Da Vinci Diversified Deelnameformulier Natuurlijke personen I Naam Aanvrager 1 man vrouw Aanvrager 2 man vrouw Voorletters Adres Postcode Woonplaats Land Telefoonnummer E-mailadres Geboortedatum IBAN (tegenrekening) II BSN-nummer Gelieve dit deelnameformulier samen met een kopie van uw (beider) identiteitsbewijzen toe te sturen. Deelname Deelname is mogelijk per elke eerste kalenderdag van de maand. Zowel het deelnameformulier als de storting dienen vijf werkdagen voor de dag waarop uw deelname start ontvangen te zijn. Storting De hoogte van uw deelname bedraagt in totaal. Uw storting komt vanaf de tegenrekening die u hierboven hebt genoemd. De storting doet u op: NL30DEUT0401917991, BIC DEUTNL2N bij Deutsche Bank in Amsterdam ten name van Stichting Bewaarder De Veste Beleggingsfondsen te Amsterdam. Als betalingskenmerk geeft u Da Vinci Diversified en uw naam in. I De minimale inleg van Da Vinci Diversified bedraagt 100.000,- per deelnemer. Vanwege dit vereiste is het Fonds op basis van de Wft (art 2:66a) vrijgesteld van vergunningplicht in het kader van de Wet op het financieel toezicht. Da Vinci Diversified is derhalve niet ingeschreven in het register van de Autoriteit Financiële Markten. De Veste is wel ingeschreven in het register van de Autoriteit Financiële Markten. II Uw bestaande privé-rekening, vanaf welke uw stortingen plaatsvinden en waarop de door u opgenomen bedragen worden overgemaakt, dient te worden aangehouden bij een in een EU-lidstaat gevestigde bank.
Spreiding van uw inleg over subfondsen Uw totale inleg wenst u te verdelen over de subfondsen zoals aangegeven in onderstaande tabel. Subfonds ISIN Code Valuta Bedrag CQS Trading Fund NL0010997607 Esulep Trading Fund NL0010004214 Esulep Trading Fund Plus NL0010948295 Platinum Trading Fund NL0006224164 Trade Finance NL0009273002 Trade Finance: Rendement herinvesteren? Ja Nee De Veste Jubileum Portefeuille (50% Trade Finance, 25% Platinum Trading Fund, 25% Esulep Trading Fund Plus) Subtotaal Aankoopkosten (2%) Totaal Persoonsregistratie De op dit formulier ingevulde gegevens en de eventueel nader over te leggen gegevens worden opgenomen in de door de Beheerder van het Fonds gevoerde persoonsregistratie. Op deze persoonsregistratie is een privacyreglement van toepassing. Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder ter inzage bij de Beheerder. U gaat ermee akkoord dat alle persoonsgegevens kunnen worden uitgewisseld met de Bewaarder van het Fonds (Stichting Bewaarder De Veste Beleggingsfondsen) en de marketing organisatie (indien van toepassing) in het kader van de algemene bedrijfsvoering. Prospectus U gaat akkoord met de inhoud van het prospectus en addendum van Da Vinci Diversified. Het prospectus en addendum zijn kosteloos verkrijgbaar bij de Beheerder of op www.deveste.net. Kennis en ervaring U verklaart hierbij over voldoende beleggingservaring c.q.- kennis te beschikken om een goed oordeel te kunnen vormen over de aan deze belegging verbonden risico s, deze risico s te aanvaarden en tevens in te schatten of deze belegging past binnen uw beleggingsdoelstellingen. Risico s Tot de voornaamste risico s verbonden aan deze belegging behoren in ieder geval: Marktrisico: Prijsbewegingen in financiële markten zijn volatiel en worden - onder andere - beïnvloed door onvoorspelbare macro-economische en onderneming-specifieke gebeurtenissen. De waarden van posities in een subfonds kunnen hierdoor zowel stijgen als dalen, mogelijk resulterend in een ongewenste waardeontwikkeling van een belegging; Liquiditeitsrisico: Onder specifieke omstandigheden kunnen financiële markten gedurende korte of lange(re) tijd illiquide zijn waardoor het moeilijk of zelfs onmogelijk wordt om posities te kopen of verkopen tegen gangbare marktprijzen. Een dergelijke gebeurtenis kan tot aanzienlijke verliezen leiden voor een subfonds; Financiële hefboom: Door de subfondsen kan veelvuldig gebruik worden gemaakt van derivaten, waaronder met name termijncontracten (futures) en opties. Deze instrumenten worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een financiële hefboom waardoor een relatief kleine beweging in de markt kan resulteren in disproportioneel grote winsten of verliezen;
