Behandel eerst, vraag later

Behandel eerst, vraag later Het toepassen van deferred consent bij spoedeisend onderzoek dr Erwin J.O. Kompanje Universitair docent klinische ethiek Klinisch ethicus Intensive care geneeskunde Department of Intensive Care

Spoedeisend onderzoek op intensive care en SEH Department of Intensive Care Adults Trombolysis acute stroke Neuroprotectiva tshl Hypothermia circulatory arrest

Spoedeisend onderzoek buiten het ziekenhuis Department of Intensive Care Adults Hyponatriemia in maraton runners ECMO circulatory arrest Device for chest compression Circulatory arrest

Onderzoek op intensive care en SEH en in acute situaties Department of Intensive Care Adults Onderzoek bij patiënten met acute, ernstige en vaak levensbedreigende aandoeningen! 1. De meeste patiënten hebben een (acuut en vaak voor langere tijd) verlaagd of afwezig bewustzijn en zijn instabiel (e.g. circulatiestilstand, shock, ernstige sepsis, CVA, tshl, sedatie).! 2. Bij interventieonderzoek moet de behandeling (regulier of experimenteel) veelal gestart worden binnen korte tijd na het ontstaan van de aandoening, hetgeen vragen van toestemming (aan naasten) problematisch maakt.

Spoedeisend (interventie)onderzoek op intensive care en SEH en acute situaties Department of Intensive Care Adults Specifieke ethische/juridische aspecten van spoedeisend onderzoek:! 1. Spoedeisende karakter 2. Beslissingsonbekwaamheid van de patiënten (en mogelijk ook de naasten) 3. Korte therapeutisch time frame 4. Mogelijk afwijkende risk/benefit afweging (bijwerkingen kunnen gemakkelijker geaccepteerd worden bij levensbedreigende aandoeningen)

Niet spoedeisend (data)onderzoek op intensive care en SEH Department of Intensive Care Adults Specifieke ethische/juridische aspecten van nietspoedeisend (data)onderzoek:! 1. Beslissingsonbekwaamheid van de patiënten 2. Gebruik van privacy gevoelige data (alle patiëntendata zijn privacy-gevoelig) 3. Wetenschappelijke integriteit (o.a. het garanderen van veiligheid bij vergaren, verwerken en opslaan van privacy gevoelige data)!

Belangrijkste Wet- en regelgeving mbt medische research in spoedeisende situaties Department of Intensive Care Adults Nationaal Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (Wmwo) [1999] WGBO (1995) Wet bescherming persoonsgegevens[2001] Gedragscode Gezondheidsonderzoek (2004) Richtlijnen inzake omgang met medische gegevens (2010) Wijziging Wet bescherming persoonsgegevens/ meldpunt doorbreking van maatregelen voor de beveiliging van persoonsgegevens (meldpunt datalekken) (2015) Internationaal [EU] Trial Directive (EU-Directive 2001/20/EC) [2001] Proposed revision Trial Directive[2012] Privacy Directive (EU-Directive 95/46/EC) [1995] Regulation 2016/679 [2016] Directive 2016/680 [2016] = WMO-plichtig onderzoek = niet- WMO-plichtig onderzoek

Intentie van wetgevers Department of Intensive Care Adults Bescherming van burgers (patiënten) t.a.v. potentieel risicovolle (be)handelingen! Bescherming van burgers (patiënten) t.a.v. gebruik van persoonlijke gegevens zonder toestemming van de betreffende persoon! Veilig vergaren, verwerken, opslaan en distribueren van persoonlijke gegevens die met toestemming van de betreffende persoon zijn verzameld

WMWO, artikel 4 Department of Intensive Care Adults Verbod van wetenschappelijk onderzoek met...wilsonbekwame meerderjarigen, tenzij... * Onderzoek mede aan proefpersoon ten goede kan komen * Risico s verwaarloosbaar en bezwaren minimaal * Alleen mogelijk is binnen de categorie patiënten waartoe de proefpersoon behoort

WMWO, maart 2006 Indien het wetenschappelijk onderzoek alleen kan worden uitgevoerd in noodsituaties waarin de ingevolge het eerste lid vereiste toestemming niet kan worden gegeven, en ten goede kan komen aan de persoon die in die noodsituatie verkeert, kunnen handelingen ter uitvoering ervan plaatsvinden zonder die toestemming zolang de omstandigheid die de verhindering van het geven van die toestemming vormt, zich voordoet

EU Directive 2001/20/EC (2001) Department of Intensive Care Adults

EU Directive 2001/20/EC Department of Intensive Care Adults Klinische proeven met beslissingsonbekwame meerderjarigen slechts mogelijk indien:! geïnformeerde schriftelijke toestemming van wettelijk vertegenwoordiger;! onderzoek van essentieel belang om resultaten van proeven met geïnformeerde personen te bevestigen;! protocol is aanvaardt door medisch-ethische commissie;! redelijke verwachting dat voordelen opwegen tegen risico s of in het geheel geen risico verbonden aan toediening.

