Eindrapport experiment Regelarme Zorg April 2014 - Stichting Philadelphia Zorg Gerrit Leene, directeur experiment Regelarme Zorg Het beste uit jezelf
De boom Jullie zien mij hier staan als volgroeide, volwassen, zo zelfstandig mogelijke boom. Ja, men had het al voor mij uitgedacht. De normen, maar niet de waarden waren al bepaald. Mijn groeiplan stond vast, het was keurig netjes ingekaderd. Ik had zelfs speelruimte gekregen. Maar het was voor mij bedacht en dat paste niet, ik ben anders. Ik ben mezelf. Zo groei ik verder, zoals ik mezelf prettig voel en op de manier waarop ik in het leven wil staan. Egoïstisch? Het is maar hoe je het bekijkt. In vergelijking tot hen die naast mij het hardst hun best deden om maar zo hoog en kaarsrecht mogelijk te worden. En ondertussen onder de grond mijn wortels beknelden. Want ja, ik heb wel voeding nodig, ben niet de sterkste. Eerlijk is eerlijk. Mijn wortels kunnen met regelmaat een scheutje voeding gebruiken. Willen jullie me daarbij blijven helpen?... Zeker als het hier weer eens zo n lange droge periode met zandstormen is. Dán voeg je iets toe aan mijn leven en wie weet ook wat aan dat van jezelf. Vreemd, ik moet ineens aan Philadelphia denken. De diepere lading, de missie, broeder/ zuster liefde. Bijbels. Hoe stond het er ook al weer? Kleine kracht, maar trouw. Je kunt er van op aan. Dat past en daarom dankjewel dat ik er zo mag zijn... En wel mijn wortels blijven voeden hé?
Streetwise Vertel me. Ben ik nu een lijstje of een mens. In de ogen van Philadelphia. Twee jongemannen lopen het podium op. Sneakers, laaghangende jeans, kekke jasjes, lippiercings, oorbellen en zonnebrillen. De langste draagt een basketbalpetje. Ze spreken ritmisch, gebaren met hun handen en zien er zelfverzekerd uit, alsof ze weggelopen zijn uit een videoclip. Streetwise. Rappers zijn verrassend om te horen en te zien. Vooral tijdens de eindbespreking van een groot project. Passend ook. Het herinnert je aan de bedoeling van onze organisatie: er voor zorgen dat cliënten en medewerkers zo veel mogelijk in hun kracht zijn. Dat lukt beter wanneer je mensen minder in een keurslijf drukt. Niet beginnen bij regels en voorschriften, maar ruimte geven aan zorg professionals en vanuit vakkennis en gezond verstand ontdekken wat het beste is voor de cliënt. De rappers laten zien wat ze kunnen. Ze hebben muziek en teksten geschreven en een clip opgenomen. Een idee van hun locatiemanager, die er zo voor zorgt dat we iets meer zijn gaan begrijpen van de leefwereld van Kevin en Ozeias. Cliënten van Philadelphia. We blijven doorgaan. Vallen maar ook opstaan. Samen met Philadelphia. Greet Prins Voorzitter Raad van Bestuur 1
Inleiding Alstublieft. Het eindrapport van ons experiment Regelarme Zorg. Geheel in lijn met onze visie geen lijvig werk, maar een helder, kernachtig document dat vooral verhaalt en concludeert. We hopen u met dit rapport te inspireren. En onze ervaring te delen dat het met elkaar bereiken van Goede Zorg voor de cliënten is terug te brengen tot de eenvoud van het (relatiegerichte) gesprek aangaan. Het gesprek van de medewerker met de cliënt over zijn wensen en behoeften. Het gesprek van de medewerker met de verwanten over het samen inrichten van de zorg. Het gesprek van medewerkers in de vorm van Beraad: met elkaar overleggen over hoe het met de cliënt gaat en wat hij nodig heeft om hem het beste te kunnen ondersteunen. Het gesprek tussen leidinggevenden over hoe Goede Zorg kan worden geleverd binnen de kaders. En het gesprek tussen medewerkers/leidinggevenden en ondersteunende diensten en stakeholders over het nut en de noodzaak van regels en kaders. Regelarme Zorg begint aan de basis. De relatie tussen cliënt en medewerker. In dit rapport leest u de opmerkelijke resultaten die dit heeft opgeleverd. Voor de cliënt, voor de medewerker, voor de verwant en voor de organisatie. Wat betreft dit laatste, we hebben geleerd hoe we een zorgorganisatie weer kunnen richten op de bedoeling: het leveren van Goede Zorg. Gerrit Leene directeur experiment Regelarme Zorg Leeswijzer Hoofdstuk 1 start met een beschrijving van de visie van Regelarme Zorg. Hier leggen we uit wat we bedoelen met V x V = V 2. En wat de doelstellingen van het experiment zijn. Hoofdstuk 2 gaat in op de aanpak en het leerproces van het experiment. Het leerproces heeft ons geholpen om de visie scherp te krijgen en ons daar gedurende het experiment zo consequent mogelijk aan te houden. In hoofdstuk 3 leest u de resultaten. Wat vinden de cliënten van Regelarme Zorg? Hoe ervaren medewerkers de nieuwe werkwijze? En wat hebben verwanten ervaren en wat vinden zij ervan? Hoofdstuk 4 geeft een korte weergave van de resultaten van de verschillende werkgroepen en de initiatieven met de stakeholders. Tenslotte geven we in hoofdstuk 5 een samenvatting van de conclusies van het experiment en geven we een overzicht van de lessons learned en een aantal aanbevelingen aan de gehele organisatie en aan de belangrijkste stakeholders van het experiment. 2