Valutarisico: Niet alle door de subfondsen ingenomen posities zijn genoteerd in Euro. Door de Beheerder zal het hierdoor ontstane valutarisico zo goed als mogelijk worden afgedekt. Echter, het is nooit uit te sluiten dat verliezen worden geleden als gevolg van onverwachte valuta ontwikkelingen; Short selling: De subfondsen kunnen gebruik maken van een techniek genaamd short selling waarbij geleende posities worden verkocht in de markt teneinde te kunnen profiteren van een verwachte waardedaling. Echter, de subfondsen lopen hierbij het risico geconfronteerd te worden met een onverwachte waardestijging waardoor substantiële verliezen kunnen ontstaan; Tegenpartijrisico: Het in gebreke blijven van tegenpartijen waarmee (financiële) relaties zijn aangegaan kan negatieve gevolgen hebben voor de fondsen; Juridisch risico: Een strikte juridische scheiding tussen de afzonderlijke subfondsen is niet aanwezig. De beheerder probeert het risico dat hierdoor ontstaat af te dekken door beperkte aansprakelijkheidsovereenkomsten af te sluiten met makelaars en de andere relevante partijen, maar kan niet garanderen dat een subfonds nooit aansprakelijk kan worden gesteld voor eventuele verliezen in een ander subfonds. Aanbevelingen Potentiële investeerders wordt aanbevolen het volgende in acht te nemen: De waarde van uw belegging kan fluctueren. Rendementen uit het verleden bieden geen garantie voor de toekomst. Spreiding van vermogen leidt echter tot reductie van risico. Het wordt dan ook aanbevolen om slechts een deel van uw beschikbare vermogen te investeren in Da Vinci Diversified; Investeer uitsluitend vrij beschikbare financiële middelen waarvoor op de korte tot middellange termijn geen andere bestemming is. Beleggen met geleend geld brengt aanvullende risico's met zich mee en wordt derhalve afgeraden; Omdat een investering in de subfondsen een verlies tot gevolg kan hebben als gevolg van onverwachte gebeurtenissen op de korte termijn wordt aanbevolen een lange termijn beleggingshorizon (drie jaar of langer) in acht te nemen. Uiteraard staat het een investeerder vrij om op een kortere termijn een positie te verkopen. Verklaring Hierbij verklaar ik dat ik: (aanvinken indien van toepassing) Bekend ben met de risico's van beleggen in het algemeen. Bekend ben met de risico's van beleggen in Da Vinci Diversified. Bereid ben om deze risico's te dragen. Kennis heb genomen van het prospectus en het addendum. Voldoende informatie heb ontvangen om deze beleggingsbeslissing te nemen. Nimmer een inleggarantie heb gekregen van De Veste. Ondertekenen en versturen Plaats Datum Handtekening Aanvrager 1 Aanvrager 2 U kunt dit formulier per fax, e-mail of reguliere post sturen naar: De Veste Liesboslaan 57a 4813 EB BREDA E-mail: info@deveste.net Fax: +31 (0)76 523 66 09
Bepalen belastingstatus Verenigde Staten Inventarisatie van uw persoonlijke gegevens Financiële instellingen moeten volgens de wet nagaan of klanten kunnen worden aangemerkt als US Person. Als financiële instelling stellen wij u daarom verschillende vragen hierover. Als u een US Person bent, zijn wij wettelijk verplicht uw gegevens door te geven aan de Nederlandse belastingdienst. Die geeft de gegevens door aan de Amerikaanse belastingdienst. In dit formulier staan verschillende onderstreepte begrippen. De uitleg hiervan vindt u op de achterkant. 1 Uw gegevens 1a Voorletter(s) 1b Tussenvoegsel(s) 1c Achternaam 1d Geboortedatum dd-mm-jjjj 1e Rekeningnummer/IBAN 2 Belastingplichtig in de Verenigde Staten? 2a Bent u een US Person? Ja Ga verder met 2b (U bent mogelijk belastingplichtig in de Verenigde Staten. Daarom zijn wij wettelijk verplicht uw gegevens door te geven aan de Nederlandse belastingdienst. Die geeft de gegevens door aan de Amerikaanse belastingdienst.) Nee Ga verder met 2c 2b Wat is uw US TIN? Ga verder met 3 2c Bent u geboren in de Verenigde Staten? Ja Stuur de volgende documenten mee: kopie van uw geldige paspoort (geen rijbewijs) en kopie van uw Certificate of Loss of Nationality of the United States. Nee Stuur een kopie mee van uw geldige identiteitsbewijs. 3 Verklaring en ondertekening Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Ik verklaar dat ik eventuele wijzigingen in bovenstaande gegevens binnen 30 dagen doorgeef aan mijn financiële instelling. Datum ondertekening dd-mm-jjjj Plaats Naam Handtekening Nederlandse Vereniging van Banken versie maart 2014 1/1
