Beleid komt niet vanzelf. Gemeentelijk gezondheidsbeleid in Noordoost-Brabant

Beleid komt niet vanzelf Gemeentelijk gezondheidsbeleid in Noordoost-Brabant

Beleid komt niet vanzelf Gemeentelijk gezondheidsbeleid in Noordoost-Brabant G. Walraven student Bestuurskunde Katholieke Universiteit Nijmegen drs. S. van Erp PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant drs. M. Knegtel PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant oktober 2002

ISBN: 90-5049-254-1 Copyright PON, Tilburg, 2002 Het auteursrecht van deze publicatie berust bij het PON. Gehele of gedeeltelijke overname van teksten is toegestaan, mits daarbij de bron wordt vermeld. Vermenigvuldiging en publicatie in een andere vorm dan dit rapport is slechts toegestaan na schriftelijke toestemming van het PON. Deze publicatie is te bestellen door overmaking van 6,-- op postbankrekening 1081447 ten name van PON, Tilburg, onder vermelding van PON-publicatie 02-22.

Inhoud Samenvatting 5 1 Inleiding 7 2 Opzet en werkwijze 9 2.1 Doelstelling 9 2.2 Selectie van gemeenten 10 2.3 Activiteiten 10 3 Theoretisch kader 12 3.1 Plaatsing Kingdons stromenmodel 12 3.2 Het stromenmodel 14 3.3 Keuze voor het stromenmodel 15 4 Beleidskader 19 4.1 Wet collectieve preventie volksgezondheid 19 4.2 Memorie van Toelichting 20 4.3 Financiële wetgeving 21 5 De resultaten van het onderzoek 22 5.1 Mening over Wcpv 22 5.2 Huidige stand van zaken wettelijke invulling 23 5.3 De rol van de GGD 25 5.4 Verhouding gemeentelijk beleid met regiovisie 26 5.5 Vermaatschappelijking van zorg 27 6 Agendavorming van gemeenten 28 6.1 Inleiding 28 6.2 Problemenstroom 28 6.3 Beleidsalternatievenstroom 29 6.4 Politiek-bestuurlijke stroom 30 6.5 Policy windows 31 7 Bevindingen 33 7.1 De ambitieuze gemeenten 35 7.2 De gemeenten met beperkte mogelijkheden 36 7.3 De afwachtende gemeenten 37 8 Aanbevelingen 39 8.1 Zorg als RPCP dat je weet hoe je het spel moet spelen 39 8.2 Maak een programma van wensen en eisen 40 8.3 Schakel het landelijke netwerk in 40 8.4 Zoek naar draagvlakverbetering 41

Bijlage 1: Wettelijke taken gemeenten 43 Bijlage 2: Interviewguide 48 Literatuurlijst 52

Samenvatting Het RPCP Noordoost Brabant vraagt zich af op welke wijze de gemeenten behorend tot het werkgebied anticiperen op de wettelijke verplichting om vanaf 1 juli 2003 een nota lokaal gezondheidsbeleid te hebben vastgesteld. Deze nota zal vervolgens eens in de vier jaar geactualiseerd gaan worden. Voor het RPCP is het interessant om inzicht te hebben in de wijze waarop deze nota tot stand komt. Het RPCP heeft samen met haar aangesloten lokale en regionale lidverenigingen er belang bij dat de stem van de zorgvragers zo goed mogelijk gehoord wordt in het totstandkomingsproces. Om haar belangen op een zo effectief mogelijke manier te kunnen waarborgen is inzicht in dit proces meer dan wenselijk. Het RPCP heeft het PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant gevraagd om hier een eerste inventarisatie naar te doen. In samenwerking met een student van de Universiteit van Nijmegen is er een quick scan gemaakt van 8 gemeenten in de regio Noordoost Brabant. Zaltbommel (Gelderland) is benaderd omdat zij binnen het werkgebied van het RPCP Noordoost valt. In het onderzoek staat het stromenmodel van Kingdon centraal. In dit stromenmodel wordt bekeken op welk moment een drietal stromen aan elkaar gekoppeld worden door een entrepreneur, ook wel pleitbezorger genoemd, waardoor er kansen ontstaan om (nieuw) beleid te creëren. Deze drie stromen, genaamd problemenstroom, alternatievenstroom en politiekbestuurlijke stroom, ontwikkelen zich onafhankelijk van elkaar voordat deze koppeling plaats vindt. Aan de hand van interviews met beleidsmedewerkers die goed zicht hebben op de ontwikkelingen binnen de (lokale) gezondheidszorg en welzijnssector is in beeld gebracht wat de huidige stand van zaken is. Van de acht gemeenten is er op dit moment één gemeente die een nota lokaal gezondheidsbeleid gereed heeft. Vier gemeenten bevinden zich in een fase waarin de eerste stappen geconcretiseerd worden. Drie gemeenten bevinden zich nog in de oriënterende fase. Over het algemeen zien de meeste beleidsmedewerkers de meerwaarde van een nota lokaal gezondheidsbeleid in. Met name aspecten als het nastreven van een integrale benadering, het versterken van de regierol van de gemeente, de geboden beleidsruimte en een prioritering toekennen aan gezondheidsbeleid worden door de beleidsmedewerkers als voordelen van een nieuwe nota gezien. Er zijn echter ook kanttekeningen opgemaakt door de beleidsmedewerkers. Met name het ontbreken van voldoende financiële middelen en een gebrek aan invloed op een aantal betrokken partijen worden genoemd. Een aantal gemeenten kiest voor een regionale insteek. Het betreft hier met name de qua inwonersaantal kleinere gemeenten. Zij beschikken over onvoldoende capaciteit en expertise om zelfstandig het traject in te zetten waarbinnen een nota lokaal gezondheidsbeleid tot stand kan komen. Samenwerking op bovenlokaal niveau levert voor deze gemeenten een aantal schaal - voordelen op zoals bundeling van het aantal beschikbare uren GGD-inzet. Door deze bundeling kan een regionale nota lokaal gezondheidsbeleid PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF 5

