Commissie vakantieweken voor mensen met een beperking J.M. Mudde-van den Berg Papaverstraat 9 2821 VT Stolwijk (0182) 34 30 29 cvb.gasten.iw@vakantiewekenvbgg.nl Stolwijk, november 2016 Geachte deelnemer, Graag nodigen wij jou uit voor onze vakantieweken. Onze vakantieweken zijn bedoeld voor jongeren en jong-volwassenen die het PRO bezoeken of hebben bezocht of een gedragsbeperking hebben. In deze weken wordt aan jullie meer begeleiding gegeven dan bij de vakantieweken die worden georganiseerd door de Jeugdbond. De weken worden voorbereid en begeleid door een groep vrijwilligers onder wie twee kernstafleden. 's Zondags gaan we twee keer naar de kerk en ook tijdens de week zijn we met de elkaar bezig met Gods Woord. Het programma tijdens de week is intensief, van 's morgens vroeg tot het naar bed gaan toe zijn jullie bezig. Op het programma kunnen survivaltochten, ontdekkingstochten in de mooie natuur of fietstochten staan. We verwachten dat je aan het hele programma, voor zover mogelijk, actief deelneemt. We hanteren een strikte leeftijdsgrens. Op 1 juni 2017 moet jouw leeftijd vallen binnen de leeftijdscategorie die geldt voor de opgegeven vakantieweek. De definitieve indeling vindt plaats op grond van overwegingen die belangrijk zijn bij de samenstelling van de groep. Je hoort het uiteraard van ons als we denken dat een andere week beter geschikt is dan die waarvoor jij jezelf hebt opgegeven. Vakantieweken 2017 Week Datum Plaats Leeftijd Prijs J5 5-12 augustus Mander 17-23 jaar 425 J6 21-28 juli Dongen Vanaf 24 jaar 425 J7 28 juli - 4 augustus Scharendijke Vanaf 24 jaar 425 Als je met onze weken mee wilt, verzoek ik je het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen en ondertekend terug te sturen. Zodra de indeling bekend is, krijg je hierover bericht. Pas na ontvangst van de bevestiging weet je zeker dat jij mee kan met de week waarvoor jij je hebt ingeschreven. Als jij dit jaar niet met een vakantieweek meegaat, maar je wilt voor 2018 graag weer een uitnodiging ontvangen, verzoek ik je mij daarover een bericht te sturen. Als je nog vragen hebt, schroom dan niet om contact op te nemen, bij voorkeur via bovenstaand e-mailadres. Voor noodzakelijk telefonisch contact is het dringende verzoek alleen te bellen op werkdagen tussen 10.00 en 16.00 uur. Met vriendelijke groet, J.M. Mudde-van den Berg
Retour FORMULIER week J5 - J7 (retourneren aan contactpersoon) Gegevens deelnemer Achternaam Roepnaam Postcode Woonplaats Kerkgenootschap Geboortedatum Telefoon (evt. mobiel) Ziektekostenverzekering Polisnummer Bereikbaar tijdens vakantieweek Naam Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel nummer Gegevens Huisarts Naam Plaats Telefoon Vind je het goed dat je adres op de adressenlijst voor alle deelnemers komt? O Ja O Nee Mailadres ter correspondentie met commissieleden/stafleden:. Informatie over je zelf 1. Wat is je dagbesteding?. O Ik werk,nl ik.. O Ik zit op school, namelijk op O Anders, nl.. 2. Weet je welk IQ je hebt? (graag de intelligentie invullen indien bekend) 3. Je schrijft je in voor deze week omdat er extra aandacht bij de begeleiding bij je gedrag nodig is. Welke diagnose heb je? (bijv. ADHD, autistische stoornis of een hechtingsstoornis). 4. Welke begeleiding heb je nodig? O zeer intensief, 1 op 1 begeleiding O ik heb extra aandacht nodig, graag een vaste eigen begeleider die ook voor andere deelnemers zorgt O ik kan, met aandacht voor mijn beperking, vrij normaal in een groep functioneren