Inhoud Voorwoord Greet Prins... 1 Inleiding... 2 Management samenvatting... 4 Hoofdstuk 1: visie op Regelarme Zorg: V x V = V 2... 6 Visie op Regelarme Zorg... 6 V x V = V2 geldt voor medewerker én leidinggevende... 7 Doelstelling van het experiment Regelarme Zorg... 7 Hoofdstuk 2: aanpak en leerweg... 9 Leerweg... 9 Onderzoek Inventarisatie Regeldruk... 10 Hoofdstuk 3: welke concrete resultaten heeft Regelarme Zorg bereikt?... 11 Dit vinden de medewerkers ervan... 11 Dit vinden de cliënten ervan... 14 Dit vinden de verwanten ervan... 15 Hoofdstuk 4: werkgroepen en hun resultaten... 16 Presentie... 16 Kwaliteit... 16 Laptops op de groep en het Electronisch CliëntenDossier (ECD)... 17 SIS en nieuw zorgproces... 17 Medicatieveiligheid... 18 Hygiëne en voedselveiligheid... 18 Administratie op locatie... 19 Regelarm roosteren... 19 Overige resultaten... 19 Hoofdstuk 5: lessons learned en andere aanbevelingen... 21 Philadelphia 2.0... 23 Ons aanbod, onze uitdaging, onze olievlek... 23 Waar denken we concreet aan als we de zorg eenvoudiger willen maken?... 24 3
Management samenvatting De resultaten van het experiment Regelarme Zorg kunnen we u in een heel korte en een wat langere samenvatting vertellen. Het korte verhaal is eigenlijk één zin. Een quote van een cliënt: De begeleiding heeft meer tijd en aandacht voor mij en ik kan nu het hele verhaal vertellen in plaats van het halve. De iets langere samenvatting leest u hieronder. In 2011 schreef toenmalig Staatssecretaris Veldhuizen-Van Zanten een brief over Regelarme Zorg aan de Tweede Kamer. Een citaat uit die brief: Zorg ontstaat in het contact tussen de cliënt en de professional. Als regels daarbij onnodig hinderen, moeten die worden aangepakt. Deze handschoen heeft Philadelphia de afgelopen twee jaar opgepakt. We weten allemaal dat we ten onder dreigen te gaan aan het aantal regels, protocollen, afspraken en wetten. Ons primaire proces lijdt onder die regeldruk van instanties én de regels die we onszelf opleggen. We moeten de daardoor ontstane bureaucratie doorbreken en mede werkers weer hun vak laten pakken. Maar voor alles wilden we in ons experiment de relatie tussen de cliënt en de professional verbeteren. En dat is gelukt! Ons experiment begon met een dun plan met een paar ambities, doelstellingen, processen en evaluatiemomenten. We wezen zeven pilotlocaties aan waarmee we het plan gingen uitvoeren. Rijp en groen door elkaar. Op de ene locatie werd al wat getornd aan de regels en zaten medewerkers al redelijk in hun kracht. Op andere locaties waren de protocollen nog heilig, zaten medewerkers nog erg veel met hun kop in het scherm, zoals een cliënt dat mooi verwoordde, en handelden medewerkers volgens de vele lijstjes en schema s. Onze eerste sessies met de pilotlocaties gingen over regels en lijstjes die overal hingen. Het koelkastlijstje, het corveelijstje, het wie-eetwat-lijstje, het bedtijdlijstje, het hoe-gaan-weom-met-de-verjaardag-van-de-cliënten-lijstje. Sommige locaties hingen er vol mee. Het leek wel behang. Toen dachten we nog dat we met het weghalen van overbodige regels een eind op weg zouden zijn met Regelarme Zorg. Het verhaal gaat... In dit digitale tijdperk vind ik het opmerkelijk dat er veel papier wordt verspild aan printjes. Ik weet dat het wettelijk verplicht is om het dossier op orde te hebben, maar moeten we echt alle plannen iedere keer uitdraaien? Nee toch? Of toch wel? Maar al snel kwamen we erachter dat het bij Regelarme Zorg helemaal niet gaat om lijstjes, geld, bezuinigingen of processen. Maar om de (zorg)relatie tussen cliënt en medewerker. De sleutel hierbij is de medewerker. Hij moet zich continu afvragen: wat voeg ik toe aan het leven van de cliënt? En hoe doe ik dat? Wat is Goede Zorg? Hoe sluit ik werkelijk aan bij de cliënt? Wanneer geef ik echt aandacht? 4
De afgelopen twee jaar hebben we veel tijd, geld en energie gestoken in die medewerker. Zo zijn medewerkers intensief getraind in de Presentiebenadering en hebben zij daar intervisiebijeen komsten over gehad. Ook hebben alle medewerkers op alle vlakken meegedacht over verbeteringen in het zorgproces. Sterker, ze hebben zelfs een aantal zaken ontwikkeld, zoals: Nieuwe leermodules voor medicatie- en voedselveiligheid; Het meten van kwaliteit. Een elektronisch cliëntendossier (ECD). Een cliëntgerichte afsprakenkaart dat op één A4-tje past. Zelfroosteren. Afspraken rondom inspectiebezoeken. Ja, we hebben een aantal concrete producten en ideeën opgeleverd, die binnen Philadelphia en andere zorgorganisaties gebruikt kunnen worden. Maar we hebben een nog veel groter resultaat behaald. We hebben namelijk de houding en het gedrag van medewerkers op de pilotlocaties blijvend veranderd (een echte cultuuromslag) en de echte aandacht voor cliënten vergroot. Dat blijkt uit de evaluaties met medewerkers, cliënten en verwanten. Vier conclusies: Medewerkers én leidinggevenden ervaren meer vrijheid, verantwoordelijkheid en (zelf) vertrouwen. Cliënten ervaren meer tijd, aandacht en beschikbaarheid van de medewerker, meer inspraak op het eigen leven en op de groepsactiviteiten en meer een luisterend oor. Verwanten ervaren meer levensgeluk bij de cliënt. Medewerkers voelen zich meer verantwoordelijk voor de gang van zaken op de eigen locatie. De opdracht van de Staatssecretaris was: met minder regels meer tijd voor de cliënt. Wij zijn ervan overtuigd dat we deze opdracht overtroffen hebben. Met het experiment Regelarme Zorg bij Philadelphia hebben medewerkers meer Vrijheid en Verantwoordelijkheid gekregen én genomen. Waardoor ze nu met meer Zelfvertrouwen en meer Vertrouwen in elkaar denken en doen. V x V = V 2. Dit heeft niet alleen meer tijd voor de cliënt opgeleverd. Maar vooral meer echte aandacht. Meer gezelligheid. Meer kwaliteit van leven. De grote vraag is natuurlijk hoe we kunnen stimuleren