totale schaal score Opmerkingen: Gelaat Aanwezig Uitdrukking van pijn Een specifiek geluid of uiting van pijn au of oef Wenkbrauwen fronsen Grimas Rimpels in het voorhoofd Kreunen en kermen Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen) Pijnlijke plek aanraken en vasthouden Pijnlijke plek beschermen Terugtrekken Verzet/ afweer Verbale agressie Fysieke agressie (bijv. mensen en/of voorwerpen wegduwen, anderen krabben, anderen slaan, stompen, schoppen) Geërgerd (geagiteerd) Achteruitdeinzen Niet aangeraakt willen worden Niet-coöperatief/weerstand tegen zorgverlening Sociaal emotioneel/stemming Nors/prikkelbaar Schreeuwen/krijsen Donkere blik Verdrietige blik Geen mensen in de buurt laten komen Ontsteld (ontdaan) Blozend, rood gelaat Rusteloos Subschaal scores: Gelaat Verzet/ Afweer Sociaal emotioneel/ stemming Totale score: * PACSLAC is oorspronkelijk ontwikkeld door Fuchs-Lacelle and Hadjistavropoulos, 2004 PACSLAC-D werd vertaald, aangepast en getest door de Universiteit Maastricht (Zwakhalen et al., 2006) 2 22
5.4 REPOS Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS) Eerst 2 minuten observeren en daarna aankruisen als gedrag aanwezig was tijdens de observatie. Tel daarna alle aangekruiste gedragingen op voor de REPOS totaalscore. NAAM CLIËNT NAAM OBSERVATOR DATUM / TIJDSTIP SITUATIE (ADL, transfer, lopen, fysiotherapie, rust, wondverzorging, etc.) PIJNMEDICATIE (Soort, dosering en tijdstip laatste gift) 1 e observatie 2 e observatie 3 e observatie Gespannen gezicht Ogen (bijna) dichtknijpen Optrekken bovenlip Grimas Angstig kijken Bewegen lichaamsdeel Paniekerig, paniekreactie Kreunen / jammeren Onrustgeluiden / verbale uitingen Inhouden adem / stokken ademhaling REPOS TOTAALSCORE REPOS versie 1.2, Van Herk, Boerlage, Van Dijk, Erasmus MC 2008 zie REPOS beslisboom zie REPOS beslisboom zie REPOS beslisboom 23
REPOS beslisboom Geen pijn 2 of minder REPOS score 3 of meer Pijn? Ga mogelijke oorzaken na, zoals: Pijnmedicatie ingenomen? Goede lig- of zithouding? Volle blaas / katheter goed? Angstig / verdrietig / boos / honger / dorst? Onderneem zelf actie, haal zonodig fysio/ergo/arts erbij Geef nu een pijncijfer van 0 t/m 10 4 of meer Pijn! Actie A* en/of actie B* 3 of minder Geen pijn Herhaal REPOS na behandeling *actie A Rustgevende behandelingen, zoals: *actie B Pijnmedicatie in overleg met teamleiding / arts Aandacht / Afleiding Massage Warmte / Koude Verandering houding Kalmerende middelen, in overleg met arts In onderstaand schema kunt u de REPOS-score en het pijncijfer noteren, en de ondernomen actie vermelden. Het pijncijfer loopt van 0 (geen pijn) tot en met 10 (ergst denkbare pijn). NAAM CLIËNT 1 e observatie 2 e observatie 3 e observatie NAAM OBSERVATOR DATUM / TIJDSTIP REPOS-score PIJNCIJFER ACTIE 24
Rotterdam Elderly Pain Observation Scale (REPOS) Instructiekaart Definities van de gedragingen Elk onderdeel van de REPOS vertegenwoordigt bepaald gedrag of een bepaalde reactie. De REPOS scoort gedragingen niet op intensiteit, maar alleen of ze voorkomen, ja of nee. Een item mag alleen als aanwezig gescoord worden als de betreffende gedraging duidelijk te zien was. Scoren is niet zinvol als de cliënt ontspannen ligt te slapen. Gespannen gezicht Eén of meer spieren in het gezicht worden aangespannen (zijn niet ontspannen). Dit wordt NIET gescoord als cliënt praat. Ogen (bijna) dichtknijpen Het samen- of dichtknijpen van de ogen. NIET scoren als cliënt knippert met de ogen of als de ogen steeds dicht zijn zonder te knijpen. Optrekken bovenlip Het omhoog trekken van de bovenlip waardoor afstand tussen bovenlip en neus wordt verkleind; lijnen tussen neus en mondhoeken dieper; neusgaten opgetrokken en vergroot. Grimas Alleen scoren als onderstaande drie gezichtsexpressies gezamenlijk voorkomen: 1) Wenkbrauwen die samen- en naar beneden getrokken zijn, waarbij de huid tussen de wenkbrauwen opbolt. 