INFECTIEZIEKTEN
INFECTIEZIEKTEN Urineweginfecties Malaria HIV en andere soa s Lyme
URINEWEGINFECTIES
CASUS Man 59 jaar met een urineweginfectie Nitrofurantoine is een goede keuze want er is geen weefselinvasie Er is geen prostatitis als het rectaal toucher niet pijnlijk is Het is een man dus het is per definitie een gecompliceerde uwi Misschien is fosfomycine een goede keuze?
WAT IS DE WERKDIAGNOSE? Ongecompliceerde uwi Gecompliceerde uwi Prostatitis?
NHG STANDAARD 2005 Ongecompliceerde urineweginfectie: cystitis bij een verder gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouw. Gecompliceerde urineweginfectie: pyelonefritis, acute prostatitis en urineweginfecties bij risicogroepen. Risicogroepen: mannen, zwangere vrouwen, personen jonger dan 12 jaar afwijkingen aan de nieren of urinewegen, verminderde weerstand (zoals bij diabetes mellitus of bij gebruik immunosuppressiva) of een verblijfskatheter.
NHG STANDAARD 2005 Ongecompliceerde urineweginfecties 1e keus: nitrofurantoïne gedurende 5 dagen; 2e keus: trimethoprim gedurende 3 dagen; 3e keus: één gift fosfomycine.
NHG STANDAARD 2005 Gecompliceerde urineweginfecties Risicogroepen (uitgezonderd de hieronder genoemde) en alle patiënten met tekenen weefselinvasie, 10 dagen: 1e keus: amoxicilline-clavulaanzuur 2e keus: co-trimoxazol (niet in zwangerschap) of een fluorchinolon Mannen, zwangeren, meisjes 5-12 jaar en diabeten - indien geen tekenen weefselinvasie - 7 dagen: 1e keus: nitrofurantoïne 2e keus: trimethoprim (niet in zwangerschap) of tijdens zwangerschap amoxicilline/clavulaanzuur.
GECOMPLICEERDE UWI Eigenlijk alle uwi s behalve : cystitis bij een, niet-zwangere, volwassen vrouw, die niet immuungecompromitteerd is en geen anatomische en functionele afwijkingen aan de tractus urogenitalis heeft zonder tekenen van weefselinvasie en systemishe infectie.
SWAB 2006 Over het algemeen wordt het afgeraden om met nitrofurantoïne te behandelen, omdat dit middel onvoldoende weefselpenetratie geeft. Duur behandeling prostatitis is niet geheel duidelijk. Acuut: 1-4 weken Chronisch: 4-6 weken Opvallend genoeg had slechts 10% van de mannen een pijnlijke prostaat bij rectaal toucher. Het lijkt er dus op dat een normaal rectaal toucher een bacteriële prostatitis niet kan uitsluiten.(johnson ea Clin Inf Dis 2005)
FOSFOMYCINE Indicaties Acute ongecompliceerde urineweginfecties veroorzaakt door voor fosfomycine gevoelige micro-organismen bij jonge vrouwen vanaf 12 jaar. Contra-indicaties Nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 80 ml/min). Fosfomycin is distributed to the kidneys, bladder wall, prostate, and seminal vesicles.