ontwikkeld worden met binnen deze nota voor de lokale gemeenschap specifieke kenmerken. De GGD kan een belangrijke ondersteunende en adviserende rol vervullen in dit traject. Het is mogelijk dat de GGD de schrijver van de nota lokaal gezondheidsbeleid is. Eindverantwoordelijkheid berust echter ten alle tijden bij de gemeenten. Voor het RPCP is het van belang om te achterhalen wie de entrepreneur is: bijvoorbeeld een beleidsmedewerker, wethouder/burgemeester of de GGD. In dit onderzoek zijn aan de hand van het stromenmodel van Kingdon drie modellen beschreven. In de eerste twee modellen ( ambitieuze gemeente, en gemeente met beperktere mogelijkheden ) is de entrepreneur een beleidsmedewerker. Dit is de persoon waar het RPCP in een vroeg stadium contact mee probeert te zoeken. In het derde model ( de afwachtende gemeente ) is de entrepreneur de GGD. De GGD vervult de rol van pusher richting gemeenten en kan een belangrijke adviserende en ondersteunende rol vervullen in de totstandkoming van de nota. Welke stappen zou het RPCP kunnen nemen om een belangrijke inbreng te verwerven in het ontwikkelingsproces van de verschillende nota s lokaal gezondheidsbeleid? Er wordt een drietal aanbevelingen gedaan. Ten eerste is het voor het RPCP van belang om zicht te hebben op hoe het spel gespeeld moet worden. Dit betekent concreet dat zij voor zichzelf dient te weten wat de lidorganisaties van het RPCP verwachten, dat er inzicht is in welke stakeholders belangrijk zijn, en met wie coalities gesloten dient te worden. Ten tweede wordt het RPCP geadviseerd om een programma van wensen en eisen op te stellen dat als basis dient voor de inbreng van het RPCP c.q. haar lidorganisaties in het ontwikkelingstraject van de lokale nota s. Ten slotte is het voor het RPCP belangrijk om de contacten op een landelijk niveau te gebruiken om haar eigen ervaringen voor het voetlicht te brengen en om te lobbyen. 6 PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF

1 Inleiding Gemeenten zijn per wet (Wet collectieve preventie volksgezondheid = Wcpv) verplicht om uiterlijk per 1 juli 2003 een nota op te stellen die betrekking heeft op het lokale gezondheidsbeleid. De minimale eisen waaraan gemeenten dienen te voldoen worden expliciet in de vernieuwde wet vermeld. Het doel dat met de wet wordt nagestreefd is echter veel breder van aard. Gemeenten dienen een integraal gezondheidsbeleid tot stand te brengen waardoor de gezondheidssituatie van de bevolking verder verbetert (memorie van toelichting bij de Wcpv (MvT)). Daarbij worden gemeenten geacht zorg te dragen voor de continuïteit, samenhang en afstemming, binnen de collectieve preventie en met de curatieve gezondheidszorg (Wcpv). De openbare gezondheidszorg is een breed terrein, waarop allerlei dimensies zoals arbeid, inkomen, woonsituatie en ook de leefstijl van mensen van invloed zijn. De openbare gezondheidszorg overstijgt in deze benadering dus de deelterreinen en kan daadwerkelijk integraal beleid zijn. De nieuwe wetgeving biedt mogelijkheden om te komen tot een brede maatschappelijke benadering van het begrip gezondheid. Het Regionaal Patiënten Consumenten Platform Noordoost-Brabant (RPCP) steunt deze benadering en ziet kansen om het huidige lokale gezondheidsbeleid te ontwikkelen in overleg met de zorgvrager. Het RPCP heeft zich ten doel gesteld om een door de zorgvragers gestuurd aanbod van zorg te bevorderen (RPCP jaarverslag 2000). Meer concreet streeft het RPCP kwalitatief verantwoorde zorg na, waarin ruimte voor keuze van de zorgvrager gelegen is. De link tussen de gewijzigde Wcpv en het RPCP betreft met name de integrale benadering en de vermaatschappelijking van zorg. Het RPCP wil weten hoe gemeenten met de nieuwe lokale gezondheidsnota omgaan. Tracht men tot een brede, integrale gezondheidsvisie te komen, of blijft de inhoud van de gezondheidsnota beperkt tot de invulling van de wettelijk voorgeschreven taken. Onderzoek door het PON in een aantal gemeenten in de regio Noordoost-Brabant zal dit kunnen uitwijzen. Op de studiedag lokaal gezondheidsbeleid, die het RPCP op 7 november organiseert, worden de resultaten van het onderzoek gepresenteerd. De belangrijkste doelstellingen op deze dag zijn informeren en het kweken van goodwill. De resultaten en conclusies in deze rapportage, zijn niet alleen gericht op de opdrachtgever, het RPCP Noordoost-Brabant, maar kennen een breder karakter. In hoofdstuk 2 van dit rapport wordt de opzet en werkwijze toegelicht. Hierbij worden de doelstelling en de deelvragen voor het onderzoek geformuleerd. Hoofdstuk 3 bevat het theoretisch kader. Een uiteenzetting over het stromenmodel van Kingdon leidt in dit hoofdstuk uiteindelijk tot de operationalisatie van dit model voor het onderzoek. De Wcpv en haar toelichting vormen het onderwerp van het beleidskader in hoofdstuk 4, waarna in hoofdstuk 5 de PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF 7

