Jaarverslag 2013 1
Inhoudsopgave Voorwoord 3 1. Algemene zaken 5 1.1 Organisatie 5 1.2 Stand van zaken van de praktijken 5 1.3 Communicatie 6 1.4 Samenwerking met de ketenpartners 6 1.5 Scholing 7 1.6 DOKh 7 1.7 Externe contacten 7 1.8 Ontwikkeling ondersteuningsorganisatie in de regio 8 2. Keten diabetes mellitus type II 9 2.1 Cijfers 9 2.2 Nieuwe ontwikkelingen 9 2.3 Patiëntenvoorlichting 9 2.4 Kwaliteitscommissie 10 3 Keten Vasculair Risico Management 10 3.1 Implementatie 10 3.2 Nieuwe ontwikkelingen 10 3.3 Patiëntenvoorlichting 11 3.4 Kwaliteitscommissie 11 4 Keten Astma en COPD 11 4.1 Algemeen 11 4.2 Kwaliteitscommissie 11 Samenvattend 12 2
Voorwoord De directie van Amstelland Zorg kijkt met tevredenheid terug over 2013. Veel van de geplande ontwikkelingen zijn uitgevoerd of in gang gezet. De keten Cardiovasculair Risicomanagement, die in 2012 was gestart, werd regio-breed en succesvol geïmplementeerd door de deelnemende praktijken. Het aantal geïncludeerde patiënten in deze keten neemt gestaag toe. De transmurale afspraken met de specialisten en andere paramedici werden aangehaald via de kwaliteitscommissie. Dit proces zal ook in 2014 worden voortgezet om verschillen in aanpak te reduceren en substitutie van tweede- naar eerstelijns zorg voort te zetten. De keten Diabetes Mellitus type 2 die nu 7 jaar draait toont nog slechts een geringe instroom van nieuwe patiënten en is daarmee volledig geïmplementeerd in de regio. Hier werd het protocol aangepast aan de vernieuwde landelijke richtlijnen, wat in 2014 zal worden geïntroduceerd bij de zorgverleners. De procesindicatoren wekken de indruk dat er reeds wordt voorgesorteerd op de nieuwe standaard, waarin de controle frequentie op een aantal onderwerpen mag worden teruggedraaid. Hoewel de gecreëerde ruimte om de zorg per patiënt individueel vorm te geven zorginhoudelijk wordt toegejuicht, is het een uitdaging om de toepassing van indicatoren op praktijk- en zorggroepnivo hierop aan te passen. Dit zal in 2014 met de zorgverzekeraars en de kwaliteitscommissie worden besproken. In 2013 kregen wij toestemming van Zorg en Zekerheid om onze geplande zorgketen COPD uit te breiden tot Astma-COPD. Daartoe moest het protocol en de transmurale afspraken worden aangepast. Dit was een omvangrijker karwei dan gedacht en liep wat vertraging op. In oktober 2013 startte onze kwaliteitsfunctionaris Astma/COPD haar werkzaamheden. Er werd met Zorg en Zekerheid overeenstemming bereikt over het tarief en de andere zorgverzekeraars waren bereid zowel voor COPD als astma te volgen. De Astma-COPD zorgketen zal in januari 2014 daadwerkelijk starten. De spirometrie cursus CASPIR werd op ons verzoek en in overleg met CAHAG verbreed tot diagnostiek en behandeling van astma en COPD. In 2014 zal deze cursus 3x als tweedaagse scholing worden aangeboden aan zorgverleners die gaan starten met deze zorgketen. De drie ketens zijn multidisciplinair georganiseerd waarbij wordt samengewerkt met diëtisten, optometristen, Medisch Diagnostisch Centrum Amstelland en de diverse specialismen uit het Amstelland Ziekenhuis. Er is gestart met self-management en een patiënten- portaal voor het keteninformatiesysteem in een aantal proefpraktijken. Informatie over chronische ziekten en de behandeling ervan voor patiënten is op de website geplaatst. In 2014 zullen we dit verder uitbreiden. Er werd ook geïnvesteerd in de organisatie zelf, met het toenemend borgen van de kwaliteit van zorg door de kwaliteitsfunctionarissen, het verregaand digitaliseren van de organisatie, in kaart brengen van de risico s, het moderniseren en uitbreiden van de