dat de geleerde lessen worden geborgd in onze eigen organisatie en in de zorgsector in het algemeen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de pilot met het kwaliteitstoetsingsinstrument dat we samen met Cordaan, Siza en Achmea ontwikkelen. We hebben allemaal te maken met grote hervormingen en bezuinigingen. Maar wat ons betreft hebben deze alleen kans van slagen als we teruggaan naar de bedoeling van de zorg. Van denken in systemen, naar handelen vanuit de bedoeling: de zorgrelatie. Van controle, naar vertrouwen. Van er zijn voor die ene unieke cliënt. Het verhaal gaat... Afgelopen woensdag mijn eerste dienst gedraaid na het verwijderen van allerlei lijstjes. Na een uur werken, had ik slechts één vraag: welke lijstjes hangen er eigenlijk niet meer? Toch heb ik alles gedaan wat echt nodig was. Blijkbaar kan dat best als je gewoon goed rondkijkt. Daarnaast kwam eigenlijk het mooiste resultaat: meer tijd voor leuke gesprekken met de bewoners, het rustig aanhoren van hun verhalen en vragen en die goed kunnen beantwoorden. Dit in plaats van vlug-vlug, omdat de vraag in je nek hijgt: welke lijstjes moet ik nog afwerken? Heerlijk!!! 5
Hoofdstuk 1: visie op Regelarme Zorg: V x V = V 2 Visie op Regelarme Zorg De visie van Philadelphia, toegepast in het experiment Regelarme Zorg, is gericht op het leveren van Goede Zorg. Volgens de benadering van Presentie is Goede Zorg relationeel gestuurd. De zorgprofessional betrekt zich aandachtig en toegewijd op de ander, ziet wat bij de ander op het spel staat, sluit aan en begrijpt de situatie, en weet wie zij/hij daarbij voor de ander kan zijn. Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan. In de visie moeten alle activiteiten van een zorgteam - sterker: alle betrokkenen in de zorgsector - direct herleidbaar zijn naar concrete toegevoegde waarde voor de cliënt. De vraag wat wordt de cliënt er beter van? is tijdens het experiment honderden keren gesteld. Juist daarom heeft het experiment Regelarme Zorg zich met name gericht op de medewerkers. Zij zijn verantwoordelijk voor het leveren van Goede Zorg. Daarom was onze belangrijkste doelstelling de echte wensen en behoeften van cliënten aan te boren en de cliënt én de medewerker in zijn/haar kracht te krijgen. Zijn/haar vak weer terug te geven. Want alleen dan kan hij zonder het procedureboek of het protocol vanuit zijn eigen professionaliteit en drijfveren dat doen wat goed is voor die ene cliënt op dat ene moment. En pas wanneer de medewerker werkelijk in zijn kracht staat, kan en durft hij/zij te reflecteren en zich te beraden op het eigen handelen. Alleen, en via het Beraad samen met collega s, verwanten en leidinggevenden. In dit Beraad wordt niet geoordeeld, maar door middel van reflectie gezamenlijk geleerd van situaties en dilemma s. De afgelopen twee jaar hebben we steeds meer geleerd dat de formule om de medewerker in zijn kracht te krijgen eigenlijk heel eenvoudig is: Vrijheid x Verantwoordelijkheid geeft zelfvertrouwen en Vertrouwen in elkaar. V x V = V 2. Hieronder worden deze woorden toegelicht. Het begint met vrijheid Medewerkers die vrijheid krijgen én nemen, durven de tijd te nemen voor en echte aandacht te geven aan de cliënt. Dit doen ze door echt aanwezig te zijn, door voorgeschreven To Do-lijstjes en (administratieve) taken ter discussie te stellen en door minder in protocollen te duiken. dan volgt verantwoordelijkheid Medewerkers die verantwoordelijkheid krijgen én nemen, zijn zich bewuster van de keuzes die ze maken. Kunnen deze keuzes vervolgens ook beter toelichten of verantwoorden. Niet op basis van lijstjes, regels of protocollen, maar op basis van gezond professioneel verstand. Deze medewerkers weten namelijk waarom ze een keuze hebben gemaakt en durven hierover altijd in gesprek te gaan met een ander, zoals een collega, leidinggevende, cliënt, verwant en, ja, zelfs met de Inspectie. Medewerkers die verantwoordelijkheid voelen, ervaren de wettelijke kaders niet als last, maar worden daardoor juist gesterkt. In het experiment Regelarme Zorg is de afspraak gemaakt met de IGZ om spontaan op bezoek te komen. Dit is tweemaal gebeurd. Beide keren hebben de medewerkers in een gesprek gewoon uitgelegd waarom in deze locatie bepaalde keuzes worden gemaakt. De IGZ heeft dit in beide bezoeken als positief angemerkt. en het leidt tot vertrouwen Medewerkers die vrijheid en verantwoordelijkheid krijgen en nemen, staan met meer (zelf) vertrouwen in hun vak. Zij durven weer dat te doen wat hun professionele gevoel en hun ervaring 6
hen ingeeft. En staan open voor het gesprek over hun eigen handelen. Het gesprek met zichzelf en het reflectief gesprek (Beraad) met anderen. Dit zelfvertrouwen gaat hand in hand met het vertrouwen dat de medewerker krijgt van zijn collega s, zijn leidinggevende en externe instanties als het zorgkantoor en de IGZ. Immers, de medewerker die vol zelfvertrouwen en vanuit zijn eigen kracht denkt en handelt, krijgt veel vaker het vertrouwen van anderen bij het werkelijk voorop stellen van het cliëntbelang en de afwegingen die hij daarbij zelf maakt. V x V = V 2 geldt voor medewerker én leidinggevende In het experiment Regelarme Zorg hebben we ervaren dat de formule V x V = V 2 waar is en werkt. Bij zowel de medewerker als de leidinggevende. Beiden geven nu zelf aan meer in hun kracht te staan, meer plezier in hun werk te hebben en meer hun vak te pakken. Kortom: Goede Zorg