Marije H. de Hen Hilde M. Geurts Klinische Neuropsychologie, Universiteit van Amsterdam Klinische neuropsychologie, afdeling psychonomie Universiteit van Amsterdam Autisme expertiseteam ggz Buitenamstel 14 Correspondentieadres: Dr. H.M. Geurts Universiteit Amsterdam, afdeling psychonomie Roeterstraat 15 1018 wb Amsterdam h.m.geurts@uva.nl Is neurofeedback effectief bij kinderen met adhd? Samenvatting Kan neurofeedback verantwoord ingezet worden bij de behandeling van kinderen met adhd? Om deze vraag te beantwoorden worden zeven recente onderzoeken naar de effectiviteit van neurofeedback bij kinderen met adhd geanalyseerd. Ondanks dat de resultaten in eerste instantie lijken te suggereren dat neurofeedback zinvol kan zijn als behandeling voor adhd, is het duidelijk dat de resultaten helemaal niet eenduidig zijn. Door de methodologische tekortkomingen blijft het onduidelijk of neurofeedback effect heeft, en zo ja welke onderdelen van de neurofeedbackbehandeling specifiek geleid hebben tot het positieve effect. De geobserveerde effecten kunnen veroorzaakt zijn door de cognitieve training, de neurale feedback, de hoge frequentie van belonen of juist het intensieve contact met de therapeut. Gedegen opgezet vervolgonderzoek waarin de specifieke invloed van deze onderdelen van de neurofeedbackbehandeling onderzocht wordt, is cruciaal om te kunnen bepalen of deze behandeling zinvol is. Zolang de effectiviteit van neurofeedback nog niet voldoende is aangetoond, kan de vraag of neurofeedback ingezet kan worden als evidence based behandeling van adhd vooralsnog alleen met een nee beantwoord worden. Er is dus onvoldoende grond voor de stellige uitspraken die onder andere te vinden zijn op het internet en in populair-wetenschappelijke artikelen.
Is neurofeedback effectief bij kinderen met adhd? 15 Inleiding adhd (attention deficit hyperactivity disorder) is de meest voorkomende psychiatrische stoornis bij kinderen (Gezondheidsraad, 2000). adhd wordt gekenmerkt door een voortdurend patroon van aandachtstekort, impulsiviteit en hyperactiviteit dat niet past bij het normale ontwikkelingsniveau van een kind (American Psychiatric Association [apa], 2000). Kinderen met adhd hebben zowel op school als thuis forse problemen, en behandeling is dus vaak geïndiceerd. De meest gebruikelijke behandeling voor kinderen met adhd bestaat uit een combinatie van Methylphenidatemedicatie (mph) en gedragstherapie (Gezondheidsraad, 2000; mta Cooperative Group, 2004). Hoewel is aangetoond dat mph effectief is voor de behandeling van adhd-gedragssymptomen, wordt bij 30 tot 50 procent van de kinderen de medicatie behandeling gestopt omdat deze voor te veel bijwerkingen zorgt of onvoldoende effect heeft (Biederman, 2006). Daarom is men steeds op zoek naar alternatieve behandelmethoden die de gedragssymptomen bij kinderen met adhd effectief kunnen verminderen. Een alternatieve behandelmethode die steeds vaker wordt toegepast bij kinderen met adhd, is neurofeedback (nf ). nf is volop in het nieuws en bij vele instellingen (zowel commercieel als niet commercieel) wordt nf aangeboden als behandeling voor deze kinderen. De vraag is of er wel voldoende evidentie is voor het verantwoord inzetten van nf als behandeling bij deze doelgroep. Werkt nf wel bij kinderen met adhd? Om deze vraag te beantwoorden zullen zeven recente nf-onderzoeken kritisch geanalyseerd worden. Door de methodologische tekortkomingen in de meeste onderzoeken kan de vraag of nf ingezet kan worden als evidence based behandeling van adhd vooralsnog alleen met een nee beantwoord worden. Neurofeedback behandeling De behandelmethode nf is gebaseerd op het idee dat patiënten door operante conditionering controle krijgen over de activiteit in hun hersenen. Tijdens de behandeling wordt de patiënt geleerd bepaalde eeg-frequenties (elektro-encefalografiefrequenties) te versterken en andere eeg-frequenties te onderdrukken (Loo e.a., 2005). De nf-behandeling voor kinderen met adhd richt zich op de zogenaamde afwijkende eeg-frequenties die bij deze kinderen worden vastgesteld met een eeg-onderzoek (q-eeg, zie ook Huitema & Eling, dit nummer). Tijdens nf worden deze eeg-frequenties veranderd door kinderen met adhd te leren hun lage eeg-frequenties te verzwakken en hun hoge eeg-frequenties te versterken (Monastra e.a., 2005). Het achterliggende idee is dat kinderen met adhd te weinig hoge eeg-frequenties hebben en te veel lage eegfrequenties. Wat deze eeg-frequenties precies betekenen is overigens nog niet duidelijk. De verwachting is dat met het normaliseren van eeg-activiteit de symptomen aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit zullen verminderen. Het is belangrijk om vast te stellen dat er duidelijke verschillen zijn tussen nf-behandelingen, zoals de specifieke eeg-frequenties waar de training zich op richt (zie voor een overzicht Monastra e.a. 2005). In het huidige overzicht hebben we het desondanks over dé nf-behandeling omdat het vaak niet helder is waarom voor een specifieke frequentie is gekozen en of deze keuze een rol speelt in de effectiviteit. Voor verdere informatie over de ontstaansgeschiedenis en de huidige kennis over de eventuele werkingsmechanismen van nf-verwijzen wij naar het artikel van Huitema en Eling elders in dit nummer.
