Document vertrouwlijke gegevens Mijn laatste wensen Van meneer / mevrouw: 24 uur per dag bereikbaar: 0599-612 482
Leg uw wensen vast Het Laatste Wensen-formulier is gemaakt voor iedereen die zaken wil vastleggen voor zijn of haar uitvaart. U heeft dan meer zekerheid dat uw uitvaart volgens uw eigen wensen zal verlopen. Bovendien kan het een verlichting zijn voor uw nabestaanden. Door het invullen van dit formulier hoeven zij niet te gissen naar wat u gewild zou hebben en is het een leidraad voor de bespreking van de uitvaart. Belangrijk is dat u uw nabestaanden inlicht over de eventuele aanwezigheid van dit formulier en de plaats waar deze te vinden is. Ook kunt u uw laatste wens formulier bij ons bekend maken, zodat wij op voorhand op de hoogte zijn van uw wensen. Het doel Het doel van het invullen van dit formulier is dat er zoveel mogelijk gevolg moet worden gegeven aan de wensen van de overledene. Rechtsgeldigheid Het wensenformulier dient als leidraad voor het regelen van de uitvaart. Als u uw wensen rechtsgeldig wilt vast leggen dan moet u deze eigenhandig uitschrijven (niet typen). Vervolgens zet u de datum en uw handtekening eronder. U maakt dan een zogeheten codicil. Bewaar dit formulier op een goede vindbare plaats, bijv.: - bij uw verzekeringspapieren; - bij uw testament bij de notaris; - bij diegene die als eerste op de hoogte is van uw overlijden; - bij uw uitvaartverzorger. Wij kunnen u hierbij van dienst zijn! Bij het invullen kunnen er vragen opkomen over de invulling of juist praktische vragen met betrekking op een uitvaart. Graag nemen wij de tijd om samen met u de mogelijkheden door te spreken. Direct na het overlijden In principe hoeft er geen sprake te zijn van haast na het overlijden. Neemt u gerust de tijd om eerst met elkaar samen te zijn. Als u alleen bent vindt u het misschien prettiger eerst iemand te bellen die u nabij staat, voordat u de arts belt. U kunt daar een afweging in maken. De arts bellen Als iemand in de woonsituatie is overleden, dan moet eerst de huisarts of diens vervanger gebeld worden. De arts komt om de officiële dood vast te stellen. Indien er sprake is van overlijden in een ziekenhuis of andere zorginstelling, dan kan er een andere gang van zaken zijn. De medewerkers brengen u hiervan op de hoogte. Belangrijke mensen waarschuwen U neemt contact op met de mensen die zo snel mogelijk op de hoogte gebracht moeten worden van het overlijden. De uitvaartondernemer bellen Op enig moment belt u de uitvaartondernemer. Dit kan kort na het overlijden zijn, bijv. als de overledene nog verzorgd moet worden. Bij overlijden s nachts in een zorginstelling kunt u de uitvaartondernemer ook de volgende dag bellen. Er zullen u bepaalde dingen worden gevraagd - Is de overledene al verzorgd? Zo nee, wanneer en waar moet hij of zij verzorgd worden en wilt u daarbij zijn? - Waar wilt u dat de overledene wordt opgebaard? - Is er al kleding uitgezocht? - Wilt u het trouwboekje klaarleggen (indien van toepassing) - sen tellen voor benodigde rouwkaarten - Is de keuze voor begraven of cremeren al bekend? Laatste wensen formulier, Pagina 2