website. Er is een nieuw lid voor de Raad van Commissarissen aangetrokken. De plannen omtrent Casemanagement Dementie die wij in ons jaarplan 2013 aankondigden staan stil, vooral vanwege de grote veranderingen in de financiering van deze functionaris, als onderdeel van de AWBZ ombuigingen. Wij volgen de ontwikkelingen in breder perspectief door ook de positie van de wijkverpleegkundige, met een wijkgerichte binding, daarbij te betrekken. De huisartsen in de regio hebben de wens om hun regionale organisatiegraad verder te versterken. Binnen de Huisartsenvereniging Amstelland werd deze discussie gevoerd, waarbij ook Amstelland Zorg betrokken is. Er zijn nog geen concrete stappen gezet, maar de directie is bij de ontwikkelingen nauw betrokken. 3
Wij zien met vertrouwen uit naar 2014, waarin we onze bijdrage aan de kwaliteit van chronische zorg verder willen versterken en een betrouwbare partner voor de eerstelijns zorg in de regio Amstelland willen zijn. De directie van Amstelland Zorg BV Clemens Ham Joost Clemens 4
1. Algemene zaken De ketenorganisatie heeft in 2013 de ketenzorg voor Vasculair Risicomanagement (VRM-keten) verder geïmplementeerd; op één praktijk na nemen eind 2013 alle praktijken deel aan de VRMketen. De ketenzorg voor Diabetes Mellitus type 2 (DM-keten) is maximaal geïmplementeerd en is stabiel. De organisatie is gereed om de Astma/COPD keten per 1 januari 2014 te starten. 1.1 Organisatie In oktober 2013 is een kwaliteitsmanager voor de Astma/COPD keten aangesteld in verband met de start van de pilot in januari 2014. Verder waren er geen wijzingen in de personele bezetting in 2013. De organisatie bestaat per oktober 2013 uit: Joost Clemens Directeur (8 uur) Clemens Ham Directeur (8 uur) Thom van Looijen Operationeel manager (36 uur) Bianca Raijmakers Kwaliteitsmanager VRM en DM (32 uur) Beate Reedijk Kwaliteitsmanager astma/copd (24 uur) In 2013 is de Raad van Commissarissen (RvC), bestaande uit prof. dr. W.A.B. Stalman, voorzitter, mr. R. de Gooijer en drs. J.P.M. Bots, gewijzigd. Mr. R. de Gooijer heeft te kennen gegeven zijn taak als commissaris te willen neerleggen en daarom is in oktober 2013 gestart met de werving van een nieuw lid van de RvC. De aangekondigde procedure voor de aanstelling, het profiel van een nieuw lid voor de RvC en de werving is in 2013 afgerond. Voordracht en goedkeuring van het nieuwe lid zal in 2014 in een bijzondere aandeelhoudersvergadering plaatsvinden. De RvC heeft in 2013 driemaal met de directie overlegd. De taak van de RvC is om de organisatie te toetsen en de directie, gevraagd en ongevraagd, van advies te dienen over het gevoerde en het te voeren beleid. De RvC gaf een aanzet te onderzoeken met welke instrumenten de in de praktijken geleverde zorg getoetst en verbeterd kan worden. In december is aan de directie van Amstelland Zorg gevraagd om de kar te trekken voor een op te richten ondersteuningsorganisatie (zie ook 1.8). De RvC is wel geïnformeerd over deze plannen, maar heeft nog geen goedkeuring gegeven. Een uitgewerkt plan zal in 2014 gepresenteerd worden. In maart 2013 vond de Algemene Aandeelhoudersvergadering plaats. 1.2 Stand van zaken van de praktijken Bij de zorggroep zijn 49 huisartspraktijken aangesloten. In deze praktijken zijn 75 huisartsen en 45 praktijkondersteuners werkzaam. Er zijn geen praktijken gefuseerd of nieuwe bijgekomen. In 2013 hebben 3 nieuwe huisartsen aandelen verworven in Amstelland Zorg B.V. en heeft één huisarts zijn aandelen verkocht. In een bijeenkomst in januari 2013 met alle kaderartsen van onze zorggroep (DM, VRM en Ouderenzorg) is de invulling van de functie kaderarts besproken en zijn problemen geïnventariseerd. Deze problemen zijn daarna in de kwaliteitscommissies besproken Alle kaderartsen hebben uitgebreid medewerking gegeven aan het symposium. 5