Marije H. de Hen / Hilde M. Geurts 16 adhd en nf Er zijn verschillenden theoretische modellen die het gedrag van kinderen met adhd proberen te verklaren. Een belangrijk model is het zogenaamde executieve functiemodel van Barkley (1997). Binnen dit model wordt verondersteld dat kinderen met adhd moeite hebben met het onderdrukken van niet gepaste responsen (inhibitie). Een andere veronderstelling bij dit model is dat deze kinderen ook problemen hebben met andere executieve functies, zoals plannen en het werkgeheugen (Barkley, 1997). Inderdaad blijken veel kinderen met adhd inhibitieproblemen te hebben, maar dit is niet het geval bij alle kinderen met adhd (Nigg, 2005; Willcutt e.a., 2005). Ook blijken kinderen met adhd niet in alle executieve functiedomeinen problemen te hebben (Nigg, 2005; Willcutt e.a., 2005) zoals door Barkley (1997) wordt verondersteld. Kinderen met adhd lijken ook anders te reageren op beloning en straf dan zich normaal ontwikkelende kinderen (Luman e.a., 2005). Een ander model, het Dual Pathway -model (Sonuga-Barke, 2003), heeft als uitgangspunt dat verstoring van twee verschillende paden kan leiden tot het geobserveerde adhd-gedrag, een executieve functies-pad en een pad dat betrekking heeft op de motivatie. Het Dual Pathway -model is een neurobiologisch model waarbij een fronto-dorsaal-striataal circuit (associatie met executieve functies) en een fronto-ventraal-striataal circuit (associatie met beloning en straf ) wordt onderscheiden (Sonuga-Barke, 2003). adhd wordt geassocieerd met disfuncties in beide circuits (Bush, 2008; Kieling e.a., 2008; Nigg & Casey, 2005). In een recent theoretisch model (Sonuga-Barke & Castellanos, 2007) wordt geopperd dat er bij kinderen met adhd een verstoring is van een basaler netwerk in het brein, het Default Mode -netwerk. Bij zich normaal ontwikkelende kinderen worden in dit netwerk relatief lage eeg-frequenties gemeten in een mentale rusttoestand en hogere eeg-frequenties bij cognitieve inspanning. Bij kinderen met adhd wordt in dit Default Mode -netwerk zowel tijdens rust als bij cognitieve inspanning juist een overwegend lage eeg-frequentie (< 0,1 Hz) waargenomen. Sonuga-Barke en Castellanos (2007) veronderstellen dat kinderen met adhd moeite hebben om tijdens het uitvoeren van een cognitieve taak vanuit deze mentale rusttoestand over te schakelen naar een actieve informatieverwerkingstoestand. Hierdoor kunnen fluctuaties in volgehouden en gerichte aandacht ontstaan. Een van de ideeën is dat nf effect kan hebben op dit Default Mode - netwerk, onbekend is echter nog welke factoren leiden tot dit mogelijke effect. De effectiviteit van nf is sinds de eerste toepassing van Lubar en Shouse (1976) veertien maal onderzocht bij kinderen met adhd. De resultaten uit de eerste zeven onderzoeken (Carmody e.a., 2001; Kaiser & Othmer, 2000; Linden e.a., 1996; Lubar & Shouse, 1976; Lubar e.a., 1995; Rossiter & La Vaque, 1995; Thompson & Thomson, 1998) lijken hoopvol, maar worden vertekend door zeer forse methodologische tekortkomingen. Deze onderzoeken bestaan voornamelijk uit single case- of multiple case-study s met kleine aantallen proefpersonen waarbij een controlegroep vaak ontbreekt. Hierdoor blijft onduidelijk of het gemeten effect verklaard kan worden vanuit de nf-behandeling of door factoren die niet specifiek tot de behandeling gerekend kunnen worden (bijvoorbeeld de natuurlijke ontwikkeling van het kind, zijn vaardigheden en motivatie alsook de kenmerken van de therapeut). De zeven meest recente onderzoeken (zie Tabel 1) worden hier besproken omdat zij methodologisch enigszins sterker zijn en tevens
Is neurofeedback effectief bij kinderen met adhd? 17 een beter beeld geven van de huidige stand van zaken. Als door een onderzoeksgroep meerdere onderzoeken zijn gepubliceerd, bespreken wij het meest recente onderzoek van deze onderzoeksgroep. In de grootste studie naar de effectiviteit van nf (Monastra e.a., 2002) zijn kinderen met adhd die medicatie (mph) in combinatie met nf kregen, vergeleken met kinderen die alleen een medicatiebehandeling (mph) kregen. Bij beide groepen werd direct na de behandelingen een vermindering van aandachtstekort en impulsiviteit gerapporteerd door ouders en leerkrachten. Daarnaast presteerden de kinderen ook beter op een aandachtstest (zie Tabel 1 voor specifieke effectmaten). Bij een latere nameting, waarbij de medicatie voor één week werd onderbroken, was alleen bij nf plus medicatiegroep een vermindering in aandachtstekort en impulsiviteit te zien. Daarnaast werd bij beide nametingen alleen in deze combinatiegroep een significante vermindering van lage eeg-frequenties en vermindering van adhd-gedragsproblemen gemeten. nf lijkt dus een toegevoegde