resultaten van het onderzoek worden gepresenteerd. Hoofdstuk 6 werpt een blik op de agendavorming van gemeenten. Hierbij staat de vraag centraal welke factoren de diversiteit tussen gemeenten bepalen. Vervolgens worden in hoofdstuk 7 de bevindingen op een rij gezet die ten slotte resulteren in een aantal aanbevelingen in hoofdstuk 8. 8 PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF

2 Opzet en werkwijze Dit hoofdstuk staat stil bij de wijze waarop het onderzoek is opgesteld en de keuzes die hieraan ten grondslag liggen. 2.1 Doelstelling De doelstelling van het onderzoek is tweeledig: 1 Inzicht verkrijgen in de manier waarop een aantal gemeenten inspeelt op de gewijzigde Wet collectieve preventie volksgezondheid. 2 Inzicht verschaffen in de factoren die ten grondslag liggen aan de (te verwachten) onderlinge verschillen tussen gemeenten bij de invulling van de lokale gezondheidsnota s. Hierbij staat de agendavorming centraal; welke factoren bepalen of en op welke wijze de gezondheidsnota op de agenda komt. Onderzoeksvragen Op grond van bovenstaande tweeledige doelstelling is een centrale, vrij algemene onderzoeksvraag geformuleerd. Deze vraag luidt als volgt: Op welke wijze anticiperen gemeenten in Noordoost-Brabant op de ontwikkelingen die voortkomen uit de gewijzigde Wet collectieve preventie volksgezondheid? Tijdens het onderzoek wordt deze centrale vraag uiteengelegd in de volgende deelvragen: 1 Aan welke wettelijke taken op het gebied van het lokale gezondheidsbeleid en in het bijzonder de lokale gezondheidsnota, dienen gemeenten te voldoen? 2 Op welke wijze geven gemeenten momenteel invulling aan deze wettelijke taken? 3 Hoe verhoudt het gemeentelijk beleid zich met de regiovisie? Welke invloed heeft de regiovisie op het lokale gezondheidsbeleid? 4 Hoe geven gemeenten momenteel invulling aan de tendens tot vermaatschappelijking van de zorg? 5 Welke factoren bepalen de (te verwachten) diversiteit tussen gemeenten op het terrein van de collectieve gezondheidszorg? Deze deelvraag zal in dit rapport worden gekoppeld aan een agendavormingstheorie uit de wetenschappelijke literatuur. Begripsbepaling De belangrijkste begrippen uit bovenstaande probleemstelling worden als volgt gedefinieerd: - Het begrip gezondheid wordt in het kader van dit onderzoek opgevat als het geheel van psychisch, lichamelijk en sociaal welbevinden (WHO).Deze definitie wordt ook in de Wet collectieve preventie volksgezondheid gehanteerd. PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF 9