te leveren. In het experiment is de rol van de leidinggevende belangrijk gebleken. Wanneer hij vrijheid, verantwoordelijkheid en vertrouwen geeft aan zijn medewerkers, kan het vliegwiel op gang gebracht worden. In het experiment hebben de locatiemanagers steeds meer ruimte gegeven aan medewerkers om zaken naar eigen inzicht anders te regelen en te verantwoorden. Locatiemanagers zijn steeds meer op hun handen gaan zitten en hebben steeds minder gestuurd en meer gecoacht. Natuurlijk lukte dat de ene locatiemanager beter dan de andere, maar ondertussen heeft iedereen ervaren dat dit wel de sleutel tot verandering is. Doelstelling van het experiment Regelarme Zorg Regelarme Zorg is één van de door VWS gestarte ERAI experimenten. In vergelijking met andere ERAI experimenten wilden wij een brede scope aan onderwerpen aanpakken. In zeven pilot locaties, met 100 cliënten en 120 medewerkers is het experiment als pilot gestart. De doelstelling was: 1. Het verhogen van de kwaliteit van zorg 2. Het vereenvoudigen van het administratieve proces rondom de (verantwoording van de) zorg. Ad 1: in de visie is al aangegeven hoe de kwaliteit van zorg is aangepakt: Goede Zorg leveren. In hoofdstuk 3 wordt hier inhoudelijk op ingegaan. Ad 2: Het administratieve proces vereenvoudigen hebben we op twee gescheiden domeinen opgepakt: Het externe domein. Hierin is de communicatie en samenwerking met zorgkantoren, Inspectie en andere belanghebbende partijen tegen het licht gehouden. Het verhaal gaat... We hebben met het wegdoen van de lijstjes ook drastisch gesneden in de frequentie van een aantal moet-zaken. Het wekelijks soppen van keukenkastjes met daarin serviesgoed. Of de keukenlades met daarin bestek. Alles komt schoon uit de vaatwasser en gaat schoon de kast in. Waarom dan wekelijks soppen? Doe je thuis toch ook niet. 7
In de uitvoering ervaren medewerkers een wirwar en explosie van regels: de kader-regels van VWS worden door de uitvoeringsorganen (zoals IGZ en de zorgkantoren) geconcretiseerd in meerdere regels in de uitvoering. En om geen sancties of financiële kortingen te riskeren, zetten de zorgorganisaties hier ook intern nog eens een extra controle op die leidt tot nog meer regels, protocollen en administratie. In de opdracht zijn hier door het kernteam enkele concrete vereenvoudigingen uitgelicht en opgepakt, zoals het vereenvoudigen van het inkoopproces en de inkoopcriteria van zorg, en een vereenvoudigde aanlevering van zorggerelateerde informatie (iawbz) (zie hoofdstuk 4 en 5). Het interne domein. Door de werkgroepen in het experiment zijn vanuit bedrijfsvoeringsoogpunt ook vereenvoudigingen aangeleverd. Op het gebied van financiële verantwoording van kosten en het verplicht behandelen van een groot aantal interne protocollen e.d. Vanuit het experiment is een grote bijdrage geleverd aan het project BPR (herontwerp van bedrijfsprocessen). 8
Hoofdstuk 2: aanpak en leerweg Bij de aanpak zijn we direct regelarm te werk gegaan. Onze aanpak heeft geresulteerd in een eerste uitwerkrichting, met slechts een detailplanning voor de eerste weken. Met deze werkwijze konden we de aanpak steeds bijstellen naar nieuwe omstandigheden, zoals de organisatiewijziging van Philadelphia per 1-1-2013 1. Daarnaast hebben we gezorgd dat iedere inzet door teams aan het experiment Regelarme Zorg ook budgettair ten laste van het experiment kon worden gebracht. Hierdoor kon de inzet van medewerkers worden geleverd, zonder onderbezetting op de locaties. Wij hebben van de volgende overleggroepen gebruikgemaakt: Overleggroep Samenstelling Doelstelling/functie Kernteam RAZ Experimentdirecteur en vijf leden Dagelijkse experimentaansturing, bepalen richting, bijsturen om experimentdoelstellingen te behalen MT RAZ Zes locatiemanagers, kernteam en (later ook) de regiodirecteuren van de regio s Bespreken van veranderingen en ontwikkelingen. Bijstellingen in experimentaanpak. Klankbord hoe experimentbeleving bij de medewerkers en bij de locatiemanagers is. Experimentgroep Begeleidingsgroep Werkgroepen Afspiegeling van de organisatie: twee medewerkers, twee zorgcoaches, een gedragsdeskundige, een accountmanager, een HR medewerker en een locatiemanager Afspiegeling van externe stake holders: VWS, zorgkantoor, Ondernemingsraad, participatieraad, cliëntenraad, stichting Presentie en IGZ Medewerkers en leidinggevenden van de pilotlocaties Van verschillende interne invalshoeken meedenken over het programma van RAZ, en hierop reflecteren Deelgenoot maken van de ontwikkelingen en ervaringen vanuit het experiment. Terugkoppeling van externe stakeholders Onder begeleiding van een interne expert nemen medewerkers deel in werkgroepen om concrete inhoudelijke experimentresultaten rondom regelarme thema s te bereiken (zie verder hoofdstuk 4) Door het kernteam is een groot aantal sessies gehouden met ouders, teams, cliënten, participatieraden e.d. over plan, uitgangspunten en inzichten van het experiment. Daarnaast heeft de directeur van het experiment bij iedere pilotlocatie tweemaal een dienst meegelopen, om ook aan den lijve te ervaren wat het werken in de toenmalige en in de nieuwe (regelarme) context betekent. Door deze aanpak heeft het kernteam veel input gehad om te toetsen of de aanpak functioneerde of bijstelling noodzakelijk was. In een evaluatie hebben de groepen aangegeven dat zij de werkwijze als effectief en prettig hebben ervaren. Leerweg Veranderen is leren. En