waarde te hebben bij een medicatiebehandeling omdat de geobserveerde effecten aanwezig blijven na een kort tijdsinterval, terwijl dit niet het geval is bij medicatie alleen. Ondanks deze hoopgevende resultaten moeten deze zeer voorzichtig worden geïnterpreteerd. Ten eerste mochten ouders zelf aangeven of hun kind ook de nf-behandeling kreeg. Dit is zeer opmerkelijk, omdat men mag aannemen dat de ouders juist die behandeling kiezen waar ze het meeste vertrouwen in hebben. Het is te verwachten dat ook hun rapportage over het effect positief gekleurd zal zijn. Ten tweede wordt in dit onderzoek niet duidelijk wat het nu betekent dat er minder lage eeg-frequenties zijn. Is dit goed? En zo ja waarom? Is er een relatie tussen de vermindering van lage eeg-frequenties en dat er minder adhd-kenmerken gerapporteerd worden? In het artikel wordt niets gezegd over een eventuele relatie. Ook is het maar zeer de vraag of deze effecten ook optreden als de kinderen naast de nf-behandeling geen medicatie krijgen. Een directe vergelijking tussen nf en medicatie is dus van belang. Dit is precies wat Fuchs e.a. (2003) hebben gedaan. Zij vergeleken kinderen met adhd die enkel een nfbehandeling kregen met kinderen met adhd die enkel een medicatiebehandeling kregen. Bij de nameting lieten beide behandelgroepen een significante verbetering zien in aandacht en adhd-gedragssymptomen. De twee behandelingen waren dus bij de nameting niet van elkaar te onderscheiden. Helaas mochten de ouders ook in dit onderzoek bepalen welke behandeling hun kind kreeg. Gezien de scheve verhouding in de aantallen tussen de nf- en de medicatiegroep lijken de deelnemende ouders een grotere voorkeur te hebben voor de nf-behandeling. Ook in een gelijkende, maar grotere studie (Rossiter, 2004), kregen de deelnemers de behandeling waar ze de voorkeur aan gaven. Wederom verbeterden de deelnemers significant en in gelijke mate op taken die aandacht en impulscontrole meten, ongeacht welk type behandeling ze hadden gekregen. De nf-groep liet daarnaast een significante vermindering zien op vragenlijsten die adhd-gedragssymptomen meten. Opmerkelijk is dat over deze vragenlijsten niet gerept wordt bij de medicatiegroep. Mogelijk is dit in deze groep inderdaad niet onderzocht of misschien is het gewoon niet gerapporteerd. Uit beide studies blijkt in ieder geval dat het niet uitmaakt of iemand met adhd nu een nf-behandeling of medicatie (mph) krijgt. Overigens zijn er in de studie van Rossiter (2004) twee forse problemen in de onderzoeksopzet. Ten eerste is er een verschil in het meetmoment van de nameting van
Marije H. de Hen / Hilde M. Geurts 18 Tabel 1 Overzicht van onderzoeken naar effectiviteit van nf bij kinderen met adhd (2002-2007) auteur onderzochte groepen neurofeedback tijdmomenten leeftijd Monastra e.a. (2002) 51 mph + nf: Weken: 34-50 Sessies: T1 = week 0 Voormeting 6-19 jr. gemiddeld 43 T2 = week 52 49 mph Minuten: 30-40 Nameting met medicatie (MpH) Fuchs e.a. (2003) Heywood & Beale (2003) 22 nf 12 mph 7 nf / placebo single-case-design (nf, nf, p, nf, p) Weken: 12 Sessies: 36 Minuten: 30-60 Weken:? Sessies: +/- 60 T3 = week 53 Nameting na 1 week geen medicatie (Mph) T1 = week 0 8-12 jr. voormeting T2 = week 12 nameting T1 = block 0 7-12 jr. T2 = block 20 1 block = ca. 4 sessies
Is neurofeedback effectief bij kinderen met adhd? 19 selectiecriteria tests maten resultaten a) adhd-criteria dsm-iv b) iq > 94 tova impulsiviteit, aandachtstekort, responstijd en variabiliteit T1: mph + nf = mph T2: mph + nf = mph T3: mph + nf* < mph c) medisch onderzoek arts d) gestructureerd interview e) tova < 80 f) q-eeg-scan (Meer lage eeg-frequentie dan hoge frequentie) a) adhd-criteria dsm-iv b) iq > 80. c) tova < 85 d) semigestructureerd interview met ouders en kind a) adhd-criteria dsm-iii-r b) iq > 80 c) score > 1,5 sd op de adhdsymptomenvragenlijst addes q-eeg iowa-conners tova D2 1) adhd-symptomenvragenlijst 2) child attention profile 3) children s checking task aandachtstekort en hyperactiviteit (vragenlijst voor ouders en docent) aandacht index aandachtstekort, hyperactiviteit en agressie (vragenlijst voor ouders en docent) impulsiviteit, aandachtstekort, responstijd en variabiliteit snelheid, accuraatheid, totaal en variabiliteit gecombineerde Z-score (= opsomming van 20 herhaalde metingen van de zeven aandacht en activiteittests) T1: mph + nf = mph T2: mph + nf* < mph T3: mph + nf* < mph T1: mph + nf = mph T3: mph + nf * > mph T1: nf = mph T2: nf = mph T1: nf = mph T2: nf = mph T1: nf = mph T2: nf = mph bij n=7: nf = placebo bij n=5: nf* < placebo d) score > 1,5 sd op het aandachtsprofiel voor kinderen. e) geen epilepsie of hersenbeschadiging 4) paired associate learning task 5) computerized continuous performance task 6) controlled oral word fluency fas test 7) continuous performance task subschaal: aandachtsproblemen subschaal: totaal gedragsproblemen ouder versie: T1> T2* (n = 5) docent versie: T1 = T2 (n=5) cbcl- p/t