- Het begrip vermaatschappelijking van de zorg wordt door het RPCP gedefinieerd als zorg die aansluit bij leven, wonen, welzijn, arbeid, educatie, scholing en sociale zekerheid (RPCP, jaarverslag 2000). - Collectieve preventie: bescherming en bevordering van de gezondheid van de bevolking of van specifieke groepen, mede het voorkómen en het vroegtijdig opsporen van ziekten onder die bevolking (Wcpv). 2.2 Selectie van gemeenten Het werkgebied van het RPCP Noordoost-Brabant omvat 25 gemeenten. Omdat het onderzoek de vorm aanneemt van een quick scan is dit aantal te groot om in zijn geheel bij het onderzoek te betrekken. Rekeninghoudend met de omvang en de spreiding van de gemeenten over de regio is een achttal gemeenten geselecteerd die in het onderzoek centraal zal staan. Het aantal van acht is enerzijds voortgekomen uit praktische overwegingen, anderzijds is de verwachting dat dit aantal voldoende inzicht zal verschaffen om de onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden. De keuze voor de gemeenten is ten eerste gebaseerd op de subregio s. Binnen het gebied dat het RPCP Noordoost-Brabant als haar werkterrein beschouwt, zijn de vijf subregio s, s-hertogenbosch e.o., Maasland, Uden/Veghel, Bommelerwaard, en het Land van Cuijk gelegen. Deze vijf subregio s dienen elk door ten minste een gemeente vertegenwoordigd te worden in het onderzoek. Het tweede selectiecriterium betreft de omvang. Zowel grote, middelgrote als kleine gemeenten dienen in het onderzoek te worden opgenomen.de gemeenten s-hertogenbosch en Oss komen op grond van dit criterium, als de enige grote gemeenten binnen de regio, direct in het onderzoek. De overige zes gemeenten zijn, na indeling op grond van de selectiecriteria, aselect gekozen. Onderstaande tabel geeft deze gemeenten weer, de subregio s waartoe de betreffende gemeenten behoren en het inwonersaantal is daarbij weergegeven. Gemeente Subregio Inwonersaantal (afgerond) s-hertogenbosch s-hertogenbosch e.o. 131.000 Oss Maasland 67.000 Veghel Uden/Veghel 37.000 Boxtel s-hertogenbosch e.o. 30.000 Zaltbommel Bommelerwaard 26.000 Cuijk Land van Cuijk 24.000 Mill en Sint Hubert Land van Cuijk 11.000 Lith Maasland 7.000 2.3 Activiteiten Om de doelstelling van het onderzoek te realiseren, worden de volgende activiteiten ondernomen. 10 PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF

Analyse van de wetgeving Door een studie wordt inzicht gegeven in welke wettelijke taken de gemeenten op het terrein van gezondheidsbeleid hebben. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de bij wet verplicht gestelde taken voor gemeenten en de taken die gemeenten naar eigen inzicht mogen invullen. De vernieuwde Wcpv staat daarbij centraal maar ook de bijbehorende Memorie van Toelichting zal worden geanalyseerd. Ten slotte wordt onderzocht of er aan deze Wcpv een financiële regeling is gekoppeld, die de gemeente extra mogelijkheden verschaft om haar takenpakket te kunnen uitvoeren. Gemeentelijke nota s Als de wettelijke taken van het gemeentelijk gezondheidsbeleid volledig helder zijn door bovenstaande analyse, kunnen de gezondheidsnota s van de te onderzoeken gemeenten hieraan getoetst worden. Ook startnotities kunnen een bron van informatie zijn, daar waar gemeenten nog geen volledige nota hebben vastgesteld. Coalitieprogramma s (zowel oud als nieuw) zullen als aanvulling dienen om de politieke intenties te verduidelijken. Uit deze analyse zal moeten blijken op welke manier gemeenten invulling geven aan de wettelijke taken. Alle overgebleven informatietekorten kunnen vervolgens door het afnemen van interviews worden aangevuld. Interviews Per gemeente zal één persoon die betrokken is bij het lokale gezondheidsbeleid worden geïnterviewd. Hierbij geven we de voorkeur aan ambtenaren die als aandachtsgebied het terrein van de gezondheidszorg heeft. De voorkeur voor het houden van interviews met ambtenaren in plaats van politieke bestuurders is te vinden in het feit dat de samenstellingen van de Colleges van B&W onlangs zijn gewijzigd. De nieuwe politieke bestuurders zijn niet vanzelfsprekend degene die bij het agendavormingsproces rond het lokale gezondheidsbeleid betrokken geweest. Het is dus te verwachten dat de gemiddeld al langer zittende ambtenaren over meer achtergrondinformatie beschikken dan de politiek verantwoordelijken. Bij eventuele informatiehiaten kan gedurende het onderzoek alsnog worden gekozen voor een uitbreiding van het aantal interviews met bijvoorbeeld een paar politieke bestuurders, of vertegenwoordigers van gezondheidsorganisaties. Het uitgangspunt is echter een achttal interviews met ambtenaren verdeeld over de verschillende gemeenten. De interviews dienen enerzijds om extra informatie in te winnen over de wijze waarop gemeenten invulling geven aan de wettelijke taken; anderzijds om helder te krijgen hoe dit beleid tot stand is gekomen. Meer specifiek zullen hierbij vragen de revue passeren die betrekking hebben op de rol van de gemeente, de diversiteit tussen gemeenten, en de wijze waarop de agenda gevormd is. Ook de mate waarin burgers en belangengroepen bij de besluitvorming worden betrokken komt daarbij aan bod. De onderzoeksvragen uit de probleemstelling en de vragen die zijn geformuleerd bij de operationalisering van het stromenmodel zullen als leidraad dienen bij het afnemen van de interviews (zie bijlage 2: Interviewguide). PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF 11