leren kan alleen in een open sfeer, waarin vertrouwen belangrijk is. Een sfeer waarin je jouw eigen handelen bespreekbaar durft te maken en dat van anderen ook kan verwachten. Waarbij je met elkaar in gesprek gaat over het waarom en hoe. Dit is op alle niveaus gebeurd. Bij medewerkers, locatiemanagers, directeuren en de kernteamleden. Er zijn trainingen gegeven, op meerdere inhoudelijke gebieden. Zoveel als mogelijk is gekozen voor een teamgerichte training, zodat medewerkers met elkaar de thema s uit de dagelijkse praktijk konden oppakken en hier de benodigde stappen in konden zetten. En ieder teamlid direct op de 1 Door de organisatiewijziging die op 1-1-2013 van kracht werd kwamen de pilotlocaties, welke oorspronkelijk in de regio Oost vielen, in drie aparte regio s met eigen regiodirecteuren. Gerrit Leene werd directeur experiment Regelarme Zorg en was hierdoor niet meer lijnverantwoordelijk voor deze pilotlocaties. 9
hoogte was van de nieuwe werkwijze en de nieuwe afspraken en elkaar hierop konden aanspreken. Een goede combinatie van kennisoverdracht én van teambuilding. De trainingen, die door eigen medewerkers in werkgroepen zijn ontworpen, zijn ook door eigen medewerkers gegeven. Volgens het train the trainer principe is hierdoor maximaal gebruikgemaakt van de trainerscompetenties van de eigen medewerkers. Dit is een kosteneffectieve methode gebleken. De kwaliteit van de training was hoog. De training en trainer sloten maximaal aan bij de praktijk. De trainers zijn tevens getraind en gecertificeerd op didactische vaardigheden. niet tot haar recht. Ik weet nu beter. In de aanpak is maximaal geleerd. Iedere activiteit, training, Ik moet luisteren en echte aandacht werkgroep etc. is afgesloten met een evaluatie. Met cliënten, geven. Dat doe ik nu ook. medewerkers en ouders. Ook het kernteam heeft zich kwetsbaar opgesteld. Kortgezegd was ons motto wat kunnen wij ervan leren en verbeteren? Het geleerde werd vervolgens ook direct toegepast. Een van de belangrijkste ervaringen was het leren om los te laten. Om op je handen te zitten. Als experimentteam, als locatiemanager. Door niet alles in detail uit te werken of voor te schrijven, maar door slechts kaders aan te geven en teams de ruimte te geven om nieuwe werkwijzen te ontwikkelen, is de verandering op gang gebracht. Tenslotte is veelvuldig gebruikgemaakt van video-opnamen voor leersituaties. Het verhaal gaat... Je bent kort na de maaltijd in gesprek met een cliënt. Deze doet uitgebreid haar verhaal, maar ondertussen denk je schiet nou op, want ik heb nog zo veel te doen. Op het lijstje staat: keukenkastjes soppen, koelkasten temperaturen en de corveelijst maken. Ik heb mijn aandacht niet meer voor de volle 100% bij de cliënt. Ik geef niet de juiste antwoorden. Ik heb zelfs de neiging om haar af te kappen. Het gevolg is dat de cliënt door blijft gaan met haar verhaal, ze wordt niet gehoord en komt Onderzoek Inventarisatie Regeldruk Door de Raad van Bestuur is een opdracht verstrekt aan een extern adviesbureau, Roland Berger, om een onderzoek te verrichten naar de ervaren regeldruk in de locaties. Hiervoor zijn zestien locaties geobserveerd, waarvan drie pilot locaties Regelarme Zorg. Dit onderzoek was een inventarisatie om richting te geven aan het landelijke proces BPR (herontwerpen van bedrijfsprocessen). Uit het onderzoek blijkt dat: De regeldruk vooral bij locatiemanagers onevenredig groot blijkt (ongeveer 70% tijd wordt besteed aan indirecte activiteiten, zoals behandelen van e-mail). (Coördinerend) begeleiders van Philadelphia minder tijd aan indirecte activiteiten besteden dan de NZa indicatie (afhankelijk van cluster 19-29% van netto uren) en meer tijd aan de cliënt. Lagere tijdbesteding aan indirecte activiteiten niet wordt gecompenseerd door hogere overheadkosten - Philadelphia levert daadwerkelijk meer zorg dan de NZa indicatie. Dat op de werkvloer de ervaren regeldruk vooral hoog is bij activiteiten waarvan het nut niet wordt gezien. Het experiment Regelarme Zorg zich richt op een aantal indirecte activiteiten die veel tijd kosten en medewerkers frustreren. Dat de ideeën uit het experiment hier een belangrijke verlichting in brengen. Uit: Eindrapport Inventarisatie Regeldruk Philadelphia, april 2013 10
Hoofdstuk 3: welke concrete resultaten heeft Regelarme Zorg bereikt? Het verhaal gaat... Samen met een cliënt Op de vorige pagina staat het grootste resultaat eigenlijk ruim ik de keuken op. Hij al beschreven: door continu te leren, hebben we een begint te praten. Samen verandering op gang gebracht. Dit blijkt uit de evaluaties rommelen we, zonder met de belangrijkste belanghebbenden. tijdsdruk. Af en toe stop ik als zijn verhaal daarom vraagt. Na een half uurtje gaat de cliënt tevreden terug Dit vinden de medewerkers ervan naar de woonkamer en geniet van zijn koffie. Eind 2013 hebben drie HR-adviseurs van Philadelphia bij alle bij het experiment Regelarme Zorg betrokken teams evaluatiegesprekken gehouden. Dit gebeurde in de vorm van open interviews / kringgesprekken. Vanuit het oogpunt van openheid en vertrouwen deden ook de betreffende locatiemanagers aan deze interviews mee. De gevoerde gesprekken verliepen ontspannen en de algemene feedback op het regelarm werken was ronduit positief te noemen. Ervaringen en resultaten Unaniem kan worden gesteld dat de ervaringen van de medewerkers met regelarm werken (zeer) positief te noemen zijn. Volgens de