Marije H. de Hen / Hilde M. Geurts 20 Tabel 1 Vervolg auteur onderzochte groepen neurofeedback tijdmomenten leeftijd Lévesque e.a. (2006) 15 nf 5 controles (wachtlijst) Weken: 13 Sessies: 40 Minuten: 60 T1 = week 0 voormeting 8-12 jr. T2 = week 14 nameting Beauregard & Lévesque (2006) 15 nf 5 controles (wachtlijst) Weken: 13 Sessies: 40 Minuten: 60 T1 = week 0 voormeting T2 = week 14 nameting 8-12 jr. Leins e.a. (2007) 19 nf 19 scp Weken: 6 Sessies: 30 Minuten: 60 T1 = week 0 voormeting 8-13 jr. T2 = week 19 nameting T3 = 6 maanden Follow-up add = The Brown Attention-Deficit Disorder scales; addes = Attention Deficit Disorders Evaluation Scale Home version/ School version; basc = Behaviour Assesment system for children; cbcl-p/t = Child Behavior Check List-Parent/Teacher version; ccc = Comprehensive Clinical Care program; ccc+nf = Comprehensive Clinical Care program met neurofeedback; Child Attention Profile = korte vragenlijst voor dsm iii r adhd symptomen; Children s Checking task = vragenlijst voor docenten om aandachtstekort en overactiviteit te meten; Controlled Oral Word Fluency fas-test: geheugen en aandachttest; Computerized continuous performance task = volgehouden aandachtstaak; cprs-r Conners Parents Rating Scale revised;
Is neurofeedback effectief bij kinderen met adhd? 21 selectiecriteria tests maten resultaten a) adhd dsm-iv b) geen andere As 1-stoornis dan adhd digit span iva aandacht volgehouden aandacht T2: nf > Con T2: nf > Con c) iq > 85 d) rechtshandig e) geen neurologische aandoening f) geen medicatie (mph) a) adhd dsm-iv b) geen andere As 1-stoornis dan adhd c) iq > 85 d) rechtshandig e) geen neurologische aandoening cprs-r fmri Counting Stroop taak digit span iva cprs-r fmri aandachtstekort & hyperactiviteit vragenlijst ouders bold respons Accurate frequentieresponsen aandacht volgehouden aandacht aandachtstekort & hyperactiviteit vragelijst ouders bold respons T2: nf < Con T2: nf > Con T2: nf > Con T2: nf > Con T2: nf > Con T2: nf < Con T2: nf > Con f) geen medicatie (mph) Go/ No-Go taak respons inhibitie T2: nf < Con a) adhd dsm-iv Conners rating scale b) geen andere As 1-stoornis dan adhd Eyberg child behaviour c) iq > 80 Inventory d) geen neurologische stoornis Hyperactiviteit en T1: nf = scp aandachtstekort T2: nf = scp Vragenlijst ouders T3: nf = scp frequentie problemen thuis T1: nf = scp vragenlijst ouders T2: nf = scp T3: nf = scp tza testbatterij aandacht T1: nf = scp T2: nf = scp T3: nf = scp cpt: Continuous Performance Test; d2 = Attention Endurance test; Digit Span = subtest van de wisc-r; iowa = Conners Behaviour Rating Scale; iva = Integrated Visual and Auditory Continuous Performance Test; methylphenidate (mph) nf= neurofeedbackbehandeling; Paired associate learning task = auditieve volgehouden aandachtstaak; q-eeg: Quantitative Electroencephalographic scanning process; Sig = significant; scid = Structured Clinical Interview; scp = Slow Cortical Potentials; tova = Test of variables of Attention; tza = Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprufung; * = significant bij 0,05
Marije H. de Hen / Hilde M. Geurts 22 de nf-groep (14 weken) en de nameting van de medicatie groep (1 week). Ten tweede kregen 6 van de 33 patiënten naast de nf-behandeling aanvullend medicatie (mph). Stel dat de nf-groep nu duidelijk meer vooruit was gegaan dan de medicatiegroep,dan zou het door de opzet van de studie onmogelijk zijn om te bepalen of nf-behandeling ook daadwerkelijk beter werkt dan medicatie. Bij alle bovengenoemde onderzoeken (Fuchs e.a., 2003; Monastra e.a., 2002; Rossiter, 2004) is het ontbreken van een placeboconditie nog een bijkomende tekortkoming in de onderzoeksopzet. De geboekte vooruitgang kan nu deels op het conto komen van wat de ouders/deelnemers graag wilden dat eruit kwam. Ook kan niet uitgesloten worden dat de geboekte vooruitgang is veroorzaakt door het test-hertesteffect. Een placeboconditie is van belang om deze twee alternatieve verklaringen uit te kunnen sluiten. Heywood en Beale (2003) zijn de eerste, en tot op heden ook de enige onderzoekers, die de effectiviteit van nf hebben onderzocht met de inclusie van een soort placeboconditie. Kinderen met adhd kregen een nf-behandeling, die werd afgewisseld met een placebo nf-behandeling, waarbij de feedback op het eeg-patroon willekeurig was. Dit is goed, want hierdoor kan bepaald worden of de feedback daadwerkelijk cruciaal is voor de effectiviteit van de behandeling. De resultaten op de