5. Hoe is je slaapsituatie? O zeer intensief, ik moet beslist alleen slapen O extra aandacht, kan wel samen met iemand anders op één kamer slapen O ik kan, met aandacht voor mijn beperking, met meerdere deelnemers op één kamer slapen 6. Hoe is je slaapgedrag? 0 normaal 0 onrustig 0 hardop praten 0 uit bed komen 0 angstig 0 bedplassen 0 slaapwandelen 0 7. Heb je (ook) een (andere) ziekte of een beperking? O Ja O Nee Indien ja, welke? Begeleiding: 8. Worden er medicijnen gebruikt O Ja O Nee Indien ja, welke? Dosering? Begeleiding nodig bij inname? O Ja O Nee 9. Heb je een bepaald dieet? O Ja O Nee Indien ja, welk? aanwijzingen? Begeleiding nodig hierbij? O Ja O Nee 10. Vinden anderen je? 0 rustig 0 gesloten 0 aandacht vragen 0 druk 0 open 0 opgewekt 0 gevoelig 0 teruggetrokken 0 snel boos 0. 11. Hoe is je contact met leeftijdsgenoten?... 12. De vakantie is zelfverzorgend, welke taak kan jij het best vervullen? Ik kan helpen bij: O het eten klaar maken O schoonmaken O de afwas O tafeldekken en afruimen
Hieronder staat een aantal vragen die je met Ja of Nee kunt beantwoorden: 13. Ben je wel eens eerder alleen op vakantie geweest? O Ja O Nee Indien Ja, ben je wel eens eerder met onze weken mee geweest? O Ja O Nee 14. Is er hulp/controle nodig bij de zelfverzorging (wassen/aankleden)? O Ja O Nee 15. Ben je in staat je eigen geld te beheren tijdens de vakantieweek? O Ja O Nee 16. Kan je iets lezen/voorlezen tijdens de vakantieweek? O Ja O Nee 17. Kan je zwemmen? O Ja, zwemdiploma: O A O B O C O Nee 18. Kan je (in groepsverband) fietsen? O Ja O Nee 19. Zijn er problemen met of tijdens de kerkgang? O Ja O Nee (indien ja, toelichten) 20. Zijn er bijzonderheden met je gezichtsvermogen? O Ja O Nee (indien ja, toelichten) 21. Zijn er bijzonderheden met je gehoor? O Ja O Nee (indien ja, graag toelichten) 22. Zijn er bijzonderheden met je mobiliteit? O Ja O Nee (indien ja, graag toelichten) 23. Ben je de laatste vijf jaar bij een hulpverlener of hulpverleningsinstelling (bijvoorbeeld Eleos of De Vluchtheuvel) geweest voor dingen die met jezelf te maken hebben of omdat je dingen moeilijk vindt? O Ja O Nee 24. Zijn er andere bijzonderheden over je gezondheid te vertellen? O Ja O Nee Indien Ja, graag toelichten
Risico s verbonden aan deelname van deze vakantieweek, bijvoorbeeld ten gevolge van een ongeval tijdens de vakantieweek of op de heen/terugreis, voorts van welke aard dan ook, worden door de deelnemer gedragen. Zij kunnen niet worden afgewenteld op de Bond van Vrouwenverenigingen der Gereformeerde Gemeenten, gevestigd te Utrecht, die onze vakantieweken vertegenwoordigt. Je zal tijdens de vakantieweek de regels en richtlijnen van de staf opvolgen. Wanneer er iets aan de hand is met je tijdens de vakantieweek neemt de staf contact met je contactpersoon om te overleggen. Op een crisismoment echter kan het noodzakelijk zijn voor de staf een beslissing te nemen zonder overleg met jou of je contactpersoon. Indien je tekent ga je hiermee akkoord. Datum:. Handtekening: Indien je een wettelijke vertegenwoordiger hebt moet deze ook tekenen voor akkoord: Naam wettelijke vertegenwoordiger Handtekening Datum.... Je kan, indien nodig, ook familie of verzorgers vragen een toelichting te geven. We stellen prijs op alle informatie die nodig is om je goed te kunnen begeleiden. Gebruik eventueel de ruimte hieronder om toelichting te geven.