2) Samen- of dichtgeknepen ogen. 3) Lijnen tussen neusvleugels en mondhoeken (naso-labiale plooi) die dieper liggen dan normaal en zijwaarts zijn opgetrokken. Angstig kijken Grote, wijd geopende ogen en wenkbrauwen die aan de binnenzijde iets omhoog en samengetrokken zijn. Bewegen van een lichaamsdeel Iedere beweging die duidt op verzet of het beschermen van een (pijnlijk) lichaamsdeel. Denk bijvoorbeeld ook aan verzitten in een stoel ter ontlasting van stuit of rug en grijpen naar het hoofd. NIET scoren wanneer de beweging of handeling functioneel is, b.v. haar uit het gezicht strijken of armen omhoog doen om kleding uit te trekken. Paniekerig, paniekreactie Een extreme vorm van angst die zich uit in willekeurige onrustige lichaamsbewegingen of heftig verzet. Dit kan samengaan met: Een angstige blik gekenmerkt door grote wijd geopende ogen en wenkbrauwen die aan de binnenzijde iets omhoog en samengetrokken zijn; en/of Intense kreten of verbale uitingen van pijn, zoals au of je doet me zeer. Kreunen/jammeren Monotoon en klaaglijk geluid. Onrustgeluiden/verbale uitingen Plotselinge of langer aanhoudende intense kreten of verbale uitingen van pijn, zoals au of je doet me zeer. Inhouden adem/stokken ademhaling Kortstondig stoppen met ademhaling, de adem blijft steken. 25
5.5 Multidimensionele Pijnanamnese 1 De definities met betrekking tot pijn waarin deze pijnanamnese van uitgegaan wordt zijn: - Pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is. En het bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat. (McCaffery, 1979) - Acute pijn: wordt veroorzaakt door weefselbeschadigingen gekenmerkt door een relatief duidelijke relatie tussen de schadelijke prikkel en de pijn. - Chronische pijn: pijn die langer bestaat dan de verwachte hersteltijd van de oorspronkelijke weefselbeschadiging. De pijnanamnese is een hulpmiddel bij het verhelderen van het pijnprobleem, het stellen van (verpleegkundige) diagnoses en het afspreken van interventies. Wanneer pijnanamnese afnemen: - volwassenen - patiënten met matige tot ernstige pijn (pijnintensiteit van 4 en/ of hoger) en/of gebruik pijnmedicatie - chronische pijn, volgens bovenstaande definitie - bij langdurige pijn kan het raadzaam zijn de anamnese na verloop van tijd te herhalen. Tevens kan de pijnanamnese gebruikt worden wanneer de patiënt gedurende de opname, of zorgvraag thuis pijn ontwikkeld. De pijnanamnese wordt, aan de hand van de volgende aanwijzingen, ingevuld door de verpleegkundige in samenwerking met de patiënt. Probleem 1. Locatie van de pijn Laat de patiënt op het plaatje aan geven waar hij de pijn voelt. Indien hij op meer dan 1 plaats pijn heeft: Geef middels cijfers aan welke pijn het voornaamst is (1) en welke minder (2,3, etc.). Indien de pijn uitstraalt, geef dit aan d.m.v arceren. 2. Hoelang deze pijn? Laat de patiënt aangeven hoe lang hij al last heeft van deze pijn. 5. Omschrijving van de pijn De manier waarop de patiënt zijn pijn omschrijft kan inzicht geven in de aard en de oorzaak van de klachten. Noem telkens de drie onder elkaar staande termen op en vraag de patiënt of zijn pijn op dit moment zodanig voelt. Patiënten herkennen meestal meteen de omschrijving die past bij hun pijn. Als er in een groepje twee of meer woorden op de pijn van toepassing zijn, dan kiest u dat woord dat het 1 Landelijk Verpleegkundig Pijnnetwerk, Werkgroep pijnanamnese De pijnanamnese en handleiding is te verkrijgen op www.erasmusmc.nl/pijn Informatie: w.h.oldenmenger@erasmusmc.nl 26