Begrippenlijst Certificate of Loss of Nationality of the United States Een Certificate of Loss of Nationality of the United States is het bewijs dat het Amerikaans staatsburgerschap is opgezegd. Als Amerikaans staatsburger kunt u dit aanvragen bij de Amerikaanse overheid. Degene die dit certificaat ontvangt, heeft niet langer de Amerikaanse nationaliteit. Naast het certificaat bestaan andere schriftelijke verklaringen als bewijs van opzegging. Meer informatie hierover? Ga naar www.travel.state.gov en zoek op Loss of citizenship and nationality. IBAN IBAN staat voor International Bank Account Number. Dit rekeningnummer is in ieder land op dezelfde manier opgebouwd. Het nummer bestaat uit een rekeningnummer met daarvoor: de landcode (NL voor Nederland); een controlegetal (twee cijfers); een code van de bank (in Nederland vier letters), en één of meerdere nullen. In Nederland bestaat het IBAN uit 18 tekens. Identiteitsbewijs Een document waaruit de identiteit van een natuurlijk persoon blijkt. Dit document is door een erkende overheid uitgegeven. Bij dit formulier en voor vaststelling van de nationaliteit is een kopie van één van onderstaande identiteitsbewijzen geldig: (Nederlands of buitenlands) paspoort. Nederlands rijbewijs. Identiteitskaart uitgegeven door een lidstaat van de Europese Unie. Wel of niet belastingplichtig als US Person? Als u voldoet aan de status van US Person, dan kunt u belastingplichtig zijn in de Verenigde Staten. Bovenstaande criteria zijn echter niet volledig. Bijvoorbeeld een visum voor studenten of een diplomatenstatus kan leiden tot vrijstelling van bepaalde belastingverplichtingen. Of u kunt om andere redenen wel of niet belastingplichtig zijn in de Verenigde Staten. Bovenstaande opsomming is niet volledig. Twijfelt u of u een US Person bent? Vraag dan uw belastingadviseur hiernaar of kijk op www.irs.gov. US TIN (U.S. federal taxpayer identification number) Het Taxpayer Identification Number (TIN) is uw identificatienummer voor uw belastingadministratie bij de Amerikaanse belastingdienst (IRS). Er bestaan meerdere soorten US TIN s: Voor Amerikaanse inwoners en staatsburgers is dit nummer gelijk aan het Social Security Number (SSN). Dit is de Amerikaanse variant van het burgerservicenummer. Buitenlandse Amerikaanse belastingplichtige natuurlijke personen kunnen een Individual Tax Identification Number (ITIN) aanvragen. Op www.irs.gov vindt u meer informatie over bovenstaande identificatienummers en hoe u deze kunt aanvragen. Het SSN vraagt u aan met het formulier SS-5, het ITIN met het formulier W-7. Een buitenlands rijbewijs is niet toegestaan als identiteitsbewijs bij dit formulier. US Person Wanneer bent u een US Person? U bent een US Person als u voldoet aan één van onderstaande situaties: U woont in de Verenigde Staten (inclusief de volgende Amerikaanse territoria: Puerto Rico, Guam en de Amerikaanse Maagdeneilanden). U bent een Amerikaans staatsburger. U heeft of had een bepaalde variant US Green Card. Vraag uw belastingadviseur naar de varianten waarbij u wel een US Person bent. Of kijk voor deze specifieke informatie op www.irs.gov. Wanneer bent u ook een US Person? U bent ook een US Person als u dit jaar en de twee jaar daarvoor ten minste 183 dagen in de Verenigde Staten bent geweest. Daarbij worden de dagen als volgt geteld: Alle dagen in de Verenigde Staten in het lopende jaar, en 1/3 van de dagen in de Verenigde Staten in het vorige jaar, en 1/6 van de dagen in de Verenigde Staten in het jaar daarvoor. Daarnaast moet u ook in het huidige jaar ten minste 31 dagen in de Verenigde Staten zijn geweest. Wanneer bent u een Amerikaans staatsburger? U bent Amerikaans staatsburger als u voldoet aan één van onderstaande situaties: U bent geboren in de Verenigde Staten. U bent geboren in Puerto Rico. U bent geboren in Guam. U bent geboren op de Amerikaanse Maagdeneilanden. U bent genaturaliseerd tot Amerikaans staatsburger. Eén van uw ouders is Amerikaans staatsburger. Daarbij moet u ook aan overige voorwaarden voldoen voordat u een Amerikaans staatsburger bent. U vindt deze voorwaarden op www.irs.gov. Nederlandse Vereniging van Banken versie maart 2014