gedragsvragenlijsten en cognitieve tests geven geen ondersteuning voor de effectiviteit van nf boven een placebo-nf-behandeling. De nf-behandeling was opeens wel significant effectiever dan de placebo-nf-behandeling toen belangrijke statistische controles (zoals groei van het kind, oefeneffecten en behandelingsvolgorde) en twee kinderen (die voortijdig met de behandeling gestopt waren) niet werden betrokken bij de analyses. Anders gezegd, bij het netjes analyseren van de data was er geen verschil, maar toen de data wat minder netjes werden geanalyseerd was er opeens wel het gewenste verschil. De auteurs concluderen uiteindelijk, na het toepassen van statistische trucs, dat nf effectiever is dan behandeling. Dit is dubieus. Ondanks dat deze studie (Heywood & Beale, 2003) een goede aanvulling is op de eerdere studies, zijn er ook hier weer een aantal methodologische problemen. Ten eerste is het, ondanks dat er een placebo-nf-behandeling in de onderzoeksopzet werd meegenomen, onmogelijk om de effecten van de nf-behandeling en placebo-nf-behandeling afzonderlijk van elkaar te bepalen. Dit komt doordat beide behandelingen alternerend werden aangeboden. Hierdoor is het denkbaar dat de kinderen tijdens de nf-behandeling al geleerd hadden hun corticale activiteit te reguleren en dat de afwisseling met de placebo-nf-behandeling er vooral voor zorgde dat dit leerproces negatief beïnvloed werd. Mogelijk is hierdoor het uiteindelijke effect minder groot en onbetrouwbaarder dan bij een normale nf-behandeling. Ten tweede kan het zijn dat de te verwachten effecten sowieso niet zo groot zijn, en grotere aantallen deelnemende kinderen zijn dan een must. Stel dat het effect van nf-behandeling ten opzichte van een placebobehandeling een medium effect grootte heeft. Als u dit effect wilt aantonen (bijvoorbeeld met een power van.80 en alpha van.05) dan heeft u minimaal vijftig kinderen per conditie nodig. Tot op heden zijn er nog nauwelijks studies (behalve Monastra e.a., 2002) verricht met aantallen die ook maar enigszins in de buurt komen. Gelukkig zijn er ook onderzoekers die de kinderen wel willekeurig toewijzen aan de behandelcondities. In de volgende studie, waarvan de gegevens terug te vinden zijn in twee afzonderlijke artikelen (Beauregard & Lévesque, 2006; Lévesque e.a., 2006) werden
Is neurofeedback effectief bij kinderen met adhd? 23 kinderen met adhd die een nf-behandeling kregen, vergeleken met een controlegroep, die op een wachtlijst voor een nf-behandeling stonden. Let wel, het was voor de deelnemers ook hier duidelijk of ze wel of geen behandeling kregen. Voor en na de nf-behandeling voerden de kinderen twee verschillende taken (in verband met gerichte aandacht en responsinhibitie) uit terwijl er een fmri-scan werd gemaakt. De nf-groep was op alle maten in positieve zin te onderscheiden van de controlegroep. Daarnaast werd alleen bij de nf-groep een significante toename van activiteit waargenomen in de rechter anterieure cingulate cortex (acc), in de linker caudate nucleus en in de linker substantia nigra, in de rechter ventrolaterale prefrontale cortex en in de linker thalamus. Deze gebieden worden geassocieerd met executieve functies (o.a. inhibitie), aandachtsprocessen en externaliserend gedrag (Bush, 2008; Kieling e.a., 2008; Nigg & Casey, 2005). Ook lijken deze gebieden een belangrijke rol te spelen bij het leren voorspellen van wat er in een bepaalde context kan gebeuren en bij het voortdurend aanpassen en bijsturen van gedrag aan die specifieke context (Nigg & Casey, 2005). Kinderen met adhd hebben hier juist problemen mee. Deze resultaten lijken dus ondersteuning te geven aan de effectiviteit van een nf-behandeling bij kinderen met adhd. Helaas kunnen we nog steeds niet bepalen welke onderdelen van de behandeling (zoals de cognitieve training, de neurale feedback of het contact met de therapeut) gezorgd hebben voor het effect, omdat de controlegroep geen placebobehandeling werd aangeboden maar op een wachtlijst stond. Naast de eerder genoemde tekortkomingen is het ook een nadeel dat bij vrijwel alle onderzoeken zowel de tests als de vragenlijsten alleen direct na afloop van de behandeling zijn afgenomen. Hierdoor kan niet worden bepaald of de gevonden resultaten ook op langere termijn blijven bestaan. Leins en anderen (2007) hebben juist wel naar de langere termijneffecten van nf gekeken (nameting na zes maanden). Ook vergeleken zij twee nf-methoden met elkaar: kinderen met adhd kregen een nf-behandeling of een scp (Slow Cortical Potentials) behandeling. Bij de scp-behandelingsmethode volgde de feedback niet op een specifieke eeg-frequentie, maar op een hele verzameling langzame hersengolven (Leins e.a., 2007). Ook in deze studie