1.3 Communicatie De nieuwsbrief is twee maal verschenen en verstuurd naar alle huisartsenpraktijken. Extranet wordt steeds vaker geraadpleegd. De website is in ontwikkeling, waarbij alle betrokkenen middels een autorisatie toegang kunnen krijgen tot voor hun relevante informatie van het besloten gedeelte. 1.4 Samenwerking met ketenpartners Diëtisten Vanuit de diëtisten is aangegeven dat de voor hun relevante informatie vanuit de huisartsenpraktijk te algemeen is en niet op maat wordt gegeven. Dit is opgepakt door de kwaliteitsmedewerker en op het symposium van de zorggroep in de vorm van een workshop aan de orde geweest. Tevens is de tekst in het protocol hierop aangepast. Optometristen In maart is er een bijeenkomst geweest met een aantal optometristen om de knelpunten die er zijn met betrekking tot de fundusscreening te inventariseren. Bij deze inventarisatie blijkt onder meer het volgende: De opleidingen verschillen. Zowel optometristen, oogartsen en graders beoordelen de fundusfoto s. Er zijn verschillende opvattingen over het doorsturen van een patiënt naar de oogarts. Na een knelpuntenanalyse volgde in oktober een gezamenlijke bijeenkomst waarna nieuwe werkafspraken over een uniforme werkwijze werden vastgelegd, die ook door de maatschap oogheelkunde van het Ziekenhuis Amstelland werden goedgekeurd. Tevens is het plan kwaliteitsborging besproken en unaniem aangenomen. Laboratoria In 2013 heeft met het Medisch Diagnostisch Centrum Amstelland (MDCA), de laboratoriumsystemen verder geïntegreerd. Er is nu een koppeling tussen het MDCA en het keteninformatiesysteem Portavita. Het MDCA verzorgt eenmaal per jaar de fundusscreeningen in de zorgcentra in de regio. Het MDCA zal in 2014 ook de longfunctie-onderzoeken (spirometrie) op een aantal locaties binnen de regio gaan uitvoeren. Het MDCA zal daarbij aan dezelfde criteria voldoen als de deelnemende huisartsenpraktijken. Er is een goede samenwerking met MDC-Amstelland. Het laboratoriumonderzoek maakt voor wat betreft de vergoeding geen deel meer uit van het ketentarief. Ziekenhuis Met de medische specialisten van het Amstelland Ziekenhuis is regelmatig overleg geweest. Een cardioloog, een internist en een longarts hebben zitting in de voor hun vakgebied relevante kwaliteitscommissies. De richtlijnen van cholesterolbehandeling in de eerste- en tweede lijn sluiten niet op elkaar aan. In de kwaliteitscommissie VRM zijn over de cholesterolbehandeling werkafspraken gemaakt en opgenomen in het VRM protocol. Portavita KIS De koppeling tussen de huisartsinformatiesystemen en Portavita, middels het OZIS-ketenzorgbericht, is nog niet in alle praktijken geoptimaliseerd. De actuele medicatiestatus, de problemenlijst, diagnostische bepalingen en de contacten kunnen vanuit het KIS aan het HIS worden bevraagd. 6
1.5 Scholing De opvolgcursus 2 van Langerhans (insulinetherapie) voor de keten Diabetes Mellitus is door 49 personen gevolgd. Amstelland Zorg heeft dit mogelijk gemaakt en de accreditatie verzorgd. De introductiecursus VRM is verplicht voor medewerkers die met de keten Vasculair Risico Management willen starten. De cursus bestaat uit twee delen en is geaccrediteerd. Deze cursus is door 48 huisartsen en praktijkondersteuners gevolgd. Op 8 oktober is het jaarlijkse symposium georganiseerd. Diverse thema s zijn aan bod gekomen met betrekking tot de diabetes- en VRM-keten. Ook onderwerpen als polyfarmacie en Advance Care Planning zijn in workshops besproken. Er waren 66 huisartsen, 35 praktijkondersteuners, 12 diëtisten en 7 van de overige disciplines aanwezig. De algemene beoordeling van de aanwezigen was een 7,6 Een door Amstelland Zorg geaccrediteerde scholing screening van de diabetische voet is georganiseerd door een van de podotherapeuten, die binnen de regio werkzaam is. In november 2013 is deze eerste scholing bezocht door 13 praktijkondersteuners. 