beste aangeeft wat voor pijn de patiënt heeft. Als er in een groepje helemaal geen woorden zitten die op de pijn van toepassing zijn, dan hoeft u niets in te vullen, en gaat u gewoon verder naar het volgende groepje woorden. Per groepje woorden kan er maximaal 1 worden aangekruist. Het is niet de bedoeling dat van elke groepje een woord wordt aangekruist. 6 e. Hoeveel pijn is draaglijk Bij welk cijfer is de pijn nog acceptabel en belemmert de pijn de patiënt niet teveel. Etiologie 7. Oorzaak Laat de patiënt uitleggen wat hij denkt dat de oorzaak van zijn pijn is. 8. Verergerende factoren Pijn kan door vele factoren verergeren. Er staan slechts een aantal genoemd. Probeer te achterhalen wat de pijn bij deze patiënt verergert. Noteer ook als de patiënt zegt dat de pijn zonder aanleiding erger wordt. 9. Pijnverlichtende factoren Ga na wat de patiënt zelf doet of nalaat om de pijn te verlichten. Symptomen Neem de verschillende symptomen met de patiënt door en geef aan of en in welke mate de patiënt hinder heeft van onderstaande symptomen. Geef ook aan indien het antwoord nee is. 10. Invloed van pijn op slaap Ga na of de pijn of pijnbehandeling van invloed is op het slaappatroon. 11. Invloed van pijn op andere aspecten van dagelijks leven Ga na of de pijn of pijnbehandeling van invloed is op genoemde aspecten van het dagelijks leven en een probleem vormt voor het welzijn van de patiënt. 12. Invloed van pijn op stemmingen en emoties Pijn is vaak van invloed op stemmingen en emoties. Ga na of dat bij de patiënt van toepassing is. 27
13. Medicijnen Vraag de patiënt op te noemen welke medicijnen hij daadwerkelijk slikt. Vraag tevens wanneer hij deze slikt (tijden) en de dosering. Deze vraag is bedoeld om na te gaan wat de patiënt weet van zijn pijnbehandeling. Wees bewust dat dit niet het voorschrift van de arts hoeft te zijn. 14. Last van bijwerkingen Vraag per item of de patiënt daar last van heeft en vul, indien van toepassing, in hoeveel last. 15. Opmerkingen Wanneer gesprek niet met patiënt gevoerd is, vermeld dan hier wie de gegevens verstrekt heeft. Tevens kunnen hier andere relevante opmerkingen worden vermeld. 28
Pijnanamnese BETREFT PATIËNT: M / V Naam verpleegkundige: Instelling: Afdeling: Datum: Probleem 1. WAAR HEEFT U PIJN? (op tekening aangeven, indien van toepassing op meerdere plaatsen) Rechts Links Links Rechts 2. SINDS WANNEER HEEFT U DEZE PIJN? dagen weken maanden jaren 3. HOE IS UW PIJN ONTSTAAN? geleidelijk plotseling 29
4. WELK VERLOOP HEEFT UW PIJN? De pijn is steeds even erg aanwezig De pijn verloopt in aanvallen, d.w.z. tussen de aanvallen is de pijn weg De pijn is wisselend van ernst maar is nooit helemaal weg 5. HOE ZOU U DE PIJN DIE U VOELT HET BESTE KUNNEN OMSCHRIJVEN? 1 2 3 opflikkerend prikkelend drukkend flitsend stekend knellend schietend doorborend snoerend 4 5 6 branderig scherp zeurend brandend snijdend knagend vlammend messcherp hardnekkig anders,nl 6. ALS U UW PIJN UITDRUKT IN EEN CIJFER TUSSEN 0 EN 10, WAARBIJ 0 BETEKENT GEEN PIJN EN 10 BETEKENT DE ERGSTE PIJN DIE U ZICH KUNT VOORSTELLEN, HOEVEEL PIJN a. heeft u op dit moment? b. had u gemiddeld de afgelopen week? c. heeft u als uw pijn het minst erg is? d. heeft u als uw pijn op zijn ergst is? e. vindt u draaglijk? Etiologie (oorzaak + samenhangende factoren) 7. WAARDOOR DENKT U DAT UW PIJN WORDT VEROORZAAKT? 8. WAARDOOR WORDT UW PIJN ERGER? (meerdere antwoorden mogelijk) Lichamelijke verzorging Behandelingen Bepaalde stemmingen Anders, nl Bepaalde houdingen en bewegingen 30