medewerkers geldt dit positieve effect zowel voor henzelf, als ook voor de cliënten. De door de medewerkers meest genoemde winstpunten ten opzichte van zoals het eerst was zijn: Regelarm werken heeft geleid tot een huiselijker woon- en werkklimaat. De medewerkers zijn zich meer bewust van hun houding en attitude naar de cliënt. Er wordt minder (en vooral anders) over cliënten gesproken en meer met hen. De kwaliteit van het contact tussen de medewerkers en de cliënten is toegenomen. Cliënten doen meer zelf en helpen elkaar meer dan voorheen. De afstemming en het contact tussen medewerkers - onderling en in teamverband - is verbeterd. Zowel de cliënten als de medewerkers hebben meer eigen regel- en beslissingsruimte. Medewerkers handelen meer vanuit eigen denken en verstand en minder vanuit voorschriften. Uit de rapportage van de HR-adviseurs 11
Visie op regelarm werken De (eigen) visie op regelarm werken werd door de diverse teams als volgt verwoord: Regelarm werken is: de dialoog tussen cliënt en medewerker en niet: de regievoering over. Regelarm werken is: aansluiten bij de cliënt en de cliënt en collega centraal stellen. Regelarm werken is: jezelf als begeleider bewust zijn van je handelen. Regelarm werken is: de cliënt (meer) ruimte geven voor eigen ideeën, kunnen en keuzes. Regelarm werken is: op zoek naar de vraag achter de vraag van de cliënt. Regelarm werken is: jezelf steeds vragen: Waarom doe ik dit en voor wie doe ik dit?. Uit de rapportage van de HR-adviseurs Inrichting van het werk, bij regelarm werken Een veel gehoord signaal was dat bij regelarm werken, veel meer dan eerder, wordt gewerkt vanuit gezond verstand. Er zijn kortere lijnen tussen de medewerkers en de leidinggevende en tussen de medewerkers onderling. Medewerkers krijgen van hun leidinggevende meer verantwoordelijkheden en regelruimte en hebben minder het gevoel verantwoording te moeten afleggen. Binnen de teams is meer een open (aanspreek- en feedback-) cultuur ontstaan. Medewerkers kennen hierdoor beter elkaars kwaliteiten en leren meer van elkaar. Het Beraad blijkt een veel effectievere (team)overlegvorm dan de eerdere multidisciplinaire overleggen (MDO s). Hoewel geen doel op zich, wordt binnen regelarm werken veel minder gebruikgemaakt van lijstjes en programma s e.d. De daginvulling vindt bij regelarm werken in overleg met de cliënt zelf plaats en is veel meer flexibel. De begeleiding van de cliënt is echt maatwerk geworden. Reguliere verzorgingsmomenten (zoals douchen en helpen bij het aankleden) worden bewuster en anders ingericht, waardoor ook dit soort activiteiten meer tot echte contactmomenten zijn geworden. Uit de rapportage van de HR-adviseurs Het verhaal gaat... Wat mij opviel was dat er bij aanvang van de dienst gelijk al een aantal cliënten met hun hulpvraag kwamen. Naar aanleiding van die hulpvragen ging ik aan het werk. Ik sloot aan bij wat zij wilden. Dit lijkt normaal, maar voorheen stelde ik de hulpvraag uit, omdat ik eerst een rapportage moest lezen. 12
Dit vinden de medewerkers ervan Als je echt kijkt, dan zie je meer! Met alles wat ik volgens de lijstjes moest, zat de emmer in mijn hoofd al meer dan vol. Weer mens zijn, met eigen meningen, wensen en behoeften. Focus niet op de regels, maar op de relatie. Regelarm werken is: meer tijd en plezier. Als je mij loslaat, heb ik beide handen vrij. Regelarm is kwalitijd. Als ik terugkijk op hoe ik werkte, dan was ik al die jaren een beetje hersendood. Regelarm werken is een andere manier van denken. Het schrappen van lijstjes is hiervan slechts het gevolg. Wat gebeurt er als dit experiment is afgelopen? We hoeven toch niet meer terug, hè? De cliënt is weer mens geworden! Regelarm werken is als een steen in de vijver. Het brengt een continue beweging op gang. 13
Dit vinden de cliënten ervan Ook met de cliënten is een groepsgesprek gehouden. Met medewerking van afgevaardigde cliënten uit de drie cliëntenraden. Hierbij mochten de cliënten aangeven wat zij op de locaties aan veranderingen bemerkten. Het verhaal gaat... Nou, wat er volgens mij geschrapt kan worden, is de urenregistratie van de coördinerend begeleiders. Die tijd besteed ik liever aan de cliënt. Cliënten gaven unaniem aan niet terug te willen naar de situatie van twee jaar geleden. Ze gaven aan dat ze het nu gezelliger vinden op de locatie. Dat medewerkers nu meer tijd voor hen hebben. En dat er nu beter naar hen wordt geluisterd dan voor het experiment. Een voorbeeld hiervan is het ondersteunings plan op één A4. Zij voelen zich hierdoor meer betrokken bij hun eigen plan. In het gesprek zijn hier ook hele duidelijke, concrete voorbeelden bij gegeven. De begeleiding heeft nu meer tijd voor mij. Er wordt nu wel eens een leuk plaatje van Piet Veerman op de laptop gedraaid. Die afsprakenkaart is een stuk dunner geworden. In je appartement voel je je alleen. Dat heb ik veel meegemaakt. Ze zijn soms meer met de bovengroep bezig. Daardoor trekt de benedengroep uit elkaar. Ze komen nu gewoon een praatje houden. We hebben nu een grotere tafel om samen te eten. Laatst vroeg een begeleider zelfs: wil je nog wat tijd van mij? De begeleiding komt s avonds lekker bij ons op de groep zitten. Eerst dronk ik altijd koffie op het appartement. Nu in de huiskamer. Veel gezelliger. Vroeger moest ik alle papieren ondertekenen. Nu maar één. 14