1.6 DOKh De klachtenregeling voor de huisartsen is geregeld via DOKh. Tevens is bij hen ook een collectief scholingsabonnement voor huisartsen afgesloten. Hiertoe krijgen de huisartsen korting op scholingen, die aangeboden worden door DOKh. DOKh heeft een overzicht gemaakt van de kosten en baten van het scholingsabonnement en op basis daarvan zal het scholingsabonnement gecontinueerd worden. 1.7 Externe contacten Amstelland Zorg werkt structureel samen en heeft regelmatig overleg met de volgende organisaties: Huisartsenvereniging Amstelland: de regionale belangenorganisatie van de huisartsen in het werkgebied van Amstelland Zorg B.V. Ziekenhuis Amstelland: het regionale ziekenhuis binnen het werkgebied van Amstelland Zorg. Medisch specialisten hebben zitting in de kwaliteitscommissies en in de protocolcommissie astma/copd Zorg en Zekerheid: als regionaal dominante zorgverzekeraar. Achmea: regionale zorgverzekeraar. REOS: regionale eerstelijns ondersteuningsorganisatie. Landelijke Vereniging Georganiseerde Eerstelijn: de branche-organisatie voor onder andere ketenzorg organisaties. In 2013 ging deze organisatie op in InEen, de nieuwe bracheorganisatie voor eerstelijns zorgorganisaties, waarin Huisartsenposten, ketenzorgorganisaties en geïntegreerde zorgcentra verenigd zijn. DOKH: provinciale onafhankelijke nascholingsorganisatie, die tevens klachtenregeling faciliteert. VUmc: naar aanleiding van het advies van de Raad van Bestuur is er een overleg geweest met de afdeling kwaliteit van het VUmc. Dit was het startpunt om de kwaliteitsnormen te formaliseren. Dit is opgenomen in het jaarplan van 2014. Overleg kwaliteitsmanagers: 4x per jaar is er een overleg met kwaliteitsmanagers van andere zorggroepen 7
Clemens Ham is lid van de gebruikersvereniging van gebruikers van Portavita en neemt deel aan de programma adviescommissie. Joost Clemens participeert in het onderhandelingsnetwerk van de Landelijke Huisartsenvereniging. 1.8 Ontwikkeling ondersteuningsorganisatie in de regio In 2013 is vanuit de aangesloten huisartsen en bij monde van de Huisartsenvereniging Amstelland (HVA) de wens uitgesproken om de organisatie verder te laten uitgroeien tot een ondersteuningsorganisatie voor de aangesloten huisartsenpraktijken. De aanleiding is dat door externe partijen als gemeenten, ziekenhuizen, GGZ instellingen, etc. een centraal professioneel aanspreekpunt voor de huisartsen wordt gezocht in de regio. De huisarts wordt toenemend geacht met deze partijen zijn of haar zorg af te stemmen door veranderende wetgeving. Coördinatie hierin op regionaal niveau verhoogt de kwaliteit van die samenwerking en ontlast veelal de individuele huisarts. Tevens kan de ondersteuningsorganisatie de individuele praktijken faciliteren bij de inkoop (van bijvoorbeeld) POH-GGZ, inkoop verbruiksartikelen, en wellicht functies als human resources, back-up bij uitval assistentes, etc. Vanuit de geïntegreerde zorgcentra (GEZ) is er behoefte aan goede governance, waarbij de governance organisatie van Amstelland Zorg kan worden gebruikt voor de aangesloten GEZsen. De directie van Amstelland Zorg B.V. is in de tweede helft van 2013 bezig om, met ondersteuning van Joost van Katwijk als extern adviseur, zich op de mogelijkheden te oriënteren en een eventuele transitie voor te bereiden. Deze transitie zou dan wellicht in 2014 kunnen plaatsvinden, als commissarissen en aandeelhouders daarmee akkoord gaan. 8