3 Theoretisch kader De achterliggende vraag in dit onderzoek is of en op welke wijze de gezondheidsnota op de agenda komt van een gemeente. Het stromenmodel van Kingdon (1984) kan hier inzicht in verschaffen, zowel als reconstructiemodel en als verklaringsmodel. De idee die centraal staat in het stromenmodel van Kingdon is dat een drietal stromen op een bepaald moment aan elkaar gekoppeld worden door een entrepreneur, ook wel pleitbezorger genoemd, waardoor nieuw beleid wordt gecreëerd (Van Gestel 1996). Deze drie stromen, genaamd problemenstroom, alternatievenstroom en politiek-bestuurlijke stroom, ontwikkelen zich onafhankelijk van elkaar voordat deze koppeling plaats vindt. In dit hoofdstuk zal deze agendavormingstheorie nader worden toegelicht. De theorie van Kingdon wordt geplaatst in het kader van de beleidswetenschap. Vervolgens zal de theorie in het kort worden beschreven, gevolgd door enkele wetenschappelijke toepassingen. Het hoofdstuk sluit af met een verdere toelichting voor de keuze van het stromenmodel en een operationalisatie van het model. 3.1 Plaatsing Kingdons stromenmodel Agendavorming Een agenda is een lijst van onderwerpen die de serieuze aandacht heeft van een actor of een groep actoren (Van de Graaf 1996, p. 181-182), een gemeente in dit geval. Wat deze serieuze aandacht betekent, en wie de actoren zijn, bepaalt om wat voor soort agenda het gaat (Van de Graaf 1996). Van de Graaf onderscheidt de politieke agenda (aandacht van politici en bestuurders), de publieke agenda (onderwerpen waarvan de publieke opinie vindt dat ze aandacht verdienen van de politici en bestuurders), en de beleidsagenda (aandacht van beleidsactor, die tevens activiteiten onderneemt). Het agendavormingsproces is de manier waarop een onderwerp uiteindelijk via de politieke agenda definitief de beleidsagenda bereikt (Van de Graaf 1996, p. 183). In het boek Agendas, Alternatives and Public Policies uit 1984 beschrijft Kingdon uitgebreid zijn agendavormingstheorie die hij heeft gebaseerd op omvangrijk empirisch onderzoek. Op basis van 247 interviews en uitgebreide documentenanalyse op het terrein van gezondheidszorg en transport zocht Kingdon naar regelmatigheden in de dynamiek van beleidsveranderingen (Klink 2000). Kingdons kritiek In navolging van anderen (onder andere Simon (Kickert 1988) verwerpt ook Kingdon het strikte rationele model (Van Gestel 1996). Door de beperkte capaciteit van het menselijk brein is het immers onmogelijk om alle alternatieven te kunnen opnemen en afwegen. Van Gestel (1996) stelt dat dit individueel misschien nog tot op bepaalde hoogte mogelijk is, maar dat in complexe processen waarbij vele actoren betrokken zijn een rationele aanpak zeker niet adequaat is. 12 PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF

Kingdon is tevens de mening toegedaan dat de processen in het fasenmodel, waarin een beleidsproces wordt omschreven als de opeenvolging van verschillende toestanden in het voorbereiden, bepalen, uitvoeren, evalueren en bijsturen van beleid (Teisman 1993), elkaar niet noodzakelijk opvolgen in tijd en in een regelmatig patroon (Van Gestel). Deze processen bestaan juist tegelijkertijd naast elkaar en worden op bepaalde momenten aan elkaar gekoppeld. Ook het Barrièremodel van Bachrach en Baratz wordt om zijn statische karakter afgewezen (Van de Graaf 1996). Dit agendavormingsmodel waarin maatschappelijke behoeften en wensen een viertal barrières moeten passeren alvorens via de politieke besluitvorming te worden omgezet in daden (Van de Graaf 1996, p. 187) onderscheidt ook een aantal fasen die elkaar in een vaste volgorde opvolgen. Met name het voorafgaan van het formuleren van het probleem aan de oplossing sluit niet aan bij de mening die Kingdon is toegedaan. Ten slotte kan het incrementalisme niet op de volledige steun van Kingdon rekenen (Van Gestel 1994). Deze theorie van Lindblom stelt dat beleid ontstaat door kleine stapjes te nemen, waardoor langzaam maar zeker vooruitgang wordt geboekt. In het stromenmodel zijn het juist de plotselinge koppelingen van stromen die een radicale beleidswijziging kunnen veroorzaken. Het garbage can model Kingdon koos als vertrekpunt voor zijn benadering het garbage can model van Cohen, March en Olsen. Een organisatie is in dit model te beschouwen als: Een verzameling van keuzemomenten op zoek naar problemen. Strijdpunten en gevoelens op zoek naar beslissingen en situaties waarin zij tot uitdrukking kunnen worden gebracht. Oplossingen op zoek naar strijdpunten waarvoor zij een oplossing kunnen zijn; en ten slotte besluitnemers die op zoek zijn naar werk (Klink 200, H. 1.1). In dit model worden dus vier verschillende stromen onderscheiden; een beslissingstroom, een probleemstroom, een oplossingsstroom en een stroom met besluitnemers. Uit de verbinding van deze stromen wordt vervolgens beleid geboren (Van Gestel 1996). Een organisatie die past binnen de hierboven geschetste karakterisering, wordt door Cohen, March en Olsen aangeduid met organised anarchie. Een dergelijke organisatie heeft meestal vage of inconsistente doelstellingen, onduidelijke technologieën en vloeiende of wisselende participatie (Klink, H1.1). De belangrijkste verschillen tussen het garbage can model van Cohen, March en Olsen en het stromenmodel van Kingdon laten zich als volgt omschrijven: Kingdon beschouwt de beslissingskansen in tegenstelling tot Cohen, March en Olsen niet als een stroom. Beslissingskansen doen zich in het model van Kingdon voor als een policy window, die ontstaat uit een verandering in de problemen- of politiek-bestuurlijke stroom (Van Gestel 1996, p. 208). - Ook de stroom met besluitnemers uit het garbage can model is bij Kingdon niet meer terug te vinden. De actoren kunnen in het stromenmodel betrokken zijn bij ontwikkelingen binnen elke stroom (Van Gestel 1996, p. 208). Tevens hebben zij in dit model een belangrijke plaats als entrepreneur. PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF 13