9. WAARDOOR KUNT U ZELF DE PIJN VERLICHTEN? (Behalve medicijnen in nemen?) Symptomen 10. BELEMMERDE DE PIJN U DE AFGELOPEN WEEK BIJ HET a. inslapen nee beetje tamelijk veel b. doorslapen nee beetje tamelijk veel c. werd u de afgelopen week s morgens wakker met pijn? nee beetje tamelijk veel 11. Belemmerde de pijn u de afgelopen week a. bij normale houding en beweging nee beetje tamelijk veel b. bij normale eetgewoonten nee beetje tamelijk veel c. bij normale bezigheden/werkzaamheden nee beetje tamelijk veel d. in contacten met anderen nee beetje tamelijk veel 12. WAS U DE AFGELOPEN WEEK DOOR UW PIJN a. gespannen nee beetje tamelijk veel b. somber nee beetje tamelijk veel c. zenuwachtig nee beetje tamelijk veel d. boos nee beetje tamelijk veel e. minder geconcentreerd nee beetje tamelijk veel f. angstig nee beetje tamelijk veel g. futloos nee beetje tamelijk veel h. anders, nl beetje tamelijk veel 13. KUNT U ZELF AANGEVEN WELKE MEDICIJNEN U TEGEN DE PIJN GEBRUIKT MET TIJDEN EN DOSERINGEN? nee ja 31
14. HAD U DE AFGELOPEN WEEK LAST VAN BIJWERKINGEN VAN DE PIJNBEHANDELING, ZOALS: Hoofdpijn nee beetje tamelijk veel Verwardheid nee beetje tamelijk veel Sufheid nee beetje tamelijk veel Duizeligheid nee beetje tamelijk veel Droge mond nee beetje tamelijk veel Jeuk nee beetje tamelijk veel Misselijkheid/ braken nee beetje tamelijk veel Maagpijn nee beetje tamelijk veel Obstipatie nee beetje tamelijk veel Anders, nl beetje tamelijk veel 15. Opmerkingen: 32
5.7 Voorbeeld pijnscorelijst 5.7.1 Voorbeeld 1 Datum: Pijnintensiteit 10 9 8 7 6 5 4 x 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Tijd in uren 5.7.2 Voorbeeld 2 Datum Tijd Cijfer Bijzonderheden 18 juni 2010 10:00 uur 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 Slecht geslapen Pijn in linkerschouder 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 16:00 uur en 20:00 uur Sevredol genomen uur 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 uur 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 uur 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 uur 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 34
5.8 Voorbeeld pijndagboek Waarom een pijndagboek? Pijn kan door bepaalde omstandigheden worden uitgelokt. Dit kunnen omstandigheden zijn die u niet direct in verband brengt met uw pijn. Hierom is het aan te raden gedurende een bepaalde tijd een dagboek bij te houden. De bedoeling van dit pijndagboek is dat u hierin aangeeft hoe het met u pijn gaat door een aantal vragen te beantwoorden. Deze gegevens kunnen belangrijk zijn voor een arts om een pijnbehandeling af te spreken die het beste bij u past Het kan zo zijn dat u zelf factoren zult ontdekken die van invloed zijn op uw pijn. Dit kan u helpen beter met de pijn om te gaan. Ook als u behandeld wordt kunt u uw pijndagboek invullen om te zien wat het resultaat is van de behandeling. Het pijndagboek bestaat uit twee delen: 1. Een tabel, die u een aantal keren kunt kopiëren, om deze gedurende een bepaalde periode elke dag in te vullen. 2. Een dagboekdeel, dat u een aantal keren kunt kopiëren, zodat u gedurende een bepaalde periode iedere dag een dagboek kunt bijhouden. Samen met uw behandelend arts bepaalt u gedurende welke periode u het dagboek zult gaan bijhouden. Hoe het dagboek te gebruiken Voordat u het dagboek gaat invullen is het raadzaam de volgende punten over het gebruik van het dagboek even door te nemen. Deze punten betreffen: Kies voor het bijhouden van het dagboek een vast moment uit, dit kan bijvoorbeeld aan het einde van de avond zijn. Wacht niet te lang met noteren, anders kan er een vertekend beeld ontstaan. Probeer alles zo eerlijk mogelijk op te schrijven. Dit is niet alleen voor de arts belangrijk, maar ook voor u zelf. Neem dit dagboek mee naar iedere afspraak met uw arts. Hoe de tabel te gebruiken Het is de bedoeling dat u 2 x daags per dag de pijnintensiteit weergeeft in de tabel. Dit kunt u doen door een kruisje te zetten in het betreffende vak. De schaalverdeling voor de tabel is 0 tot en met 10. Waarbij 0 helemaal geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn. Als u uw pijn regelmatig weergeeft kunnen u en uw arts een duidelijk verloop van de pijn zien en zo de mogelijke oorzaken opsporen. Op deze manier kan de behandeling optimaal op uw klachten worden afgestemd. 35