2. Keten diabetes mellitus type II 2.1 Cijfers Tabel 1 - Aantal patiënten Diabetes Mellitus type 2 in Portavita Patienten in Portavita ingevoerd Aantal Ingevoerd op 01.01.2013 5.574 Ingevoerd op 31.12.2013 5.700 Toename 126 (2%) Het aantal ingevoerde patiënten met diabetes mellitus type 2 is in 2013 licht toegenomen (Tabel 1). De groei blijft net als voorgaande jaren 2% per jaar. Mogelijke oorzaken voor deze toename zijn: - Toename van ouderen. - Nieuw ontdekte diabetespatiënten vanuit de VRM-keten. Tabel 2 Score van de procesindicatoren Diabetes Mellitus type 2 2013 Procesindicatoren Resultaat zorggroep 2013 Resultaat zorggroep 2012 Afspraak zorgverzekeraar Jaarcontrole 81 % 81% 80% Jaarlab.onderzoek 85 % 80% 80% Voetcontrole 80 % 80% 80% Funduscontrole 56 % 67% 60% Gem. aantal contact momenten 3,67 3,97 4 Op 1 januari 2014 wordt een overzicht gemaakt van de procesindicatoren over een periode van 12 maanden voorafgaand aan de peildatum. In het 4 e kwartaal is een aanvang gemaakt met zelfmanagement (zie ook 2.2) en dit zal het aantal contactmomenten in 2014 verminderen. 2.2 Nieuwe ontwikkelingen In 2013 is een plan geschreven om het zelfmanagement van de patiënt te bevorderen. Besloten is om de implementatie van het zelfmanagement gefaseerd in te voeren. Praktisch betekent het dat patienten inzage krijgen in het eigen dossier van Portavita, het digitaal logboek. Dit logboek is afgeschermd door de benodigde autorisaties. Ook kunnen zij thuismetingen van de bloedglucose aan het eigen dossier toevoegen. Dit plan is in de HAGRO Aalsmeer in december besproken en gestart. In 2014 zullen nog 2 HAGRO s volgen. Ultimo 2013 hebben 69 mensen (1,2%) toegang tot het digitaal logboek. 2.3 Patiëntenvoorlichting De website heeft een nieuwe look gekregen. Het zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 wordt beschreven en tevens is er een voorlichtingsfilm over de gang van zaken bij een fundusscreening. 9
Deze film is gemaakt op locatie bij een optometrist, die aangesloten is bij de keten. 2.4 Kwaliteitscommissie De kwaliteitscommissie heeft dit jaar 5x vergaderd. Het protocol is aangepast en voor een deel herschreven naar aanleiding van de nieuwe NHG-standaard diabetes mellitus type II. Het speerpunt voor dit jaar was de huisarts te motiveren om elke patiënt 1x per jaar zelf te zien voor zijn diabetescontrole. Het idee hierachter is dat volgens de NHG-standaard de streefwaarden geïndividualiseerd dienen te worden en aan de hand hiervan een behandelplan wordt opgesteld. Dit item is een onderwerp geweest tijdens het symposium van Amstelland Zorg. Tevens is het no-show-beleid besproken, maar hier is nog geen consensus over bereikt. Hier zal in 2014 verder aan gewerkt worden. 3 Keten Vasculair Risico Management 3.1 Implementatie In 2012 was bij 36 praktijken de VRM- keten geïmplementeerd. In 2013 zijn 12 praktijken gevolgd. De laatste praktijk zal in 2014 deze ketenzorg gaan implementeren. Tabel 3 - Aantal patiënten Vasculair Risicomanagement in Portavita Patiënten in Portavita ingevoerd Aantal Ingevoerd op 01.01.2013 4.473 Ingevoerd op 31.12.2014 6.884 Toename 2.411 (54%) De praktijken, die langer dan 12 maanden meedoen, hebben 5.963 patiënten. Dit aantal dient als grondslag voor de scores uit tabel 4. Tabel 4 Score van de procesindicatoren Vasculair Risicomanagement 2013 Procesindicatoren Aantal patiënten Percentage 2013 2013 Jaarcontrole 4.260 71% Jaarlab.onderzoek 4.127 69% Bloeddruk bepaald 4.709 79% BMI bepaald 4.100 69% Afgesproken 5.828 85% interventies Consult diëtist 285 5% Rookgedrag bekend 5.194 87% Gestopt met roken 42 1% Gemiddeld aantal controles 1,4 * (*) Voor VRM is nog geen benchmark voor de proces indicatoren vastgesteld. 3.2 Nieuwe ontwikkelingen Ook in de VRM- keten wordt het digitaal logboek beschikbaar. Portavita spant zich in om het invullen van de thuisgemeten bloeddruk thuis te kunnen invoeren. 10
