Verzekerde GGZ zorg Wordt de patiënt er beter van? Spreker Plaats datum Maud van der Veen
Verzekerde GGZ zorg Het CVZ als beheerder van het verzekerde pakket Rol CVZ Wat is verzekerd? Welke uitvoeringsproblemen zijn er? De opdracht van VWS om grote besparingen te realiseren op de zorgkosten. Hoe besparen? Is het uitvoerbaar? Gaan we het halen? 1
Wordt de patiënt er beter van? 2
Waar zitten de sluizen? 3
CVZ wordt Zorginstituut Nederland Pakketbeheer: Uitleg verzekerde zorg Adviseren over verzekerde pakket Kwaliteitsinstituut: Stimuleren kwaliteitsontwikkeling Bevorderen transparantie Risicoverevening: Compenseren slechte risico s Bijzondere groepen: Buitenland, gemoedsbezwaarden, wanbetalers 4
Een dilemma in de spreekkamer? Richtlijnen Verzekerd Pakket Jackson Pollock Piet Mondriaan 5
Wat is verzekerde GGZ zorg? Het wat wordt door de overheid bepaald Huisartsenzorg Eerstelijns psychologische zorg Medisch specialistische zorg Verblijf Farmacie Aan wie wordt door overheid bepaald Redelijkerwijs aangewezen: refereert aan richtlijnen van de beroepsgroep Door wie en waar wordt door zorgverzekeraar bepaald Polisvoorwaarden Contracten met zorgaanbieders 6
Uitvoeringsproblemen Wat aan wie? Stand van wetenschap en praktijk Indicatie-Interventie combinatie Redelijkerwijs aangewezen/richtlijnconform Niet minder, maar ook niet meer Wie levert? BIG bepalingen Deskundigheidsniveau Effectiviteit en veiligheid 7
Uitvoeringsproblemen Welk tarief voor wat? Prestatieomschrijving DBC s Diagnosevermelding Administratieve voorwaarden Verwijzing Machtigingen Controle en toezicht? Wat is zichtbaar Wat is controleerbaar? 8
Besparingen noodzakelijk Waarom: Stijgende kosten/meer behandelingen/meer aanbieders? Maar ook onderbehandeling Schandalen Maatregelen: Eigen bijdrage Pakketbeperkingen Bestuurlijk akkoord Nieuwe tariefsstructuur: basis generalistische GGZ Hoofdbehandelaarschap. 9
Pakketingrepen Wat kunnen we? Het wat verkleinen Pakketcriteria: 1. Noodzakelijkheid: rechtvaardigt de ziekte of de benodigde zorg - gegeven de maatschappelijke context - een claim op solidariteit? 2. Effectiviteit: doet de zorgvorm wat er in de breedste zin van wordt verwacht? 3. Kosteneffectiviteit: is de verhouding tussen de kosten en de baten in de breedste zin acceptabel? 4. Uitvoerbaarheid: is opname in het pakket nu en later haalbaar en houdbaar? 10
Pakket ingrepen via de uitvoering Beter uitleggen wat wel en niet verzekerd is Uitleg via extra regels benadrukken Aansluiten bij andere uitvoeringsregels Prestatieomschrijvingen Declaratieregels (kleuren DBC s) IGZ regels 11
Pakketbeheer en het effect GGZ deel 1 - Wat is nu verzekerde zorg en wat niet? Onderscheid klachten en stoornissen Wat in eerste lijn, wat in tweede lijn, wat in AWBZ Geen werk- en relatieproblemen Effect? Spreekkamer veranderd? Inkoopbeleid zorgverzekeraars aangepast? Maar.. Kwaliteit richtlijnen? Controleerbaarheid? 12
Extra implementatie maatregelen? Specificatie rekening/vermelding diagnose Hoofdbehandelaar benoemen Machtigingsprocedures (zekerheid vooraf) Uitsluitingen benoemen/gesloten lijst 13
GGZ deel 2 Beperken en Beheersen Uitstroom: Niet bewezen effectief Niet noodzakelijk te verzekeren Geïndiceerde preventie Duiden: Onderscheid Zorg/geen zorg, 1 e /2 e lijn, 2 e lijn/awbz Beschrijven wat aan wie op groepsniveau Gebruik DSMIV/V instrumentarium Extra aanscherpingen Wie en waar in regelgeving Administratieve voorwaarden 14
Extra implementatie maatregelen? Aansluiten bij: Nieuwe tariefsstructuur basis generalistische GGZ Richtlijnontwikkeling bestuurlijk akkoord Extramuralisering bestuurlijk akkoord Hoofdbehandelaarschap IGZ (ook voor 1 e lijn?) Toelatingseisen instellingen anders (WTZi) Extra aandacht voor: Automatisering controle Protocollering Kwaliteitsmeting 15
Wat gaat er gebeuren? Solopraktijken of voorwaarts geïntegreerde instellingen? POH GGZ of SPV in de huisartsenpraktijk? Bedden weg of naar RIWB? Meer patiënten in eerste lijn of minder? Afname praktijkvariatie? Specialisatie/concentratie Mental health als sportschool? 16
Van goede zorg verzekerd? 17