U kunt uw pijnintensiteit op de volgende manier in de tabel verwerken. We zullen dit aan de hand van een voorbeeld uitleggen. Stel om 8:00 ervaart u een pijnintensiteit van 4. U gaat dan op de horizontale lijn naar 8. Vervolgens gaat u via de verticale lijn omhoog tot u bij de 4 bent. Op dit punt zet u nu een kruisje. Op deze wijze kunt u de tabel voor de rest van de dag invullen. Datum: Pijnintensiteit 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Tijd in uren 36
Datum: - - Dag: Wanneer had u vandaag pijn (bijvoorbeeld: s ochtends, s middags, s avonds of de hele dag) Geef met een woord of woorden de pijn weer (bijvoorbeeld: kwellend, verontrustend, branderig, etc): Hoe voelde u zich vandaag (kruis aan wat van toepassing is): opgewekt ontspannen vol energie angstig gejaagd verdrietig geërgerd onbegrepen gevoel van onmacht anders, namelijk: Wat deed u vandaag naast uw vaste dagelijkse bezigheden (bijvoorbeeld: in en om het huis,studie, etc): Mogelijke oorzaak(en) van uw pijn: Heeft u vandaag medicatie gebruikt, zo ja welke nee ja, namelijk: 37
5.9 Patiënteninformatie over het meten van pijn Inleiding Op deze verpleegafdeling wordt pijn geregistreerd. Wij doen dat om beter inzicht te krijgen in de mate waarin patiënten pijn ervaren. Dat kan helpen om de pijnbestrijding zo goed mogelijk af te stemmen op de pijn van patiënten. Dat betekent dat wij alle patiënten op de afdeling twee keer per dag vragen om een cijfer toe te kennen aan de mate waarin zij pijn beleven. Een thermometer is een betrouwbaar instrument om vast te stellen of u koorts hebt. Een dergelijk instrument om pijn te meten bestaat niet. U bent de enige die kan vertellen of u pijn hebt en hoe erg die pijn is. Veel mensen vinden het moeilijk om aan anderen uit te leggen hoeveel pijn zij hebben. Dat is heel begrijpelijk, een ander kan uw pijn immers niet voelen. Het geven van een cijfer kan daarbij helpen. In deze folder leest u hoe u pijn een cijfer kunt geven. Het pijncijfer Tweemaal per dag komt een verpleegkundige vragen of u uw (eventuele) pijn met een cijfer tussen de 0 en de 10 op een pijnschaal aan wilt geven. Geen pijn 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 ergst denkbare pijn 0 betekent geen pijn en 10 is de ergste pijn die u zich voor kunt stellen. U kunt nooit een verkeerd cijfer geven. Het gaat immers om de pijn die u ervaart en pijn is een persoonlijke ervaring. Als u bijvoorbeeld denkt dat uw pijn een 5 is, dan geeft u een 5, ook al denkt u dat een ander daar misschien een 3 of een 7 voor zou geven. Als u geen pijn hebt, geeft u dat aan met een 0. Heeft u weinig pijn dan, kunt u een cijfer tussen de 1 en de 4 geven. Als u veel pijn hebt, geeft u een cijfer tussen de 7 en de 10. Bij het geven van een pijncijfer kan het helpen om terug te denken aan pijn waar u eerder last van hebt gehad. En deze oude pijn vergelijken met uw huidige pijn. Wisseling in pijn Wanneer u op meerdere plaatsen pijn heeft, dan kunt u het beste uitgaan van de pijn die u als ergste ervaart. Sommige mensen hebben alleen pijn op bepaalde momenten, bijvoorbeeld bij het bewegen of bij het plassen. In dat geval kunt u dit vertellen aan de verpleegkundige en een cijfer geven voor dat bewuste pijnmoment. Vragen Natuurlijk kunt u pijn altijd bespreken met de arts of de verpleegkundige en hoeft u niet te wachten tot een verpleegkundige u vraagt om uw pijncijfer te geven. Heeft u over het geven van een pijncijfer nog vragen, stel die dan gerust. 38