NITROFURANTOINE Liever niet bij mannen Nooit bij een patient met koorts Nooit bij een gecompliceerde uwi Contraindicatie: kraetinineklaring < 60 ml/min Langdurige profylaxe geeft vaak ernstige soms niet reversibele bijwerkingen (NHG: max 6-12 mnd)
NETHMAP 2010
OUTPATIENT CLINICS AND SELECTED GP PATIENTS - ISIS-AR 2009
SWAB 2006 Mannen (extra keywords: men, male) Het is gebruikelijk om een UWI bij mannen te beschouwen als een gecompliceerde UWI, omdat er vaak sprake is van een urologische abnormaliteit. Tevens is er ook vaak sprake is van een prostato-vesiculitis. Echter met name bij jonge mannen met een blanco voorgeschiedenis zonder mictieklachten is het minder waarschijnlijk dat er structurele of functionele afwijkingen aanwezig zijn, zodat de zeldzame UWIs bij deze groep eigenlijk als ongecompliceerd zouden kunnen worden beschouwd
PROSTATITIS Man 59 jaar met een prostatitis/ urineweginfectie O jee, eerder een BRMO, ik zal daar rekening mee houden Als het nitriet negatief is er meer waarschijnlijk prostadynie dan prostatitis Een dipslide is niet zinvol want je behandelt toch met ciproxin of co-trimoxazol Een leukocyturie is bewijzend voor een uwi
NITRIETTEST Positief Negatief Het mo bezit geen reductase om nitraat in nitriet om te zetten Tgv hoge concentratie ascorbinezuur in de urine Urine te kort in de blaas Nitraattarme voeding/ ondervoeding
ESBL Daar bemoei ik me niet mee is meer iets voor de specialist Het komt allemaal van de varkens Als je de ESBL eenmaal kwijt bent is het probleem over ESBL is een groter probleem dan MRSA
ESBL Extended spectrum beta lactamase Enzym dat wordt gevormd door enterobacteriaceae (bv e.coli, k. pneumoniae) Resistentie penicilline, amoxicilline, augmentin, cefalosporinen Waar? Darmen van mensen en dieren Patient die drager is Rauw vlees Oppervlakte water Door irrigatie besmette groente Eenmaal ESBL: altijd suspect
NETHMAP 2009 50.000 isolaten 4% BRMO (Bijzonder Resistent MicroOrganisme) Helft van BRMO is ESBL
CATHETER Een uwi bij een CAD is een gecompliceerde uwi Door waarborgen afvloed minder kans op uwi Na 30 dagen vrijwel altijd bacteriurie Uwi tgv tijdelijke disfunctie Nitriettest en leukocyten in de urine bij asymptomatische bacteriurie bij CAD niet perse gecompliceerde uwi UWI bij cad meestal gebrek aan typische cystitis klachten
CATHETER Niet-geblindeerde RCT werd onderzocht of het verwisselen van de verblijfskatheter bij het behandelen van een symptomatische UWI tot betere resultaten leidde. Bij verwisselen van de katheter had 89% een negatieve urinekweek na 3 dagen, 67% na 7 dagen en 48% na 28 dagen. Bij niet verwisselen waren deze percentages respectievelijk 39%, 33% en 18%. Bij verwisselen van de katheter was 92% van de patiënten na 3 dagen klinisch genezen tegen 40% bij niet verwisselen van de katheter.(raz ea J of urology 2000)
STERIELE PYURIE Meestal nitriet negatief Diplslide negatief Leukocyturie Denk aan: Sexueel overdraagbare aandoening Urogenitale tuberculose
RCT CRANBERRIES (RECID UWI S) 1) Interventie: 50 vrouwen cranberry sap, 50 vrouwen L. rhamnosus GG en 50 vrouwen geen behandeling - Resultaat: UWI na 6 maanden 16% vrouwen cranberrysap, 36% vrouwen L. rhamnosus GG of geen behandeling kregen Kontiokari T et al. BMJ. 2001 Jun 30;322(7302):1571 2) Interventie: 50 vrouwen 3x250 ml cranberry sap, 50 vrouwen 1 cranberry tablet, 50 vrouwen placebo (dubbel-blind); - Resultaat na 1 jaar: tenminste 1 UWI voor beide producten 18-20%%; placebo: 32% Stothers L. Can J Urol. 2002 Jun;9(3):1558-62 Conclusie: cranberry helpt mogelijk iets in hoge dosering
CIPROFLOXACINE Gebruik beperken in verband met snelle toename resistentie E. Coli resistentie percentage voor ciprofloxacine op intensive care en urologie afdeling 20%
RESISTENTIE E.COLI IC EN UROLOGIE AFDELING
NOSOCOMIALE UWI EN UROSEPSIS
DUS Mannen hebben zelden tot nooit een ongecompliceerde uwi Het is vaker een prostatitis dan je denkt Nitrofurantoine alleen bij een ongecompliceerde uwi mits een kreat klaring > 60 ml/min Nitrofurantoine als profylaxe max een jaar Terughoudend met ciproxin behalve bij man met prostatitis en relatieve contra-indicatie co-trimoxazol Bij uwi CAD wisselen Bij een gecompliceerde uwi een resistentiepatroon Eenmaal ESBL cave altijd ESBL Bij een patient bekend met recidiv. uwi in ziekenhuis cave BRMO