Proposed revision EU Directive (2012) Department of Intensive Care Adults

Proposed revision EU Directive (2012). Uitzondering op prior informed consent Department of Intensive Care Adults

Proposed revision EU Directive (2012) Department of Intensive Care Adults

Vormen van consent bij beslissingsonbekwame patiënten in spoedeisende situaties 1. Deferred patient consent 2. Deferred proxy consent 3. Waiver of consent 4. Independent physician consent 5. Presumed consent

Emergency research not mentioned in law Deferred consent possible Prior written proxy consent Independent physician consent Presumed patient consent Kompanje et al. Intensive Care Med 2014; 40: 630-635

Belang van DEFERRED CONSENT bij spoedeisend onderzoek Korte therapeutische time frames

Belang van DEFERRED CONSENT bij spoedeisend onderzoek (Dexanabinol bij tshl)

Belang van DEFERRED CONSENT bij spoedeisend onderzoek (voorbeeld Dexanabinol bij tshl) Dier model: 1. Tussen 0-3 uur: bescherming tegen verval van de BBB, verminderd hersenoedeem 2.Tussen 4-6 uur: geen significante vermindering van hersenoedeem, maar neurologische symptomen verbeteren Patho-fysiologisch eindpunt: 3 uur?

Belang van DEFERRED CONSENT bij spoedeisend onderzoek (Dexanabinol bij tshl) 631 patienten inclusie: SD na schriftelijk PC! Analyse van 4 time frames: 1. tussen trauma op opname NTC 2. tussen opname NTC en CTscan 3. tussen CTscan en PC 4. tussen PC en SDA!

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial - 2007)

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial - 2007) Wat te doen met de data van patiënten die overleden zijn, voordat deferred consent gevraagd is en waarvan de naasten niet meer in het ziekenhuis zijn?! * aan lokale METC brief met verzoek om dat zonder toestemming te gebruiken! * METC antwoord DB: niet akkoord

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial - 2007) METC verwijst naar WMO, art 6, lid 4:..zodra de familie van de inmiddels of bijna overleden patient in het ziekenhuis arriveert de omstandigheid die de verhindering van het geven van toestemming vormt niet meer voordoet en alsnog toestemming moet worden gevraagd.

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial - 2007) 1. Consequentie brief METC EMC: mogelijk zijn familieleden niet meer te traceren, dus geen toestemming, dan geen gebruik data en het benaderen van familieleden die in rouw zijn. Hoe valide zijn de resultaten van de studie dan? 2. Voorzitter onafhankelijke Data Safety Monitoring Board: niet gebruiken van de data maakt de studie intern invalide, waardoor er niet meer aan de wetenschappelijke vereisten kan worden voldaan

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial - 2007) Internationale mening (VISEAR study group)

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial - 2007) Vragen 1. Is proxy consent in de acute situatie wel valide? 2. Schaden we de patienten door de data toch te gebruiken? 3. Introduceren we selectie bias door de data niet te gebruiken? 4. Hebben toekomstige patienten voordeel als we alle data kunnen gebruiken? 5. Hoe lang blijven de omstandigheden die vragen van consent weerhouden bestaan? 6. Wat is de belasting voor de nabestaanden?

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial - 2007) Internationale mening (VISEAR study group) 1. Data moeten gebruikt worden omdat: a. de validiteit van proxy consent bij spoedeisende situaties ethisch problematisch ligt; b. gebruik van data schaadt patiënten niet (privacy moet wel bewaakt worden); c. niet gebruik introduceert selectie bias; d. een betrouwbare uitkomst van de studie zal van belang zijn voor toekomstige patiënten; e. nabestaanden benaderen voor toestemming zal hen onnodig belasten

Kunnen naasten van de patient voorspellen wat de patient zou hebben gewild?

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial - 2007) antwoord CCMO: Bij de totstandkoming van de wet is ook besproken de situatie waarin het onderzoek al is afgerond als de verhindering om toestemming te krijgen vervalt. In dat geval, zo stelt de wetgever, zal de onderzoeker de proefpersoon over het onderzoek moeten informeren op basis van de verantwoordelijkheid van een goed hulpverlener. Toestemming heeft dan kennelijk geen functie meer.

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial - 2007) De situatie waarin de proefpersoon komt te overlijden is vergelijkbaar met de hiervoor door de wetgever omschreven omstandigheid, waarbij het onderzoek al beëindigd is. Met het overlijden vervalt de mogelijkheid onderzoek met de proefpersoon te doen, zodat ook in dit geval het onderzoek eindigt voordat toestemming kon worden verkregen. Analoog aan de hiervoor omschreven situatie ligt het voor de hand de nabestaanden te informeren, maar het krijgen van hun toestemming voor deelname heeft nu geen functie meer, het onderzoek is immers beëindigd.

Wat te doen als er GEEN deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial - 2008)

Wat te doen als er geen deferred consent te verkrijgen is? (voorbeeld early-lactate directed therapy trial) Department of Intensive Care Adults

Wat te doen als er geen deferred consent te verkrijgen is? (Early-lactate directed therapy trial) Department of Intensive Care Adults

Medisch wetenschappelijk onderzoek met patiënten op intensive care afdelingen, op spoedeisende hulp afdelingen of in spoedeisende situaties buiten het ziekenhuis is juridisch (NL en EU) mogelijk en ethisch verdedigbaar met gebruikmaking van deferred (patient of proxy) consent of presumed consent

Erasmus M C University M e d i c a l Center R o t t e r d a m Department o f I nt e ns i ve Care Ad ults The End