- De politieke en bestuurlijke ontwikkelingen zijn in het stromenmodel in een aparte stroom ondergebracht. Volgens Kingdon wordt aan het belang van de ontwikkelingen in deze stroom (bijvoorbeeld kabinetswisselingen, rampen) ten onrechte in veel theorieën, waaronder het garbage can model, voorbijgegaan (Van Gestel 1996, p. 208-209). - Het garbage can model is vooral ontwikkeld om inzicht te krijgen in besluitvormingsprocessen in een organisatie. Kingdon plaatst zijn theorie in een breder kader. Het gaat hier om agenda- en beleidsvormingsprocessen binnen een bepaald beleidsterrein, dus op het interorganisationele niveau (Klink 2000, H 1.1). Tot zover de plaatsbepaling van Kingdon in de beleidswetenschap. In de volgende paragraaf zal het stromenmodel eerst wat nader worden toegelicht, alvorens verder te gaan met enkele wetenschappelijke toepassingen. 3.2 Het stromenmodel In het model van Kingdon wordt uitgegaan van een drietal stromen: problemen, alternatieven en politiek-bestuurlijke ontwikkelingen (Van Gestel 1994). De ontwikkelingen binnen deze stromen bepalen of er kansen tot koppelingen tussen de stromen ontstaan. Deze koppelingsmogelijkheden die door Kingdon worden aangeduid met policy windows, kunnen door een entrepreneur worden benut, hetgeen in nieuw beleid kan resulteren (zie onderstaand figuur). Een entrepreneur, ook wel pleitbezorger genoemd (Klink 2000) fungeert dus als initiatiefnemer voor nieuw beleid (Van Gestel 1996). Zijn persoonlijke kwaliteiten bepalen voor een groot deel de mate van succes van een koppeling tussen de stromen. Van Gestel (1996) ziet het recht om gehoord te worden, de mate waarin een persoon politieke contacten onderhoudt, zijn onderhandelingsvaardigheden en ten slotte zijn volharding als bepalend voor de geschiktheid van een persoon als entrepreneur. Politiek bestuurlijke ontwikkelingen Problemen Alternatieven = open vensters = entrepreneurs Het stromenmodel: gebaseerd op Van de Graaf & Hoppe, beleid en politiek, 1989, p.198. 14 PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF

Op sommige plaatsen in het model ontstaan partiële koppelingen (Van de Graaf 1996), dit zijn koppelingen waarbij slechts twee stromen betrokken zijn. Indien een koppeling aan de derde stroom uitblijft, zullen ook de eerste twee stromen weer hun een eigen weg vervolgen. De koppeling van de probleem - stroom aan de politiek-bestuurlijke stroom bepaald in hoge mate de politieke agenda. Door een koppeling met de alternatievenstroom, waarna een selectieproces van alternatieven plaatsvindt, versmalt vervolgens deze politieke agenda tot een beleidsagenda (Van de Graaf 1996). 3.3 Keuze voor het stromenmodel Dit onderzoek dient een overzicht te geven van de huidige stand van zaken wat betreft de totstandkoming van de lokale gezondheidsnota. De achterliggende vraag hierbij is: waardoor zijn de te verwachten verschillen tussen de diversen gemeenten ontstaan? Met andere woorden hoe komt het dat gemeenten een verschillende invulling hebben gegeven aan dezelfde wettelijke opdracht? Het antwoord op deze vraag zal wellicht aanknopingspunten bieden voor het toekomstige op gemeenten gerichte beleid door het RPCP. Om duidelijkheid te verschaffen in de oorzaken die ten grondslag liggen aan de gemeentelijke verschillen, zal de agenda- en besluitvorming van de gemeenten gereconstrueerd worden. Het stromenmodel van Kingdon is hiervoor het meest geschikt, omdat het ten eerste uitgaat van het gelijktijdig voltrekken van de door Hoogerwerf onderscheiden verschillende fasen. Daarnaast is het model ook zeer geschikt doordat het geen van de diversen methoden van besluitvorming (rationele model, incrementele model, arenamodel) uitsluit. Het garbage can model beschikt weliswaar ook (ten dele) over deze eigenschappen, maar het nadeel van deze theorie is dat de actoren in een aparte stroom zijn ondergebracht. De interactie tussen de actoren en de stromen bepalen uiteindelijk het resultaat. Het model van Kingdon maakt deze interactie het beste zichtbaar. Operationalisering van het stromenmodel In navolging van Klink (2000) en Van Gestel (1994 en 1996) wordt gebruik gemaakt van het stromenmodel van Kingdon om een aantal onderzoeksvragen te formuleren. Daarbij zijn de vragen in grote mate gebaseerd op de vragen die Van Gestel (1994) zich heeft gesteld. Dit wordt mogelijk gemaakt doordat zij bij de verschillende elementen van het stromenmodel een aantal algemene deelvragen heeft geformuleerd. Deze deelvragen kunnen eventueel ook in andere studies naar bestuurlijke vernieuwing worden gebruikt, aldus Van Gestel (1996, p. 218). De vragen zullen in combinatie met de deelvragen uit de probleemstelling van dit onderzoek de basis vormen voor de interviewguide. De belangrijkste elementen uit het stromenmodel, de probleemstroom, alternatievenstroom, politiek-bestuurlijke stroom en de policy windows, zullen nu achtereenvolgens aan bod komen. Daarbij zullen deze begrippen eerst nader worden toegelicht. PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF 15

De probleemstroom Kingdon typeert problemen als volgt: Conditions become defined as problems when we come to believe that we should do something about them (Kingdon 1984, p. 96). Een probleem heeft vaak een duwtje in de rug nodig om voldoende aandacht te krijgen, en dus als probleem te worden beschouwd (Kingdon 1984). Dit duwtje kan zowel positief (bijvoorbeeld aandacht van belangenverenigingen) als negatief (bijvoorbeeld ramp) van aard zijn. Politici en beleidsmedewerkers krijgen aandacht voor bepaalde problemen door drie soorten feedback (Kingdon 1984, p. 106)). Ten eerste door evaluatie van beleid, ten tweede door informele informatie van de hogere overheidsmedewerkers en als laatste door medewerkers die de dagelijkse gang van zaken regelen. Een probleem heeft meestal maar een korte levensduur. Dat wil zeggen dat het na een korte periode weer van de agenda verdwijnt en dan dus niet meer als zijnde een probleem wordt beschouwd. Deze korte periode dient dus benut te worden om een koppeling met de andere stromen tot stand te brengen, alvorens het probleem het onderspit delft ten opzichte van andere problemen in de stroom (Van Gestel 1996). Voor de problemen zijn de volgende vragen voor het onderzoek relevant (Van Gestel 1994, p.22 ): - Voor welke problemen moet de gezondheidsnota een oplossing bieden? - In hoeverre bestonden er (intern) concurrerende visies op de problemen? - Hoe verliep de erkenning van de problemen? De alternatievenstroom: Kingdon omschrijft de stroom met alternatieven als een oersoep waarin allerlei ideeën en oplossingen een weg zoeken (1984, p.122). Er is een heel circuit met deskundigen: onderzoekers, adviseurs, academici, planners etc. die zich bezig houden met de ingrediënten van deze oersoep (Kingdon 1984, p. 122). De alternatieven worden door de deskundigen met elkaar geconfronteerd en gecombineerd. Het gaat hierbij vaak om het opnieuw formuleren van bekende elementen, waaraan eventueel nieuwe elementen worden toegevoegd tot een nieuw voorstel (Van Gestel 1996). Er vindt vervolgens een selectieproces plaats waarbij de alternatieven aan de hand van een drietal criteria worden beoordeeld. Ten eerste dienen de alternatieven technisch uitvoerbaar te zijn (Kingdon 1984); daarnaast dienen ze aan te sluiten bij de dominante waardepatronen onder de deskundigen (Van Gestel 1996); en ten slotte dient er geanticipeerd te worden op eventuele toekomstige belemmeringen (bijvoorbeeld financieel) (Kingdon 1984). De oplossingen die dit selectieproces overleven komen uiteindelijk op de beleidsagenda. Ook het softening up van mogelijke alternatieven door entrepreneurs vergroot de overlevingskans van een voorstel. Hiermee doelt Kingdon op het oplaten van proefballonnetjes, het in de week leggen van plannen en het promoten van alternatieven. Op basis van bovenstaande uiteenzetting over de alternatievenstroom zijn de volgende vragen geformuleerd voor het onderzoek (Van Gestel 1994, p. 24 ): - Hoe verliep het proces van generen van beleidsalternatieven? - Welke beleidsalternatieven zijn in overweging genomen? 16 PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF

- Hoe verliep de acceptatie (consensus) van de gekozen beleidsalternatieven? - Hoe zijn de alternatieven te karakteriseren in relatie tot de door Kingdon genoemde overlevingscriteria voor een beleidsvoorstel? De politiek-bestuurlijke stroom Kingdon onderscheidt drie componenten in de politiek-bestuurlijke stroom: (Van Gestel 1996, p. 213-215). De eerste component is het nationale politieke klimaat. Een groot deel van een bevolking denkt vaak gezamenlijk langs bepaalde lijnen. De ideeën en waarden die op een gegeven moment heersen in een samenleving worden aangeduid met de term publieke opinie; deze oefent belangrijke invloed uit op de agenda (Kingdon). Een tweede component in de politiek-bestuurlijke stroom zijn de georganiseerde politieke krachten. Dit betreft met name de belangengroeperingen, zoals het RPCP. De indruk die beleidsmakers hebben van de balans tussen steun en oppositie van deze groeperingen speelt vaak een belangrijke rol bij de afweging van alternatieven. Als derde kunnen de politici en ambtenaren in het overheidsapparaat genoemd worden. De veranderingen van beleidsprioriteiten als gevolg van wisselingen van personen op sleutelposities, heeft een directe invloed op de richting van de stroom. Daarnaast acht Kingdon het proces van strijd tussen ambtelijke instanties om behoud of uitbreiding van hun bevoegdheden eveneens van belang. In tegenstelling met de alternatievenstroom, staat in de politiek-bestuurlijke stroom niet de rationele afweging centraal, maar de consensusvorming (Van Gestel 1996). Door middel van arenastrategieën en onderhandeling trachten de actoren een zo n goed mogelijk resultaat te realiseren (Koppenjan 1993). De belangrijkste vragen voor het onderzoek naar de politiek-bestuurlijke stroom zijn (Van Gestel 1994, p. 27 ): - In hoeverre speelde het politiek-bestuurlijke klimaat een rol bij de totstandkoming van het beleid naar de gezondheidsnota? - Beïnvloedde de wisseling van sleutelfiguren (bijvoorbeeld door verkiezingen, of nieuwe beleidsmedewerkers) het beleidsproces? - Speelden de georganiseerde politieke krachten (belangenverenigingen) een belangrijke factor in het beleidsproces? - In hoeverre was er sprake van competitie of juist desinteresse bij de verdeling van de competentie tussen verschillende ambtelijke actoren? De policy windows Policy windows zijn kansen om een koppeling te realiseren tussen de drie verschillende stromen, waardoor nieuw beleid ontstaat (Kingdon 1984). Zoals al is aangegeven zijn deze kansen schaars, en blijven de policy windows meestal niet lang open. De aanleiding voor het ontstaan van een open policy window is te vinden in een verandering binnen de problemenstroom (bijvoorbeeld crisis) of de politiek-bestuurlijke stroom (bijvoorbeeld nieuwe regering) (Van Gestel 1996). Door een dergelijke verandering komen de stromen nader tot elkaar, waardoor een koppeling mogelijk wordt. De stroom met alternatieven staat normaal gesproken dus niet aan de basis van een policy PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF 17

window, een verandering in de problemenstroom - of de politiek-bestuurlijke stroom staat dat wel. Kingdon noemt een vijftal redenen waarom een policy window zich weer sluit. Ten eerste kan het zijn dat de actoren menen dat het probleem is opgelost. Daarnaast kan het zo zijn dat deze participanten geen actie ondernemen. Als derde noemt Kingdon het verdwijnen van de aanleiding voor het openen van de policy window. De vierde reden is het verdwijnen van cruciale actoren, die het window hadden geopend. En als laatste wordt de afwezigheid van een geschikt alternatief genoemd. Benadrukt moet worden dat een koppeling voor een groot deel afhankelijk is van een entrepreneur. De percepties van deze persoon bepalen in hoge mate of er een koppeling plaatsvindt; zo ja, wanneer deze plaatsvindt; en ten slotte in welk beleid dit resulteert. Op basis van bovenstaande schets van de policy windows, worden de volgende vragen voor het onderzoek geformuleerd (Van Gestel 1994, p. 29): - Op welke momenten ging er een policy window open en wat was de aanleiding? - Welke persoon trad als entrepreneur op, waardoor policy windows zich opende, en op welke wijze gebeurde dit? 18 PON-rapportage: BELEID KOMT NIET VANZELF