Persoonlijke gegevens Voornamen Geslachtsnaam Postcode / woonplaats Geboortedatum / -plaats : - - te _ Geloofsovertuiging Titulatuur / Onderscheiding Burgelijke staat : ongehuwd / gehuwd / samenwonend / sinds weduwe(naar) van gescheiden van echt (doorstrepen wat niet van toepassing is) Voornamen Geslachtsnaam Laatste huwelijksdatum : - - te _ Kinderen : Ik laat kinderen na. Gegevens ouders : Vader (overleden ) Moeder (overleden ) Voornamen : Geslachtsnaam : Medische info huisarts Ik heb het donorregistratie formulier ingevuld Ik heb een hersencodicil ingevuld Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (als u meer personen en/of instellingen wilt waarschuwen kunt u dat op pagina 10 noteren) Het wensenformulier bestaat in totaal uit 10 pagina s. Plaats : Datum: : Handtekening: Laatste wensen formulier, Pagina 3
Persoonlijke uitvaartgegevens (uitvaartverzorging, juridische zaken, begraven of cremeren) gewenste uitvaartverzorger : Steenhouwer 15 : 9502 EV Stadskanaal : 0599-612482 E-mailadres : info@stoutuitvaartverzorging.nl : Ik ben aangesloten bij een uitvaartvereniging uitvaartvereniging : Ik heb een uitvaartverzekering uitvaartverzekeraar : Er is een testament opgemaakt notaris Er is een codocil / legaat door mij opgemaakt Het bevindt zich bij Ik heb een executeur testamentair Ik wens dat de voogdij over mijn minderjarige kinderen vervuld wordt door: Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word Begraven Ik wil begraven worden in een algemeen graf eigen- / familiegraf Grafkelder begraafplaats Ik heb hier een eigen / familiegraf uitgezocht c.q. aangeschaft Rij Vak Nr. Ik wens op mijn graf een gedenkteken Indien ja, wat voor gedenkteken: Gecremeerd crematorium : te Ik heb wensen t.a.v. mijn asbestemming (voor specifieke wensen zie pagina 7) Laatste wensen formulier, Pagina 4
Persoonlijke uitvaartgegevens (opbaring, kist, bloemen, advertenties, rouw- en bedankkaarten) Ik wens dat mijn lichaam wordt opgebaard in het woonhuis / sterfhuis op bed / in een kist de opbaarkamer van het uitvaartcentrum de opbaarkamer van het verzorgingshuis / verpleeghuis waar ik kom te overlijden de opbaarkamer van het ziekenhuis waar ik kom te overlijden Bij mijn opbaring wens ik de volgende kleding / sieraden e.d. te dragen Kleding Sieraden / bril e.d. Ik wens dat bij mijn opbaring en uitvaart een kist / een lijkwade wordt gebruikt Ik heb specifieke wensen t.a.v. mijn kist / lijkwade Ik wens dat mijn kist overeenkomstig model en gemaakt is van: massief hout (soort ) spaanplaat (fineersoort ) en wens hem wel / niet bekleed te hebben met de stof _ Ik wens dat mijn lijkwade gemaakt is van de volgende stof en dat deze gemaakt wordt door te Ik wens dat mijn kist / lijkwade gesloten wordt direct na mijn overlijden op het laatste moment en dat voor het sluiten van de kist / lijkwade mijn sieraden en uitwendige hulpmiddelen (bril e.d.) van mijn lichaam worden genomen niet gesloten wordt Tussen het moment van mijn overlijden en de uitvaart is er gelegenheid om afscheid te nemen Echter niet voor Bij mijn opbaring en uitvaart wens ik bloemen Ik heb voorkeur voor Ik wens een advertentie in een krant krant(en) : / Ik wens dat o.a. de volgende tekst daarin wordt opgenomen: Ik wens dat er rouw- en bedankkaarten worden verzonden Model kaarten Ik wens dat o.a. de volgende tekst daarin wordt opgenomen: Laatste wensen formulier, Pagina 5