Dit vinden de verwanten ervan Tijdens het evaluatiegesprek hebben de ouders onder leiding van de participatieraden van de betrokken regio s (deze vertegenwoordigen de belangen van de verwanten) de gelegenheid gehad zich uit te spreken over de veranderingen die zij waarnemen op de locaties. De verwanten gaven aan dat ook zij veranderingen zien ten opzichte van voor die tijd. Dat de begeleiding meer in de huiskamer aanwezig is. En dat de sfeer rustiger en gezelliger is geworden. Dat de cliënten elkaar weer meer opzoeken. En dat zij dit ook merken aan signalen van de cliënt. Ik zie de begeleiders veel vaker op de groep. Voorheen belde mijn zoon bijna dagelijks uit eenzaamheid. Nu belt hij nauwelijks meer. Een goed teken. Goed hoor zo n bureau met een laptop in de huiskamer. Ze hebben gewoon meer tijd voor de cliënten. Het verhaal gaat... Medicatie wordt bij ieder uitgiftemoment per cliënt gecontroleerd en gelijktijdig afgetekend tijdens aangeven/ingeven op de medicijnaftekenlijst. Daarnaast dient er nog een formulier na het in/ aangeven afgetekend te worden, het zogenaamde formulier Controle toedienen en aftekenen medicatie. Dit is een controle op een controle en overbodig. Als de medicatie gedeeld wordt, dient deze controle op dat moment uitgevoerd te worden en niet op een later moment. Als alle medewerkers goed geïnstrueerd zijn en men elkaar hier feedback op geeft kan dit INCA-loos verlopen. Bij ons op de locatie zijn we vanaf de start erg punctueel geweest in de medicatieverstrekking, de kern ligt bij de basis / instructie en m.i. niet bij een controle op een controle. 15
Hoofdstuk 4: werkgroepen en hun resultaten Presentie Voor het experiment Regelarme Zorg zijn tien medewerkers in een Train the Trainer programma opgeleid om teams te leren zorg en ondersteuning te bieden vanuit de Presentiebenadering (Goede Zorg). Dit is in samenwerking met de Stichting Presentie gedaan. Het leren werken vanuit de Presentie-benadering vraagt voor de pilotlocaties een doorlooptijd van anderhalf jaar. De sessies zijn begin 2013 gestart en lopen nog door tot medio 2014. Het verhaal gaat... Cliënt geeft aan dat hij graag Medewerkers geven aan dat de teamsessies Presentie van pleinvrees af wil. Hier enorm hebben geholpen in het anders staan in de wordt nu na het Beraad direct relatie met cliënten. Zij ervaren dat ze nu veel meer actie op ondernomen. Voorheen werd hier weten over de cliënt en zijn/haar wensen en behoeftes. geen of pas veel later aandacht aan besteed. En de mooie inzichten die zij krijgen door hierover met elkaar in beraad te gaan. Over hun eigen handelen. Over vrij van oordeel kunnen luisteren. En hoe je echte aandacht kunt geven aan wat voor de cliënt belangrijk is. Het zit vaak in kleine dingen, die geen of nauwelijks extra inspanning, tijd of geld kosten, maar die voor de cliënt juist hét verschil betekenen. Een belangrijk element van de Presentiebenadering is het onderdompelen. Alle leidinggevenden, en ook een aantal medewerkers uit de pilotlocaties, hebben deze lichte vorm van onderdompeling minimaal eenmaal gedaan. Gewoon een dienst meedraaien, ervaren wat de vragen van cliënten in het dagelijks leven zijn en tegen welke dilemma s teams dagelijks aan lopen. En ook hoe de regels in de praktijk blijken uit te werken. Kwaliteit De werkgroep Kwaliteit heeft het eenvoudige inzicht opgeleverd dat kwaliteit in wezen maar door vier factoren wordt bepaald: Goede Zorg, mooi werk, financieel gezond zijn en, omdat we met een kwetsbare doelgroep werken, omgaan met risico s. In het experiment lag de nadruk op de eerste twee elementen. In de werkgroep kwaliteit is vervolgens een ronde van intercollegiale bezoeken georganiseerd. Uitgangspunt was leren en verwonderen. Hierbij hebben medewerkers van verschillende locaties in drietallen elkaar een bezoek gebracht. En hebben zij geleerd van de waarnemingen daar in een leergesprek. Deze ervaringen zijn door de medewerkers zelf teruggekoppeld naar het team. De werkwijze vraagt relatief weinig tijd en inspanning en heeft een groot effect naar de teams toe. Ten aanzien van het omgaan met risico s is onze ervaring met het experiment dat het aan de orde stellen van risico s tijdens een reflectief Beraad de meest effectieve manier is om de medewerkers te leren risico-bewust besluiten te nemen, met situationele afwegingen die hierbij een rol kunnen spelen. Het bespreekbaar maken en het (mogen) leren van elkaar heeft meer effect dan het invullen van controlelijsten en het blind volgen van protocollen. Op dit leeraspect zou ook bijvoorbeeld de Inspectie in een bezoek kunnen toetsen. Uiteraard is het wel van belang dat de locatie goed kan laten zien dat risico s de aandacht hebben; het is leren én verantwoorden! 2 Hiervoor is het bestaande ECD-systeem Residentweb van de leverancier TTS (Technology To Serve) gebruikt. 16