3.3 Patiëntenvoorlichting Het zorgprogramma vasculair risicomanagement wordt beschreven op de website. 3.4 Kwaliteitscommissie De kwaliteitscommissie heeft dit jaar 3x vergaderd. In deze commissie hebben 2 kaderartsen VRM, een cardioloog, een internist en de kwaliteitsmanager VRM zitting. Met betrekking tot de indicatoren worden de speerpunten met name gelegd op de jaar- en lab controles en het vastleggen van medicijngebruik. In de dagelijkse registratie van de gegevens ligt een belangrijk punt op de registratie van individuele streefwaardes van patienten. Er is een consensus bereikt over de LDL-streefwaarden. Overeen gekomen is dat na een cardiaal event de LDL-streefwaarde 1,8 is. Dit is opgenomen in het protocol. 4 Keten Astma en COPD 4.1 Algemeen De voorbereidingen voor de start van de keten Astma/COPD hebben gedurende het hele jaar plaatsgevonden. De protocolcommissie heeft hiervoor in 2013 zes keer vergaderd. Er is, met een grote rol voor Els Schoonbergen (praktijkverpleegkundige Uithoorn met bijzondere expertise voor astma en COPD), een voorlopig protocol gemaakt gebaseerd op de NHG standaarden en de LANzorgstandaarden van astma en COPD. Dit voorlopig protocol gaat in 2014 getoetst worden; medio 2014 wordt een definitieve versie uitgegeven. In oktober is een kwaliteitsfunctionaris Astma/COPD aangesteld. De eerste praktijken die per 1 januari 2014 starten zijn door haar gevisiteerd en er zijn aandachtspunten geformuleerd waar de praktijken aan gaan werken. Daarnaast heeft zij zich verdiept in het keteninformatiesysteem Portavita-, contacten gelegd en de eerste voorbereidingen gedaan voor het opzetten van een nascholing astma/copd voor de startende praktijken. Ook is er door haar een brochure voor patiënten die deelnemen aan de keten ontwikkeld en verspreid onder de praktijken die per 1 januari 2014 gaan starten. Er is wekelijks overleg met de directie over de vorderingen, planning en lopende zaken. 4.2 Kwaliteitscommissie De protocolcommissie is in november overgegaan in een kwaliteitscommissie Astma/COPD die verantwoordelijk is voor de ontwikkeling en continuering van het ketenzorgprogramma Astma/ COPD. De kwaliteitscommissie heeft de volgende leden: - Gwendolyn Koster (longarts Ziekenhuis Amstelland), - Barend van Duin (kaderarts astma/copd), - Els Schoonbergen (POH), - Peter van Doorn (longfunctie-analist uit het Ziekenhuis Amstelland), - Jack Lugtmeijer (huisarts in de regio) en - Beate Reedijk (kwaliteitsmanager Astma/COPD) Per december is een samenwerking met het MDCA aangegaan. Het MDCA kan het spirometrieonderzoek uitvoeren voor huisartspraktijken, die dit niet in eigen beheer hebben; de interpretatie wordt in de huisartspraktijk gedaan. 11
Samenvattend Op 31 december 2013 heeft Amstelland Zorg B.V. de keten VRM in bijna alle praktijken geïmplementeerd. De kwaliteit van zorg in de keten DM lijkt iets af te nemen. De keten Astma/COPD staat in de startblokken. Daarnaast heeft de directie gewerkt aan de andere dossiers (ouderenzorg,.) Kortom veel werk maar we dienen alert te blijven op kwaliteit en voortgang. 12