Aanvraag Intensieve Zorg/Ondersteuning PGB Data van gesprekken met de aanvrager Datum aanvraag Hier de tabel met NAW-gegevens van het formulier inventarisatie en plan van aanpak naar toe kopiëren. Welke zorg/ondersteuning wordt aangevraagd? Beschrijf kort de inhoud van de zorg en welke aanbieder dit kan gaan leveren, wat de duur van de zorg/ondersteuning is en welk tarief hier mee gemoeid is. (Stuur het budgetplan van de aanvrager en de samen met de klant gemaakte situatieanalyse en Plan van Aanpak mee). Ook indien de aanbieder iemand uit het Sociale Netwerk betreft, dan geldt wettelijk minimum loon gebaseerd op een werkweek van 40 uur incl. vakantiegeld en indien nodig voor reiskosten: OV tarief 0,155 per km tot max. 25,5 km enkele reis. Gewenste zorg: aard en soort Aantal uren / dagdelen: Tarief uren / dagdelen / totaal Past tarief binnen huidige regeling Indien nee: betaalt klant zelf bij? Aard: Soort: Uren: Dagdelen: Uren: Dagdelen: Totaal: Ja / nee Ja / nee Versie d.d. 15 juli 2015 1
Indien PGB herindicatie: einddatum van laatst afgegeven zorg/ondersteuning (graag laatste indicatiebesluit waarin toegekende zorg, aantal uren/klasse en de einddatum meesturen). (Idem het toewijzingsbesluit van het zorgkantoor). Beschrijf het probleem, reden nieuwe aanvraag, verloop van de huidige dienstverlening (successen en knelpunten) en de reden waarom volgens de klant de hulp een vervolg moet krijgen. Probleem: Oorzaak probleem: Probleem uit zich in: Grondslag probleem: opgroei- en opvoedproblemen / psychische problemen / stoornissen (doorstrepen wat niet van toepassing is) Huidig PGB: aard van de hulp en hulpaanbieder Verloop huidig PGB: Succes: Knelpunten: Versie d.d. 15 juli 2015 2
Waarom nieuwe aanvraag: Welk deel is niet opgelost: Huidige ondersteuning: Zorg: Uren: Klasse: Startdatum: Einddatum indicatie: Versie d.d. 15 juli 2015 3
Toets 1. Benoem of de aanvrager/vertegenwoordiger in staat is om het PGB te beheren (korte toelichting) 2. Benoem waarom Zorg in Natura niet passend is (korte toelichting) of waarom de voorkeur naar een PGB uit gaat 3. Benoem met ja/nee of de door de klant gewenste jeugdhulp van voldoende kwaliteit is ja / nee (zie info budgetplan) 4. Geef met ja / nee aan of het probleem kan worden opgelost door: Eigen regie en kracht van de klant ja / nee Het sociaal netwerk ja / nee Een algemene voorziening ja / nee Een andere voorziening ja / nee Een overige voorziening ja / nee 5. Overige te beantwoorden vragen Het PGB aanbod is onderdeel van een breder plan Ja / nee waarin meerdere aanbieders actief zijn Er wordt een familiegroepsplan opgesteld Ja / nee Er wordt een veiligheidsplan opgesteld Ja / nee Er is een ouderbijdrage verschuldigd Ja / nee (dit is aan de klant medegedeeld) Is er vervoer naar de voorziening nodig (enkel als de jeugdige daar niet zelf kan komen i.v.m. medische beperkingen of gebrek aan zelfredzaamheid) en de ouders met geen mogelijkheid in staat zijn de jeugdige te (laten) brengen of halen) Ja / nee Aantal kilometers enkele reis: Versie d.d. 15 juli 2015 4
Informatie voor gemeente (individuele voorziening PGB) Naam, mailadres, telefoon casemanager. Geef doel van de voorziening aan (aankruisen wat van toepassing is) Zorgaanbieder is een instelling naam adres, mailadres, telefoon, contactpersoon, KVK nummer. Zie budgetplan klant Zorgaanbieder is een ZZPer naam adres, mailadres, telefoon, contactpersoon, KVK nummer. Zie budgetplan klant. Zorgaanbieder komt uit eigen netwerk. naam adres, mailadres, telefoon en soort relatie. Zie budgetplan klant. Productcode te vinden op de RIGG site. Gewenste omvang toekenning (minuten, uren, dagdelen). Zie budgetplan klant. Budget bij toekenning PGB per uur dagdeel en totaal (door gemandateerde invullen) Gewenste ingangsdatum voorziening( einddatum huidige indicatie) Beoogde einddatum benoemen opgroei- en opvoedingsproblemen psychische problemen stoornissen Besluit MDO Motivering / afweging toekenning of afwijzing voorziening (ook te gebruiken voor verlening beschikking) (verwoord door casemanager) CONCLUSIE: Gebleken is dat er sprake is van: opgroei- en opvoedingsproblemen psychische problemen stoornissen Versie d.d. 15 juli 2015 5
Het is noodzakelijk / niet noodzakelijk om een PGB in te zetten (verwoord door casemanager) Indien wel noodzakelijk. Het doel is om met deze voorziening: Algemeen: gezond en veilig opgroeien groeien naar zelfstandigheid voldoende zelfredzaam worden en maatschappelijk participeren Specifiek: N.B.: in geval van een negatief advies motiveren waarom de individuele voorziening wordt afgewezen. Er moet aangegeven worden wat de argumentatie is om een voorziening niet toe te kennen. Mogelijke argumentatie: benoemen wat de klant wel kan, eigen kracht, inzet sociaal netwerk, overige voorzieningen e.d. Naam klant Handtekening klant Naam hulpverlener / casemanager Handtekening hulpverlener / casemanager Naam gemandateerde MDO Handtekening gemandateerde MDO Versie d.d. 15 juli 2015 6