Persoonlijke uitvaartgegevens (uitvaart, vervoer, muziek, sprekers, condoleance) Ik wens dat de uitvaart gebeurt vanuit het woonhuis / sterfhuis in de kerk te met als geestelijke In de aula van: het uitvaartcentrum / de begraafplaats / het crematorium Indien mogelijk in te Ik wens dat het vervoer van mijn lichaam geschied met een rouwwagen: Antraciet grijze Mercedes Bordeaux rode Buick Antraciet grijze Buick indien anders, namelijk met: Ik wens dat er bij mijn uitvaart gebruik wordt gemaakt van een volgwagen Antraciet grijze Mercedes 7-persoons indien anders, namelijk met: Ik wens dat mijn uitvaart / plechtigheid plaatsvindt in stilte Ik heb wensen m.b.t. de muziek bij mijn uitvaart / plechtigheid Live met instrument liefst bespeeld door Live gezongen, liefst door CD / Cassette Ik wens dat de hieronder staande muziekkeuze ten gehore wordt gebracht Op mijn uitvaart / plechtigheid wens ik dat er gesproken wordt Het liefst door Maar niet door Na de uitvaartplechtigheid bij de begrafenis / crematie wens ik dat de kist blijft staan / geheel daalt / gordijn sluit of anderzins aan het oog wordt onttrokken Voor de condoleance na mijn uitvaart / plechtigheid heb ik speciale wensen Dat zij plaatsvindt in de koffiekamer van: de kerk het uitvaartcentrum de begraafplaats het crematorium in: te: Ik heb naast de gebruikelijke koffie/thee/koek/cake speciale wensen t.a.v. de consumpties Ik wens namelijk dat er ook geserveerd wordt. Laatste wensen formulier, Pagina 6
Persoonlijke uitvaartgegevens (alleen voor crematie) (asverstrooiing, asbijzetting, aanwezigheid nabestaanden) Ik wens dat mijn as wordt verstrooid Indien mogelijk op de volgende plek: te Op het strooiveld bij crematorium: te Op zee vanaf een boot en indien mogelijk vanaf de boot van: (naam eigenaar / schipper) Boven zee vanuit een vliegtuig en indien mogelijk vanuit het vliegtuig van: (naam eigenaar / piloot) Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de verstrooiing Ik wens dat mijn as wordt bijgezet In het columbarium bij crematorium / begraafplaats: te In de algemene nis van het crematorium (in afwachting van een beslissing over de asbestemming door mijn nabestaanden) In het familie- / urnengraf op crematorium / begraafplaats: te Ik wens dat mijn nabestaanden aanwezig zijn bij de bijzetting Ik wens dat mijn as aan mijn nabestaanden wordt overgedragen Ik heb andere wensen t.a.v. mijn definitieve asbestemming en wel de volgende: Laatste wensen formulier, Pagina 7
Persoonlijke uitvaartgegevens (vindplaats financiële- en persoonlijke papieren) Financiën Verzekeringspolissen Giro- / bank afschriften Giro- / bank papieren Schuldbewijzen / bekentenissen Sleutels bankkluis Spaar- / aandelenobligatie e.d. bewijzen Pensioen- / koopsomlijfrentecontracten Arbeidscontracten / overeenkomsten : Vindplaats Uitkeringspapieren (pensioen / a.o.w. / w.w. / bijstand e.d. Belastingaangiftes Overige Persoonlijk Trouwboekje / samenlevingscontract / geregistreerd partnerschap Paspoort Rijbewijs Hersencodicil Testament Legaat Overige Laatste wensen formulier, Pagina 8
Persoonlijke uitvaartgegevens (vindplaats papieren m.b.t. huis, boedel en overige) Huis Hypotheekakte(n) Huurovereenkomst(en) : Vindplaats Onderhoudscontracten (huis / tuin / apparatuur e.d.) (reserve) Sleutels (huis / schuur / postbus etc.) Overige Boedel Eigendomsbewijzen Aankooprekeningen Garantie/service bewijzen (reserve) Sleutels (auto / fiets etc.) Overige Overige Laatste wensen formulier, Pagina 9
Na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (voor meer personen kunt u deze pagina kopieëren) Advies: Laat een recente adressenlijst achter. Laatste wensen formulier, Pagina 10