werden de kinderen gelukkig willekeurig toegewezen aan een van de twee behandelgroepen. De belangrijkste conclusie van deze studie is dat nf ook zes maanden na afronding van de behandeling effectief lijkt te zijn en dat het niets uitmaakt of het kind nf of een scp-behandeling krijgt. Of het effect van deze interventies meer is dan alleen een placebo-effect is met deze studie niet te bepalen. Overigens zijn de twee interventies vrijwel identiek. Hierdoor zijn er slechts geringe verschillen in de effectiviteit van beide interventies te verwachten. Om deze kleine verschillen vast te kunnen stellen zijn er beduidend meer deelnemende kinderen nodig dan in het beschreven onderzoek. Conclusie De nf-onderzoekers suggereren op basis van hun onderzoeksresultaten dat nf aandachtstekort, hyperactiviteit en impulsiviteit bij kinderen met adhd zou verminderen (Beauregard & Lévesque, 2006; Fuchs e.a., 2003; Lutzenberger e.a., 2003; Leins e.a., 2007; Lévesque e.a., 2006; Monastra e.a., 2002; Rossiter, 2004). Tevens wordt een normalisering van eeg-frequenties gerapporteerd (Monastra e.a., 2002; Leins e.a., 2007). Daarnaast lijkt de activatie te worden vergroot in de rechter acc, de ventrolaterale prefrontale
Marije H. de Hen / Hilde M. Geurts 24 cortex, de linkerthalamus, de linker caudate nucleus en de linker substantia nigra (Beauregard & Lévesque, 2006; Lévesque e.a., 2006). Ook lijkt nf te leiden tot een verbetering van volgehouden aandacht (Lévesque e.a., 2006) en respons inhibitie (Beauregard & Lévesque, 2006). Hoewel deze resultaten veelbelovend lijken, zorgen forse tekortkomingen in de opzet van de besproken onderzoeken ervoor dat we niet kunnen concluderen dat nf daadwerkelijk effectief is bij kinderen met adhd. Discussie Door de gebrekkige opzet van de meest recente onderzoeken naar de effectiviteit van nf bij kinderen met adhd, zijn verschillende alternatieve verklaringen niet uit te sluiten. Ook in recente Engelstalige overzichtsartikelen worden meerdere methodologische beperkingen weergegeven (Heinrich e.a., 2007; Loo e.a., 2005; Monastra e.a., 2005). De opvallendste en belangrijkste tekortkomingen zullen we hier bespreken, waarbij we een onderscheid maken tussen methodologische tekortkomingen en kritiekpunten gericht op de werkingsmechanismen van de nf-behandeling. Een eerste probleem is dat de effectiviteit van een nf-behandeling alleen is bepaald door deze behandeling te vergelijken met groepen die een geheel andere of geen behandeling kregen (medicatie, Fuchs e.a., 200; Monastra e.a., 2002; Rossiter, 2004, een wachtlijst controlegroep, Beauregard & Lévesque, 2006; Lévesque e.a., 2006 en een andere nf-behandelmethode, Leins e.a., 2007). Hierdoor is het niet duidelijk wat nu het effect van nf zelf is. Is het de regelmatige training in het concentreren, het ontvangen van neurale feedback, of juist het intensieve contact met de therapeut, wat bij deze kinderen geleid heeft tot de verbetering in gedrag en aandachtsfunctie (Heinrich e.a., 2007; Loo e.a., 2005; Monastra e.a., 2005)? Op basis van deze onderzoeken kan dit niet worden bepaald. Ondanks dat Heywood en Beale (2003) wel een placebo-nf-behandeling hebben aangeboden, kunnen door de gekozen onderzoeksopzet moeilijk, zo niet onmogelijk, de effecten van de nf-behandeling en de placebo-nf-behandeling afzonderlijk van elkaar worden bepaald. In een vervolgonderzoek zou een nf-behandeling vergeleken dienen te worden met eenzelfde soort computergebaseerde cognitieve training, maar dan zonder neurale feedback of waarbij geen correcte neurale feedback wordt gegeven (Heinrich e.a., 2007; Loo e.a., 2005). Hierdoor kan bepaald worden of er een relatie is tussen de vermindering in lage eeg-frequentie en de geobserveerde vermindering van adhd-kenmerken. Wanneer deze groepen significant van elkaar verschillen, of als de cognitieve traininggroep minder presteert, wordt duidelijk of de neurale feedback een essentiële toevoeging geeft aan het effect van de nf-behandeling. Een tweede probleem is dat, met uitzondering van het onderzoek van Leins en anderen (2007), er alleen direct na de behandeling een nameting plaatsvond en deze niet gevolgd werd door een follow-upmeting. Hiermee werd de tijdsperiode tussen voor- en nameting aanzienlijk verkort, waardoor er een grotere kans is dat de gemeten prestatie niet alleen verklaard kan worden door de nf-behandeling zelf, maar ook door een testhertesteffect. Een follow-upmeting is wenselijk om te kunnen bepalen of de gevonden resultaten ook op de langere termijn blijven bestaan. Het is namelijk belangrijk om te weten of kinderen blijvend baat hebben bij een eenmalige nf-behandeling of dat, net als bij medicatie, ze de behandeling moeten blijven voortzetten.