HIV
CASUS Vrouw 44 jaar hiv+ heeft bovenste luchtwegklachten Ik overleg alle hiv-patienten met de internist-infectioloog Haar cd4 getal is ruim boven de 200 per μl dus ik kijk zelf naar die patiente Ze komt uit Somalie dus het zou best nog wel eens tuberculose kunnen zijn Ik doe een mondkapje voor want ze hoest hiv+ sputum op
1981- NU 1981 AIDS: Acquired Immune Deficiency Syndrome 1996 HAART: Highly Active Anti-Retroviral Therapy cart: combination Anti-Retroviral Therapy 2010 CROI: levensverwachting nl hiv+ zonder symptomen waarschijnlijk gelijk aan hiv-!!! Mits tijdig start cart
Zwangeren: hiv-test tenzij Levensverzekering is weer mogelijk Reizen naar usa is weer mogelijk cart vaak maar 1 pil, minder/ geen bijwerkingen Hiv viral load hoger dan vroeger en cd4 lager virus fitter/ transmissiekans groter
FEITEN-STICHTING HIV MONITORING 2010 (1) In 2001 ruim 13.000 hiv ptn in zorg in 25 hiv behandelcentra Hiv-behandelcentrum als tenminste 2 internist-infectiologen, mca ruim 200 ptn Per jaar meer dan 1100 nieuwe hiv infecties, waarvan ongeveer 850 msm (meer dan in begin epidemie) Schatting 800-10.000 mensen hiv-positief zonder het zelf te weten (grootste oorzaak besmetting anderen)
FEITEN STICHTING HIV MONITORING (2) In NL 6/10 msm, 1/5 vrouw, 1/6 sub-sahara afrika, 1/8 latijnsamerika of het carribisch gebied (vnl suriname en de nederlandse antillen) Bijna een derde van de hiv patienten in zorg is ouder dan 50 Tot 2009 HBV en HCV co-infectie met hiv resp 7 en 11% 83 % van de geregistreerden hiv+ ontvangt cart Bij ongeveer 10% faalt de therapie
WAT IS ONVEILIGE SEKS? Seks in het reuzenrad Frequent wisselende seksuele contacten Seks zonder condoom Orale seks
TRANSMISSIE Accident Percutaan accident 0.3% Muceuze membranen 0.09% accident Receptief anaal contact 0.8-3.2% Insertief anaal contact 0.03% Risico hiv transmissie Receptief vaginaal contact 0.05-0.15% Insertief vaginaal contact 0.03-0.09% Delen van een naald door iv druggebruikers 0.4-3.0%
LAAGDREMPELIG TESTEN HIV TBC Trombopenie eci Uitgebreide herpes zoster bij jonge patient Griepachtig beeld ± exantheem (acute hiv) Psychiatrische patient Andere soa Bilat parotis zwelling eci Oesofageale candida Persisterende lymfadenopathie eci Lymfoom
TENSLOTTE Epidemie onder MSM hepatitis C (anaal sexsueel contact) Interacties hiv-medicatie (vaste apotheek) Cd4 > 250 / µl kans opportunistische infectie klein De ouder wordende hiv-patient: Osteoporose (hiv/ medicatie) HVZ Maligniteit Co-infectie (HBV, HCV)
HCV Kan je alleen krijgen door gebruik hcv besmette naald Seksueel contact Bloedtransfusie Alle bovengenoemden
SYFILIS Komt alleen voor bij MSM Verloopt altijd symptomatisch Is behoorlijk pijnlijk Is behoorlijk besmettelijk Mimics all diseases
AANTAL NIEUWE DIAGNOSES VIA GGD SOA- POLIKLINIEKEN 2010 2009 2008 Chlamydia 11.526 9.771 9.433 LGV 66 84 100 Gonorroe 2.815 2.422 1.964 Syfilis 502 512 604 Hepatitis B (acute infectie) 179 198 212 Hepatitis C (acute infectie) 27 48 30 Genitale wratten geen data 2.729 2465 Primaire herpes genitalis geen data 651 722
Spirocheet: Treponema pallidum Incubatie 3 weken Overdracht ook oraal Primair: pijnloze sjanker / ulcus durum bacteriemie regionale lymfadenopathie
PRIMAIR
SECUNDAIR
OCULAIR
TERTIAIR Cardiovasculair (endarteritis obliterans vaso vasorum aortitis, aneurysma) Gummata (indolent maar potentieel destructief: huid, bot, lever) Laat neurologisch (gegeneraliseerde parese, tabes dorsalis)
NEUROSYFILIS Tijdens elk stadium! Asymptomatisch Symptomatisch Vroeg: syfilitische meningitis hoofdpijn, koorts, epileptische aanvallen, verwardheid meningeaal geprikkeld (50%) uitval hersenzenuw (40%): II, III, VI, VII of VIII perceptiedoofheid (20%) papiloedeem
Laat: meningovasculaire syfilis trombose ischaemie parenchymateuze syfilis (kan zelfs decennia na acquisitie optreden) tabes dorsalis (demyelinisatie van achterstreng) parese met progressief dementerend beloop (corticaal)