Geef de namen op van de personen en organisaties die u denkt te gaan contracteren. Naam Plaats Nr. Kamer van Koophandel Sociaal netwerk* of BSN a.

Transcriptie

1 BUDGETPLAN Persoonsgebonden budget Wmo / Jeugd HORST A/D MAAS U wilt bij de gemeente een Persoonsgebonden budget (PGB) aanvragen waarmee u zelf uw zorg / ondersteuning / voorziening kunt inkopen. Als onderdeel van die aanvraag moet u een volledig ingevuld budgetplan meesturen. Met het budgetplan laat u de gemeente zien dat u al hebt nagedacht over de manier waarop u het budget wilt gaan besteden. Tevens biedt het u ook zelf de mogelijkheid om na te denken over de besteding van het budget dat u aanvraagt. 1. Mijn persoonsgegevens Achternaam aanvrager: Geboortedatum: BSN: Gezinssituatie Ontvangt een ander gezinslid al een persoonsgebonden budget? Ja Nee 3. Dit zijn de zorgverleners bij wie ik zorg wil gaan inkopen Geef de namen op van de personen en organisaties die u denkt te gaan contracteren. Naam Plaats Nr. Kamer van Koophandel Sociaal netwerk* of BSN a. b. c. d. e. f. *Zorg uit het sociaal netwerk bestaat uit zorg verleend door één of meerdere leden van diens directe omgeving. Deze zorgverlening vloeit direct voort uit de sociale relatie en wordt niet gegeven in het kader van een hulpverlenend beroep. Dit kan zijn hulp m.b.t. zelfredzaamheid, participatie, beschermd wonen, opvang, jeugdhulp, het opvoeden en opgroeien van jeugdigen en zorg en overige diensten.

2 4. Dit is de zorg die ik wil gaan inkopen Beschrijf hier zo concreet mogelijk welke zorg en of ondersteuning u per 24 u (per dag) nodig heeft. Tijd 6:00-7:00 Zorg en Ondersteuning (beschrijf de handelingen) Tijdsduur (per handeling) Opmerkingen / aanvullingen 7:00-8:00 8:00-9:00 9:00-10:00 10:00-11:00 11:00-12:00 12:00-13:00 13:00-14:00 14:00-15:00 15:00-16:00 16:00-17:00 17:00-18:00 18:00-19:00

3 19:00-20:00 20:00-21:00 21:00-22:00 22:00-23:00 23:00-24:00 24:00-1:00 1:00-2:00 2:00-3:00 3:00-4:00 4:00-5:00 5:00-6:00

4 5. Dit is het bedrag dat ik per zorgverlener wil gaan besteden Geef per zorgverlener aan hoeveel geld u aan die zorgverlener denkt te gaan geven. Naam Uurtarief Uren per week Kosten per maand** Kosten per jaar a. b. c. d. e. f. Totaal **Kosten per maand = aantal uur per week x 52 weken x uurtarief 12 maanden Voorbeeld Er is 2 uur individuele begeleiding geïndiceerd per week voor een tarief van 50,00 per uur. 2 x 52 weken x 50,00 De kosten per maand bedragen dan: = 433,33 12 maanden 4

5 Algemene toelichting U wilt bij de Gemeente Horst aan de Maas een persoonsgebonden budget aanvragen waarmee u zelf uw zorg / ondersteuning / voorziening kunt inkopen. Als onderdeel van die aanvraag moet u een volledig ingevuld budgetplan meesturen. Met het budgetplan laat u de gemeente zien dat u al hebt nagedacht over de manier waarop u het budget wilt gaan besteden. Tevens biedt het u ook zelf de mogelijkheid om na te denken over de besteding van het budget dat u aanvraagt. U stuurt het budgetplan op naar de Gemeente Horst aan de Maas. Wanneer de gemeente vragen heeft over uw budgetplan dan nemen zij contact met u op. Het budgetplan is een plan dat gaandeweg kan veranderen. Mochten er veranderingen plaatsvinden, neem dan zelf contact op met de gemeente, of laat een familielid of begeleider dit voor u doen. Samen met u zullen zij dan bekijken wat er in het plan of de uitvoering daarvan gewijzigd moet worden. Toelichting budgetplan 1. Mijn persoonlijke gegevens U stuurt het ingevulde budgetplan naar de gemeente ter attentie van de gebiedsteammedewerker waarmee u gesproken heeft. Door het invullen van de persoonlijke gegevens is altijd duidelijk bij welk leef- zorgplan het budgetplan hoort. Als u te weinig ruimte heeft voor uw antwoorden, dan kunt u een bijlage meesturen. Wij verzoeken u om op eventuele bijlagen uw persoonlijke gegevens waaronder BSN te vermelden. 2. Gezinssituatie Als in uw gezin ook iemand anders een persoonsgebonden budget nodig heeft, beoordeelt de gemeente het budgetplan tegen de achtergrond van uw gezinssituatie. 3. Inkoop zorg In deze rubriek geeft u de namen op van de personen en organisaties die u denkt te gaan contracteren. 4. Dit is de zorg die ik wil gaan inkopen Met het zorgmomentenoverzicht laat u de gemeente exact zien welke hulp u nodig heeft. U schrijft van een dag en een nacht alle activiteiten op en noteert hoeveel tijd de activiteit in beslag neemt. U kunt dit ook een paar dagen bijhouden, vooral als er per dag veel verschil is tussen de activiteiten. Het invullen van een zorgmomentenoverzicht is voor u een goed hulpmiddel om de hulp die u nodig hebt of die u zelf geeft, goed in beeld te brengen. 5. Bedrag per zorgverlener In deze rubriek geeft u per zorgverlener aan hoeveel geld u aan die zorgverlener denkt te gaan besteden. Bij het uurtarief vult u het basistarief in dat u wilt gaan betalen, zonder rekening te houden met avond-, nacht- of weekendtoeslagen. Voor zorg verleend door iemand uit uw sociaal netwerk wordt het wettelijk minimumuurloon gehanteerd. Meer informatie U vindt meer informatie op de website van de Gemeente Horst aan de Maas. U kunt ook contact opnemen met de gemeente. Andere hulpmiddelen vindt u op de website van Per Saldo ( U kunt ook van maandag tot en met vrijdag, tussen 9.00 en uur, telefonisch terecht bij de Gemeente Horst aan de Maas, (lokaal tarief). Daarnaast kunt u ook maandag tot en met donderdag, tussen en uur, terecht bij de Per Saldo advieslijn, (20 cent per minuut). Leden kunnen bellen via de speciale Per Saldo-ledenlijn, die geen extra kosten met zich meebrengt. 5