Laptops op de groep en het Electronisch CliëntenDossier (ECD) Speciaal voor het experiment is voor de pilotlocaties een ECD ingericht en geïmplementeerd 2. Hierbij is op basis van de regelarme visie door een werkgroep van medewerkers, locatiemanagers en zorgdeskundigen het systeem geconfigureerd op basis van de regelarme visie en volgens het nieuwe zorgproces. Ook is gebruikgemaakt van de methodiek SiS (zie hieronder). Belangrijk uitgangspunt was dat de begeleiding meer present en aanspreekbaar diende te zijn in de groepsruimte en slechts de hoogst noodzakelijke tijd mocht besteden aan rapportage. Hiervoor zijn laptops aangeschaft en zijn alle pilotlocaties voorzien van draadloos internet. Gebruikers hebben aangegeven dat zij door de nieuwe werkwijze en automatisering tijdswinst hadden. Dat zij beter in staat waren de zorg te focussen op de zaken die voor de cliënt van belang zijn en dat zij meer tijd op de groep konden doorbrengen. Ondertussen is binnen Philadelphia een landelijk ECD geïmplementeerd. Ook de pilotlocaties zijn hier naar overgegaan. SIS en nieuw zorgproces Het verhaal gaat... Samen met een aantal cliënten naar een open dag geweest van werk van een mede-cliënt. Dit was zo leuk. We hadden met elkaar een heel ander gesprek. Ook was er opeens veel contact tussen de cliënten onderling. Ze gaven elkaar complimenten en waren ook trots op elkaar. Leuk om hier tijd voor te nemen. In het experiment Regelarme Zorg is een pilot gestart met als doel te onderzoeken hoe de uitgangspunten van de Presentiebenadering en die van de Supports Intensity Scale (SIS) matchen. In deze pilot werden ook locaties betrokken in een andere regio, buiten het experiment Regelarme Zorg. Uitkomst van de pilot was: De SIS-methodiek werkt goed als ondersteunend middel om zicht te krijgen op de wensen en behoeften van de cliënt. De uitgangspunten van de Presentiebenadering werken hierin versterkend. Het SIS-instrument geeft vanuit het perspectief van de professional een objectiverend beeld van de ondersteuningsbehoefte van de cliënt gerelateerd aan volwaardig burgerschap. De wensen en behoeften van de cliënt en de geconstateerde ondersteuningsbehoefte vormen het uitgangspunt voor het Beraad / de dialoog met de cliënt (of zijn vertegenwoordiger) om te komen tot afspraken voor de komende tijd. De afspraken worden vastgelegd in een korte en concrete afsprakenkaart, de overeenkomst tussen de cliënt en de begeleiders voor de komende periode. De resultaten van de pilot zijn overgenomen om een zorg- en dienstverleningsproces te ontwikkelen voor de hele organisatie. Hierin staat centraal: Goede Zorg gaat uit van een zorgrelatie. Om die goed te houden is (moreel) beraad op het handelen essentieel, waarbij niet alleen naar de cliënt gekeken wordt, maar eerder met de cliënt gekeken wordt en reflectie op eigen handelen van de begeleider essentieel is. SIS werkt ondersteunend bij een Beraad. Ruimte voor dialoog en relatiegestuurd werken is hierbij essentieel. 17
Het verhaal gaat... Onder leefwereld verstaan we de manier waarop mensen leven, hun taal, hun kijk op de werkelijkheid, hun gewoonten, hun geschiedenis, hun verhalen, de manier waarop ze in de werkelijkheid staan: hoe ze eten, hoe ze zich kleden, hoe ze hun kinderen opvoeden, hoe gastvrij ze zijn, etc. Die leefwereld is reconstrueerbaar, evenals de redelijkheid die er achter zit. Door je te begeven in iemands leefwereld kun je zijn logica gaan zien. Als jij zo kijkt, dan snap ik dat jij zo doet, dat kan ik volgen. Medicatieveiligheid De werkgroep Medicatieveiligheid heeft de keten van medicatieverstrekking aan cliënten goed onderzocht. In de werkgroep zaten de aandachtsfunctionarissen medicatieveiligheid van de pilot locaties Regelarme Zorg, en daarnaast twee locatiemanagers en de (interne) trainers medicatieveiligheid. De begeleiding was in handen van een inhoudelijk expert. Het eindresultaat is een (her)opleidingsprogramma Medicatieveiligheid. Daarnaast is een aantal procesinterventies voorgesteld om tot veiliger medicatieverstrekking te komen met een vereenvoudiging van de medicatieverstrekking. Het resultaat is een regelarm proces van medicatieverstrekking, dat: Volledig voldoet aan de regelgeving op dit gebied, te weten de veldnorm voor veilige principes in de medicatieketen 3. Risico s op fouten in deze verstrekking tegengaat: Door medewerkers goed op te leiden in veiligheid van medicatiebeheer en verstrekking. Door artsenbezoek goed te begeleiden en hierover aan het team te rapporteren. Door apothekers goed aan te spreken op hun verantwoordelijkheden in het proces. Tijdwinst boekt door het toepassen van efficiënte en zinvolle controle op de medicatie. De medewerkers alert laat zijn op bijwerkingsverschijnselen (met behulp van het ECD). Het opleidingsprogramma is aan de pilotlocaties gegeven door zelf opgeleide medewerkers (volgens het Train the trainer principe), en is opgenomen in het Leerhuis van Philadelphia. Hygiëne en voedselveiligheid De werkgroep Hygiënecode Voedselveiligheid heeft volgens de richtlijn Hygiënecode voor de voedingsverzorging in woonvormen een opleidingsprogramma gemaakt en beschikbaar gesteld voor de pilotlocaties. Het nieuwe opleidingsprogramma focust op kennis en inzicht van medewerkers, in plaats van regels en administratie om zeker te stellen dat bepaalde activiteiten worden gedaan. Doelstelling is om op een hygiënische en risicoloze wijze om te gaan met voeding. Koelkasten worden goed beoordeeld en bijgehouden (o.a. temperatuur en houdbaarheid van producten), keukens worden goed schoongehouden, zonder dat hier de van buiten opgelegde regels en aftekenlijsten nodig bij zijn (het boerenverstand volstaat) en maaltijden worden goed bereid en eventueel ook ingevroren voor later gebruik. Het opleidingsprogramma is in de pilotlocaties gegeven door zelf opgeleide medewerkers (volgens het Train the trainer principe), en wordt opgenomen in het Leerhuis van Philadelphia. 3 Op te vragen via: http://www.knmp.nl/downloads/medicijnen-zorgverlening/medicatieveiligheid/care-sector/brochure-veiligheidin-de-medicatieketen-algemeen 18