Is neurofeedback effectief bij kinderen met adhd? 25 Een derde probleem is dat bij de helft van de onderzoeken (Fuchs e.a., 2003; Monastra e.a., 2002; Rossiter, 2004) ouders zelf mochten bepalen welke behandeling hun kind kreeg. Dit is zeer opmerkelijk, omdat ouders hierdoor voorzien waren van informatie over het doel en de inhoud van de behandeling en dus op de hoogte waren van wat er gemeten werd. Men mag aannemen dat de ouders juist die behandeling kozen waar ze het meeste vertrouwen in hadden. Waarschijnlijk zal dus ook hun rapportage over het effect positief gekleurd zijn. Deze invloeden kunnen mogelijk verminderd worden wanneer in vervolgonderzoek de onderzoekers zelf de kinderen willekeurig toewijzen aan een van de behandelmethoden (Loo e.a., 2005; Monastra e.a., 2005). Dit zogenaamde random toewijzen is een standaardprocedure bij reguliere interventiestudies en het is dus des te vreemder dat dit bij de meeste nf-studies niet wordt gedaan. Stel dat we de methodologische tekortkomingen terzijde leggen en we ervan uitgaan dat de nf-behandeling inderdaad effectief is bij kinderen met adhd. Dan blijft de vraag bestaan waardoor kinderen met adhd baat hebben bij de nf-behandeling. Uit vervolgonderzoek moet duidelijk worden of de prestatievooruitgang daadwerkelijk te wijten is aan de nf-behandeling, of dat hier alternatieve verklaringen voor zijn. Zoals hierboven aangegeven, kan het toevoegen van een placeboconditie in ieder geval uitwijzen of de gegeven feedback cruciaal is voor het verkrijgen van een positief effect, maar ook andere aspecten van de nf-behandeling dienen nader onderzocht te worden. Zo heeft de hoge frequentie van belonen tijdens de nf-behandeling mogelijk al een positief effect op de prestatie van kinderen met adhd. Kinderen met adhd lijken een direct beschikbare, maar kleinere beloning, boven een grotere uitgestelde beloning te prefereren (Luman e.a., 2005). Het idee is dat een hoge frequentie van belonen zeer effectief is voor kinderen met adhd (Luman e.a., 2005; Sagvolden e.a., 2005). In dat opzicht is nf aantrekkelijk voor deze kinderen, omdat zij zeer frequent worden beloond. Zo worden zij al met een computerscore beloond wanneer zij een halve seconde de gewenste eeg-frequentie produceren (Loo e.a., 2005). Aanvullend krijgen kinderen in ruil voor de totaalscore een beloning in de vorm van geld of een presentje (Loo e.a., 2005). Voor kinderen met adhd kan deze situatie weliswaar ideaal zijn, toch zorgt zij er ook voor dat juist de beloning de oorzaak kan zijn van de verbeterde prestatie. Vervolgonderzoek is daarom gewenst om te onderzoeken of een lagere frequentie van belonen dezelfde verbeterde prestatie oplevert bij kinderen met adhd. Wanneer blijkt dat nf effectief is, is het de vraag voor welke kinderen met adhd deze behandeling geschikt zou kunnen zijn. In de verschillende onderzoeken wordt geen rekening gehouden met veelvoorkomende comorbiditeiten bij adhd en de verschillende subtypes binnen adhd (Barkley, 1997; Bush, 2008; Nigg, 2005). Dit is opvallend aangezien gebleken is dat bij medicamenteuze behandeling van adhd of cognitieve gedragstherapie de effectiviteit juist afhankelijk is van de aan- of afwezigheid van comorbiditeiten. Ook is niet iedere behandeling geschikt voor alle adhd-subtypes. Sterker nog, de aanwezigheid van comorbiditeiten bepaalt welke behandeling als eerste dient te worden ingezet (Taylor e.a., 2004). Is het zo dat nf voor alle subtypes even effectief is? Maakt het iets uit voor de effectiviteit van nf dat een kind als comorbiditeit oppositioneel gedrag of een angststoornis heeft? Deze vragen kunnen op basis van de informatie in de huidige onderzoeksartikelen niet beantwoord worden.
Marije H. de Hen / Hilde M. Geurts 26 Het is verbazingwekkend dat ondanks het ontbreken van degelijke, methodologisch verantwoorde studies nf wel als erkende behandeling door gezondheidszorginstellingen in Nederland wordt aangeboden. De effectiviteit van nf is nog niet voldoende aangetoond en dus kan de vraag of nf ingezet kan worden als evidence based behandeling van adhd vooralsnog alleen met een nee beantwoord worden. Er is dus behoefte aan gedegen opgezet vervolgonderzoek waarin vastgesteld wordt of nf inderdaad effectief is voor kinderen met adhd. Ook dient bepaald te worden welke onderdelen van de nf-behandeling specifiek leiden tot de gedragsverbetering. Alleen op deze manier kunnen we meer te weten komen over de mogelijke werkingsmechanismen van nf en waarom kinderen met adhd hierbij gebaat zouden kunnen zijn. Literatuur American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., tr). Washington, dc: Author. Barkley, B.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of adhd. Psychological Bulletin, 121, 65-94. Beauregard, M. & Lévesque, J. (2006). Functional Magnetic Resonance Imaging Investigation of the effects of Neurofeedback training on the neural bases of selective attention and respons inhibition in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 31, 3-20. Biederman, J.M.D. (2006). New developments in the treatment of attention deficit/hyperactivity disorder. Journal of clinical psychiatry, 67, 3-6. Bush, G. (2008). Neuroimaging of attention deficit hyperactivity disorder: Can new imaging findings be integrated in clinical practice? Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17, 385-404. Carmody, D.P., Radvanski, D.C. Wadhwani, S., Sabo, M.J. &Vergara, L. (2001). eeg biofeedback training and attention-deficit/hyperactivity disorder in an elementary school setting. Journal of Neurotherapy, 43, 5-27. Fuchs, T., Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Gruzelier, J.H. & Kaiser, J. (2003). Neurofeedback treatment for attention deficit/hyperactivity disorder in children: A comparison with methylphenidate. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 28, 1-12. Gezondheidsraad (2000). Diagnostiek en behandeling van adhd. Den Haag. 2000/24. Heinrich, H., Gevensleben, H. & Strehl, U. (2007) Annotation: neurofeedback train your brain to train your behaviour. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 3-16. Heywood, C. & Beale, L. (2003). eeg biofeedback vs. placebo treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder: A pilot study. Journal of Attention disorders, 7, 43-55. Kaiser, D.A. & Othmer, S. (2000). Effects of neurofeedback on variables of attention in a largemulti-center trial. Journal of Neurotherapy, 4, 5-28. Kieling, C. Goncalves, R.R.F., Tannock, R. & Castellanos, F.X. (2008). Neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17, 285-307. Leins, U., Goth, G., Hinterberger, T., Klinger, C., Rumpf, N. & Strehl, U. (2007). Neurofeedback for children with adhd: A comparison of SCP and Theta/Beta protocols. Applied Psychophysiology and Biofeedback, in press. Lévesque, J., Beauregard, M. & Mensour, B. (2006). Effect of neurofeedback training on the neural substrates of selective attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: A functional magnetic resonance imaging study. Neuroscience Letters, 394, 216-221. Linden, M., Habib, T. & Radojevic, V. (1996). A controlled study of the effects of eeg biofeedback on cognition and behaviour of children with attention deficit disorder and learning disabilities. Biofeedback and Self Regulation, 21, 35-49. Loo, S.K., Russell, V.A. & Barkley, R. (2005). Clinical utility of eeg in attention deficit hyperactivity disorder. Applied Neuropsychology, 12, 64-76. Lubar, J.F. & Shouse, M.N. (1976). eeg and behavioral changes in a hyperkinetic child concurrent
Is neurofeedback effectief bij kinderen met adhd? 27 with training of the sensorimotor rhythm (smr): A preliminary report 1. Biofeedback and Self-Regulation, 1, 293-306. Lubar, J.F., Swartwood, M.O., Swartwood, J.N. & O Donnell, P.H. (1995). Evaluation of the effectiveness of eeg neurofeedback training for adhd in a clinical setting as measured by changes in t.o.v.a. scores, behavioral ratings, and wisc-r performance. Biofeedback and Self Regulation, 20, 83-99. Luman, M., Oosterlaan, J. & Sergeant, J.A. (2005). The impact of reinforcement contingencies on ad/hd: A review and theoretical appraisal. Clinical Psychology Review, 25, 183-213. Monastra, V.J., Lynn, S., Linden, M., Lubar, J.F., Gruzelier, J. & Vaque, T.J. (2005). Electroencephalographic biofeedback in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 30, 95-114. Monastra, V.J., Monastra, D.M. & George, S. (2002). The effects of stimulant therapy, eeg biofeedback, and parenting style on the primary symptoms of attention deficit/hyperactivity disorder. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 27, 231-249. mta Cooperative Group (2004). National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of adhd. Follow-up: Changes in effectiveness and growth after the end of treatment. Pediatrics, 113, 762-769. Nigg, J.T. (2005). Neuropsychologic theory and findings in attention-deficit/hyperactivity disorder: The state of the field and salient challenges for the coming decade. Biological Psychiatry, 57, 1424-1435. Nigg, J.T. & Casey, B.J. (2005). An integrative theory of attention-deficit-hyperactivity disorder based on the cognitive and affective neurosciences. Development and Psychopathology, 17, 785-806. Rossiter, T.R. & La Vaque, T.J. (1995). A comparison of eeg biofeedback and psychostimulants in treating attention deficit/hyperactivity disorders. Journal of Neurotherapy, 1, 48-59. Rossiter, T. (2004). The effectiveness of neurofeedback and stimulant drugs in treatment ad/hd: Part II. Replication. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 29, 233-243. Sagvolden, T., Aase, H., Johansen, E.B. & Russell, V.A. (2005). A dynamic developmental theory of attention-deficit/hyperactivity disorder (adhd) predominantly hyperactive/impulsive and combined subtypes. Behavioral and Brain Sciences, 28, 397-468. Sonuga-Barke, E.J.S. (2003). The dual pathway model of ad/hd: An elaboration of neuro-developmental characteristics. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 27, 593-604. Sonuga-Barke, E.J.S. & Castellanos, F.X. (2007). Spontaneous attentional fluctuations in impaired states and pathological conditions: A neurobiological hypothesis. Neuroscience and Biobehavioural Reviews, 31, 977-986. Taylor, E., Döpfner, M., Sergeant, J., Asherson, P., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Danckaerts, M., Rothenberger, A., Sonuga- Barke, E., Steinhausen, H.C. & Zuddas, A. (2004). European clinical guidelines for hyperkinetic disorder first upgrade. European Child and Adolescence Psychiatry, 13, I7 30 Thompson, L. & Thompson, M. (1998). Neurofeedback combined with training in metacognitive strategies: Effectiveness in students with add. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 23, 243-263. Willcutt, E.G., Doyle, A.E., Nigg, J.T., Faraone, S.V. & Pennington, B.F. (2005). Validity of the executive function theory of attention-deficit/ hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Biological psychiatry, 57, 1336-1346.